Данное руководство не является лечением

На этот раз слово не врачу, а юристу. В 52-й больнице есть юридическая служба, одна из задач которой – решение вопросов, возникающих у пациентов и их родных. Однако, по мнению юрисконсульта ГКБ №52 Светланы Караевой, многих проблем можно избежать, если знать закон и понимать, что он прежде всего защищает права пациентов.

Что говорит закон о врачебной тайне?

Юридический язык не всегда понятен пациентам и даже врачам. Однако на этом языке «разговаривает» закон, и, если речь идет о правах и обязанностях сторон (в данном случае основные — медицинская организация; пациенты и их родственники), требуются и ссылки на документы (статьи и положения законов), и конкретные формулировки. Их хорошо иметь под рукой, потому что на них приходится ссылаться, если ваши права нарушаются. И, кстати, бывает и так, что другая сторона даже не знает, что нарушает права, и уверенна, что поступает правильно.

Поэтому сначала я расскажу о врачебной тайне на «юридическом языке», приведя положения и формулировки законов, разъясняющих требования участников сторон, а потом постараюсь более простым языком объяснить, что можно и что нельзя, и как поступать в тех или иных случаях.

Требования закона к сохранению врачебной тайны

Согласно федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее 323-ФЗ), факт обращения за медицинской помощью, состояние здоровья пациента, диагноз его заболевания, средства и методы лечения, возможный прогноз заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента, составляют врачебную тайну — ее разглашение запрещается кроме случаев, установленных законом. Передача таких сведений другим гражданам, в том числе и должностным лицам (в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования в учебном процессе и в иных целях) допускается ТОЛЬКО с согласия гражданина или его законного представителя. Без разрешения пациента передача сведений о нем считается незаконной.

Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, как медицинские работники, так и все другие, несут за ее разглашение дисциплинарную, гражданскую или уголовную ответственность.

Исключения на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, описаны в части 4 статьи 13 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации № 323-ФЗ. Они допускаются:

• в целях обследования и лечения, если гражданин, из-за своего состояния не способен выразить свою волю;
• при оказании помощи несовершеннолетнему для информирования его родителей;
• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
• если необходимо расследование обстоятельств при подозрении на умышленное причинение вреда здоровью, при несчастном случае на производстве или во время обучения, при подозрении на профессиональное заболевание. В этих случаях они предоставляются по запросу органам дознания и следствия, прокуратуры. Сведения могут быть также предоставлены в случае судебного разбирательства, также органам уголовно-исполнительной системы, если речь идет об осужденном;
• в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий;
• при обмене информацией медицинскими организациями, в том через медицинские информационные системы;
• в целях осуществления и контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также контроля и учета в системе обязательного социального страхования;

Важные дополнения были внесены в Федеральный закон № 323-ФЗ 2 июля 2021 года. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну допускается после смерти гражданина супругу (супруге), детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам, либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Какие ограничения накладывает закон о врачебной тайне?

По закону информация о здоровье взрослого человека без его согласия не может быть передана никому, включая близких родственников. Есть исключения для государственных органов, но касаются они особых случаев. Подчеркну, «по умолчанию» запрет распространяется и на супругов, детей и родителей пациента – об этом многие не знают. Если нет письменного согласия, супруги, дети и родители имеют право получить медицинские документы только после смерти человека.

Без согласия пациента врач не расскажет медицинские подробности родственникам, пришедшим навестить больного. Он может охарактеризовать состояние больного в целом, сообщить, например, что ему стало лучше. Общую информацию о пациенте дадут и позвонившему в колл-центр. Но важно понимать, что по телефону медицинскую информацию не расскажут никому, даже тому человеку, в отношении которого существует согласие. Потому что подтвердить личность звонящего по телефону невозможно.

Что нужно сделать, чтобы родные могли получать информацию о больном, а также медицинскую документацию?

Для того, чтобы родные имели доступ к информации, относящейся к врачебной тайне, а также могли получать за вас справки, выписки, результаты анализов и другие документы, необходимо внести данные об этих людях в документ, который называется «Информированное согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну», оно подписывается пациентом перед госпитализацией. В документ можно вписать любых людей, не обязательно находящихся с вами в родственных отношениях, например, друзей и соседей. И если в данном случае надо будет полностью вписать их имена и фамилии, то запись «сын, дочь, жена» тоже будут юридически значимыми, разве что родственникам придется показать документ, подтверждающий родство.

Может ли получать информацию человек, оплативший лечение больного?

Это очень распространенный вопрос, и ответ на него – «нет». Достаточно часто, при оказании платных услуг, составляется не двусторонний (между медицинской организацией и пациентом), а трехсторонний договор – между медицинской организацией, пациентом и заказчиком, то есть тем, кто оплачивает услугу. Например, муж оплачивает контрактные роды жены, или дети –лечение родителей. Потом мужья и дети удивляются, что им не дают информацию или медицинские документы. По закону заказчик имеет право на получение разве что только счета-фактуры. А для того, чтобы в данном случае муж или дети, могли быть полностью в курсе лечения, а также имели доступ к врачебной тайне, жена и родители должны не забыть внести их в информированное согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Относитесь с большим вниманием к тем документам, которые вы подписываете в медицинском учреждении!

К сожалению, подписываемые перед госпитализацией бумаги часто воспринимаются как формальность. Но это важные документы, поэтому задумайтесь, пожалуйста, заранее над тем, кому вы готовы доверить информацию о вашем здоровье, и чья помощь вам, возможно понадобится.

Материал публикуется в рамках партнерства с проектом «Лекарства для жизни», посвященном повышению фармацевтической грамотности пациентов.

Когда врач назначает пациенту с мигренью противоэпилептические средства — как это понимать? Нормально ли выписывать детям взрослые лекарства? Как вообще относиться к тому, что доктор предлагает использовать препарат не так, как написано в инструкции? Для всех препаратов, которые назначают таким образом, в английском языке используется словосочетание off-label drugs.

Label — это не этикетка, которая приклеивается к пузырьку, а подробный, одобренный государством отчет о том, как следует использовать препарат, при каких состояниях, с какими средствами совмещать нельзя и т.д. Например, в США все эти заключения делаются на основе трех этапов масштабных исследований, в которых доказывается эффективность и безопасность препаратов.

Off-label — означает, что лекарственное средство назначено не так, как указано в описании: не при том заболевании, в другой дозировке, с другой частотой, ребенку, а не взрослому или с любым другим отклонением от инструкции.

Зачем это нужно

Например, около 88% психических заболеваний не имеют утвержденных стандартами препаратов для лечения. Также в некоторых случаях фармацевтические компании предпочитают не тратить деньги на исследования среди детей, в результате чего нет официально признанных препаратов для всех возрастов. Кроме того, если при терапии онкологических заболеваний исчерпаны все средства, предписанные стандартами, иногда врачи прибегают к off-label drugs — тем препаратам, которые предназначены для лечения других форм рака или рака на иных стадиях.

Выбор средств в таком случае — это не просто личные предпочтения врача. Например, Американская академия неврологии предлагает своим членам специальные руководства, в которых указывается, как прописывать off-label drugs. В США страховые компании признают некоторые такие назначения. Основанием для этого служат публикации в рецензируемых медицинских изданиях и соответствующие указания в руководствах профессиональных сообществ. В авторитетных медицинских журналах регулярно появляются статьи, в которых описываются исследования, показывающие эффективность тех или иных средств в той или иной новой ситуации. Согласно исследованию, проведенному авторитетной Mayo Clinic в 2006 году, пятая часть всех препаратов и третья часть препаратов, применяемых при психических заболеваниях, прописывалась off-label. В такой ситуации может оказаться любое лекарственное средство, кроме немногих групп препаратов: например опиоидов (в частности морфина), которые во многих странах применяются строго по официально установленным показаниям.

Минусы

Конечно, в таких назначениях есть один важный минус: недостаточно серьезная база для достоверных выводов и, как результат — возможные побочные эффекты. Дело в том, что часто исследования, проведенные врачами самостоятельно, не дают достоверных результатов из-за небольшого количества пациентов. Хотя фармацевтическим компаниям выгодно, если их препараты используются больше, пусть и не по назначению, официально оформлять новые предписания мало кто торопится. Без такого заключения рекламировать средство для лечения других заболеваний незаконно, однако необходимые исследования обойдутся довольно дорого, к тому же совершенно не обязательно результат будет желаемым.

Техника безопасности

Несмотря на такие риски, как показывают исследования, обычно пациентам не говорят, что выписанные лекарства назначаются off-label. Однако есть совсем очевидные случаи и если пациент не понимает, почему при бессоннице врач выписал ему нейролептик, применяемый при психозах, следует задать всего несколько уточняющих вопросов:

— есть ли в официальном описании такие показания?

— какие существуют доказательства эффективности препарата?

— почему этот препарат лучше других?

— какие побочные эффекты он может вызвать?

Нередко доказательная база все же является довольно убедительной.

Врачи дают клятву лечить и заботиться о пациентах, но иногда что-то идет не так.

У меня, моих друзей и даже у мамы есть много неприятных историй, связанных с посещением врачей. И это несмотря на то, что она сама медик.

Давайте разбираться, что про медицинские услуги говорит закон. Что могут пациенты и как обязаны себя вести врачи. Смотрим на юридическую и человеческую сторону вопроса.

Мне часто хамят врачи. Это нормально?

Каждый сам определяет, как к этому относиться, но все врачи клянутся заботиться о пациентах. Эта клятва включена в федеральный закон. Поэтому «внимательно и заботливо относиться к пациентам» не просто красивая фраза, а обязанность по закону. Врач — профессия, которая требует от медиков не только быть профессионалами, но и обладать моральной устойчивостью при оказании медицинской помощи.

Если уровень некорректности врача зашкалил, можно обратиться с жалобой к главному врачу больницы. На письменную жалобу вам должны ответить в течение 30 дней. В жалобе необходимо конкретно сформулировать свои пожелания. Например, чтобы врач принес личные извинения или чтобы ему сделали выговор. Если врач часто хамит, его могут уволить.

Еще можно пожаловаться в территориальный отдел Росздравнадзора. Он контролирует деятельность медучреждений в регионе. Это можно сделать лично или через интернет-приемную.

А если врач считает, что я хамлю?

Но если вы хамите, когда медицинская помощь вам не нужна, поведение мешает работе врачей и нарушает общественный порядок, то уже вас могут привлечь к административной ответственности за оскорбления. Медперсонал может вызвать полицию, чтобы вас вывели из поликлиники.

Мне не нравится поликлиника по прописке. Почему я обязан туда ходить?

Не обязаны. Вы можете поменять поликлинику и прикрепиться к другой. Но сделать это можно не чаще одного раза в год, если только вы не сменили место жительства.

Когда я получала дубликаты полисов для своих детей и меняла им поликлинику, мне удалось сделать это прямо в новой поликлинике. Для этого я подошла к представителю страховой компании и оформила у него нужные бумаги.

На сайте госуслуг можно узнать, к какой поликлинике вы прикреплены.

Мне не отдают мою медкарту. Это законно?

В запросе должны быть ваши паспортные данные, место жительства и период оказания медицинской помощи. Еще нужно указать почтовый адрес для письменного ответа и номер телефона. Срок рассмотрения запроса — до 30 дней.

Вы можете получить заверенные копии медицинских документов или выписки из них. На практике с этим часто возникают сложности: в регистратуре вам могут отказать, потому что у них нет времени копировать документы. Я в этом случае договариваюсь сделать копии самостоятельно, которые после заверяю у заведующего.

Закон предусматривает ваше право направить запрос по электронной почте, а документы получить в электронном виде. Однако на практике это пока не работает.

Но без запроса врачи ведь никогда никому ничего не рассказывают, да?

