Инструкция по выполнению инъекций на дому

• Прочитайте материал Хранение и утилизация бытовых медицинских игл, чтобы узнать, как подобрать контейнер для утилизации острых предметов.

• Если вы храните предварительно заполненные шприцы в холодильнике, достаньте один шприц за 30 минут до инъекции. Когда вы будете делать инъекцию, лекарство должно быть комнатной температуры.
• Не встряхивайте шприц. Из-за встряхивания лекарство в нем может испортиться.

Проверьте предварительно заполненный шприц

Проверьте следующую информацию о лекарстве:

• Название. Убедитесь, что она совпадает с назначенной вам медицинским сотрудником.
• Доза. Убедитесь, что она совпадает с назначенной вам медицинским сотрудником.
• Срок годности. Убедитесь, что срок годности не истек.
• Цвет. Убедитесь, что лекарство в шприце прозрачное и бесцветное. Не используйте его, если оно вспенилось, изменило цвет, помутнело, или в нем появились кристаллики.

Если название лекарства или его доза не совпадает с тем, что назначил ваш медицинский сотрудник, срок действия лекарства истек либо лекарство вспенилось, изменило цвет, помутнело или в нем появились кристаллики, не используйте шприц. Если у вас есть другой шприц, воспользуйтесь им. После чего свяжитесь с медицинским сотрудником или фармацевтом и сообщите об этом. Возможно, вы сможете принести полный шприц в аптеку, чтобы заменить его.

Подготовьте место инъекции

Выберите на теле такое место для инъекции, где кожу можно оттянуть на 1–2 дюйма (2,5–5 см). Лучше всего выбрать один из следующих участков (см. рисунок 1):

• брюшная полость (живот), кроме участка в 2 дюйма (5 сантиметров) вокруг пупка;
• середина передней или середина внешней поверхности бедра;
• верхняя часть ягодиц;
• задняя поверхность плеча, если инъекцию вам сделает другой человек.

Если медицинский сотрудник попросил вас делать инъекцию в определенное место, следуйте этим рекомендациям. Некоторые лекарства работают лучше при введении в определенные места. Не вводите лекарство в болезненные, покрасневшие, ушибленные, твердые участки или в области со шрамами либо растяжками.

Рисунок 1. Места инъекций

Делайте каждую последующую инъекцию в другое место. Для отслеживания мест удобно использовать блокнот или календарь. Введение лекарства в одно и то же место приводит к формированию рубцовой ткани. Из-за этого лекарство может перестать работать так, как должно. Это также затруднит введение иглы в кожу.

Выбрав место введения, следуйте инструкциям ниже.

1. Тщательно вымойте руки водой с мылом или обработайте их спиртосодержащим антисептиком.
   • Если вы моете руки водой с мылом, намочите их, намыльте, тщательно потрите друг об друга в течение 20 секунд, затем ополосните. Просушите кожу рук одноразовым полотенцем и закройте кран с помощью того же полотенца.
   • При использовании спиртосодержащего антисептика обязательно нанесите его на руки и трите руки друг о друга до его полного высыхания.
2. Подверните одежду, закрывающую место инъекции.
3. Откройте спиртовую салфетку. Протрите кожу в месте инъекции салфеткой, крепко прижимая ее к коже. Начните с центра выбранного участка и двигайтесь к внешним краям круговыми движениями.
4. Дайте коже высохнуть. Не обмахивайте это место и не дуйте на него.

Сделайте себе инъекцию

1. Достаньте шприц из упаковки.
   • Если вы делаете инъекцию Lovenox, убедитесь, что в шприце есть пузырек воздуха. Если пузырька нет, отложите этот шприц и воспользуйтесь другим. После того как вы сделаете себе инъекцию, свяжитесь с медицинским сотрудником или фармацевтом и сообщите об этом. Возможно, вы сможете принести полный шприц в аптеку, чтобы заменить его.
2. Доминирующей рукой (рукой, которой вы пишете) возьмитесь за середину шприца, как за ручку или дротик для игры в дартс.
3. Осторожно снимите колпачок с иглы (см. рисунок 2). Сняв колпачок с иглы не кладите шприц. Старайтесь, чтобы ничто, даже ваши пальцы, не касалось иглы. Если что-либо коснулось иглы, поместите шприц в контейнер для острых предметов. Начните процедуру заново с новым шприцем. После того как вы сделаете себе инъекцию, свяжитесь с медицинским сотрудником и сообщите об этом.

Рисунок 2. Снимите колпачок с иглы

Рисунок 3. Рисунок . Введите иглу в кожу

Рисунок 4. Опустите поршень до упора

• Не давите на место инъекции, если вы сделали себе инъекцию Lovenox или heparin. В случае необходимости наложите повязку на место инъекции.
• Если вы поставили себе инъекцию какого-либо другого лекарства, отличного от Lovenox и heparin, приложите ватный или марлевый тампон к месту инъекции и прижмите его на несколько секунд. В случае необходимости наложите повязку на место инъекции.

Рисунок 5. Возьмите защитную насадку

Рисунок 6. Надвиньте защитную насадку

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?

Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:

• Из места инъекции не перестает идти кровь.
• У вас появилась очень сильная боль.
• Вы ввели лекарство в неправильное место.
• У вас поднялась температура 100,4 °F (38 °C) или выше.
• У вас появились признаки аллергической реакции, например отек, покраснение, зуд или сыпь.
• Вы не можете воспользоваться шприцем, поскольку срок годности лекарства истек, лекарство вспенилось, изменило цвет, помутнело или в нем появились кристаллики.
• Вы не можете воспользоваться шприцем, поскольку коснулись чего-либо иглой перед инъекцией.
• Вы не можете воспользоваться предварительно заполненным шприцем с Lovenox, поскольку в нем нет пузырька воздуха.
• У вас возникли трудности с введением инъекции.

