Хирургия пищевода руководство для врачей

medwedi.ru

medwedi.ru

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов

ХИРУРГИЯ

ПИЩЕВОДА

medwedi.ru

5

medwedi.ru

medwedi.ru

9

libcats.org

Популярные книги за неделю:

Только что пользователи скачали эти книги:

Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакальной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографоанатомичес-кие взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозящих опасностью тяжелых, иногда смертельных осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто технические сложности оперативного лечения определяют правомерность такого утверждения. Более чем столетняя история развития хирургии пищевода проходила непростыми, тернистыми путями. Наиболее выдающиеся хирурги прошлого и нынешнего века подчас терпели сокрушительные неудачи, приступая к хирургическому лечению разнообразных заболеваний и повреждений пищевода. Высокая послеоперационная смертность заставляла останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разделять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов. Однако восстановление нормальной функции глотания и питания естественным путем достигалось такими методами далеко не всегда.
Совершенствование диагностики, методики и техники операций, развитие анестезиологии и реаниматологии позволили решить многие актуальные вопросы, и все же хирургия пищевода до сих пор не стала массовой. Сравнительно небольшое число торакальных и общих хирургов и в наше время обладают опытом в лучшем случае лишь нескольких десятков успешных операций эзофагопластики. Между тем в хирургии пищевода не так важны высокие технологии, обеспечение сложными приборами и аппаратами, как, например, в сердечной хирургии. Основную роль в достижении успеха здесь играют точная клиническая и инструментальная диагностика, правильное установление показаний к операции, выбор наиболее адекватного вмешательства в каждом конкретном случае, полноценная предоперационная подготовка, отличное знание анатомии и физиологии пищевода и, наконец, безусловное обладание всеми необходимыми техническими навыками операций в брюшной, грудной полостях и на шее.

1. Черноусов А.Ф.
   Хирургия пищевода: Руководство для врачей

   

   Издательство: Медицина
   Жанр: Хирургия

   Качество: Хорошее
   Страниц: 352
   Формат: pdf, fb2, epub

   В книге авторы, обладающие значительным опытом разнообразных операций на пищеводе, осветили наиболее оптимальные пути достижения благоприятных результатов хирургического лечения практически всех заболеваний и повреждений пищевода. Наряду со сведениями по анатомии и физиологии подробно рассмотрены показания и противопоказания к консервативному и оперативному видам лечения. Описана тактика различных операций на пищеводе. Книга снабжена большим количеством иллюстраций. Для хирургов.

   Вложения:

Стеноз пищевода (Esophageal stenosis) — это сужение просвета пищевода, которое не даёт пище продвигаться к желудку. Иногда стеноз также называют стриктурой или непроходимостью пищевода.

Обычно стеноз — это результат или осложнение других заболеваний пищевода, соседних органов грудной клетки и брюшной полости. При этом болезнь может быть как врождённой, так и приобретённой в течение жизни. Как правило, болезнь проявляется болью за грудиной и срыгиванием съеденной пищи и/или выпитой жидкости.

Причины стеноза пищевода

Существует много причин стриктуры пищевода, поэтому она может развиться в любом возрасте. Например, сужение может быть следствием ожога, рака, доброкачественной опухоли пищевода и врождённой недоразвитости пищевода.

Часто стеноз появляется при хроническом забросе желудочного сока в пищевод на фоне давней гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Жидкость с повышенной кислотностью повреждает слизистую, после чего на ней образуются рубцы и формируется пептическая стриктура. На долю ГЭРБ приходится от 70 до 80 % случаев болезни среди взрослых ^[1].

У детей и подростков формируется ожоговый стеноз, когда они случайно выпивают агрессивные вещества, например чистящие средства.

