Клинического руководства по психотерапии

Понятие «пограничное состояние» существует в психиатрической терминологии уже более ста лет. В одной из своих работ я попытался проследить все этапы эволюции, которую пережил этот термин за столь долгий период своего существования.
Потребовалось много лет для того, чтобы это некогда довольно приблизительное понятие, первоначально употреблявшееся для описания состояния, балансирующего «между неврозом и психозом», приобрело свое современное значение в качестве определения расстройства, для которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности и самодеструктивности (Stone, 1980, 1986). На протяжении шестидесяти лет, начиная с двадцатых годов нашего века и заканчивая 1980 годом, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника (DSM-III), термин «пограничное состояние» имел широкое хождение скорее в психоаналитических кругах, чем в среде приверженцев традиционной психиатрии. Основой для нового определения послужили пространные выдержки из работы Адольфа Стерна (A. Stern, 1938), указывающие на возможность успешного преодоления эмоционального коллапса, обусловленного стрессом. Затем последовали более точные, хотя, вместе с тем — и довольно обширные критерии Кернберга (Kernberg, 1967), и позднее — сжато сформулированные и практичные критерии, предложенные Гундерсоном и Сингером (Gunderson & Singer, 1975).

Когда понятие пограничного расстройства личности было впервые включено в новый раздел («Axis-II») третьего издания Диагностического и статистического справочника, статья из восьми параграфов представляла собой сплав формулировок Кернберга и Гундерсона. Текущее определение в четвертом издании Диагностического и статистического справочника (DSM-IV) аналогично первому, за исключением одного дополнительного параграфа, составленного по материалам исследований Гундерсона и касающегося «кратких психотических эпизодов».

В связи с тем, что Диагностический и статистический справочник широко используется в клинической практике, в настоящее время диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критериями Кернберга). По современным «стандартам», убедительным основанием для постановки диагноза пограничного расстройства личности считается более серьезная степень патологии. Это объясняется в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последствия серьезных стрессов благодаря оздоровительным процедурам. Данное состояние сам Кернберг именует «пограничной организацией личности».

В настоящее время определение пограничного расстройства личности, сформулированное в Диагностическом и статистическом справочнике, считается стандартным в рамках общей психиатрии, хотя многие психоаналитики по-прежнему используют более широкие критерии, предложенные Кернбергом. Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действиям, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми. Тем не менее, даже при отсутствии этих признаков, состояние пациента может соответствовать диагностическим критериям пограничной организации личности, хотя для большинства пациентов характерен полный набор упомянутых признаков. Данное отличие имеет особое значение для клинической практики.
Терапевтические методы, рекомендуемые в психоаналитической литературе и пропагандируемые такими клиницистами, как Хэлен Дейч (Helene Deutsch, 1942), Мелитта Шмидеберг (Melitta Schmideberg, 1947), Роберт Найт (Robert Knight, 1953), Джон Фрош (John Frosch, 1960), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1967; 1975), Роберт Валлерстейн (Robert Wallerstein, 1986) и другими (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999), в целом предназначены для пациентов, проявляющих более умеренную самодеструктивность и раздражительность, чем лица с пограничным расстройством личности. Состояние пациентов, описанных в психоаналитической литературе, посвященной этому вопросу, в той или иной мере вписывается в клиническую картину, которую Кернберг в своей статье, опубликованной в 1967 году, именует пограничной организацией личности, и только незначительная часть подобных пациентов проявляет склонность наносить себе увечья (вскрытие вен, прижигание кожи сигаретами и т. п.) или совершать демонстративные суицидные действия. К тому же, в психоаналитических работах фигурируют, как правило, пациенты, получившие хорошее образование и занимающие стабильное общественное и материальное положение, хотя отнюдь не все пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, соответствуют данным критериям. Вопросы, связанные с этими существенными различиями, мы затронем ниже, когда речь пойдет о разнообразных современных терапевтических методах, каждый из которых лучше зарекомендовал себя в работе с определенной группой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности.