Дата последнего обновления

Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .

Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .

Показания к капельному введению лекарственных препаратов

Эффекты, достигаемые с помощью внутривенной капельной инфузии:

• восстановление объема циркулирующей крови;
• дезинтоксикационное действие;
• нормализация метаболических процессов;
• вливание лекарственных средств, для которых требуется медленная капельная инфузия, с целью этиопатогенетической или симптоматической терапии;
• парентеральное питание для нутритивной поддержки организма.

Заправка систем для капельного вливания проводится в манипуляционом кабинете, а само введение – в палатах. Во время манипуляции пациенту необходимо обеспечить горизонтальное комфортное положение.

Заполнение системы для внутривенных вливаний

Система содержит две трубки – длинную, на которой расположены капельница-фильтр и зажим для контроля скорости вливания, и более короткую трубку. На капельнице имеется несколько игл: игла для прокалывания пробки флакона, игла для венепункции и игла-воздуховод (короткая игла с небольшой трубочкой, содержащей фильтр).

Заполнение капельницы осуществляется в определенном порядке:

1. Заранее подготавливается все необходимое для манипуляции: перчатки, система, флакон с инфузионным раствором, пластырь, салфетки с антисептиком, марлевые салфетки, ножницы, контейнер для отходов.
2. Проводится гигиеническая обработка рук.
3. Проверяется герметичность упаковок, названия и дозы препаратов, сроки годности.
4. Крышка флакона обрабатывается 70% спиртовым раствором и снимается, проводится обработка резиновой пробки. Система извлекается из упаковки.
5. Убирается колпачок с «воздушки», прокалывается пробка, и игла вводится до упора. Свободный конец «воздушки» закрепляется, флакон переворачивается и помещается на штативе. Пакет для инфузий уже содержит воздушный клапан, и в этом случае достаточно протереть место введения иглы ватным шариком со спиртом.
6. После закрытия винтового зажима убирается колпачок с иглы на коротком конце капельницы, и во флакон или пакет вводится игла. Через нее инфузионная жидкость попадает в систему, «воздушка» при этом обеспечивает поступление воздуха во флакон.
7. Для заполнения капельницы ролик зажима переводится вверх. Система заполняется раствором так, чтобы полностью вытеснить воздух. Нижняя часть капельницы заполняется, пока жидкость не начнет вытекать из канюли.
8. Для прекращения дальнейшего поступления раствора ролик зажима опускается вниз.
9. Капельница закрепляется на штативе. После этого систему перемещают к месту проведения инфузии.
10. Рука пациента должна быть удобно расположена, под локоть подкладывается специальная подушечка.
11. Эластичный жгут накладывается в средней трети плеча, после этого пациента просят выполнять сжимающие движения кулаком.
12. Инъекционное поле обрабатывается салфеткой с антисептиком двукратно. Затем пациенту проводится венепункция, после чего канюля устройства аккуратно вводится в пункционную иглу.
13. Игла закрепляется. Пациента просят расслабить руку, жгут ослабляют.
14. Ролик зажима открывается так, чтобы обеспечить нужную скорость капельного вливания согласно назначению врача.
15. В течение всей процедуры необходимо отслеживать состояние пациента.
16. По окончании манипуляции закрывается винтовой зажим, к месту венепункции без нажима прикладывается салфетка с антисептиком, и игла аккуратно извлекается из вены. Пациенту помогают согнуть руку в локтевом суставе и просят его прижать салфетку в месте венепункции. В таком положении рука должна оставаться 3–7 минут. Можно также использовать бинтовую повязку.

Как проводится венепункция

Венепункция — это прокол вены, осуществляемый по общепринятой методике. Пациенту, находящемуся в положении лежа, накладывают жгут на среднюю треть плеча, инъекционную иглу подсоединяют к пустому стерильному шприцу. Затем осуществляют прокол кубитальной вены (вены локтевого сгиба), при этом оттягивая на себя шприц. Как только в шприце покажется кровь, его отсоединяют и подсоединяют систему, открывают зажим так, чтобы добиться требуемой частоты капель в минуту. Находящуюся в вене иглу фиксируют лейкопластырем.

• Во время венепункции вена не повреждается катетером, как это часто бывает при проколе иглой.
• Более надежная фиксация, нет опасности, что во время транспортировки или двигательного возбуждения пациента игла выйдет из вены или травмирует ее.
• Катетер можно оставлять в вене для последующих инфузий. При многократных внутривенных вливаниях нет необходимости в повторных пункциях. Просто нужно подсоединить систему к катетеру. После того как инфузия окончена, катетер закрывают специальной заглушкой.
• Катетер снабжен тройником. Это устройство позволяет перекрыть систему во время инфузии, и ввести струйно лекарства. Нет необходимости пережимать систему и колоть в «резиночку», как при внутривенном введении через иглу.

В общем, катетеризация периферических вен – это проще, удобней, надежней и безопасней. Иногда по ряду причин (плохие спавшиеся вены, повреждения, рубцы, ожоги) пункция кубитальных вен невозможна. Тогда прибегают к венесекции – посредством разреза мягких тканей обнажают венозную стенку, после чего вводят катетер. Венесекции подлежат кубитальные вены, вены предплечья, передняя большеберцовая вена голени.

Внутривенные вливания можно проводить не только через периферические, но и через центральные вены. Для этого их катетеризируют с использованием специальных игл и катетеров с проводниками. В клинической практике довольно часто прибегают к катетеризации подключичной вены.

Также катетеризируют внутреннюю яремную вену шеи, бедренную артерию. Все эти методы, венесекция, катетеризация центральных вен, технически сложны и потенциально опасны. Поэтому их могут осуществлять только врачи, да и то не все, а лишь хирурги, анестезиологи, прошедшие должную подготовку и владеющие соответствующими навыками.