Среди наиболее частых причин стеноза пищевода выделяют:

• Приём ядовитых жидкостей — входит в пятёрку наиболее распространённых причин отравления у взрослых и детей в США ^[2].
• Эозинофильный эзофагит — хроническая болезнь пищевода, для которой характерна непроходимость пищи (дисфагия) и скопление эозинофилов крови (вид лейкоцитов) на слизистой оболочке ^[3]. С возрастом распространённость стеноза на фоне эозинофильного эзофагита увеличивается: если у детей до 2 лет она составляет 17 %, то после 20 лет уже достигает 71 %.
• Медикаментозный эзофагит — воспаление пищевода из-за приёма лекарств, например нестероидных противовоспалительных препаратов, таблеток, содержащих хлорид калия, и антибиотиков тетрациклинового ряда (Видокцина, Доксициклина). Часто первые симптомы проходят сами, поэтому пациент продолжает принимать лекарство, чем усугубляет воздействие препарата и вызывает эзофагит, что впоследствии приводит к стриктуре пищевода ^[4].
• Лучевая травма — побочный эффект от лучевой терапии, которую проводят отдельно или в сочетании с операцией. Облучение, направленное на шейные или грудные отделы, может повредить окружающие мягкие ткани и привести к одному из наиболее распространённых поздних осложнений (в среднем через 6 месяцев) — радиационно-индуцированной стриктуре пищевода (RIES) ^[5].
• Эндоскопические процедуры — при подозрении на злокачественное новообразование или пищевод Барретта (замену нормальной ткани в пищеводе на фоне длительной ГЭРБ) часто проводят эндоскопию с биопсией. С их помощью врач удаляет часть слизистой и подслизистой оболочки, что может повредить нижележащий регенеративный клеточный слой, после чего формируется рубец, который приводит к образованию стриктуры ^[6].
• Стриктура анастомоза — после удаления части пищевода формируется анастомоз — соединение между пищеводом и желудком или частью кишки. В 22–50 % таких случаев в зоне анастомоза появляется стриктура. Чтобы расширить её и не допустить рецидива, проводят повторную эндоскопию.
• Инфекционный эзофагит — вирусные инфекции, вызванные цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса (ВПГ) или иммунодефицитом человека (ВИЧ-инфекцией), а также инфекции, вызванные грибками рода Кандида (Candida), могут воспалить слизистую пищевода, после чего образуется стриктура. Такой вид стеноза, как правило, появляется у пациентов с ослабленным иммунитетом.
• Аденокарцинома пищевода — это злокачественная опухоль из железистых клеток, которые продуцируют слизь. Обычно такая форма рака развивается в нижних отделах пищевода и является результатом пищевода Барретта.
• Плоскоклеточный рак пищевода — это опухоль, которая формируется из верхнего слоя слизистой оболочки. Обычно поражает средний и верхний отделы пищевода.
• Метастатическое новообразование пищевода — осложнение рака лёгких.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — после разрушения нижнего пищеводного клапана в пищевод попадает содержимое желудка, которое разъедает слизистую, формирует рубец и стеноз пищевода. При гигантских грыжах желудок, проникший из брюшной полости в грудную, может сдавливать пищевод, что также приводит к стенозу.

Редкие причины стеноза пищевода:

• Химиотерапия.
• Термическая травма — появляется после того, как пациент съедает слишком горячую жидкую пищу или выпивает горячую жидкость, например кофе или чай. Обычно такая травма хорошо поддаётся консервативному лечению, но в редких случаях после формирования стриктуры проводят эндоскопическое расширение или хирургическую коррекцию ^[7].
• Длительное использование назогастрального зонда.
• Болезни соединительной ткани — склеродермия или системная красная волчанка.
• Синдром Пламмера — Винсона — редкая болезнь, для которой характерно затруднённое глотание на фоне повреждения слизистой рта и железодефицитной анемии.
• Болезнь Крона — хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта.
• Туберкулёз.

Распространённость стеноза пищевода

Стеноз пищевода встречается относительно нечасто. По результатам исследования, он возникает у одного из 10 000 человек, причём с возрастом он встречается чаще ^[3].