Разнообразные проявления пограничных расстройств личности

Прежде, чем рассмотреть особые терапевтические методы, которые применяются в настоящее время повсеместно, обратимся к проблемам, связанным с разнородностью среди пациентов с пограничными расстройствами личности. Даже ограничившись случаями пограничного расстройства личности, — не говоря уже о пограничной организации личности, — нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии.

Что касается этиологических факторов, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенная раздражительность которых явились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случаях — в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Под влиянием депрессивных состояний в сочетании с повышенной раздражительностью тоже может возникать клиническая картина пограничного расстройства личности. Например, согласно результатам длительного катамнестического исследования, проведенного в Нью-Йоркском государственном психиатрическом институте, у многих пациенток, страдавших пограничным расстройством личности и не являвшихся жертвами инцеста, наблюдались выраженные депрессии, а в их семьях постоянно передавались по наследству различные заболевания маниакально-депрессивного характера (Stone, 1990). В других группах пациентов с пограничным расстройством личности основными факторами, влиявшими на формирование патологии, являлись предрасположенность к расстройству внимания в сочетании с гиперактивностью, склонность «эпизодически» терять контроль над собой, которая чаще наблюдалась у юношей (Andrulonis et al., 1981), или аффективные расстройства, включая маниакальную депрессию (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Задачу выбора оптимального вида терапии осложняют различные сопутствующие заболевания и «примеси» других расстройств, которые характерны почти для всех пациентов, чье состояние, в соответствии с критериями, предложенными в четвертом издании Диагностического и статистического справочника, позволяет ставить диагноз пограничного расстройства личности. Наиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, является выраженное аффективное расстройство, которое может принимать форму тяжелой или маниакальной депрессии. Второе место в ряду сопутствующих заболеваний занимает расстройство пищевого поведения, более распространенное среди женщин. Речь идет, прежде всего, о нервной анорексии и нервной булимии. В некоторых случаях приступы анорексии и булимии чередуются. У женщин, страдающих пограничным расстройством личности, весьма часто наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, навязчивые состояния и диссоциативное расстройство, хотя симптомы данных заболеваний встречаются реже. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности проявляют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд наркотиков (кокаин, ЛСД, «ангельскую пыль», ПСП, героин и т. д.). В каждом из вышеназванных случаев необходимо применять особые методы лечения. Подобный подход был бы идеальным в терапии пациентов с латентным пограничным расстройством личности.

Многие из этих симптоматических расстройств связаны с нездоровой «тягой» к еде, наркотикам и т. д. Оптимальным видом терапии подобных расстройств являются специальные 12-ступенчатые лечебные программы: программа организации Анонимных алкоголиков (в случае алкоголизма) и Анонимных наркоманов (в случае героиновой и кокаиновой зависимости), а также анонимная программа для лиц, склонных к перееданию (в случае булимии) и т. д. В настоящее время созданы специальные лечебные программы, предназначенные даже для лиц, проявляющих нездоровое пристрастие к азартным играм и сексу (например, программа «Анонимных сексаголиков»). В иных случаях клиницист, как правило, имеет возможность обратиться к медикаментозной терапии. При лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с аффективным расстройством, зачастую с успехом применяются антидепрессанты и транквилизаторы, по отдельности или в комбинации. Применение серотониновых блокаторов целесообразно при лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, а также пациентов, страдающих навязчивыми состояниями или депрессиями (Markowitz et al., 1991). Пациенты с пограничным расстройством личности нередко проявляют «импульсивную агрессию», что является показателем для применения серотониновых блокаторов (Coccaro & Kavoussi, 1997). Для смягчения симптоматической реакции в предменструальный период можно использовать разнообразные препараты (в том числе, антидепрессанты, анксиолитики и бромокриптин), которые следует выбирать опытным путем с учетом индивидуальной восприимчивости каждой пациентки.