Врачебная тайна включает в себя факт обращения в больницу, все процедуры, состояние вашего здоровья и диагноз. Разглашать эти сведения можно только с вашего письменного согласия.

Есть и исключения, когда врачебная тайна может быть раскрыта без вашего согласия. Такое бывает крайне редко. Например, по запросу суда или при угрозе распространения инфекций.

Что делать, если врач не хочет меня лечить, потому что перегружен?

Лечащего врача назначает руководитель больницы — главный врач или выбираете вы лично. Но врач вправе не согласиться наблюдать вас или отказаться от вас как пациента.

То есть ответ на вопрос — искать другого врача.

Что делать, если врач мне не нравится?

Главврач обязан помочь вам в выборе другого лечащего врача — предоставить перечень специалистов, которые есть в его распоряжении. Здесь есть нюанс. Если вы отказались от одного врача и выбрали другого, попадете вы к нему, только если он не возражает.

Недавно в кабинет во время приема зашел другой врач пообщаться. Это нормально?

Никто не может заходить во время приема в кабинет. Там можете быть только вы, ваш представитель, врач и его ассистент при необходимости.

Факт посещения врача и того, что происходит на приеме, является тайной. Врач обязан соблюдать конфиденциальность и несет ответственность за утечку информации. Поэтому он обязан выгнать непрошеного гостя.

Я совершеннолетний, но хочу пойти в поликлинику с другом или мамой. Так можно?

Можно. Такое право вам дает закон.

Скорее всего, вам не откажут в просьбе присутствия рядом близкого человека, но юридический статус присутствующий автоматически не получит. Вы можете выписать близкому человеку нотариальную доверенность на представление ваших интересов в медицинской организации.

По такой доверенности представитель сможет узнать ваш диагноз, лечение, запросить медицинские документы, присутствовать на приеме и даже принимать за вас решение о медицинском вмешательстве, если по каким-то причинам вы не сможете это сделать. Объем того, что вы готовы доверить, вы определяете сами.

Такое же право находиться рядом с ребенком есть у одного из родителей или другого члена семьи при лечении в стационаре. Возраст ребенка значения не имеет.

Обычно я не доволен лечением. Я могу лечиться по бабушкиным рецептам?

Но если вашей жизни угрожает опасность, спрашивать согласия никто не будет. В некоторых других случаях согласие на медицинское вмешательство тоже не требуется. Например, если есть инфекционные риски для окружающих.

Свекровь говорит, что я могу отказаться от всех прививок ребенку. Это правда?

Моральный аспект повторных всплесков инфекционных болезней, которые человечество победило много десятилетий назад, оставим для комментариев. По факту закон разрешает вашему ребенку заболеть дифтеритом или полиомиелитом, если вы так хотите.

Где еще почитать, что я могу как пациент?

В статье 41 Конституции РФ закреплены наши права на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Главный закон о здоровье — Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нем прописаны права и обязанности людей, медицинских работников и организаций. Индивидуальные предприниматели, которые занимаются медицинской деятельностью, тоже подпадают под действие этого закона. А для граждан этот закон предусматривает наличие представителя, на которого также частично распространяются его статьи.

Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» закрепляет наше право на отсутствие вредных условий жизни и работы и право на возмещение причиненного вреда. Закон говорит, что мы обязаны выполнять требования санитарного законодательства, заботиться о своем здоровье и учить этому детей.

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», или закон о прививках, рассказывает о том, что и как должно делаться для профилактики инфекций, дает определения вакцине, календарю прививок и поствакцинальным осложнениям.

Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

4. Лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующих лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

7. Отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время всему миру стало очевидно, что курение табака является причиной многих тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. Миллионы людей на планете поглощают никотин и токсины, находящиеся в сигаретном дыму. Это приводит ежегодно к 300 тыс. смертям в России и 4 млн – в мире, т.е. каждые 8 секунд на планете наступает смерть в результате курения табака. Сила никотиновой зависимости очень велика, поэтому многие курящие люди не могут бросить курить самостоятельно, даже в тех случаях, когда они твердо приходят к данному решению. В связи с этим роль врача в лечении табачной зависимости очень велика. Поскольку курение табака вызывает заболевания различных физиологических систем организма (дыхательной, сердечно–сосудистой, пищеварительной, нервной и др.), принципами лечения табачной зависимости должны овладеть врачи различных специальностей.

По данным доказательной медицины существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости – беседы врача и никотинзамещающая терапия, на базе которых построено данное руководство. Каждая рекомендация, включенная в руководство, оценивалась с позиции силы доказательности, положенной в ее основу. Данное руководство может быть использовано не только при лечении табачной зависимости у лиц, курящих сигареты, но также папиросы, сигары и любые другие табачные изделия.

Руководство предназначено для врачей–терапевтов, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов, стоматологов, а также врачей других специальностей, которые в своей клинической практике имеют дело с пациентами, заболевания которых вызваны курением табака. Руководство также будет полезно лицам, желающим бросить курить, оно поможет сориентироваться в огромном потоке предложений по лечению табачной зависимости и правильно выбрать эффективные методы лечения.

Основные принципы Руководства базируются на данных доказательной медицины:

1. Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения. Многие курящие люди окончательно бросают курить после 2–х или 3–х курсов лечения.

2. Врач должен оценить степень зависимости и риск развития заболеваний, документировать и предложить лечение каждому курящему пациенту.

3. Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из следующих курсов лечения:

– пациентам, желающим бросить курить, врач должен составить индивидуальную длительную лечебную программу, целью которой является полный отказ от курения;

– пациентам, не имеющим достаточной мотивации для отказа от курения, врач должен составить короткий лечебный курс с целью снижения употребления табака и усиления мотивации;

– пациентам, не желающим бросить курить, врач должен предложить программу снижения интенсивности курения.

4. Короткий курс лечения табачной зависимости является эффективным, позволяет снизить уровень потребления табака и усилить мотивацию к отказу от курения. Даже неудачная попытка отказа от курения, как правило, приводит к значительному снижению потребления табака.

5. Программа лечения должна включать интенсивные беседы врача и пациента.

6. В программу лечения должна быть включена фармакотерапия с использованием никотинсодержащих препаратов (НСП): никотинсодержащая жевательная резинка, никотинсодержащий ингалятор.

7. В программу лечения для каждого курящего пациента должно быть включено выявление и лечение хронического бронхита курильщика.

Структура Руководства

Структура данного Руководства отражает основные блоки алгоритма лечения табачной зависимости (рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм лечения табачной зависимости

1. Беседа врача для установления, курит ли пациент и желает ли он бросить курить.

2. Оценка степени желания бросить курить и беседы для усиления мотивации с пациентами, которые не приняли еще такого решения.

3. Составление лечебной программы:

– для пациентов желающих бросить курить – длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения,

– для пациентов, не желающих бросить курить, но не исключающих такую возможность, – короткая лечебная программа с целью усиления мотивации и снижения интенсивности курения.

– для пациентов, не желающих бросить курить и отвергающих такую возможность, – программа снижения интенсивности курения.

4. Проведение лечебной программы, оценка вместе с пациентом ее эффективности и коррекция.

5. В случае неудачи выполнения длительной лечебной программы – повторные беседы с пациентом, анализ причин неудачи и подготовка его к новой попытке бросить курить.

6. Для пациентов с успешно завершенной короткой лечебной программой – повторная беседа с целью выявления мотивации бросить курить и повторные предложения длительной лечебной программы.

7. Для пациентов, не желающих окончательно бросить курить после успешно завершенного короткого лечебного курса, и пациентов с программой снижения интенсивности курения определить длительную поддерживающую программу с целью сохранения интенсивности курения на достигнутом низком уровне. Повторно пригласить пациента к полному отказу от курения.

1. Оценка статуса курения

Около 80% курящих людей ежегодно встречаются с врачами различных специальностей (терапевты, пульмонологи, кардиологи, гастроэнтерологи, стоматологи и др.). Как показывают многие исследования, более 70% из них хотели бы бросить курить. Многие хотя бы один раз пробовали самостоятельно бросить курить, но возникающие симптомы отмены, с которыми пациенту тяжело справиться самостоятельно, приводили к неудаче. По данным ряда исследователей, большинство курящих определяют совет врача бросить курить, как важный для формирования мотивации к полному отказу от курения. Кроме того, с появлением доступных никотинсодержащих препаратов стало возможным проводить короткие курсы лечения, которые пациенты, не желающие бросить курить, могут легко выдержать, а также снизить интенсивность курения без появления симптомов отмены.

Таким образом, врачи имеют уникальную возможность выявлять и лечить пациентов, употребляющих табак. К сожалению, не все врачи вовлечены в лечение курящих пациентов. Более трети постоянно курящих людей отмечают, что врачи никогда не спрашивали их о пагубной привычке и не давали совета бросить курить.

Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка этого фактора риска и степени табачной зависимости, а также степени мотивации к отказу от курения, т.е. оценка статуса курения. Результатом этого шага является отнесение пациента к одной из 4 групп:

1. Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить.

2. Постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем.

3. Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить.

4. Пациенты, которые курят нерегулярно.

Оценка статуса курения включает:

1. Оценку риска развития заболеваний в результате табакокурения.

2. Оценку степени никотиновой зависимости.

3. Оценку степени мотивации бросить курить.

4. Оценку мотивации курения.

1.1. Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний

Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний, является ведущей в оценке статуса курения и играет важную роль в мотивации пациента к отказу от курения. Оценка проводится по индексу курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле:

ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12

ИК > 140 свидетельствует о том, что риск развития хронических обструктивных болезней легких крайне высокий.

Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в больницу, и результат оценки фиксировать в истории болезни и сообщать пациенту.

1.2. Оценка степени никотиновой зависимости

Оценка степени никотиновой зависимости проводится с помощью теста Фагерстрема (табл. 1).

Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов:

0–2 – очень слабая зависимость.

3–4 – слабая зависимость.

5 – средняя зависимость.

6–7 – высокая зависимость.

8–10 – очень высокая зависимость.

1.3. Оценка степени мотивации бросить курить

Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с помощью двух очень простых вопросов (ответы в баллах):

1. Бросили бы вы курить, если бы это было легко?

Определенно нет – 0

Вероятнее всего, нет – 1

Возможно, да – 2

Вероятнее всего, да – 3

Определенно да – 4

2. Как сильно вы хотите бросить курить?

Не хочу вообще – 0

Слабое желание – 1

В средней степени – 2

Сильное желание – 3

Однозначно хочу бросить курить – 4

Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов – 8, минимальное – 0. Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у пациента бросить курить. Степень мотивации можно оценить следующим образом:

1. Сумма баллов больше 6 означает, что пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения.

2. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию, и пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.

3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

Необходимо учитывать, что даже среди пациентов с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%-ным. Это объясняется тем, что у многих пациентов развивается никотиновая зависимость высокой степени, преодоление которой может потребовать нескольких курсов лечения.

1.4. Оценка мотивации к курению

Оценка мотивации к курению проводится с помощью анализа ответов на следующие вопросы (варианты ответов и оценка их в баллах: всегда — 5, часто — 4, время от времени — 3, редко — 2, никогда — 1):

А. Я курю, чтобы оставаться бодрым.

Б. Я получаю удовольствие в процессе курения от того, что держу сигарету в руках.

В. Курение сигарет является приятным и расслабляющим.

Г. Я закуриваю сигарету, когда злюсь на кого–нибудь.

Д. Когда у меня заканчиваются сигареты, я не успокаиваюсь, пока не смогу их приобрести.

Е. Я курю автоматически, даже не осознавая этого.

Ж. Я курю для стимуляции, чтобы взбодриться.

З. Часть удовольствия от курения сигарет составляют действия, выполняемые при закуривании.

И. Я нахожу курение сигарет приятным.

К. Когда я чувствую себя некомфортно или расстроен(а), я закуриваю сигарету.