Достоинства внутривенных вливаний

Внутривенное капельные инфузии позволяют вводить большие объемы растворов. Во флаконе с инфузионным раствором разводят ампульные препараты. Изменяя частоту капель, регулируют темпы введения.

Недостатки

Технические сложности, опасности осложнений в виде флебитов, гематом. По этой причине внутривенные инфузии проводятся только в лечебном учреждении специально обученным персоналом. При этом не стоит бояться, что когда лекарство закончится, а система не перекрыта, воздух пойдет в вену, и наступит смерть. Хотя при инфузиях в центральные вены, где давление ниже атмосферного, такое возможно.

Особенности подкожных инъекций

Подкожная инъекция осуществляется на глубину 15 мм с помощью одноразовых шприцев 1-2 мл и игл длиной 20 мм и сечением 0,4 мм. За один раз подкожно обычно вводят около 2 мл препарата. Если ввести более 5 мл раствора, возникает риск перерастяжения тканей, образования инфильтрата.

Подкожно-жировая клетчатка богата кровеносными сосудами, поэтому всасывание лекарственных препаратов происходит быстрее, чем при их пероральном (через рот) введении. Однако лекарство действует медленнее, чем при внутримышечном или, особенно, внутривенном введении. Это обусловлено тем, что сеть кровеносных сосудов в подкожно-жировой клетчатке развита слабее, чем в мышцах.

Подкожные инъекции оптимальны в случаях, когда:

1. Не требуется немедленного эффекта от введения препарата: растворы всасываются в течение 15-30 минут: таким способом часто осуществляют прививки.
2. Нужно обеспечить постепенное поступление (пролонгированное воздействие лекарства) препарата в кровоток.

Медикаменты для пролонгированного воздействия обычно выпускаются в виде:

• суспензий;
• масляных растворов.

В этом случае в подкожной клетчатке образуется запас (депо) лекарства, который медленно поступает в кровоток.

С помощью подкожных инъекций также может осуществляться местная анестезия.

Справка! Некоторые препараты нельзя вводить внутримышечно или внутривенно. Например, с гепарином и его производными можно делать только подкожные или внутривенные инъекции. При внутримышечном его введении в местах инъекций остаются гематомы. Внутривенные инъекции запрещены при применении масляных растворов: они способны закупорить сосуд и вызвать некроз тканей.

Области инъекций

Подкожные инъекции осуществляются на участках тела с наиболее развитой подкожно-жировой клетчаткой, отсутствием нервных стволов, магистральных вен и артерий. Также важно, чтобы кожа в месте введения препарата легко захватывалась в складку. Подкожные инъекции осуществляются в следующие участки:

• верхнюю наружную поверхность плеча;
• переднюю и боковую областью брюшной стенки;
• нижнюю часть подмышечной области;
• переднюю и боковую поверхность бедра;
• подлопаточную область.

Выбор этих участков исключает возможность повреждения нервов, сосудов, надкостницы. Для достижения наилучшего лечебного эффекта и во избежание возникновения местных реакций области уколов чередуют.

Справка! Подкожные инъекции не осуществляются в участки, на которых наблюдаются уплотнения после предыдущих уколов.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся:

• Наличие отеков или воспалений в местах, предназначенных для инъекций.
• Аллергия к препарату.
• Централизация кровообращения (снижение кровотока в подкожной клетчатке, печени, почках).
• Нарушения свертываемости крови.
• Шоковое состояние.
• Отсутствие согласия пациента.

Возможные осложнения

Осложнения возникают при нарушении техники выполнения кожной инъекции. К ним относятся:

• Возникновение инфильтратов.
• Абсцессы, флегмоны.
• Повреждение нервных стволов.
• Подкожные кровоизлияния.
• Некроз тканей.
• Образование участков липодистрофии.
• Поломка иглы.
• Аллергическая реакция.
• Медикаментозная эмболия.

Возникновение инфильтратов, представляющих собой болезненные уплотнения в местах инъекций, является самым распространенным осложнением подкожных инъекций. Они образуются, если:

• Укол был сделан в участок тела с отеком или уплотнением, развившимся вследствие предшествующего введения препарата.
• Использовался масляный раствор, не подогретый до необходимой температуры.
• За один раз ввели слишком большое количество лекарства (более 5 мл).

От инфильтратов избавляются с помощью компрессов и физиотерапевтических процедур.

Абсцесс (скопление гноя в тканях, обладающее четкими границами) и флегмона (гнойное воспаление клеточных пространств, не имеющее четких границ) могут возникнуть при нарушении правил асептики и антисептики во впемя осуществлении подкожной инъекции, а также при отсутствии лечения (или недостаточном/неверном лечении) инфильтратов.

Повреждение нервных стволов происходит, если инъекция была произведена в неподходящий участок. Как правило, повреждения носят химический характер. Если лекарственное депо образовалось в непосредственной близости от нервного ствола, препарат может вызвать нарушения в нем. Такие повреждения могут повлечь за собой развитие параличей и парезов (частичных параличей). Устранение повреждений нервных стволов должно осуществляться только врачом, так как комплекс мероприятий зависит от характера нарушений, симптоматики, серьезности поражения.

Подкожные кровоизлияния возникают при использовании деформированной или тупой иглы. В качестве лечения применяют компрессы.

Участок липодистрофии (атрофии подкожного жирового слоя) может образоваться при инъекциях инсулина, если:

• Уколы осуществляются в одно и то же место.
• Вводится препарат неправильной температуры.
• Возникновения участка липодистрофии можно избежать, чередуя места инъекций.