Необходимо отметить, что случаи «чистого» пограничного расстройства личности (и тем более пограничной организации личности) встречаются крайне редко. Судя по данным, представленным Олдхемом и его коллегами (Oldham et al., 1992), пограничное расстройство личности могут сопровождать более трех других расстройств личности, перечисленных в Диагностическом и статистическом справочнике. Пограничное расстройство личности носит «драматический» характер, поэтому представляется вполне закономерным то обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый Драматический раздел Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где наряду с «пограничным состоянием» фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям. Кернберг указывал на это характерологическое разнообразие еще в 1967. В опубликованной им статье он перечислил некоторые распространенные подтипы в рамках пограничной организации личности, в частности, «инфантильный» (или гистрионический, по терминологии Диагностического и статистического справочника), гипоманиакальный, параноидальный и депрессивно-мазохистский. При лечении пациентов, относящихся к депрессивно-мазохистскому подтипу, прогноз бывает, как правило, более благоприятным, чем при лечении пациентов, проявляющих гипоманиакальные или гистрионические тенденции, вне зависимости от того, используются ли при постановке диагноза критерии, предложенные в Диагностическом и статистическом справочнике, или критерии Кернберга. Рой Гринкер и его коллеги (Roy Grinker et al., 1968) также отметили наличие широкого спектра типов пограничного расстройства в своей схеме, упомянув, среди прочих, подтип «как бы» и анаклитически-депрессивный тип, наиболее близкий в функциональном смысле к невротическим расстройствам. В случае пограничного расстройства анаклитически-депрессивного типа прогноз представлялся наиболее благоприятным. В ходе моего длительного катамнестического исследования 299 пациентов с пограничным расстройством личности, из которых 206 пациентов соответствовали критериям, указанным в третьем издании Диагностического и статистического справочника, наименьшего успеха в сравнении с другими типами расстройства, за исключением антисоциального, при котором результаты терапии вполне закономерно оказались самыми незначительными, удалось добиться в лечении индивидов, проявлявших повышенную раздражительность и возбудимость. В целом, пациенты с пограничным расстройством личности, для которых характерны озлобленность и враждебность, вне зависимости от типа расстройства, хуже поддаются лечению, хотя бы потому, что иногда негативное влияние оказывает на них сам факт вынужденного расставания с теми, от кого они зависят, будь то родственники, близкие друзья или терапевты.

Кроме того, клиницистам следует учитывать, что на результаты терапии и в какой-то мере на выбор терапевтических методов влияют и некоторые другие факторы, связанные с пациентом, но не имеющие отношения к особенностям его личности. Например, согласно результатам исследования, проведенного Мак-Глэшеном (McGlashan, 1986, «Chestnut Lodge»), и моего собственного длительного катамнестического исследования «P.I.- 500», положительными показателями для терапевтического прогноза являются высокий интеллектуальный уровень, внешняя привлекательность, артистический талант и способность к самодисциплине. В том случае, когда пациенты, страдавшие пограничным расстройством личности в сочетании с алкоголизмом, вступали в общество Анонимных алкоголиков и находили в себе силы следовать до конца предложенным рекомендациям, результаты терапии были успешными. Очевидно, что в данном случае следует вести речь не только о высокой степени мотивации к преодолению расстройства, при которой наличие недуга не отрицается, а признается, но также о способности к самодисциплине. Самодисциплину и мотивацию можно рассматривать как положительные личные факторы наряду с одаренностью и приятной внешностью. Вместе с тем, все эти особенности следует воспринимать лишь как вспомогательные терапевтические средства, вне зависимости от вида терапии.