Л. Когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт.

М. Я закуриваю сигарету неосознанно, когда предыдущая еще не потухла в пепельнице.

Н. Я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем.

О. Когда я курю сигарету, часть удовольствия я получаю от вида выдыхаемого дыма.

П. Больше всего курить мне хочется, когда я чувствую себя комфортно и расслабленно.

Р. Когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот и тревог, я закуриваю сигарету.

С. Я испытываю непреодолимое желание курить, если не курю некоторое время.

Т. Я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню, как я закурил(а).

Преобладающие факторы мотивации к курению оцениваются по сумме баллов:

1. Желание получить стимулирующий эффект от курения: A+Ж+Н

2. Потребность манипулировать сигаретой: Б+З+О

3. Желание получить расслабляющий эффект: В+И+П

4. Использование курения, как поддержки при нервном напряжении: Г+К+Р

5. Существует сильное желание курить (психологическая зависимость): Д+Л+С

6. Привычка: Е+М+Т

Сумма баллов может варьировать от 3 до 15:

1. Слабая мотивация – до 7 баллов.

2. Средняя мотивация – 7–11 баллов.

3. Сильная мотивация – выше 11 баллов.

Анализ ответов на приведенные вопросы даст возможность врачу и пациенту выделить факторы, стимулирующие пациента к курению, что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изменить поведение пациента на период отказа от курения. Пациента необходимо подготовить к тому, что отказ от курения приводит к некоторому изменению стиля поведения, и основным для периода отказа от курения должен стать лозунг: «Учитесь жить по–новому».

2. Длительная лечебная программа для пациентов, желающих бросить курить

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить (степень мотивации более 6 баллов). Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов является индивидуальной и зависит от степени никотиновой зависимости пациента. С первых дней отказа от курения пациент должен изменить свое поведение так, чтобы отказаться от вредной привыч ки. Таким образом, длительная лечебная программа состоит из трех компонентов: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзамещающая терапия (НЗТ). Четвертый обязательный компонент – выявление и лечение хронического бронхита, профилактика его возможного обострения в первые две недели отказа от курения.

2.1. Беседы врача

Беседы врача, объясняющие необходимость для пациента бросить курить, подбадривающие и стимулирующие его к дальнейшим действиям, должны происходить при каждом визите. Продолжительность длительной лечебной программы – от 6 месяцев до 1 года. Частота встреч врача и пациента и их действия при 6-месячной программе отражены в табл. 2:

Если длительность никотинсодержащей терапии у пациента превысила 4–5 месяцев и больше, то лечебная программа продлевается до 1 года.

Врач должен дать почувствовать пациенту, что на весь лечебный период он будет вместе с ним, поддерживать его, оценивать его состояние, корректировать назначенную терапию. Беседы врача с пациентом должны проводиться в ясной, аргументированной, предназначенной для данного пациента манере:

1. «Я думаю, что сейчас для Вас очень важно бросить курить и я могу Вам в этом помочь. Бросайте курить сейчас, пока вы еще не тяжело больны».

2. «Как ваш врач, я должен сказать, что наиболее важным для Вас, чтобы сохранить свое здоровье в будущем, является необходимость бросить курить. Я помогу Вам в этом».

3. «Курение сигарет наносит вред Вашим детям и всем домашним. Кроме того, это дополнительные финансовые и социальные траты».

2.2. Стратегия поведения пациента

Для каждого пациента должна быть разработана стратегия его поведения. Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости будет желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основой для составления плана поведения является оценка мотивации к курению. Основной принцип – построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

1. Врач должен помочь пациенту в составлении плана отказа от курения.

2. Врач должен стимулировать пациента самому установить дату отказа от курения.

3. Пациенту необходимо предупредить свою семью, друзей, обычных партнеров по курению о том, что он бросает курить и просит у них поддержки и помощи.

4. Пациент должен подготовить себя к возможности наступления симптомов отмены, особенно в первые недели отказа от курения, хотя правильное назначение никотинсодержащих препаратов должно максимально облегчить проявление симптомов или вообще их исключить. Один симптом – желание курить будет длиться достаточно долго, периодически появляясь, к чему пациент должен быть готов заранее.

5. Необходимо убрать все сигареты и другие табачные изделия из привычных мест их нахождения. Пациент должен попросить членов семьи и своих коллег не оставлять сигареты на видных местах, а также по возможности не курить в его присутствии. Это очень важно, особенно в первые 3 недели отказа от курения.

6. Бросив курить, пациент не должен выкуривать ни одной сигареты. Если это все же произошло, то попытка должна быть признана неудачной и пациент должен готовиться ко второй попытке. Врач должен поддержать в этот момент пациента и объяснить необходимость подготовки новой попытки.

7. Если у пациента уже была попытка бросить курить, врач вместе с пациентом должны проанализировать, почему она оказалась неудачной, и использовать предыдущий опыт.

8. Поскольку очень часто алкоголь является причиной неудачной попытки бросить курить, пациенту необходимо рекомендовать значительно сократить или отказаться от приема спиртного, особенно в первые недели отказа от курения.

2.3. Никотинзамещающая терапия (НЗТ)

Цель никотинзамещающей терапии – исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. НЗТ обязательно назначается пациентам, у которых степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема составляет 4 и более баллов (раздел 1.2).

В настоящее время в России зарегистрированы и доступны два вида никотинсодержащих препаратов: Никоретте – никотинсодержащие жевательная резинка в дозе 2 и 4 мг и ингалятор (раздел 5).

Никотинзамещающая терапия состоит из двух компонентов:

1. Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема. Ее цель – поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1–2 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается.

2. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов (НСП) при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.

Базовая терапия состоит в постоянном приеме жевательной резинки. При первом визите ее назначают при степени никотиновой зависимости 7–8 по 4 мг каждые 2 часа, а при никотиновой зависимости 4-6 — по 2 мг каждые 2 часа.

Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов, рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. По данным многих исследователей, половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз НСП. После второго визита базовая терапия может изменяться (снижаться) в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Например, прием 4 мг жевательной резинки можно оставить только в утренние часы, если пациент ранее курил сразу же после пробуждения (раздел 1.2), а также после еды или вечером, остальной прием можно заменить на 2 мг. Максимальная базовая терапия длится не менее 2–3 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента.

Дополнительно назначается использование как жевательной резинки, так и ингалятора. Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность пациенту почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат, который станет дополнительным для НЗТ. Пациенты, у которых преобладающими факторами мотивации к курению являются потребность манипулировать сигаретой, получение расслабляющего эффекта, простая привычка, как правило, выбирают ингалятор. Пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию. Совет врача должен состоять в том, что дополнительный прием препарата обязателен в следующих случаях:

1. Наступление любого из симптомов отмены.

2. Если пациент попадает в компанию курящих людей.

3. Если наступает привычная для курения ситуация (волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.).

Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и длиться довольно долго в соответствии с потребностями пациента.

Симптомы отмены обязательно должны фиксироваться пациентом ежедневно в течение 1 месяца отказа от курения. Это позволит правильно подобрать дозу и длительность базовой терапии. Симптомы отмены, наличие которых пациент ежедневно отмечает в таблице:

• сильное желание закурить
• возбудимость
• беспокойство
• нарушение концентрации внимания
• раздражительность
• ухудшение настроения
• чувство гнева
• депрессия
• сонливость
• головная боль
• бессонница
• тремор
• потливость
• улучшение аппетита
• увеличение веса
• усиление кашля
• затруднение отхождения мокроты
• чувство заложенности в груди
• боли в мышцах
• головокружение.

Увеличение веса наблюдается практически у всех пациентов. У одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других – более существенная. В среднем за 2–3 месяца отказа от курения прибавление в весе – 3–4 кг. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Врач должен заранее предупредить пациента о такой возможности, и в случае, если это может играть важную роль в принятии решения бросить курить, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса, например, диету, и начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения.

3. Короткая лечебная программа для пациентов, не желающих бросить курить

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем (степень мотивации – 4–6 баллов). Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы – от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза; лечение в течение 3 месяцев – в 2–3 раза. Некоторые пациенты снижают интенсивность курения до нескольких сигарет в неделю.

Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, изменение стратегии поведения пациента, никотинзамещающая терапия, выявление и лечение хронического бронхита. Пациент сам должен выбрать время для лечения.

3.1. Беседы врача

Беседы врача с пациентами, не желающими бросить курить, предназначены для усиления мотивации к отказу от курения и поддержки решения сократить интенсивность курения.

Возможно, что недостаточная мотивация к отказу от курения у пациента связана с отсутствием информации о вреде, который причиняет табак его организму, а также окружающим, страхом перед отказом от курения, связанным либо с неправильными представлениями о том, что отказ от привычного курения может нанести непоправимый вред организму, либо с тяжелыми симптомами отмены, развившимися во время предыдущей попытки. Врач должен разобраться в причинах и при каждом визите аргументированно, но не агрессивно, убеждать пациента:

1. Необходимо выяснить, знает ли пациент о вреде, который табакокурение причиняет организму его социальному поведению и как оно связано с развитием выявленных у пациента заболеваний, о вреде для окружающих в первую очередь, детей, и ближайших родственников.

2. Врач должен информировать пациента о потенциальных негативных последствиях, которые может нанести табакокурение его организму и предупредить, что использование сигарет с низким содержанием смол или никотина и других табачных изделий (сигар, трубок и т.д.) не снижает риск их развития:

– Быстро развивающиеся последствия – хронический бронхит, обострение бронхиальной астмы, вредные воздействия на плод во время беременности, импотенция, бесплодие, увеличение содержания в крови угарного газа.

– Отдаленные последствия – ишемическая болезнь сердца, рак легкого и опухоли других органов (носоглотки, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря), хроническая обструктивная болезнь легких, что приведет к длительному ограничению активности и серьезным курсам лечения.

– Последствия для окружающих – увеличение риска развития рака легкого и заболеваний сердца у супруга/супруги, увеличение риска снижения веса у новорожденных, возникновения у детей бронхиальной астмы, болезни среднего уха, респираторных инфекций, отставания детей в развитии, увеличение риска курения у детей.

3. Врач должен определить вместе с пациентом потенциальные положительные последствия отказа от курения:

• Улучшение здоровья.
• Лучшее ощущение вкуса пищи и запахов.
• Экономия денег.
• Улучшение самочувствия и физического состояния.
• Избавление от везде присутствующего запаха табачного дыма.
• Хороший пример для детей, супруга/супруги.
• Улучшение здоровья детей, супруга/супруги.
• Избавление от ситуаций, когда курить нельзя и появляется сильное желание закурить.
• Улучшение цвета лица и уменьшение морщин.

4. Врачу следует выяснить. какие причины препятствуют пациенту принять решение бросить курить: возможные симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток знаний о возможном лечении, страх перед наступлением депрессии, получение удовольствия от табакокурения.

Мотивационные беседы врач должен проводить при каждом визите пациента. В процессе бесед врач должен поддерживать его решение снизить интенсивность курения и убеждать пациента в том, что отказ от курения очень важен для его здоровья. Особую поддержку должны получать пациенты, которые ранее пытались бросить курить и попытка оказалась неудачной из–за тяжелых симптомов отмены. Врач должен объяснить, что большинству курящих людей требуется несколько попыток для полного отказа от курения и что НЗТ максимально снижает и даже исключает симптомы отмены.

Частота визитов при короткой лечебной программе совпадает с частотой визитов при длительной лечебной программе (раздел 2.1). Короткая лечебная программа длится не менее месяца, далее – по желанию пациента. Часто ее окончание совпадает с отменой базовой терапии. Наибольшая эффективность короткой лечебной программы наблюдается при ее применении в лечебных стационарах, санаториях, профилакториях, в составе реабилитационных программ.