Непроходимость пищевода может возникнуть в любом возрасте вне зависимости от расы и этнического происхождения. Стриктуры, вызванные образованием рубцов или хроническим воспалением пищевода, чаще встречаются у детей и молодых пациентов, стриктуры, связанные с ГЭРБ или побочными действиями лекарств, — у взрослых. Злокачественные стриктуры в основном возникают у пожилых пациентов.

Представители европеоидной расы подвержены пептической структуре в десять раз больше, чем негроиды или азиаты. Чёткой связи между полом и стенозом нет, но известно, что у мужчин воспаление пищевода с образованием открытых ран встречается чаще, чем у женщин ^[8].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При сужении пищевода пациент обычно наблюдает следующие симптомы:

• ощущение застревания еды;
• срыгивание съеденной пищи и слюны;
• боль за грудиной;
• тошноту;
• рвоту с примесью крови;
• потерю веса;
• кашель ^[3].

Диаметр нормального пищевода составляет примерно 30 мм. Стриктура может сузить его до 13 мм и меньше, что затрудняет прохождение еды.

Механизм развития стеноза пищевода различается в зависимости от его причины, но основное патологическое изменение заключается в повреждении слизистой оболочки. Со временем это приводит к хроническому воспалению в стенке пищевода с последующим её рубцеванием и сужением просвета.

При пептической стриктуре патологическое воздействие на слизистую пищевода оказывает желудочный сок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение моторики пищевода, ослабление нижнего пищеводного сфинктера или комплекс этих факторов усугубляют заброс желудочного сока ^[9]. Так, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы присутствует у 85 % пациентов со стриктурой на фоне ГЭРБ.

Подобным образом развиваются другие доброкачественные структуры, связанные с длительным хроническим воспалением слизистой пищевода, например медикаментозный эзофагит.

Злокачественный стеноз появляется при разрастании раковых клеток в стенке пищевода или на его слизистой оболочке. Причём аденокарцинома пищевода обычно возникает в нижней части пищевода, а плоскоклеточный рак — в средней и верхней частях. К образованию стриктуры также может привести рост опухоли лёгкого или увеличение лимфатических узлов средостения, но случается это редко.

Стеноз пищевода может быть доброкачественным и злокачественным.

По протяжённости — коротким (менее 3 см) и протяжённым (более 3 см) ^[10].

При анализе клинических проявлений стеноза важно учитывать степень дисфагии:

• 0 — отсутствие дисфагии: человек нормально глотает любую еду;
• 1 — умеренная проходимость: пациент может проглотить немного твёрдой пищи;
• 2 — плохое прохождение: больной ест полутвёрдые продукты;
• 3 — очень плохое прохождение: человек способен питаться только жидкой едой;
• 4 — нет проходимости: пациент не может глотать.

Среди осложнений непроходимости пищевода выделяют:

• аспирацию пищи — попадание еды в дыхательные пути;
• воспаление лёгких — появляется из-за аспирации;
• сильную боль в груди;
• перфорацию — разрыв или образование отверстия в пищеводе в результате длительного воспаления;
• образование свища — патологического соединения пищевода с окружающими его тканями или органами, например с трахеей ^[3].

Если после сбора анамнеза и осмотра у врача появилось подозрение на стриктуру, он назначает основные методы диагностики стеноза пищевода: эзофагогастродуоденоскопию и/или эзофагограмму (рентген пищевода) с контрастным усилением.

В зависимости от тяжести дисфагии и наличия других клинических симптомов пациенту могут сделать рентген грудной клетки, чтобы проверить, нет ли там инородного тела или грыжы, а также исключить другие лёгочные болезни.

Компьютерную томографию используют при ожоговых стриктурах и раке пищевода. При злокачественном новообразовании она позволяет определить стадию болезни.