Терапевтические подходы к лечению пограничного расстройства личности

В настоящее время разработаны разнообразные подходы в рамках разговорной психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Терапевты не располагают универсальным методом лечения. Однако некоторые базовые методы проявляют себя с лучшей стороны исключительно или преимущественно при лечении определенных пациентов. Поэтому в процессе терапии иных пациентов терапевт может полагаться на один терапевтический подход (тем более, что в ходе обучения терапевты овладевают одним конкретным методом лечения), время от времени в случае необходимости дополнительно привлекая другие терапевтические методы. Комбинирование различных терапевтических методов имеет особое значение при лечении стационарных больных с пограничным расстройством личности, когда клиническая картина носит комплексный характер: множественные симптоматические расстройства, частые попытки самоубийства, явная импульсивность, наркотическая зависимость. В подобных случаях необходимо не только проводить комплексное лечение, но и правильно намечать последовательность применения различных методов.
Основные терапевтические подходы можно подразделить на три широкие категории:
1. Поддерживающая психотерапия.
2. Психотерапия психоаналитической ориентации.
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
Каждая из вышеназванных категорий поддается дальнейшему подразделению. Например, психотерапия психоаналитической ориентации включает в себя ряд терапевтических подходов, в частности, исследовательскую терапию Гундерсона, терапию Кернберга, сосредоточенную на переносе, терапию Когута (Kohut, 1971), опирающуюся на принципы психологии самости, и терапевтические методы, разработанные ранее Эдит Зецель (Edith Zetzel, 1971), Мелиттой Шмидеберг (Melitta Schmiedeberg, 1947) и другими. В связи с тем, что одной из существенных особенностей психопатологии пограничного характера является импульсивность, которая упоминается во всех определениях «пограничного состояния» (Stone 1980, p. 273) и «лекарством» от которой служит установка на ограничение, значимость этого аспекта терапии отмечается в рамках любого подхода. В своей книге под названием «Поддерживающая психотерапия: динамический подход» Рокланд (Rockland, 1992) упоминает установку на ограничение в числе других существенных вмешательств, призванных поддержать пациента. Кернберг (Kernberg, 1993) подчеркивает важность установки на ограничение в контексте психотерапии, сосредоточенной на переносе, между тем как Гундерсон (Gunderson, 1984) поступает аналогичным образом, когда ведет речь о психотерапии психоаналитической ориентации. В монографии, посвященной проблемам диалектико-поведенческой терапии, Линехан (1993) также указывает на значимость регулирования и необходимых ограничений. Несмотря на то, что с точки зрения тактики подобная установка является, по существу, принадлежностью поведенческой терапии, значение этого метода в лечении пациентов с пограничными расстройствами личности столь велико, что едва ли можно считать его элементом лишь одного из вышеперечисленных терапевтических подходов.

Поддерживающая психотерапия

В контексте психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности Рокланд (Rockland, 1989), наряду с установкой на ограничение, упоминает ряд методов поддержки. В целом поддерживающая психотерапия ориентирована на конкретную цель в большей степени, нежели психоаналитическая терапия. Между тем, терапевтический альянс играет ключевую роль во всех видах психотерапии, и в рамках поддерживающей психотерапии терапевт уже на начальном этапе лечения с целью создания подобной обстановки прямо указывает на то, что пациент и терапевт будут прилагать совместные усилия для решения проблем пациента, акцентируя внимание последнего на том, что терапевт находится «здесь» ради пациента и поэтому крайне заинтересован в том, чтобы помочь ему и сотрудничать с ним. Благодаря этому пациент начинает чувствовать себя менее одиноким и беспомощным.

В число методов поддержки, хорошо зарекомендовавших себя в терапии пациентов с пограничными расстройствами личности, входят договор о порядке проведения терапии, который заключается между терапевтом и пациентом перед началом лечения, поощрение, умение обнадежить и ободрить, предоставление советов и рекомендаций, создание своего рода «контейнера» (по выражению Винникота [Winnicott, 1965]) для мощных эмоциональных всплесков пациента, опосредованное вмешательство (например, привлечение родственников пациента в неотложных случаях), пересмотр высказываний пациента с более реалистичной точки зрения (аналогичный объяснению в рамках психоаналитической терапии), готовность хвалить пациента за реальные достижения, укрепление его защиты, предоставление интеллектуальных интерпретаций (помогающих пролить свет на причины некоторых конфликтов и при этом обойтись без «глубинного» анализа, инерция которого может оказаться непреодолимой), а также применение «приблизительных интерпретаций» (Glover, 1931) в том случае, если подобные толкования, несмотря на свою неточность, помогают снять чувство тревоги. Другим значимым элементом поддерживающей терапии является обучение, которое не всегда сводится к советам и рекомендациям. Довольно часто пациенты с пограничным расстройством личности не соблюдают правила поведения (опаздывают на сеансы, неадекватно реагируют на различные ситуации, забывают вносить плату за лечение и т. д.). Кроме того, пациенты с пограничным расстройством личности могут игнорировать риск заражения венерическими заболеваниями и не отдавать себе отчет в том, какое поведение является опасным. В подобных случаях обучение приобретает особое значение.