3.2. Стратегия поведения пациента

Стратегия поведения разрабатывается врачом совместно с пациентом на базе оценки мотивации к курению (раздел 1.4) и результатов бесед. Основные принципы разработки стратегии поведения пациента такие же, как и для длительной лечебной программы (раздел 2.2). Основная цель изменения поведения пациента – избежать столкновения с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

3.3. Никотинзамещающая терапия

Цель никотинзамещающей терапии короткой лечебной программы – исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Как и при длительной лечебной программе, она состоит из базовой и дополнительной терапии, а также профилактики обострения хронического бронхита (раздел 2.3.). Лечение длится не менее 1 месяца и часто завершается с окончанием базовой терапии.

4. Программа снижения интенсивности курения

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. При данной программе прием НСП должен продолжаться постоянно наравне с курением. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5–2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. Однако в отличие от короткой лечебной программы поступление никотина в кровь снижается лишь незначительно, в связи с тем, что пациент получает никотин и из сигаретного дыма, и с помощью НСП. Большим положительным результатом данной программы является то, что пациент постепенно привыкает жить без сигарет и усиливается его мотивация к отказу от курения. Данная программа отличается от короткой лечебной программы для снижения интенсивности курения тем, что она не приводит к снижению уровня содержания никотина в крови, который остается у пациента на привычном уровне.

Основные принципы программы:

1. Пациент пробует жевательную резинку и ингалятор и выбирает препарат, которым он будет пользоваться в дальнейшем. Возможна комбинация препаратов.

2. Для начала программы лучше рекомендовать использовать определенный временной интервал для отказа от использования сигарет. Например, пациент предпочитает не курить на работе или дома. Возможно чередование курения сигарет и использования НСП.

3. Так же, как при длительной лечебной программе, рекомендуется использовать жевательную резинку 2 или 4 мг в зависимости от степени никотиновой зависимости.

4. Несмотря на прием НСП, в течение дня пациент должен выкуривать столько сигарет, сколько ему необходимо для ощущения полного комфорта.

5. Врач должен обязательно предупредить пациента об опасности передозировки никотина в случае одновременного или почти одновременного использования НСП и сигарет. Это может произойти в связи с тем, что поступление никотина из ротовой полости в кровь при приеме НСП происходит значительно медленнее, чем через легкие из сигаретного дыма.

6. Пациент самостоятельно должен регулировать прием НСП и курение сигарет, стараясь снизить количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

При каждом визите врач должен поддерживать пациента в его решении сократить интенсивность курения, а также убеждать его в необходимости более интенсивных курсов лечения табакокурения, используя аргументы, описанные в разделе 3.1.

5. Никотинсодержащие препараты

В настоящее время в России зарегистрированы и находятся в продаже никотинсодержащие препараты под общим названием Никоретте. Они предназначены для доставки в организм никотина в период отказа от курения с целью снятия симптомов отмены. Никоретте выпускается в двух формах: Никоретте – жевательная резинка и Никоретте – ингалятор.

Никоретте – жевательная резинка. Выпускается в двух формах, содержащих дозы 2 и 4 мг никотина. В настоящее время в Россию поставляется только Никоретте – жевательная резинка 2 мг (поставки Никоретте в дозе 4 мг ожидаются в ближайшее время). Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет, 4 мг – для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев (не более 24 пластинок в сутки). В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный, в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.

Никоретте – ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить процесс отвыкания от сильной, как правило, привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного «курения». Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом «курении», но не применять открытый картридж на следующий день. Применять картридж более 6 месяцев не рекомендуется.

Кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно что–либо есть или пить, кроме воды, за 15 минут до и в течение использования Никоретте.

Практическое руководство по лечению табачной зависимости разработано и внедрено в НИИ пульмонологии МЗ РФ. Процент успешных попыток отказа от курения составляет 60%.

Никоретте (торговое название)

(Pharmacia)

Основания для отказа

В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан» от 21 ноября 2011 года существуют следующие установления:

• медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в рамках программы ОМС, обязаны оказывать услуги лицам с полисом ОМС безвозмездно. При этом неважно государственное это медицинское учреждение или муниципальное,
• другое правило относится к сфере оказания скорой помощи. Она должна быть предоставлена любому обратившемуся в медицинское учреждение лицу бесплатно.

• Если же за вышеназванные услуги медицинский работник просит оплату или не исполняет требования законодательства в иной части, такие действия являются нарушением, за которое он должен понести наказание.
• Если медицинский сотрудник не желает помогать пациенту без предусмотренных законодательством на это установленных обстоятельств, его действия могут квалифицироваться по соответствующей статье Уголовного кодекса.
• Правонарушение выражается в бездействии медицинского сотрудника по отношению к пациенту, которое привело к негативным результатам для его здоровья.
• Учтите! В каких случаях медик вправе отказаться от пациента по закону:

• если есть факторы, которые препятствуют этому. Они выражены в форме опасных природных явлений, военных действий, аварий и других чрезвычайных происшествий, мешающих медицинскому работнику посетить больного,
• в той ситуации, когда врач болеет,
• если из-за некоторых физических или психических факторов сотрудник не может помочь,
• если нет специального оборудования и медикаментов, с помощью которых осуществляется работа (инструменты, лекарственные средства),
• если пациент сам отказывается от оказания ему медицинской помощи. За болеющего человека также вправе отказаться родственники. Тем не менее, врач обязан понимать, что если существуют экстренные обстоятельства, при которых нужно действовать стремительно, или если пациент без сознания, и нет родственников, готовых дать согласие, медицинские манипуляции могут быть осуществлены без разрешения,
• если пациент постоянно не выполняет назначенный курс лечения или другие рекомендации врача или совершает неадекватные поступки. Существуют исключения: принять меры нужно, если ситуация экстренная, а также есть признаки неадекватного поведения, существует угроза для самого больного и других лиц. Если картина такова, то необходимо лечить больного гражданина, а также проинформировать о психическом заболевании родственников.

Запомните! Право врача на отказ от помощи пациенту реализуется с помощью обращения к вышестоящему сотруднику (Главному врачу, заведующему) с заявлением о прекращении взаимодействия с пациентом.

Если руководитель удовлетворяет требования работника, пациент перейдет на лечение к другому сотруднику.

Когда оказание помощи обязательно

В случае экстренной ситуации даже частные медицинские компании, работающие за плату, должны оказать услуги безвозмездно.

Такие требования установлены пунктом 2.1 Правил, утвержденных постановлением Правительства от 04.10.2012 N 1006. Такая же позиция содержится в Федеральном законе N 323-ФЗ в части 2 статьи 11.

1. Таким образом, медицинские работники и организации не имеют права отказывать пациенту в экстренной безвозмездной помощи.
2. Данное установление охраняется законодательством и не содержит исключений, так как является одним из краеугольных камней деятельности по охране здоровья человека.
3. Неотложная помощь должна оказываться в следующих ситуациях:

• при угрозе жизни в случае серьезной болезни,
• если угроза вызвана особым состоянием пациента,
• при наличии иных заболеваний, которые представляют опасность для жизни.

Такая норма распространяется на медучреждения всех организационно-правовых форм.

В правило обязательности экстренной помощи входят случаи обращения лиц, больных туберкулезом или ВИЧ.

Учтите! Пациент обязан сообщить о состоянии. Скрывание болезни является нарушением, так как сокрытие таких сведений может вызвать болезнь врача.

То есть такие действия будут квалифицироваться как правонарушение, квалифицирующееся по статье 122 Уголовного кодекса, когда нарушитель ставит другое лицо в опасное для жизни положение.

Отказ больницы в прикреплении пациента

Законодательство содержит несколько нормативно-правовых актов, которые могут интерпретироваться неоднозначно. С одной стороны, статья 21 323-ФЗ гласит о том, что пациент может избрать любое медицинское учреждение с согласия доктора. Часть вторая данной статьи не содержит требования о согласии медицинского работника обслуживать пациента.

Что говорит судебная практика на этот счет? Нужно отметить, что суды первой и вышестоящей инстанции думают по-разному.

• Первые считают, что медицинские работники имеют право отказывать лицам, которые по территориальному принципу относятся к другому учреждению здравоохранения.
• Они настаивают на целесообразности соблюдения принципа участкового разделения и в целом поддерживают позицию медицинских сотрудников.
•  Халатность врачей: статья УК РФ.

В статье 6 Федерального закона содержится список прав пациентов, среди которых нет права заставлять медицинских работников подчиняться волеизъявлению пациента. Список прав ограничен.

1. Однако фактически в порядке оспаривания заявители добиваются не только привязки к требуемому медицинскому учреждению, но и возмещения морального ущерба.
2. Апелляционная инстанция, как правило, также встает на сторону пациента.
3. Ее мнение сводится к следующему:

• часть вторая не устанавливает обязательность согласия медработника на производство мероприятий,
• метод распределения пациентов по учреждениям по месту регистрации не выступает приоритетным,
• врач не должен решать вопросы о прикреплении пациента к поликлинике.

Например, в решении Самарского областного суда установлено, что даже если нагрузка на медицинских работников превышает норму, это не должно становиться причиной отказа человеку в обслуживании. Судебная практика содержит в большей степени положительные для пациентов решения.

Внимание! Наши квалифицированные юристы окажут вам помощь бесплатно и круглосуточно по любым вопросам. Узнайте подробности здесь.

Как отказ оформляется

Скачать бланк заявления врача об отказе от лечения пациента бесплатно в формате word

Чтобы минимизировать риски жалоб и быть готовым к судебному разрешению спора, медицинский работник должен учитывать следующие моменты:

• если основанием для отказа от сотрудничества являются неадекватные действия пациента, следует найти подтверждение такому факту. Рекомендуется заручиться свидетельскими показаниями. Произошедшее событие фиксируется в особом документе, который подписывают свидетели. Ими могут стать медицинские сестры, охранники или иные граждане,
• после того как медицинским работником было решено отказаться от лечения определенного гражданина, он создает записку, адресованную руководству. В ней поясняется, по какой причине было принято решение, добавляются доказательства, если таковые имеются. Также должна быть подтверждена невозможность обязательного оказания услуг. После чего указывается просьба об отстранении от работы с пациентом и нахождении для него другого сотрудника. Документ создается в двух экземплярах и подается на подпись руководству.

Далее действует руководитель организации. Он составляет приказ о замене врача. Вынесенное решение передается пациенту на руки либо посылается почтой.

Посмотрите видео. Может ли врач отказаться от пациента:

Действия руководителя

Главному врачу рекомендуется принять локальный акт, который определяет порядок реализации права медицинского работника на отказ от пациента.

Скачать бланк приказа главного врача бесплатно в формате word

Документ должен включать в себя следующие пункты:

• основания отказа от пациента,
• механизм направления уведомления об отказе руководителю медицинского учреждения с отметкой о том, кому конкретно работник направляет его,
• временные рамки согласования отказа руководством,
• причины, вследствие которых отказ медицинского работника от пациента не будет произведен,
• механизм замены лечащего доктора,
• порядок оповещения пациента о том, что произошла замена врача.

Важно! Руководитель вправе не согласовать отказ медицинского работника от пациента, к примеру, если в штате отсутствуют сотрудники данной специализации, либо они чересчур загружены.

Возможные трудности

На практике происходят случаи, которые трудно разрешить.

Их можно дифференцировать по месту произошедшего события:

• в государственных и муниципальных клиниках (ОМС),
• в частных платных медицинских компаниях.

В первой ситуации проблема проявляется, если все доктора не пожелали работать с пациентом, а руководитель не смог воспрепятствовать этому, так как все правомерно.

Что делать, если лицу не захотел оказывать услуги ни один врач? В таком случае ответственность за урегулирование спора ложится на плечи руководителя.

Руководитель должен пригласить на беседу пациента и объяснить ему сложившуюся ситуацию. Следует продемонстрировать пояснения врачей, чем они подтверждаются, а также указать на статьи закона, которые регулируют данные правоотношения.