Эзофагогастродуоденоскопия

Чаще всего врачи используют эндоскопию, поскольку она передаёт общую информацию об анатомии пищевода и помогает установить диагноз. Чтобы исключить злокачественное новообразование, после подтверждения стриктуры врач проводит биопсию слизистой оболочки. Дифференциация доброкачественной стриктуры от злокачественной помогает определить дальнейшую тактику лечения.

При этом с помощью эндоскопии можно не только провести биопсию, но и исследовать область вокруг стриктуры, где могут находиться другие образования или повреждения ^[11].

Также эндоскопия даёт возможность расширить стриктуру, когда это показано.

Рентгенография с барием

Контрастную рентгеноскопию используют только при сложном стенозе или когда просвет сужен настолько, что эндоскоп не может пройти через стриктуру. Чтобы минимизировать риск закупорки и без того узкого просвета, применяют водорастворимое контрастное вещество. Его также используют при перфорации (образовании отверстия в стенке пищевода).

Рентген может дать представление об уровне, протяжённости, степени и тяжести стеноза. Установлено, что рентгенография обладает 95%-ой чувствительностью для диагностики стриктуры пищевода, при этом полученный снимок позволяет определить причину стриктуры ^[12].

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно дифференцировать стриктуру от диффузного эзофагоспазма, ахалазии и рака пищевода.

Диффузный эзофагоспазм (штопорообразный пищевод, пищевод Щелкунчика или синдром Барсони — Тошендорфа) — спазм всего пищевода, при котором формируются мешкообразные выпячивания. Чтобы уточнить диагноз, обычно применяют рентгенографию. Болезнь чаще всего лечат медикаментозно, так как расширение в этом случае неэффективно. В тяжёлых случаях удаляют пищевод.

Ахалазия пищевода — это нервно-мышечная болезнь: на фоне психоэмоционального напряжения у больного при глотании не раскрывается нижний пищеводный сфинктер. Диагноз уточняют с помощью рентгена и измерения давления в пищеводе.

При раке пищевода наиболее эффективными методом диагностики является гастроскопия (ЭГДС) с биопсией и компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастом.

При стриктуре пациенту назначают диету, которая исключает твёрдую грубую пищу. При этом еда не должна быть слишком холодной или горячей. Больному также запрещают пить крепкий алкоголь и курить, так как это может привести к ещё большему ожогу слизистой пищевода и усугубить состояние пациента вплоть до полной непроходимости пищи.

Для лечения стеноза больному могут назначить хирургическое лечение, дилатацию (расширение) или стентирование пищевода.

Дилатация пищевода

Просвет расширяют механически или с помощью баллона.

Механическую дилатацию выполняют с помощью расширителей нажимного типа (утяжелённых бужей). Они отличаются по размеру и составу (могут быть из силикона или пластмассы).

Баллонная дилатация выполняется с помощью баллона: он создаёт силу, которая действует на всю окружность пищевода и расширяет его просвет. Баллоны могут быть разного размера, при этом у современных баллонных расширителей есть встроенная струна-направитель и они могут увеличиваться до трёх разных размеров ^[13].

При баллонной дилатации пациент не чувствует острой боли, но возникают неприятные ощущения. Процедура длится 5–6 минут, её выполняют под контролем рентгенографии. Лечение можно проводить амбулаторно, но больному будет комфортнее и безопаснее, если после баллонной дилатации он на несколько часов останется в больнице.

Процедуру выполняют натощак, однако уже через 30–40 минут после неё человек может начать питаться. Баллонная дилатация практически не ограничивает пациента в физических нагрузках. Обычно после сеанса расширения, а также в течение всего курса лечения, больному назначают обволакивающие препараты (например, Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), антисекреторные и спазмолитические средства, а также диету, которая исключает грубую твёрдую пищу.

Хирургическое лечение

Если стриктура вызвана злокачественным образованием или доброкачественной болезнью, которая не поддаётся менее агрессивной форме лечения, пациенту удаляют часть пищевода.