Некроз тканей способен развиться при подкожном введении раздражающих растворов (вследствие ошибки медперсонала). Устраняют это осложнение с помощью инъекций адреналина, хлорида натрия и новокаина.

Поломка иглы происходит при излишне глубоком ее введении, несоблюдении техники проведения подкожной инъекции или использовании некачественной иглы. При невозможности достать инородное тело незамедлительно его извлекают хирургическим путем.

Аллергические реакции возникают у пациента при индивидуальной непереносимости препарата. Самой тяжелой реакцией подобного рода является анафилактический шок – состояние, угрожающее жизни.

Медикаментозная эмболия – редкое, но крайне опасное осложнение. Возникает вследствие ошибки медперсонала при введении масляного раствора. Эмболия развивается при попадании препарата в сосуд (этого можно избежать, контролируя положение иглы). Необходимо немедленно принять симптоматические меры, так как это состояние способно привести к летальному исходу.

Проведение процедуры

Алгоритм действий, обеспечивающий безопасность, при проведении подкожной инъекции должен быть следующим:

1. Пациента информируют о подробностях осуществления процедуры, сообщают ему информацию о растворе, который собираются ввести.
2. Проверяют название препарата, его срок годности и дозировку, герметичность упаковки шприца.
3. Помогают пациенту принять необходимое положение тела и обнажить нужный участок тела.
4. На чисто вымытые руки медработник надевает перчатки и дезинфицирует их.
5. В шприц набирают лекарственный препарат, выпускает из него воздух, кладет в стерильный лоток.
6. Двумя ватными тампонами, смоченными в спирте, дезинфицируют кожу пациента: первым – участок 10×10 см, вторым – предполагаемое место инъекции.
7. Двумя или тремя пальцами левой руки захватывают кожу пациента, собирая ее в складку толщиной около 2 см.
8. Иглу вводят срезом вверх под углом 30-45̊ на 2/3 ее длины (1-2 см), фиксируют ее пальцем.
9. Надавливая на поршень шприца, вводят раствор.
10. Место укола прижимают ватным тампоном и извлекают иглу.
11. Интересуются у пациента о его самочувствии.

Подкожные инъекции детям осуществляются таким же образом, однако может потребоваться больше времени на психологическую подготовку маленького пациента.

Показания к подкожному введению лекарственных средств

Мы вводим подкожно различные препараты, в т.ч. вакцины, средства, оказывающие влияние на системное кровообращение, обмен веществ. При подкожном введении препарат всасывается намного медленнее, чем при внутримышечном, и тем более, при внутривенном, введении.

В некоторых ситуациях это может оказаться преимуществом. Небольшие порции лекарства плавно всасываются из подкожного слоя в кровь. Благодаря этому обеспечивается продолжительное действие, но без передозировок. В качестве примера можно привести инсулин. Быстрое поступление этого препарата чревато грозным осложнением – гипогликемией, резким падением уровня сахара крови. А при подкожном введении инсулин действует сравнительно медленно, и постепенно снижает сахар.

Вводим подкожно мы и масляные растворы, предварительно подогретые до температуры человеческого тела. Правда, объем вводимых подкожно средств ограничен. Инъекции больших объемов свыше 5 мл чреваты возникновением инфильтратов и их последующим инфицированием.

Нельзя подкожно вводить раздражающие средства и препараты, вызывающие спазм капилляров и некроз кожи. В этой связи запрещены растворы кальция хлорида, норадреналина. А вот адреналина гидрохлорид в качестве неотложной помощи подкожно мы вводим. В любом случае, выбирает средства для инъекций под кожу и определяет показания к ним врач нашего центра.

Методика подкожного введения лекарственных препаратов

Осуществляет введение по врачебным показаниям медсестра, закрепленная за манипуляционным кабинетом дневного стационара. Кабинет обрабатывается дезифицирующими средствами, и соответствуем всем требованиям асептики. Непосредственно перед манипуляцией медсестра надевает стерильные одноразовые перчатки. Для инъекции она использует стерильный одноразовый шприц. Ампула обрабатывается антисептиком, после чего медсестра набирает раствор в шприц.

Инъекция может осуществляться в обширные участки тела на спине, животе, голенях, бедрах, ягодицах. Но самое удобное место – верхняя треть наружной поверхности плеча. Это место обрабатывается антисептиком.

Здесь медсестра формирует треугольную складку. Для этого она захватывает кожу большим и указательным пальцами. Эти пальцы соответствуют сторонам получившегося треугольника, а его основание – месту для инъекции.

Укол делается под углом 40-450 к поверхности кожи. При этом игла погружается в кожу на 23 ее длины. После этого медсестра, плавно надавливая на поршень, вводит препарат. Затем игла извлекается, и место укола вновь обрабатывается антисептиком. Во избежание гематомы пациент в течение нескольких минут прикладывает смоченный антисептиком тампон к месту укола.

В зависимости от показаний врач может назначить подкожные инъекции однократно или многократно, курсом. Назначения и отметки об их исполнении отображаются в медицинской документации.

Возможные осложнения после подкожной инъекции

Важно помнить, что любое инъекционное введение лекарственных средств должно быть выполнено медицинским специалистом, владеющим определенными навыками! Самостоятельное выполнение инъекций приводит к возникновению нежелательных осложнений:

1. Инфильтрата – болезненного уплотнения в подкожно-жировой клетчатке на месте укола, которое возникает спустя 2-3 дня в результате:

• несоблюдения требований асептики – использования нестерильного инструментария либо недостаточной обработки кожных покровов;
• превышения максимального объема подкожной инъекции;
• многократного введения препаратов в одно и то же место;
• гиперчувствительности тканей пациента к действующему веществу медикаментозного средства (чаще всего это явление характерно для некоторых антибактериальных препаратов и не подогретых до оптимальной температуры масляных растворов).