 Ответственность за незаконное разглашение врачебной тайны.

В качестве способа решения разногласий руководитель может предложить пациенту оформить договор с сотрудником из другого медицинского учреждения.

Если дело происходит в частной больнице, то перед самим оказанием услуг происходит заключение договора. Если медицинские работники не захотели сотрудничать с гражданином, то договор подлежит расторжению в одностороннем порядке.

Чтобы избежать жалоб и требований компенсаций, в договоре надо указать пункт, по которому возможно прекращение взаимоотношений по желанию одной из сторон. Судебная практика тоже демонстрирует, что обоим участникам выгодно понимание, чего ожидать от тех или иных шагов.

Обратите внимание! Уместно зафиксировать в соглашении пункты о списке обстоятельств, механизме и последствиях прекращения договора. Медицинской компании следует сослаться на условия, предусмотренные статьей 70 ФЗ от 21.11.2011, и включить пункт о праве на отказ при отсутствии контакта и взаимодействия.

Если такие советы будут учтены, риски не выиграть дело будут минимальны. На практике оказывается, что пациенты не знают, когда врач вправе отказаться от них.

Многие даже не задумываются над тем, что медицинский персонал имеет на это право, поэтому о нем нужно оповещать пациентов заранее, так клиент будет знать, что взаимодействует с равным в правах субъектом и не станет грубить или неуважительно относиться.

Понятно, что в государственных клиниках осуществлять личные беседы с каждым пациентом сложно, однако сведения можно пометить на стендах или плакатах.

Наказание врача за нарушение прав

За неоказание помощи к врачу могут применяться следующие санкции:

• в рамках Уголовного кодекса – статьи 124, 293,
• по гражданскому законодательству в части некачественного оказания услуг.

В рамках статьи 124 Уголовного кодекса к медицинскому сотруднику применяется ответственность в виде штрафа, обязательных работ, ареста. Одна из таких санкций ожидает виновного за бездействие в случае просьбы больного.

• Для того чтобы произошла квалификация по такой статье, у потерпевшего должен быть установлен вред средней тяжести (часть 1) или более тяжкие последствия (часть 2).
• Если бездействие привело к гибели или тяжелому ущербу здоровью, виновника ожидает лишение свободы до четырех лет.
• Статья 293 содержит понятие халатности, которая выражается в некачественном исполнении обязанностей или их неисполнении.
• Запомните! Последствия таких действий указаны по нарастающей тяжести:

• часть 1 – крупный ущерб,
• часть 1.1 – особо крупный вред,
• часть 2 – тяжелый вред здоровью или смерть лица,
• часть 3 – смерть двух или более лиц.

По такой статье максимальным наказанием будет семилетний срок лишения свободы. При обеих нормах происходит лишение возможности заниматься медицинской практикой.

Порядок привлечения к ответственности

Привлекать к ответственности медицинского работника имеет право сам пострадавший. Если гражданин пребывает в бессознательном состоянии, этим могут заняться родственники.

Скачать бланк жалобы на врача в администрацию медучреждения бесплатно в формате word

Действовать следует лишь с четким пониманием того, что отрицательные последствия имеют непосредственную связь с бездействием медицинского персонала.

Скачать бланк искового заявления в суд бесплатно в формате word

Действия пациентов в таком случае состоят из нескольких этапов:

• сначала нужно подтвердить имеющимися документами причинно-следственную связь между вредом и бездействием работников сферы здравоохранения. Для этого осуществляется медицинская экспертиза. Заключение может дать как государственная организация, так и частная, имеющая разрешение на проведение таких исследований,
• следующий этап является не обязательным, но его желательно пройти. Заявитель должен обратиться к Главному врачу или руководителю компании с жалобой, в которой указано требование возместить вред и удовлетворить претензию. В течение тридцати дней заявление должно быть рассмотрено должностным лицом. Если ответ медицинского учреждения не удовлетворил пациента, следует идти в суд,
• основным доказательством юридической позиции заявителя будет заключение проведенной экспертизы. Тем не менее, если она проведена не была, судья издаст постановление о ее назначении. Когда заключение будет готово, и связь между действиями (бездействием) и вредом здоровью будет установлена, стартует производство по той норме уголовного права, которая регулирует такую ситуацию.

 Как доказать вину врачей в смерти человека?

Судебная практика демонстрирует, что пациенты пребывают в более выигрышном положении, чем медицинские работники.

Человек имеет право в любое время отказаться от услуг определенного врача. При этом руководитель не вправе оставлять пациента без помощи, человеку нужно предложить самому выбрать медицинского работника, у которого он желает лечиться.

1. Для врачей отказ имеет более весомое значение, так как производится только в ситуациях, установленных законодательством, в установленном порядке.
2. Посмотрите видео. Как подать жалобу на врача:

Источник: https://novocom.org/zakon/otkaz-vracha-ot-lecheniya-patsienta

Какие существуют уважительные причины для отказа врача от лечения пациента

Случаются ситуации, при которых врач или иной медицинский работник отказывают в помощи нуждающемуся в ней человеку. Рассмотрим, может ли врач отказаться от пациента по закону, и каковы меры наказания предусмотрены законодательством при неправомерном отказе.

Законные и незаконные причины отказа

Федеральный Закон (ФЗ) РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» статьей № 11 утверждает следующее:

• государственные и муниципальные мед. учреждения, участвующие в программе обязательного медицинского страхования (ОМС), не вправе отказывать гражданам в бесплатной мед. помощи или требовать за нее оплату;
• скорая помощь должна оказываться любому гражданину бесплатно в момент обращения;
• нарушение данных положений влечет ответственность мед. работников по действующему законодательству РФ.

Отказ врача в приеме пациента, за исключением некоторых случаев, классифицируется как уголовно наказуемое деяние. Объективной стороной данного преступления является бездействие лица, обязанного оказывать медицинскую помощь в силу своих профессиональных обязанностей, в результате которого последовало ухудшение физического состояния человека или его смерть.

Существуют уважительные причины, по которым медицинская помощь может быть не оказана:

Дополнительно

На сегодняшний день отказаться от предоставления помощи пациенту можно исключительно по ч. 3 ст. 70 №323-ФЗ. При несоответствии положениям статьи медицинскому учреждению грозят административные штрафы и гражданские иски. Так, Роспотребнадзор может привлечь медицинскую организацию за отказ в оказании медпомощи к ответственности по КоАП РФ (ч. 3 ст. 14.1).

• наличие непреодолимых обстоятельств, например, стихийное бедствие или военное действие, в результате которых врач не может добраться до больного или пострадавшего;
• болезнь самого медицинского работника;
• физическое или психологическое принуждение;
• отсутствие условий для оказания помощи, например, недоступность необходимого спец. инструмента или фармакологических препаратов;
• отсутствие согласия больного (потерпевшего) или его близких родственников на оказание помощи. В такой ситуации есть важный нюанс: если необходима экстренная помощь, а больной (или пострадавший) находится в бессознательном состоянии, и рядом нет законных представителей этого гражданина, то помощь должна быть оказана и без получения чьего-либо согласия;
• неадекватное поведение пациента или регулярное несоблюдение им врачебных предписаний. Отказ возможен, только если пациент не нуждается в экстренной помощи или его состояние не угрожает окружающим (ст. 70 ФЗ №323). Подобная ситуация предполагает подачу докладной записки лечащего врача на имя руководителя мед. организации, где он трудится. Если главврач утвердит это заявление, то лечение больного передается другому врачу.

Меры наказания за незаконный отказ

Неоказание медицинской помощи лицом, обязанным по долгу службы ее оказывать, рассматривается несколькими законодательными сводами:

• Уголовным Кодексом (УК) РФ:
• Гражданским Кодексом (ГК) РФ в гл. 39.

Статья 293 УК рассматривает ситуацию неоказания помощи в аспекте ненадлежащего выполнения служебных обязанностей (халатность). Более подробно об этом можно узнать из другой статьи нашего интернет-ресурса о врачебной халатности — .

Проанализируем меры ответственности, предусмотренные 124 статьей УК.

Правовое регламентирование
Суть законодательного акта
Мера наказания

Если гражданин уверен, что ухудшение его физического самочувствия произошло вследствие бездействия мед. работника, то ему или его законному представителю необходимо предпринять следующие шаги:

• обратиться за проведением независимой экспертизы. Это можно сделать в компании, специализирующейся на предоставлении подобных услуг и имеющей соответствующую лицензию, либо в государственном экспертном бюро;
• далее можно сделать попытку досудебного урегулирования проблемы, т. е. написать претензию в мед. учреждение, где произошел инцидент, и выставить иск на возмещение причиненного вреда здоровью и компенсацию морального ущерба (читайте здесь, как подать иск в суд о возмещении морального вреда);
• если же в требованиях, предъявленных пострадавшим, будет отказано, тогда необходимо обратиться в суд с исковым заявлением, к которому нужно приложить результаты проведенной экспертизы. Если же экспертиза потерпевшим (или его законным представителем) самостоятельно не проводилась, то суд должен назначить проведение судебно-медицинской экспертизы для установления наличия причинно-следственной связи между бездействием мед. работника и ухудшением здоровья пациента;
• после проведения исследований, при необходимости будет возбуждено уголовное дело по ст. 124 или другой статье, в зависимости от сделанных экспертами выводов.

В видео — суд над врачом, которую обвиняют в умышленном неоказании медпомощи

Пример из судебной практики

Гр. Лазарев, находясь на своем садовом участке в состоянии похмельного синдрома, поскользнулся и упал на груду приготовленных для строительства кирпичей. Из-за боли в грудной клетке обратился в поликлинику по месту жительства. Врач, гр.

Сидоров, определив состояние похмелья, без осмотра назначил пациенту болеутоляющий препарат и отправил его домой. Вечером состояние больного резко ухудшилось, и жена вызвала бригаду скорой помощи. С подозрением на разрыв селезенки гр.

Лазарев был госпитализирован в больницу. По пути в стационар пациент скончался. Суд, рассмотрев дело, обвинил врача Сидорова в неоказании медицинской помощи по статье 124.

2 УК РФ, приведшей к смерти пациента, и приговорил подсудимого к 2 годам лишения свободы и запрету заниматься врачебной деятельностью в течение 3 лет.

Мы готовы ответить на возникшие вопросы — спрашивайте в х

Источник: https://lexconsult.online/6140-privlechenie-k-otvetstvennosti-za-nezakonnyi-otkaz-v-okazanii-meditsinskoi-pomoshhi

Отказ от пациента: строго по правилам

— Алексей, так все-таки: может врач отказаться от пациента или нет?

— Может. Другое дело, что тут много нюансов, в которых далеко не каждый способен разобраться. Хотя законодательством РФ и правоприменительной практикой этот вопрос уже давно разрешен. В соответствии с 7 статьей Конституции Российская Федерация — социальное государство, охраняющее здоровье людей.

Статья 41 Конституции РФ указывает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Очень важно, что в нашей стране с точки зрения закона здоровье человека признается высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности.

Такое понимание здоровья является официальной позицией высшей судебной инстанции – Конституционного суда РФ.

Который указывает, что, провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Эта позиция нашли отражение в ставшем уже хрестоматийным определении Конституционного суда от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.».

Женщина жаловалась, что ей необоснованно было отказано медицинской организацией в продолжении лечения и требовала возмещения причиненных убытков. В определении по жалобе Мартыновой КС указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков.

При этом важно, что при полном возмещении убытков учитываются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права.

В указанном определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

— То есть получается, что «государственный» врач не имеет права отказаться от пациента?

— Спустя почти 9 лет после появления данного определения КС был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно п. 7 ст.

4 этого закона одним из основных принципов охраны здоровья является «недопустимость отказа в оказании медицинской помощи».