При доброкачественных трудноизлечимых пептических стриктурах выборочно проводят антирефлюксную операцию: вокруг пищевода формируют манжетку из ткани желудка, которая не даёт содержимому желудка попасть в пищевод. Как правило, такую операцию выполняют через «проколы» — лапароскопически или с помощью роботических хирургических комплексов ^[14].

Эзофагэктомию — удаление большей части пищевода — выполняют в специализированных центрах через проколы. Подготовка к операции зависит от причины стеноза. Например, при раке пищевода больного готовят примерно за неделю, в течение которой он придерживается сбалансированной диеты, а при доброкачественных болезнях неосложнённого течения подготовка проходит за сутки и обычно заключается в очистке кишечника.

Реабилитация длится от 1 до 3 недель, в течение которых пациент соблюдает диету и ограничивает физическую нагрузку. Чтобы помочь организму быстрее восстановиться, врач может назначить препараты, которые улучшают работу кишечника и пищеварения. В последующем человек возвращается к полноценному образу жизни и нормальному питанию.

Обширная операция может потребоваться больному со злокачественной стриктурой. При благоприятной стадии вместе с частичным или полным удалением пищевода также вырезают новообразование. После этого подтягивают желудочную трубку или вставляют петлю кишки и накладывают анастомоз.

Пищеводные стенты

Стент устанавливают, чтобы долгое время удерживать стриктуру открытой, при этом ткани вокруг неё перестраиваются, поэтому после удаления стента просвет больше не сужается. Стентирование полностью облегчает состояние больного с запущенной злокачественной стриктурой, а также временно улучшает самочувствие при длительной химиотерапии, которая проводится до основной операции ^[15].

Чтобы установить стент, больного госпитализируют в стационар на 1–3 дня. Процедуру, которая длится от 1 до 3 часов, всегда проводят под наркозом. Вечером перед стентированием пациенту нельзя есть. Уже на следующий день после процедуры человек начинает питаться жидкой и полужидкой пищей. Лекарства назначают индивидуально в зависимости от самочувствия пациента и причины установки стента.

Возможные осложнения стентирования:

• перфорация;
• кровотечение;
• повторное формирование новой стриктуры;
• образование новой структуры;
• травматичное удаление стента;
• прорастание непокрытого стента;
• смещение стента.

Стриктура пищевода развивается постепенно, поэтому прогноз зависит от сроков диагностики и лечения, а также причины стриктуры. Хотя расширение пищевода является первой линией лечения, при доброкачественной стриктуре вероятность повторного стеноза составляет от 10 до 30 %.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь в анамнезе, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, предшествующая плохая проходимость пищи, язва желудка и употребление алкоголя — главные факторы риска образования пептической стриктуры. Однако при своевременном лечении у таких стенозов благоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет значительно улучшить симптомы и устранить возникший стеноз пищевода, при этом риск повторной стриктуры минимальный ^[15].

Установка стента показана, когда повторное расширение и симптоматическое лечение малоэффективны.

При злокачественной стриктуре прогноз зависит от типа рака, степени проникновения опухоли и стадии болезни. Хирургическое удаление части пищевода вместе с образованием даёт лучший прогноз для рака, который ещё не проник в лимфатические узлы и окружающие ткани. Если такую стриктуру только облегчают с помощью стентирования, прогноз почти всегда плохой.

Профилактика стеноза пищевода

Чтобы не допустить механическую травму и воспаление слизистой пищевода, необходимо:

• перестать курить;
• не употреблять крепкие алкогольные и газированные напитки;
• отказаться от грубой, жаренной и острой пищи, очень холодных и очень горячих продуктов.

Питаться нужно часто, по 5–6 раз в день, при этом объём пищи не должен превышать 300–400 мл.

Чтобы не допустить травмы пищевода, перед сном необходимо 1–1,5 часа стоять или сидеть. За это время еда уходит из желудка и больше не сможет забрасываться обратно в пищевод.

Оценка качества жизни больных после реконструктивных операций при рубцовых сужениях пищевода