Как правило, в рамках поддерживающей психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности проводится один терапевтический сеанс в неделю, продолжительность которого варьируется от получаса до часа, хотя иногда на начальном этапе лечения проводится два сеанса в неделю. Учитывая то обстоятельство, что многие пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, перенесли травму в детские годы, а также уязвимость подобных индивидов и полную сумятицу в их текущей жизни, следует признать, что «быстрое излечение» едва ли возможно. В идеальных условиях терапия, занимающая несколько лет (от пяти до десяти), приводит к полной стабилизации состояния пациента, вне зависимости от терапевтического подхода.

Когнитивная и поведенческая психотерапия

В контексте лечения пациентов с пограничным расстройством личности в рамках когнитивной и поведенческой терапии применяется ряд основополагающих стратегий, не имеющих аналогов в поддерживающей психотерапии или психотерапии психоаналитической ориентации. Общая «философия» и особая методика когнитивной и поведенческой терапии подробно изложены Аароном Беком и Артуром Фриманом в книге, посвященной проблемам лечения расстройств личности (A. Beck & A. Freeman, 1990). Специалисты, практикующие поведенческую терапию и психотерапию психоаналитической ориентации, в равной степени подчеркивают необходимость «идентификации и преодоления ключевых проблем» (p. 4), однако по-разному подходят к выполнению данной задачи. С точки зрения психоанализа, ключевые проблемы и конфликты являются бессознательными (и, следовательно, труднодоступными). Специалисты, практикующие когнитивную терапию, исходят из того, что подобные проблемы по большей части носят сознательный характер. Следовательно, задача когнитивной терапии заключается в том, чтобы повысить уровень сознательного понимания скрытых проблем. Как отмечают Бек и Фриман, работа специалиста, практикующего когнитивную терапию, «осуществляется одновременно на уровне симптоматической структуры (явных проблем) и на уровне „подспудной схемы“ (подразумеваемой структуры)» (p.4). Считается, что поведение индивида, в том числе неадекватное поведение пациентов, страдающих расстройствами личности, строится в соответствии с данными схемами.
Для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, характерны определенные схемы недостаточной адаптации, формирующиеся под влиянием детских переживаний. Бек и Фридман отмечают девять подобных схем с присущими для каждой из них особенностями: 1) отчужденностью и потерянностью (конкретным выражением которых являются субъективные ощущения, связанные с одиночеством и отсутствием поддержки со стороны окружающих); 2) неспособностью любить (вследствие которой индивид уверяется в том, что ни один человек из тех, кто хорошо его знает, не захочет сблизиться с ним); 3) чрезмерной зависимостью; 4) подчиненностью; 5) отсутствием доверия (в сочетании с опасениями по поводу того, что окружающие всегда готовы воспользоваться своим преимуществом и обидеть данного индивида); 6) отсутствием самодисциплины (что выражается в импульсивности и неспособности себя контролировать); 7) страхом, связанным с риском потери контроля над эмоциями; чувством вины (которое выражается в том, что индивид осуждает себя как «дурного» человека); 9) эмоциональной депривацией (убежденностью индивида в том, что никто не может его понять).

У пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, чаще, чем у других, отмечается состояние, которое Бек (Beck, 1976) именует дихотомическим мышлением. Последнее представляет собой частный случай когнитивного отклонения, вследствие которого события повседневной жизни воспринимаются индивидом либо как безусловно хорошие, либо как безусловно плохие. В связи с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов пациенты с пограничным расстройством личности, как правило, проявляют повышенную чувствительность к самым незначительным замечаниям родственников и возлюбленных, резко меняя свое представление об «обидчике», который разом превращается для них в отвратительную и враждебно настроенную личность. Между тем, приятные эпизоды, связанные с длительными отношениями между пациентом и его партнером, забываются в виду сиюминутного разочарования. Разумеется, эта тенденция заявляет о себе и в ходе психотерапии. В момент позитивных переживаний пациенты придерживаются не менее крайней позиции. При этом идеализация партнера представляется столь же нереалистичной, что и ненависть, возникающая в связи с негативными переживаниями. Крайности в реакциях выливаются в столь же преувеличенные эмоции и крайности в поведении (импульсивность, деструктивное поведение: беспорядочные половые связи, пьянство, агрессивность), что и является характерным симптомом «пограничного состояния». Задача когнитивной и поведенческой терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту различить полутона черного и белого цветов и научиться спокойнее реагировать на неприятные события повседневной, профессиональной и интимной жизни.

В последние годы одним из наиболее видных представителей этого терапевтического направления стала Марша Линехан. Она предложила детально проработанную методологию терапии пациентов с пограничным расстройством личности, которые (подобно большинству таких пациентов) наносят себе увечья и совершают суицидные действия. Предложенная методика рассчитана на то, что пациенты смогут постепенно избавиться от деструктивных тенденций и сделать выбор в пользу более приемлемых способов взаимодействия с окружающими. Принципы подобного терапевтического вмешательства изложены в книге Линехан «Диалектическая поведенческая терапия» («DBT», 1993). Кроме того, в настоящее время выпущено практическое руководство по диалектической поведенческой терапии. На практике диалектическая поведенческая терапия представляет собой лечебную программу, которая осуществляется, как правило, с частотой один индивидуальный сеанс в неделю и один групповой сеанс в неделю. При этом пациент получает возможность звонить по телефону терапевту в том случае, если он близок к совершению того или иного самодеструктивного действия. Телефонные контакты допускаются при условии, что подобный поступок еще не совершен, поскольку цель этих контактов заключается в том, чтобы помочь пациенту найти более приемлемое решение определенной проблемы. (В скобках отметим, что женщины чаще вскрывают себе вены, чем мужчины.) В самом начале терапии, в ходе предварительного сеанса, пациенту сообщаются условия взаимного соглашения, по которому он не имеет права звонить терапевту в том случае, если поступок уже совершен. Такая схема взаимоотношений выполняет роль своего рода механизма обусловливания: самообладание поощряется разрешением на телефонный контакт с терапевтом, а импульсивность влечет за собой запрет на подобный контакт. Судя по сообщениям Линехан и ее коллег, практикуемые ими методы доказали свою эффективность. Среди пациентов, проходивших курс диалектической поведенческой терапии, отмечалось более заметное сокращение частоты самодеструктивных поступков и попыток самоубийства, чем у контрольной группы пациентов с пограничным расстройством личности, которые проходили курс «традиционной терапии» (как правило, поддерживающей терапии).
Следует отметить, что упомянутая в отчете Линехан «традиционная терапия» включала в себя значительно меньше индивидуальных сеансов в течении недели. Поэтому возникает вопрос, объясняется ли превосходство диалектической поведенческой терапии эффективностью новой методики или частотой индивидуальных сеансов с терапевтом, который смог бы добиться не менее впечатляющих результатов, практикуя с такой же частотой поддерживающую терапию или психотерапию психоаналитической ориентации? Кроме того, мы не располагаем данными об устойчивости терапевтического эффекта, достигнутого Линехан и ее коллегами, поскольку до сих пор не поступало никакой информации о длительных катамнестических исследованиях (в течении 10 лет и более), сосредоточенных на подобной методике.