Недопустимости отказа в оказании помощи посвящена статья 11, в соответствии с которой:  

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ».

Таким образом, медицинская организация, которая участвует в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту в медицинской помощи. И это так называемое императивное (не подлежащее изменению) требование закона.

Причина данного обязательного требования заключается в том, что программа госгарантий является механизмом реализации заложенной в Конституции РФ гарантии охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи.

Допущение возможности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий противоречило бы конституционным правам граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Все под судом

— У частников в этом смысле свободы больше?

— Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, также не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). И эта позиция также нашла отражение в вышеупомянутом определении КС по жалобе Мартыновой Е.З.

Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч.

1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ.

В свою очередь  деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст.

426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.

При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п.

3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Очень важный тезис Конституционного суда в определении от 6 июня 2002 года — указание на то, что такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае — медучреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. КС также указал, что рассматривая дела, суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.

Правило трех

— Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

— Ч. 3 ст.

70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения  и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Облико морале

— Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…

— Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ.

Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента.

Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.

Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.

Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу,  очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно — в своих же собственных интересах — произвести замену.

Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом.

Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья.

Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.

Источник: https://medvestnik.ru/content/interviews/otkaz-ot-paciena-strogo-po-pravilam.html

Право врача отказаться от пациента

Проблема: По закону врач вправе отказаться от лечения пациента. На практике право врача зачастую оказывается декларативным, поскольку приоритет имеют права пациента. Суды возводят принцип интересов пациента в абсолют

Решение: У врача есть возможность отказаться от пациента в ходе лечения, например, если пациент не соблюдает предписаний или с ним не удалось установить терапевтическое сотрудничество. Отказ необходимо согласовать с руководителем. Руководителю рекомендуем принять локальный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента

Владимир Григорьевич Куранов, заведующий кафедрой правоведения Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, директор Центра медицинского права, Пермь

Отказ пациента наблюдаться и лечиться у конкретного медработника не означает, что гражданин останется без медицинской помощи. Если пациент требует заменить лечащего врача, руководитель медорганизации должен содействовать пациенту в выборе другого врача. Причины, побудившие пациента заменить врача, юридического значения не имеют.

Вправе ли врач отказаться лечить пациента? Закон вроде бы дает такое право лечащему врачу (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Подзаконный акт профильного ведомства дополняет, что функции лечащего врача на врача-специалиста возлагаются с учетом его согласия (приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н).

Означает ли это, что существует баланс прав врача и пациента? Действительно ли лечащему врачу легко отказаться от пациента и должен ли он объяснять причину отказа?

Когда оказывать помощь обязательно

На заметку

Если при предоставлении платных медуслуг потребуется дополнительная медпомощь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента, она оказывается бесплатно. Это устанавливает п. 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006)

Безотлагательно и бесплатно медицинские работники и медорганизации обязаны оказывать медицинскую помощь в экстренной форме. Отказ в ее оказании не допускается — ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее — Закон № 323-ФЗ).

Данное законоположение возведено в ранг принципа охраны здоровья. Значит, государство придает этой норме особое значение.

В экстренной форме медицинскую помощь оказывают в случае угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний. В оказании экстренной помощи участвуют все медицинские организации любой формы собственности.

Итак, по закону есть только одно условие, когда отказать пациенту нельзя ни при каких обстоятельствах: у больного экстренное состояние с угрозой для жизни. Но что мы видим на практике?

Комментарий

Вправе ли врач не оказывать помощь пациенту, больному ВИЧ

Следует иметь в виду, что российское законодательство не допускает отказ врача оказывать помощь в связи с наличием у гражданина каких-либо заболеваний, например, туберкулеза или ВИЧ-инфекции. Подобный отказ вступил бы в противоречие со ст. 5 Закона № 323-ФЗ.

Норма не означает, что пациент вправе скрывать от медработника наличие подобного заболевания. В частности, если пациент не сообщит о наличии у него ВИЧ-инфекции, данный факт может рассматриваться как «поставление врача в опасность заражения».

Это преступление, уголовная ответственность за его совершение предусматривает ч. 1 ст. 122 УК РФ.

Вправе ли медорганизация отказать гражданину в прикреплении

На заметку

Статья 70 Закона № 323-ФЗ базируется на нормах международного права. Право врача по общим болезням или зубного врача принимать в число своих пациентов или отказывать в этом закрепляет п. 51 Рекомендации МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» (Филадельфия, 12 мая 1944 года)

Статьей 21 Закона № 323-ФЗ в ч. 1 определено, что пациент имеет право на выбор медорганизации и врача с учетом согласия врача. Однако уже в ч. 2 той же статьи право пациента выбрать терапевта, педиатра или врача общей практики никак не связывается с согласием медработника.

Судебная практика исходит из того, что пациенту в принципе нельзя отказать в прикреплении к поликлинике. Даже если врачи откажутся оказывать медпомощь лицу, не проживающему на их участке. Это подтверждают апелляционные определения Волгоградского областного суда от 19.02.2014 по делу № 33–2095/2014 и Самарского областного суда от 26.01.2016 № 33–1002/2016.

Суть спора в обоих случаях заключалась в том, что поликлиники отказали пациенту в прикреплении, т. к. гражданин не проживал на территории обслуживания медорганизации. Отказы они мотивировали обязанностью соблюдать территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи.

Суды первой инстанции встали на сторону медицинских организаций и отказали гражданам в удовлетворении исковых требований. Но вышестоящие суды заняли позицию пациентов и иски удовлетворили, а первоначальные решения отменили.

Во-первых, суды апелляционной инстанции исходили из того, что закон не предусматривает получение согласия выбранного медучреждения на прикрепление гражданина. Во-вторых, суды в своих определениях подчеркивали, что территориально-участковый принцип прикрепления не обязателен. В-третьих, они делали вывод о том, что закон не требует согласия врача для прикрепления на медицинское обслуживание.

Примечательно, что Самарский областной суд не принял во внимание довод поликлиники о том, что численность пациентов, закрепленных за каждым участковым терапевтом, превышает установленные нормативы. Суд фактически посчитал, что врач не вправе отказаться от дополнительного пациента, даже если нагрузка уже превышает норматив на 23%.

Таким образом, суды возводят принцип интересов пациента в абсолют, хотя ст. 6Закона № 323-ФЗ содержит закрытый перечень прав пациента. Статья не предусматривает, что пациент вправе диктовать медорганизации свою волю относительно выбора конкретного врача. Однако на практике суды заставляют медорганизации прикреплять граждан, да еще выплачивать им компенсацию за моральный вред.

Комментарий

Как суды толкуют норму о территориально-участковом принципе прикрепления

• Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку:
• — проживания или пребывания на определенной территории;
• — работы или обучения в определенных организациях и их подразделениях.

Руководители медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, распределяют население по участкам в зависимости от конкретных условий оказания помощи. Цель — максимально обеспечить доступность помощи и соблюсти иные права граждан.

Чтобы обеспечить право граждан на выбор врача и медорганизации, допускается прикреплять граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медорганизации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

Законодатель лишает врача возможности выразить свое несогласие на прикрепление пациента. Однако он предоставляет врачу шанс отказаться от пациента в процессе лечения.

Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, но обязан согласовать свое решение с руководителем (ч. 3 ст. 70).

Норма представляется оправданной, поскольку медорганизация в целом не вправе отказать гражданину в оказании медицинской помощи.

Когда врач вправе отказать пациенту

В отличие от пациента, который может не объяснять причину отказа, врач должен будет сообщить руководителю, почему не желает лечить конкретного пациента. По каким основаниям врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента? Действующая норма об этом умалчивает.

Прежние Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года в ст. 58предусматривали основание отказа врача от пациента: несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Юрист Е. С. Салыгина справедливо отмечает, что прежнее регулирование было более конкретно, чем существующее [1].

Особое мнение

Врачу не нужно получать разрешение руководителя

Несмотря на наличие в законе словосочетания «по согласованию», разрешение руководителя получать не нужно. Согласование с руководителем означает, что врач в письменной форме уведомляет руководителя о сложившейся ситуации. Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным.

Трактовка слов «по согласованию» как необходимости получать согласие руководителя нивелировала бы смысл права врача не согласиться на лечение конкретного пациента.

Законодательных ограничений для отказа врача от лечения пациента нет. Лечащий врач даже не обязан озвучивать причину, по которой желает отказаться от лечения, если ситуация не носит экстренный характер, нет угрозы для жизни пациента. Главное — уведомить руководителя об отказе.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Считаем, что похожее уточнение нужно внести в современное законодательство, тем более что в ст. 27 Закона № 323-ФЗ перечислены обязанности пациента. Среди них мы находим обязанность соблюдать режим лечения в период нетрудоспособности и правила поведения в медорганизации.

Существуют ли другие основания для отказа? Этический кодекс российского врача предусматривает возможность отказа от пациента ввиду отсутствия психологического контакта.

Документ также указывает, что врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не может установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

Кодекс принят на IV Конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года.

Ссылаться на нормы указанного кодекса мы считаем допустимым, поскольку законодатель придал нормам врачебной этики и деонтологии юридически обязывающее значение. Закон № 323-ФЗ закрепляет и право пациента на уважительное и гуманное к нему отношение, и обязанность медработника следовать деонтологическим нормам.

Особое мнение

Психологическая совместимость — условие договора с пациентом

Этический кодекс российского врача не относится к нормативным правовым актам. Он не имеет обязательной юридической силы. Однако он играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.

Иногда для описания отношений между врачом и пациентом применяют термин «психологическая совместимость». Некоторые медорганизации включают это условие в договор с пациентом.

Суды признают, что психологическая совместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству — решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2–2273/2014.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Некоторые суды напрямую ссылаются в своих решениях на Этический кодекс российского врача.

 Так, Владимирский областной суд проанализировал спор пациента и медорганизации и не нашел нарушений в замене лечащего врача — определение от 10.09.2014 по делу № 33–3179/2014.

Главврач заменил лечащего врача в порядке ч. 3ст. 70 Закона № 323-ФЗ в связи с отсутствием контакта между гражданином и его лечащим врачом.

К сведению

Декларация ВМА об абортах (город Осло, август 1970 года) в п. 6 закрепляет: если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге

Имеет ли врач право отказаться от пациента по мотивам совести? Подобную норму содержит, например, Закон Польской Республики о медицинской профессии (ст. 39).

Международное законодательство допускает отказ из соображений совести. Парламентская Ассамблея Совета Европы в 2010 году приняла Резолюцию № 1763 «Право на возражение из соображений совести при предоставлении легальной медицинской помощи».

Из Резолюции следует, что больницу нельзя принудить, привлечь к ответственности или подвергнуть дискриминации за отказ от совершения или направления на аборт, искусственный выкидыш, эвтаназию.

Речь идет о любом вмешательстве, которое может привести к умерщвлению человеческого плода или эмбриона человека.

Отечественный законодатель воспринял этот подход и предусмотрел в ч. 3 ст.

70 Закона № 323-ФЗ право лечащего врача уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности. При этом в норму включена оговорка.

Отказ возможен, если он не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Следовательно, врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям.

Врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям

В любом случае должностные лица медорганизации обязаны обеспечить замену лечащего врача как при отказе врача от пациента, так и при отказе провести искусственное прерывание беременности. Гражданин не должен остаться без медицинской помощи.

Интерес вызывает мнение зарубежных коллег по поводу возможных причин отказа. Лора Катц и Джеймс Секстон выделяют следующие ситуации, когда врач вправе отказать пациенту [2]:

1. Пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого. Ожидания пациента завышены и не соответствуют реальности.
2. Пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям.
3. Пациент не способен платить за лечение. В нашей стране это основание, конечно, неприменимо.
4. Пациент в назначенное время не приходит на прием.
5. Помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача. В этом случае необходимо порекомендовать пациенту замену, пусть даже в другой медицинской организации.
6. Пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики.
7. Пациент буйный или не идет на контакт.