Для устранения инфильтрата необходимо наложить гепариновую мазь, йодную сеточку либо согревающий полу-спиртовой компресс. Также пациенту назначают курс физиотерапевтических процедур.

2. Абсцесса – ограниченного гнойно-воспалительного очага, который проявляется покраснением и болезненностью кожных покровов над уплотнением, повышением температуры тела. Пациенту требуется применение антибиотиков и срочная хирургическая обработка.

3. Аллергической реакции – неадекватного ответа иммунной системы на вводимое лекарство. Может протекать в легкой форме (в виде заложенности носа, зудящих высыпаний на коже, гиперемии и отечности век) и тяжелой, сопровождающейся бронхо-спазмом, отеком Квинке, анафилактическим шоком. Чтобы предотвратить появление лекарственной аллергии, перед непосредственным введением препарата у пациента выясняют наличие повышенной чувствительности к каким-либо веществам.

4. Флегмоны – разлитого гнойного воспаления клетчаточных пространств, которое возникает при:

• нарушении требований асептики и антисептики;
• не пролеченном инфильтрате.

В этом случае пациенту требуется помощь врача-хирурга.

5. Подкожных кровоизлияний – следствия проникновения в подкожную клетчатку кровяного пигмента из поврежденного сосуда (чаще всего это происходит при использовании во время инъекции деформированной или тупой иглы). Чтобы избежать данного негативного эффекта следует приложить к месту укола стерильную салфетку, смоченную 70% медицинским спиртом, а спустя какое-то время – сделать полу-спиртовой компресс.

6. Повреждения нервных стволов – результата неправильного выбора места подкожной инъекции, при котором вблизи нерва создается депо лекарственного средства. Данное осложнение становится причиной пареза или паралича, лечебные мероприятия будут зависеть от клинических проявлений и тяжести их течения.

7. Формирования участка липо-дистрофии – рассасывания подкожно-жировой клетчатки. Как правило это является следствием инсулинотерапии – длительных инъекций в одно и то же место. Для профилактики подобного осложнения необходимо вводить инсулин комнатной температуры и чередовать места уколов. Лечебные мероприятия заключаются во введении в участки патологически измененной жировой ткани 4-8 ЕД раствора Суинсулина, обладающего антидиабетической активностью.

8. Некроза тканей – повреждения клеток мягких тканей, в результате которого они прекращают свою жизненную активность. Это явление наблюдается при ошибочном введении под кожу местно-раздражающих веществ (10 % раствора хлористого натрия и пр.). В этом случае пораженный участок обкалывают физиологическим раствором и адреналином, накладывают сухую марлевую повязку и холод. Спустя 2-3 дня прикладывают грелку.

9. Медикаментозной эмболии – очень тяжелого осложнения подкожной инъекции, спровоцированного нарушением техники ее проведения. Чаще всего может возникнуть в том случае, если медицинская сестра введет в сосуд масляный раствор (при попадании в него масла происходит закупорка). У пациента появляется синюшность кожных покровов, кашель, чувство сдавленности в грудной клетке и приступ одышки, прогрессирование патологического состояния может привести к летальному исходу. Лечение эмболии симптоматическое.

10. Периостита – воспаления надкостницы, возникающего вследствие неправильного выбора места инъекции, нарушения ее техники, поломки иглы (при использовании старого изношенного или дефектного инструментария, резком сокращении тканей во время укола), плохо рассасывающегося инфильтрата.

04.07.2018

Внутримышечная инъекция – это простой и популярный метод введения медикаментов в организм человека. Однако при неаккуратном проведении этой процедуры могут возникнуть осложнения, избежать которых можно, если владеть правильной техникой ее выполнения.

Знание алгоритма процедуры внутримышечных инъекций нужно не только врачам. В жизни каждого человека может произойти ситуация, когда необходимо проколоть курс уколов самостоятельно. Прежде, чем отрабатывать внутримышечные инъекции на практике, нужно тщательно изучить теорию, касающуюся этой манипуляции. Соблюдение всех норм позволит избежать осложнений.

Места для инъекций

Наилучшие места для внутримышечных уколов – это верхняя часть ягодицы, широкая мышца бедра и дельтовидная мышца плеча. При выполнении инъекции в ягодицу ее нужно зрительно разделить на 4 квадранта. Укол делается в верхний наружный квадрант – это самый безопасный участок без крупных нервов и сосудов. В случае бедра так же на 4 квадранта делят его переднюю поверхность. Колют во внешний наружный квадрант.

Правильное место для укола в плечо можно найти так: мысленно разделить руку от локтевого до плечевого сустава на 3 одинаковых участка. Центр средней области будет наиболее подходящим местом. Однако сделать укол в плечо без чьей-либо помощи сложнее, чем в бедро или ягодицу.

• Совет: если в/м инъекции назначены курсом, а не единичной процедурой, каждый раз выбирайте другое место, а также старайтесь не попадать в точки предыдущих уколов, чтобы не провоцировать воспаления и уплотнения.
• Важно: перед выполнением инъекции в любую мышцу ее нужно максимально расслабить, чтобы не допустить поломки иглы в процессе.