Если рассматривать установку на ограничение как метод «поддержки», то следует признать, что диалектическая поведенческая терапия (впрочем, как и любая форма эффективной терапии пациентов с пограничным расстройством личности) позаимствовала тактику у поддерживающей терапии. Как правило, в рамках когнитивной и поведенческой терапии (включая диалектическую поведенческую терапию) почти не принимаются во внимания переживания, связанные с переносом и контрпереносом. Тем не менее, Линехан использует интерпретации контрпереноса и добивается при этом большой отдачи.

Иллюстрацией может служить случай из практики, описанный Линехан. Речь идет о пациентке, которая постоянно высказывала желание покончить с собой в связи с тяжелыми профессиональными стрессами, попутно намекая на то, что д-р Линехан не может даже вообразить весь ужас положения, поскольку добилась успеха в своей профессиональной деятельности и уже «недосягаема» для подобных стрессовых переживаний. Выслушав эту пациентку, д-р Линехан возразила: «Поверьте, я могу вас понять. Мне самой постоянно приходится сталкиваться со стрессами. Вы и представить себе не можете, насколько тяжело общаться с людьми, которые без устали грозятся покончить с собой» (p. 395). Эта фраза Линехан относится к категории парадоксальных реакций, которые входят в арсенал диалектической поведенческой терапии наряду с иными стратегиями, описанными в той же работе (p. 296). Специалист, практикующий диалектическую поведенческую терапию, может использовать метофоры, играть роль «адвоката дьявола», выступать в защиту компромиссов (в общении с пациентами, страдающими типичным пограничным расстройством личности и склонными к крайностям), делать обобщения (аналогичные интерпретациям в рамках психотерапии психоаналитической ориентации) и т. д.

С теоретической точки зрения, задачи, которые ставит перед собой диалектическая поведенческая терапия, продиктованы клиническими наблюдениями, позволяющими сделать вывод о том, что в целом проблемы, характерные для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, относятся к двум основным категориям: проблемное поведение и ограниченность. Проблемное поведение зачастую связано с повышенной раздражительностью, осложняющей близкие отношения, а также принимает форму самодеструктивных действий, будь то демонстративные и подлинные попытки самоубийства или нанесение себе увечий, например, порезов и ожогов. Ограниченность выражается в виде недостаточной эмоциональной регуляции, искаженных представлений о половой жизни и межличностных отношениях, неловкости в общении с друзьями и сослуживцами. Индивидуальные сеансы, являющиеся составной частью курса диалектической поведенческой терапии, ориентированы прежде всего на изменение проблемного поведения, между тем как обучение навыкам общения рассчитано на устранение ограниченности. Индивидуальная терапия сосредоточена на тщательном анализе поведения, обусловленного недостаточной адаптацией. Терапевт предлагает пациенту постфактум проанализировать те или иные сложные ситуации и выбрать более эффективный способ решения связанных с ними проблем или дает пациенту уместные советы, признавая, что найти выход из сложившейся ситуации было непросто, но вместе с тем указывая на необходимость изменений и выработки более конструктивного подхода. В ходе терапевтического процесса в связи с обсуждением вопросов, связанных с «более конструктивным подходом» и обучением более эффективным способам решения различных проблем, пациент постепенно (отчасти благодаря групповой терапии) начинает усваивать новые навыки общения, о чем можно судить по изменению его поведения.

Психотерапия психоаналитической ориентации

Развитие психоаналитического подхода к лечению пациентов с пограничным расстройством личности имеет долгую историю, что нашло отражение в соответствующей научной литературе. В одной из своих работ (Stone, 1980) я перечислил разнообразные названия, которые давались этому подходу, начиная с 20-х годов нашего века. В настоящее время широко используются термины «исследовательская психотерапия» (Gunderson, 1984), «экспрессивная психотерапия» (Kernberg, 1975) и «психотерапия, сосредоточенная на переносе» (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).