Наши врачи пока не имеют возможности отказаться от пациентов во всех перечисленных случаях.

Как руководителю регламентировать отказ врача от пациента

Мы рекомендуем главврачу принять локальный нормативный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента. Документ должен содержать следующие позиции:

• причины, по которым врач может отказаться от пациента;
• порядок, согласно которому врач направляет уведомление об отказе должностному лицу медорганизации, с указанием, кому именно врач подает такое уведомление;
• сроки согласования отказа должностным лицом медицинской организации;
• причины, по которым отказ врача от пациента не будет согласован;
• порядок замены лечащего врача;
• порядок уведомления пациента о том, что замена лечащего врача состоялась.Список источников:2. Laura L. Katz, Esq. & Marshall B. Paul, Esq. When a physician may refuse to treat a patient [Электронный ресурс]. URL: physiciansnews.com/2002/02/14/when-a-physician-may-refuse-to-treat-a-patient. (Дата обращения: 14.03.2017). +

• 1. Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2. С. 46–49.
• Руководитель может не согласовать отказ врача от пациента, например, если в штате нет медработников данной специальности либо они сильно загружены

Источник: http://vpalatako.ru/?p=2707

28 июля 2022 года Целевая группа Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) опубликовала третью версию руководства по лечению тревожных, обсессивно-компульсивных и посттравматических стрессовых расстройств (опубликовано в 2002 г., пересмотрено в 2008 г.). Консенсусная группа, состоящая из 33 международных экспертов из 22 стран, разработала рекомендации, основанные на эффективности и приемлемости существующих методов лечения [1,2]. Представителем РФ в экспертном совете стала Анна Владимировна Васильева, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. В общей сложности, комиссия оценила 1007 клинических исследования по лечению этих расстройств у взрослых, подростков и детей.

Тревожные расстройства являются наиболее распространенными психическими расстройствами и представляют большую проблему не только для самих больных, но и для системы здравоохранения в целом. Эксперты с сожалением констатируют, что многие пациенты, чье состояние современные возможности терапии могли бы облегчить, до сих пор живут без диагноза и соответствующего лечения. Вероятно, эта ситуация связана со стигмой психического расстройства и недоверием пациентов к психиатрическому или психотерапевтическому лечению. Члены целевой группы выражают надежду, что обновленное руководство, предназначенное для медицинских работников в службах первичной, вторичной и медико-социальной помощи, сможет поспособствовать улучшению состояния пациентов с тревожными расстройствами и увеличить долю благоприятных клинических исходов.

Несмотря на то, что в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM)-5 и Международной классификации болезней (МКБ)-11 обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) больше не классифицируются как тревожные расстройства, подготовка рекомендаций в едином документе выглядит уместной из-за большого количества психопатологических сходств данных состояний.

Тревожные расстройства, ОКР, ПТСР

Тревожные расстройства, ОКР и ПТСР являются одними из наиболее распространенных психических нарушений.

• Паническое расстройство характеризуется повторяющимися паническими атаками – дискретными периодами сильного страха или дискомфорта, сопровождаемыми как минимум четырьмя из 14 соматических и психических симптомов (13 в DSM-V).
• Агорафобия. Около двух третей всех пациентов с паническим расстройством страдают агорафобией, которая определяется как страх перед местами или ситуациями, из которых может быть трудно выбраться или в которых помощь может быть недоступна в случае неожиданной панической атаки (нахождение в толпе или в очереди, путешествие в автобусе, поезде или автомобиле и т.д.).
• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Основными признаками ГТР являются чрезмерная тревожность и беспокойство, связанные с широким спектром проблем (отношения, здоровье, финансовые трудности, работа и т.д.). Пациенты страдают от соматических симптомов тревоги, раздражительности, трудностей концентрации внимания, нарушений сна или быстрой утомляемости.
• Социальное тревожное расстройство (СТР). СТР характеризуется выраженным, стойким и необоснованным страхом быть замеченным или оцененным другими в ситуациях социального поведения или взаимодействия, и связано с соматическими симптомами (тахикардия, дрожь, покраснение лица и т.д.).
• Специфическая фобия. Характеризуется чрезмерным или необоснованным страхом перед отдельными объектами или ситуациями (например, полета, высоты, животных, крови, лечения зубов и т. д.).
• Тревожное расстройство сепарации. Пациенты испытывают чрезмерное беспокойство по поводу разлуки с домом и/или со значимыми людьми.
• Селективный мутизм. Характеризуется последовательной избирательностью речи, когда в определенных социальных ситуациях, как правило, дома, отмечается адекватная языковая компетентность, но в других ситуациях, как правило, в школе, ребенок говорить не может.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

ОКР сопровождается повторяющимися навязчивыми идеями и/или действиями, которые вызывают дистресс или мешают повседневному функционированию. Наиболее распространенные навязчивые идеи включают причинение вреда, сексуальные, агрессивные и религиозные мысли, страх загрязнения и др. Компульсии включают мытье, проверку, повторение, подсчет, прикосновение.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после воздействия стрессового события или ситуации исключительно угрожающего или ужасающего характера, которые могут вызвать всепроникающий дистресс почти у любого человека (смерть, серьезная травма, сексуальное насилие или их угроза). ПТСР может развиваться у жертв, их близких или свидетелей события. Состояние характеризуется повторяющимися и навязчивыми тревожными воспоминаниями, ночными кошмарами, чувством повторного переживания опыта с иллюзиями, галлюцинациями или эпизодами диссоциативных воспоминаний, интенсивным психологическим или физиологическим дистрессом при воздействии сигналов, напоминающих травматическое событие, избеганием раздражителей, связанных с травмой, неспособностью вспомнить важные аспекты травмы.

Распространенность тревожных расстройств, ОКР и ПТСР

Показатели распространенности тревожных расстройств, ОКР и ПТСР в крупных репрезентативных опросах, проведенных в разных странах, существенно отличаются. Неоднородность данных может быть связана с различием в методах сбора данных, инструкциях интервьюеров, культурном коде и др.

Все исследования выявили, что среди женщин отмечается более высокий процент всех тревожных расстройств. Например, соотношение женщин и мужчин для панического расстройства составляет 1,6–2,3, для агорафобии – 1,6–3,1, для ГТР – 1,7–2,6, для ОКР – 1,5, а для посттравматического стрессового расстройства – 3,22.

Общие ежегодные затраты здравоохранения на тревожные расстройства очень высоки (2010 г. в Европе – 74,4 млрд евро) и в сфере психиатрии уступают только затратам на расстройства настроения и психотические расстройства. В частности, пациенты с тревожными расстройствами являются частыми пользователями скорой медицинской помощи. В то же время, однако, тревожные расстройства часто не диагностируются или распознаются только спустя годы после начала болезни. В крупном европейском исследовании было обнаружено, что только пятая часть пациентов с тревогой обращалась за помощью в службы здравоохранения, и из них одна пятая не получала лечения.

Этиология

Гипотезы об этиологии тревожных расстройств в настоящее время основаны на сочетании факторов уязвимости и стрессового воздействия – травматического опыта в детстве или в более позднем возрасте. В основе уязвимости могут лежать генетические факторы, связанные с нейробиологической адаптацией центральной нервной системы. В исследованиях близнецов была обнаружена значительная наследуемость тревожных расстройств. Предполагаемые нейробиологические аномалии у пациентов с тревогой и ОКР включают дисфункцию серотониновых, норадреналиновых, дофаминовых, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), холецистокининовых, глутаматных или эндогенных опиоидных рецепторов или оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Несмотря на обширность и тщательность исследований нейробиологии этих расстройств, на сегодняшний день ни один биомаркер не доказал свою чувствительность и специфичность. Интересно также, что в корне тревожного расстройства сепарации не обязательно лежит реальный опыт разлуки в детстве. Это состояние также может быть связано с нейробиологическими изменениями.

У пациентов с ОКР наряду с перечисленными нейробиологическими аномалиями были также обнаружены изменения в клеточном и гуморальном иммунитете, а также в электрофизиологических и нейровизуализационных исследованиях. Согласно обзору исследований близнецов, наследуемость ОКР колеблется от 27 до 47% у взрослых и от 45 до 65% у детей.

Этиология ПТСР связана с травматическим опытом и другими психосоциальными факторами риска. Однако, выявлено, что люди с определенной предрасположенностью могут демонстрировать более интенсивные реакции на травму. Субъекты, у которых развивается ПТСР, имеют повышенный процент психических расстройств до травмы: аффективных, тревожных или расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. К другим факторам риска относятся нестабильные семейные условия в детстве, сексуальное или физическое насилие и отсутствие социальной поддержки после травмы.

Общие принципы лечения тревожных расстройств, ОКР и ПТСР

• Перед началом лечения пациенту следует объяснить механизмы, лежащие в основе психической и соматической тревоги. Пациентам следует предложить брошюры или показать веб-сайты, где объясняются особенности его заболевания, варианты лечения, их риски и преимущества. Подробная информация о преимуществах и недостатках препаратов может значительно увеличить приверженность медикаментозному лечению.
• Психотерапевтические и фармакологические методы лечения следует рассматривать как партнеры, а не как альтернативу в лечении тревожных расстройств. Поскольку психотерапия и фармакотерапия, по всей вероятности, нацелены на разные участки мозга, можно предположить, что они обладают аддитивным эффектом.
• Лечение показано большинству пациентов, которые соответствуют критериям МКБ-11 или DSM-5 для тревожного расстройства, ОКР или посттравматического стрессового расстройства. План лечения основывается на предпочтениях пациента, тяжести заболевания, сопутствующих заболеваниях, осложнениях, таких как злоупотребление психоактивными веществами или риск самоубийства, истории предыдущего лечения, вопросах доступности видов лечения в данной области.
• В основном, тревожные расстройства имеют волнообразное течение, поэтому после ремиссии, которая при ОКР и ПТСР может наступить позже, чем при других тревожных расстройствах, лечение следует продолжать в течение 6–12 мес, чтобы снизить риск рецидива, и только после исчезновения всех или почти всех симптомов. Эта рекомендация основана на долгосрочных исследованиях и исследованиях по предотвращению рецидивов.

Фармакотерапия тревожных расстройств, ОКР и ПТСР

Спектр препаратов, которые могут применяться для лечения тревожных расстройств, ОКР и ПТСР, достаточно широк. Авторы руководства подчеркивают, что используемая в настоящее время номенклатура психотропных фармпрепаратов устарела, поскольку она базируется на их основных показаниях, в то время как многие средства используются более чем для одного расстройства – например, антидепрессанты назначаются не только для лечения депрессии, но и при тревожных расстройствах, или нейролептики назначаются при ОКР. В 2014 г. была предложена новая «нейробиологическая номенклатура» (NbN), которая выглядит более логичной. Согласно NbN, термин «трициклические антидепрессанты» следует заменить на «усилители моноаминов», «бензодиазепины» на «усилители ГАМК», «атипичные нейролептики» на «блокаторы дофамина-серотонина», «анксиолитики» на «препараты от тревоги», «антидепрессанты» на «лекарства от депрессии», а «нейролептики» на «лекарства от психоза». Однако, поскольку многие специалисты, возможно, еще не знакомы с NbN, в руководстве используется классическая номенклатура.

Рекомендации перечисляют более 15 различных групп препаратов, которые были в различной мере исследованы для терапии тревожных расстройств, ОКР или ПТСР, начиная от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), являющихся препаратами первой линии для большинства указанных нарушений, трициклических антидепрессантов (ТЦА), бензодиазепинов, ингибиторов МАО и заканчивая малоизученными в данной сфере 5HT1A-агонистами, антигистаминными, противосудорожными средствами, агонистами рецепторов мелатонина MT1 и MT2 и антагонистами рецепторов 5-HT2C и т.д.