Этапы проведения уколов

Процедура внутримышечных инъекций делится на следующие этапы:

1. Готовятся медицинские расходные материалы. Нужны: стерильный шприц, лекарственный препарат в ампуле, салфетки спиртовые для инъекций (или спирт + ватные диски). Шприц нужно проверить на свободную проходимость иглы, пропустив через нее воздух посредством движением поршня. Если медикамент находится не в готовом растворе, а в порошке, то его нужно развести в правильных пропорциях специальным растворителем.
2. Проводятся асептика ампулы и набор лекарства. Ампула дезинфицируется спиртовой салфеткой в месте вскрытия, после чего раствор набирается внутрь шприца. Нужно стараться, чтобы игла не касалась стенок ампулы.
3. Выбирается место укола на теле пациента. После оно обрабатывается проспиртованной салфеткой – круговыми движениями наружу от центра. Это обязательная манипуляция в целях предотвращения осложнений внутримышечных инъекций.
4. Шприц очищается от воздуха. Шприц поднимается иглой вверх и из него выпускается воздух. Надавливать на поршень нужно, пока из иглы не появится маленькая капля препарата.
5. Делается инъекция. Она выполняется быстрым движением, под прямым углом. Лекарство нужно вводить постепенно, с равной силой надавливая на поршень шприца.
6. Шприц извлекается. После введения лекарства иглу резко достают под тем же углом, под которым она была введена, приложив к месту укола салфетку со спиртом и слегка помассировав ею кожу. Это так же важно сделать после укола, как и до него.

Возможные осложнения

Некорректное выполнение внутримышечного укола может спровоцировать появление различных осложнений: от незначительных до болезненных. Поэтому лучше ознакомиться с возможными из них еще до того, как они появятся:

• Гематома. Образуется, когда игла затрагивает кровеносный сосуд, либо в том случае, когда препарат вводят слишком быстро. Профилактикой небольших кровоизлияний является использование для уколов достаточно острых игл и соблюдение правильной техники. Если гематома уже образовалась, к ней нужно приложить спиртовой компресс. Для ускорения рассасывания гематом нужно наносить специально предназначенные для этого мази.
• Инфильтрат. Признак инфильтрата – это уплотнение и болезненность на месте укола. Они возникают при многочисленных инъекциях в одно и то же место и из-за неправильной техники введения лекарства. Чтобы не провоцировать возникновение инфильтрата, необходимо внимательно выбирать места для инъекции, менять их, контролировать температуру вводимых препаратов и правильно проводить все манипуляции. Если инфильтрат возник, рекомендуется приложить к нему согревающий компресс. Также ускоряет рассасывание уплотнений сетка из йода.
• Поломка иглы. Это может произойти из-за сильной напряженности в мышцах в процессе инъекции, из-за плохого качества иглы, а также из-за введения иглы до самой канюли. Чтобы не сломать иглу, ее нужно вводить на глубину не более 2/3 ее длины. Во время процедуры пациент должен лежать. Если игла сломалась, чтобы ее вытащить, нужно воспользоваться пинцетом. Если обломок попадет слишком глубоко под кожу, необходимо обратиться к врачу для его хирургического извлечения.
• Абсцесс. Если не следовать правилам обеззараживания, может развиться абсцесс – гнойное воспаление. Признаками являются покраснение кожи, боль, повышение общей температуры. Чтобы не допустить абсцесса, необходимо соблюдать правила асептики. Если осложнение уже произошло, назначается оперативное вмешательство.

Если от постинъекционного осложнения не удается избавиться самостоятельно, обязательно покажитесь медицинскому работнику.

Желаем, чтобы необходимые уколы проходили для вас всегда легко и безболезненно.

Версия для печати

Безопасная техника инъекций

Safe injection techniques

Article 498. Workman B (1999) Safe injection techniques. Nursing Standard. 13, 39, 47-53.

В данной статье Barbara Workman описывает правильную методику внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

Цели и предполагаемые результаты обучения

Поскольку знания о процедурах ежедневной сестринской практики медсестер растут, разумно пересмотреть некоторые рутинные процедуры.

В данной публикации приведен обзор принципов проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Показано, как правильно выбрать анатомическую область инъекции, предусмотреть возможность непереносимости лекарственных препаратов, а также особые потребности пациента, которые могут повлиять на выбор места выполнения инъекции. Освещены аспекты подготовки пациента и кожи, а также особенности оснащения, и способы уменьшения дискомфорта у пациента во время выполнения процедуры.

Основная цель статьи — побудить медицинскую сестру критически пересмотреть собственную технику выполнения инъекций, исходя из принципов медицины, основанной на доказательствах, и обеспечить пациенту эффективную и безопасную помощь.

После прочтения данной статьи медсестра должна знать и уметь следующее:

• Определять безопасные анатомические области для проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций;
• Определять мышцы — анатомические ориентиры для выполнения внутримышечных инъекций, и объяснять, почему их для этого используют;
• Объяснять, на чем основан тот или иной метод обработки кожи пациента;
• Обсудить способы уменьшения дискомфорта у пациента во время инъекции;
• Описать действия медсестры, направленные на профилактику осложнений инъекций.

Введение

Проведение инъекций — это рутинная, и пожалуй, самая частая работа медсестры, и хорошая техника инъекций может сделать эту манипуляцию относительно безболезненной для пациента. Однако, техническое мастерство без понимания манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Изначально выполнение инъекций было врачебной манипуляцией, но, с изобретением пенициллина в сороковые годы, обязанности медсестры значительно расширились (Beyea and Nicholl 1995). В настоящее время большинство медсестер выполняют эту манипуляцию автоматически. Поскольку сейчас сестринская практика становится основанной на доказательствах, то вполне логично пересмотреть эту фундаментальную процедуру с позиций доказательной медицины.

Лекарственные препараты вводят парентерально потому, что обычно они так всасываются быстрее, чем из желудочно-кишечного тракта, или же, как инсулин, разрушаются под действием пищеварительных ферментов. Некоторые препараты, как например, медокси-прогестерона ацетат или флуфеназин, высвобождаются в течение длительного времени, и требуется такой путь введения, который бы обеспечил постоянное всасывание препарата.

Существуют четыре главных характеристики инъекции: место введения, путь введения, техника инъекции и оснащение.