Решения, озвученные в данном руководстве, были основаны на тщательном анализе доступных оригинальных клинических исследований. Чтобы получить высокий уровень рекомендации, препарат должен был показать свою эффективность в двойных слепых плацебо-контролируемых (DBPC) исследованиях. В дополнение к плацебо-контролю, препарат должен был пройти сравнение с референтным средством – установленным стандартным лечением, которое само по себе показало эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях.

Специальные рекомендации по лечению каждого расстройства

Паническое расстройство и агорафобия (ПДА)

Препаратами первой линии для лечения этого расстройства являются СИОЗС и СИОЗСН венлафаксин. ТЦА кломипрамин и имипрамин также показали высокую эффективность, однако частота нежелательных явлений для ТЦА выше, чем для более новых антидепрессантов.

Было получено достаточно доказательств эффективности и бензодиазепинов, но препараты данной группы потенциально вызывают привыкание, что ограничивает их применение. В клинической практике бензодиазепины часто комбинируют с СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА. При тяжелых приступах может потребоваться назначение быстродействующих бензодиазепинов.

В исследованиях продолжительностью от 24 до 104 недель были продемонстрированы долгосрочные эффектытСИОЗСН венлафаксина, СИОЗС циталопрама, флуоксетина, пароксетина и сертралина, ТЦА кломипрамина и имипрамина, а также бензодиазепина алпразолама. Данные РКИ показывают, что после ремиссии рекомендуется дополнительно 6-12 месяцев лечения, а некоторым пациентам может потребоваться многолетняя терапия.

Анализ величины эффекта до и после терапии в метаанализе всех доступных исследований по лечению тревожных расстройств позволил сравнить эффективность всех препаратов в использованных работах. Результат такой масштабной работы продемонстрировал большие различия в эффективности изученных средств, и наиболее высокий эффект показали венлафаксин, а также эсциталопрам и пароксетин, которым и был присвоен уровень рекомендации 1.

При неэффективности изначально выбранной терапии даже после увеличения дозы до максимально переносимой, пациентов следует сначала перевести на другие стандартные методы лечения первой линии, например, с СИОЗС на СИОЗСН венлафаксин. В качестве следующего шага следует попробовать препараты второго ряда и, наконец, средства или комбинации средств, которые показали свою эффективность в открытых исследованиях или отчетах об отдельных случаях.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

К препаратам первой линии при ГТР относятся СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) и СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин и сертралин).

Агонист мелатонина/антагонист 5-HT2C агомелатин показал свою эффективность в нескольких DBPC и сравнительных исследованиях, а также в исследовании по предотвращению рецидивов. ТЦА имипрамин также эффективен, но переносится хуже, чем СИОЗС и СИОЗСН. Имеются сомнения относительно безопасности применения атипичного антипсихотика кветиапина, который можно назначать для лечения ГТР в низких дозах (50–300 мг/сут). При длительной терапии возможны побочные эффекты в виде метаболического синдрома и аритмии.

Прегабалин имеет хорошие доказательства, но рекомендуется только в качестве второй линии терапии из-за высокого риска злоупотребления. Бензодиазепины также можно назначать при неэффективности или плохой переносимости лечения препаратами первой линии. Отдельные исследования показали эффективность вилазодона, антигистаминного препарата гидроксизина, трициклического анксиолитика опипрамола, противосудорожного вальпроата, 5-HT1A-агониста буспирона и экстракта масла лаванды, но данные работы немногочисленны и отсутствуют долгосрочные исследования.

При лечении детей и подростков с ГТР, сепарационным тревожным расстройством и смешанными тревожными расстройствами эффект показали СИОЗС флувоксамин и сертралин. Исследования СИОЗСН венлафаксина и дулоксетина также показали хорошие результаты, но пока немногочисленны.

Социальное тревожное расстройство (социальная фобия; САР)

СИОЗСН венлафаксин и СИОЗС эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, сертралин являются препаратами первой линии для лечения СТР.

Модулятор кальциевых каналов прегабалин также показал свою эффективность в клинических исследованиях. ИМАО фенелзин, несмотря на хороший эффект, остается препаратом второй линии из-за неблагоприятного профиля безопасности и возможного взаимодействия с некоторыми видами продуктов питания и лекарственными средствами.

Бензодиазепины также стоит назначать только при неэффективности СИОЗС и СОЗСН.

САР, как правило, требует длительного лечения, что было доказано в контролируемых исследованиях продолжительностью 6–12 мес, продемонстрировавших, что у пациентов, принимавших плацебо, возникало значительно больше рецидивов. В предотвращении рецидивов свою эффективность перед плацебо показали венлафаксин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин, фенелзин и моклобемид.

Исследований фармакотерапии социального тревожного расстройства у детей и подростков было проведено мало, но улучшение состояния пациентов было показано для венлафаксина и пароксетина.

Специфические фобии

Пациенты со специфическими фобиями редко обращаются к психиатрам, психологам или другим медицинским специалистам, так как обычно справляются со своими страхами, избегая определенных ситуаций или объектов. Только при значительном снижении качества жизни пациенты обращаются за профессиональной консультацией.

Психофармакологические препараты не являются признанным стандартным методом лечения неосложненных случаев специфической фобии. Однако, в некоторых случаях, например, при сильном страхе стоматологического лечения, их стоит рассмотреть в качестве варианта терапии.

В отдельных небольших исследованиях у лиц с различными специфическими фобиями и, в частности, с дентофобией эффект продемонстрировали венлафаксин, пароксетин, мидазолам, алпразолам и прегабалин.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Лечение ОКР обычно ассоциировано с более низким уровнем ответа, чем лечение тревожных расстройств. Иногда даже при задействовании всех стандартных методов лечения достигается лишь частичная ремиссия.

СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин) являются препаратами первой линии для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, и было показано, что СИОЗСН венлафаксин проявляет не меньшую эффективность, чем пароксетин.

Долгое время ТЦА кломипрамин был стандартом лечения обсессивно-компульсивного расстройства, однако метаанализ не подтвердил гипотезу, что данный препарат более эффективен чем СИОЗС. Кроме того, прием кломипрамина связан с большей частотой побочных эффектов.

Поскольку полная ремиссия ОКР часто не достигается при первоначальном стандартном лечении, были опробованы многие другие препараты: 5-гидрокситриптофан – предшественник серотонина, толкапон — катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ), ИМАО фенелзин и т.д. Однако, они обычно не используются при лечении ОКР.

Согласно метаанализу РКИ, сравнивающиму несколько фиксированных доз СИОЗС друг с другом и с плацебо, более высокие дозы СИОЗС связаны с повышением эффективности лечения, но также с более высокой долей выбывших из-за побочных эффектов. Доказано, что ОКР требует длительного лечения в течение не менее одного года в эффективной дозе, и продолжение приема СИОЗС защищает пациентов от рецидива.

Около 40% пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, получавших СИОЗС, не в полной мере реагируют на начальное лечение и продолжают проявлять выраженные симптомы. Существует всего несколько исследований, посвященных переходу с одного препарата на другой. В одном двойном слепом исследовании переход с пароксетина на венлафаксин и наоборот изучался у пациентов, не ответивших на лечение. В целом, 42% пациентов продемонстрировали улучшение после смены препарата.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

СИОЗСН венлафаксин и СИОЗС флуоксетин, пароксетин и сертралин можно считать препаратами первой линии при посттравматическом стрессовом расстройстве.

ТЦА амитриптилин и имипрамин являются препаратами второго ряда, поскольку они связаны с более высокой частотой побочных эффектов, риском передозировки и плохим уровнем соблюдения режима лечения. ИМАО фенелзин также следует использовать только в качестве препарата второй линии из-за его побочных эффектов и возможных лекарственных взаимодействий.

В качестве препаратов третьей линии рекомендации отмечают несколько препаратов с высоким риском побочных эффектов: нейролептик рисперидон (экстрапирамидные симптомы или акатизия), антипсихотик кветиапин (метаболический синдром), противосудорожный препарат ламотриджин (кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз).

В терапии ПТСР как хронического заболевания долгосрочные эффекты были продемонстрированы для СИОЗС флуоксетина и сертралина и СИОЗСН венлафаксина. Данные испытания длились от 24 до 52 недель и показали, что для предотвращения рецидива необходимо продолжать лечение в течение как минимум одного года. Поскольку нет РКИ, изучавших использование более низких доз, рекомендуется использовать те же дозы при поддерживающем лечении, что и в острой фазе.

Лечение больных с тяжелыми соматическими заболеваниями

Пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, как правило, исключаются из РКИ, поэтому контролируемые исследования, показывающие устойчивую пользу рекомендуемых препаратов в отношении жизненно важных показателей соматического состояния, отсутствуют.

Известно, что ТЦА лучше избегать у пациентов с сердечными заболеваниями, поскольку они могут увеличивать частоту сердечных сокращений, интервал QTс, вызывать ортостатическую гипотензию и замедлять сердечную проводимость, а также оказывать значительное хинидиноподобное влияние на проводимость в миокарде. Напротив, СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую функцию и потенциально могут оказывать благотворное влияние на агрегацию тромбоцитов.

Для венлафаксина было проведено исследование с участием пациентов с депрессией в возрасте 60 лет и старше, показавшее, что препарат хорошо переносится. Исследование пациентов с депрессией, принимавших высокие дозы венлафаксина (в среднем 346 мг; диапазон 225–525 мг), не продемонстрировало каких-либо клинических или статистически значимых эффектов на электрокардиографические параметры.

У пациентов с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными и эндокринными заболеваниями тревога может стать обоснованной и адекватной реакцией на их соматическое состояние, но также они могут страдать и сопутствующими первичными тревожными расстройствами. Считается, что такие тревожные расстройства усложняют лечение и прогнозирование хронической обструктивной болезни легких, ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда, сахарного диабета или черепно-мозговой травмы.

Фактор тревоги, основанный на четырех шкалах, измеряющих психастению, социальную интроверсию, фобию и явную тревогу, независимо и проспективно предсказывал частоту инфаркта миокарда в исследовании пожилых мужчин. Диагноз ГТР приводил к серьезному сердечно-сосудистому событию в течение 2 лет с отношением шансов 2,09. Обзор исследований анксиолитиков у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и коморбидным ГТР или паническим расстройством показывает, что такое лечение может улучшить как физическое, так и психическое здоровье.

Заключение

Благодаря активизации усилий по систематической клинической оценке лечения тревожных расстройств в последние годы была накоплена обширная база данных, позволившая предоставить более надежные рекомендации по лечению панического расстройства/агорафобии, генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства, специфических фобий, смешанных тревожных расстройств у детей и подростков, тревоги сепарации, ОКР и ПТСР. В большинстве случаев лечение может существенно улучшить качество жизни пациентов с этими расстройствами. СИОЗСН венлафаксин и СИОЗС являются препаратами первой линии терапии, которые доказано уменьшают выраженность симптомов и частоту рецидивов.

Члены Целевой группы надеются, что данное руководство поможет клиницистам в планировании и предоставлении высококачественной медицинской помощи. Данная международная инициатива и высокая степень согласия членов Целевой группы показала, что руководящие принципы не обязательно должны быть различными в разных странах мира. В идеале в будущем лечение тревожных расстройств, ОКР и ПТСР будет основываться на международно признанных стандартах, согласно принципам доказательной медицины.

Список литературы

1. Bandelow B. et al., World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders — Version 3. Part I: Anxiety disorders. World J Biol Psychiatry. 2022:1-39. DOI:10.1080/15622975.2022.2086295.
2. Bandelow B. et al., World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders — Version 3. Part II: OCD and PTSD. World J Biol Psychiatry. 2022:1-17. DOI:10.1080/15622975.2022.2086296.