Внутрикожный путь введения

Внутрикожный путь введения предназначен для обеспечения скорее местного, а не системного действия препаратов, и, как правило, применяется в основном для диагностических целей, например аллерготестов и туберкулиновых проб, или для введения местных анестетиков.

Для выполнения внутрикожной инъекции иглу калибра 25G срезом кверху вводят в кожу под углом 10-15°, исключительно под эпидермис и вводят до 0.5 мл раствора, до появления на поверхности кожи так называемой «лимонной корочки» (Рис. 1). Такой путь введения применяется для выполнения аллерготестов, и место инъекции должно быть обязательно отмечено, чтобы отследить аллергическую реакцию через определенный промежуток времени.

Места для выполнения внутрикожных инъекций аналогичны таковым для выполнения подкожных инъекций (Рис. 2), но также их можно выполнять на внутренней стороне предплечья и под ключицами (Springhouse Corporation 1993).

При проведении аллергопроб очень важно обеспечить наличие противошокового набора в ближайшем доступе, если у пациента будет реакция гиперчувствительности или анафилактический шок (Campbell 1995).

Рис. 1. «Лимонная корочка», которая образуется при внутрикожной инъекции.

ВАЖНО (1):
Вспомните симптомы и признаки анафилактических реакций.
Что вы будете делать при анафилактическом шоке?
Какие препараты, которые вы применяете, могут спровоцировать аллергическую реакцию?

Подкожный путь введения

Подкожный путь введения препаратов используется, когда необходимо медленное равномерное всасывание медикамента в кровь, при этом 1-2 мл препарата вводят под кожу. Этот путь введения идеален для таких лекарственных препаратов, как инсулин, который требует медленного равномерного высвобождения, он относительно безболезненный и подходит для частых инъекций (Springhouse Corporation 1993).

На Рис. 2 представлены места, пригодные для выполнения подкожных инъекций.

Традиционно, подкожные инъекции проводятся путем вкола иглы под углом 45 градусов в складку кожи (Thow и Home 1990). Однако с введением в практику более коротких инсулиновых игл (длиной 5, 6 или 8 мм), инъекции инсулина сейчас рекомендуется выполнять со вколом иглы под углом 90 градусов (Burden 1994). Следует обязательно брать кожу в складку, для того, чтобы отделить жировую ткань от подлежащих мышц, особенно у худых пациентов (Рис. 3). Некоторые исследования с применением компьютерной томографии для отслеживания направления движения инъекционной иглы, показали, что иногда при подкожном введении препарат непреднамеренно оказывается в мышце, особенно при инъекциях в переднюю брюшную стенку у худых пациентов (Peragallo-Dittko 1997).

Инсулин, введенный внутримышечно, всасывается намного быстрее, и это может привести к нестабильной гликемии, и возможно, даже к гипогликемии. Гипогликемические эпизоды могут отмечаться и в том случае, если меняется анатомическая область проведения инъекции, так как инсулин из разных участков всасывается с разной скоростью (Peragallo-Dittko 1997).

По этой причине должна проводиться постоянная смена мест введения инсулина, например, в течение нескольких месяцев используется область плеча или живота, затем место введения меняется (Burden 1994). Когда госпитализируется пациент с диабетом, надо посмотреть, нет ли в местах введения инсулина признаков воспаления, отека, покраснения или липоатрофий, и обязательно отметить это в медицинской документации.

Проводить аспирацию содержимого иглы при подкожном введении в настоящее время признано нецелесообразным. Peragallo-Dittko (1997) сообщает о том, что прокол кровеносных сосудов перед подкожной инъекцией встречается очень редко.

Информацию о необходимости аспирации не содержат и обучающие материалы для пациентов с диабетом. Также было отмечено, что аспирация перед введением гепарина повышает риск образования гематомы (Springhouse Corporation 1993).

Внутримышечный путь введения

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести.

Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их.

Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (2):
При госпитализации пациентов с диабетом должна вестись специальная медицинская документация.
Как вы отмечаете места ротации инъекций?
Как вы мониторируете пригодность места инъекции?
Обсудите это со своими коллегами.

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки — места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики — места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.

У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций.

На Рис. 5(a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:

• Дельтовидная мышца на плече, эта область используется в основном для введения вакцин, в частности вакцины от гепатита В и АДС-анатоксина.
• Ягодичная область, большая ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы) — это традиционная область для проведения внутримышечных инъекций (Campbell 1995). К сожалению, существуют осложнения, при использовании данной анатомической области возможно повреждение седалищного нерва или верхней ягодичной артерии при неправильном определении точки введения иглы. Beyea и Nicholl (1995) в своей публикации приводят данные нескольких исследователей, которые использовали компьютерную томографию и подтвердили тот факт, что даже у пациентов с умеренным ожирением, инъекции в ягодичную область чаще приводят к тому, что препарат оказывается в жировой ткани, а не в мышечной, что безусловно замедляет всасывание лекарственного препарата.
• Передне-ягодичная область, средняя ягодичная мышца — это более безопасный способ выполнения внутримышечных инъекций. Он рекомендуется потому, что здесь нет крупных нервов и сосудов, и нет сообщений об осложнениях вследствие их повреждения (Beyea и Nicholl 1995). Вдобавок, толщина жировой ткани здесь более или менее постоянна, и составляет 3.75 см по сравнению с 1-9 см в области большой ягодичной мышцы, что позволяет утверждать, что стандартная внутримышечная игла калибра 21 G (зеленая) окажется в средней ягодичной мышце.
• Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Эта анатомическая область чаще всего используется для инъекций у детей, при ней есть риск непреднамеренного повреждения бедренного нерва с дальнейшим развитием атрофии мышц (Springhouse Corporation 1993). Beyea и Nicholl (1995) предположили, что эта область безопасна у детей до семимесячного возраста, затем лучше всего пользоваться верхним наружным квадрантом ягодицы.

Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.

Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º.

Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993).

Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы.

Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).

Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.

Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит — это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет 2-4 мл.

Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.

Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997).

Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет 1-4 мл.

Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.

У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет 1-5 мл, для младенцев — 1-3 мл.

Прямая мышца бедра — это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (3):
Научитесь определять анатомические ориентиры для каждой из этих пяти областей для внутримышечных инъекций.
Если вы привыкли вводить препараты только в верхне-наружный квадрант ягодицы, то научитесь использовать новые области и регулярно совершенствует свою практику.

Методика

От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы — это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата.

Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).

Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.

В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (MacGabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже.

Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.

Z—методика

Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986).

В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на 1-2 см. Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место.

Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).

Рис. 7. Z-методика.

Методика воздушного пузырька

Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995).

Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции.

Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов.

Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.

Методика аспирации

Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом.

Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).

Обработка кожи

Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя.

Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978).

Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (4):
Какие рекомендации по обработке кожи перед инъекциями существуют в вашем учреждении?
Уточните, какие рекомендации есть по проведению инъекций инсулина.
Соответствуют ли эти рекомендации данным исследований, приведенным в статье?
Как вы будете поступать?

ВАЖНО (5):
Представьте себе, что вы наблюдаете за студентом, который собирается выполнить свою первую инъекцию. Какие подсказки или советы вы будете использовать в этом случае, чтобы обучающийся правильно развивал навыки выполнения инъекций?

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин!

Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая.

Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов — они имеют разное предназначение.

Перчатки и вспомогательные материалы

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них. Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры. Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от брызгов крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

ВАЖНО (6):
Составьте список из всех способов, которые помогают уменьшить болезненность инъекций. Сравните с Таблицей 1.
Как вы сможете использовать больше способов уменьшения болезненности инъекций в вашей практике?

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

Уменьшение боли

Пациенты очень часто боятся выполнения инъекций, поскольку предполагают, что это больно. Боль обычно возникает вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, или рецепторов давления в мышце.

Torrance (1989b) привел список факторов, которые могут вызывать боль:

• Игла
• Химический состав раствора лекарственного препарата
• Методика выполнения инъекции
• Скорость введения препарата
• Объем раствора лекарственного препарата

В Таблице 1 перечислены способы уменьшения болезненности от введения препарата.

У пациентов может быть сильная боязнь уколов и игл, страх, беспокойство — все это значительно усиливает болезненность при инъекциях (Pollilio и Kiley 1997). Хорошая техника выполнения процедуры, адекватное информирование пациента и спокойная, уверенная медсестра — лучший путь к уменьшению болезненности манипуляции и уменьшению реакции больного. Можно также использовать методики модификации поведения, особенно в случае, когда пациенту предстоят длительные курсы лечения, а иногда приходится применять безыгольные системы (Pollilio и Kiley 1997).

Предполагается, что обезболивание кожи льдом или охлаждающими спреями до укола позволяет уменьшить боль (Springhouse Corporation 1993), хотя в настоящее время нет доказательств эффективности этой методики, полученных в исследованиях.

Медицинские сестры должны понимать, что пациенты могут даже переживать синкопальные состояния или обмороки после обычных инъекций, даже если в остальном они вполне здоровы. Нужно выяснить, было ли такое ранее, и желательно, чтобы рядом была кушетка, на которую больной может прилечь — это уменьшает риск травм. Чаще всего такие обмороки случаются у подростков и молодых мужчин.

ВАЖНО (7):
Оцените возможность возникновения осложнений, которые мы обсуждали.
Запишите, что вы можете сделать, чтобы их предотвратить.

Осложнения

Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики и тщательным мытьем рук. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций (Springhouse Corporation 1993).

Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва, случайно внутривенной инъекции и последующей эмболии компонентами препарата (Beyea и Nicholl 1995). Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия (Burden 1994). Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. Применение Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов (Beyea и Nicholl 1995).

Профессиональная ответственность

Если препарат введен парентерально, то «вернуть» его уже никак нельзя. Поэтому всегда надо проверять дозу, правильность назначения, и уточнять у пациента его фамилию, чтобы не перепутать назначения. Итак: нужное лекарство нужному пациенту, в нужной дозе, в нужное время, и нужным способом — это позволит избежать медицинских ошибок. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время (UKCC 1992).

Выводы

Безопасное выполнение инъекций — одна из основных функций медицинской сестры, оно требует знания анатомии и физиологии, фармакологии, психологии, навыков общения, и практического опыта.

Существуют исследования, которые доказывают эффективность методик выполнения инъекций для предупреждения осложнений, но до сих пор есть «белые пятна», которые нуждаются в дополнительных исследованиях. В данной статье акцент сделан на доказанных в исследованиях методиках, чтобы медицинские сестры могли включать данные процедуры в свою ежедневную практику.

Список литературы

Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Applied Nursing Research. 5, 1, 23-33.
Burden M (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, 25-29.
Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse. 10, 7, 455-458.
Chaplin G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59.
Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, 356-358.
Covington TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, 62-63.
Dann TC (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, 96-98.
Katsma D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research. 46, 5, 288-292.
Keen MF (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, 1072-1073.
MacGabhann L (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, 39-41.
Peragallo-Dittko V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, 71-72.
Polillio AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, 46-49.
Quartermaine S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times. 91, 30, 36-39.
Simmonds BP (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, 183-189.
Springhouse Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation.
Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines.
Thow J, Home P (1990) Insulin injectiontechnique. British Medical Journal. 301, 7, July 3-4.
Torrance C (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, 24-27.
Torrance C (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, 6-10.
United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992) Standards for Administration of Medicine. London, UKCC.

​