Следует отметить, что между перечисленными подходами гораздо больше общего, чем различий. Это касается всех терапевтических приемов, не соответствующих классической модели психоанализа: в течение сеанса пациент находится в сидячем положении, а не лежит на кушетке; терапевт гораздо активнее участвует в диалоге с пациентом и нередко позволяет себе прерывать репликами долгие паузы пациента на первом сеансе; объяснение и интерпретации сосредоточены скорее на том, что происходит «здесь и сейчас», чем на детских переживаниях; терапевт с большей готовностью вмешивается в происходящее в случае появления признаков опасности и тревожных симптомов; в целом терапевт придерживается более активной позиции, чем принято в работе с пациентами, для которых характерно относительно устойчивое состояние (соответствующее, по определению Кернберга, невротическому, а не пограничному уровню организации личности [Kernberg, 1975]).

В числе других подходов к терапии пациентов с пограничным расстройством личности можно назвать интерперсональный метод, разработанный Гарри Салливаном3 (Harry Stack Sullivan, 1953) и его последователями, среди которых следует особо отметить Гарольда Сирлза (Harold Searls, 1986), а также метод психологии самости Гейнца Когута (Heinz Kohut, 1971). При определении «пограничного состояния» вышеназванные авторы используют менее строгие критерии, чем Кернберг и авторы соответствующего раздела Диагностического и статистического справочника, хотя в целом их критерии ближе к пространному определению Кернберга. По существу, Когут констатировал «пограничное состояние» не по результатам первоначального интервью (как принято при постановке диагноза), а скорее в виду отсутствия адекватной реакции со стороны пациента после нескольких месяцев терапии в традиционной психоаналитической обстановке с использованием кушетки. Сирлз обращает особое внимание на контрперенос, рассматривая последний как показатель подавленных эмоций, переадресованных терапевту (посредством защитного механизма проективной идентификации).

Например, молодая женщина, страдающая пограничным расстройством личности и снедаемая ревностью к своей старшей сестре, более привлекательной и уравновешенной особе, отказывается признать свою ревность и без умолку говорит о несравненных достоинствах своего прежнего приятеля, не позволяя терапевту сказать ни слова. В результате терапевт начинает испытывать ревность к этому образчику мужских достоинств, по сравнению с которым терапевт выглядит в глазах пациентки гораздо скромнее. Заметив, наконец, свою ревность, терапевт понимает, что речь идет о «посторонней эмоции», которую намеренно вызвала у него пациентка. Это наблюдение, в свою очередь, позволяет ему затронуть в разговоре тему ревности (например, следующим образом: «Как вы полагаете, существует ли какая-то связь между ревностью, которую я ощущаю, когда вы превозносите своего приятеля, и вашей личной жизнью?»). И только после этого пациентка впервые начинает говорить о том, что испытывает к своей более удачливой сестре ревность, которую долго скрывала и отказывалась признать.

Психотерапия, сосредоточенная на переносе

В процессе совершенствования экспрессивной терапии, созданной Отто Кернбергом и его коллегами (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), были разработаны практические методики данного терапевтического подхода, именуемого в настоящее время психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
С теоретической точки зрения, основой для психотерапии, сосредоточенной на переносе, послужила теория объектных отношений, принципы которой были изложены Кернбергом во многих статьях, публиковавшихся, начиная с середины 60-х годов (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Согласно теории Кернберга, пациенты, находящиеся в пограничном состоянии (которое рассматривается сквозь призму более пространной категории пограничной организации личности или ее подтипа — пограничного расстройства личности), в отличии от лиц, страдающих психозами, способны отличать себя от другого человека, однако не могут совместить в своем восприятии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. В связи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм «расщепления», способность реалистичного и целостного восприятия собственной личности и личности другого человека снижается.
Клиницисты наблюдают этот защитный механизм в действии, когда пациент с пограничным расстройством личности оценивает окружающих, в том числе терапевта, как исключительно положительных («идеализированных») или исключительно дурных людей, не различая нюансы межличностных отношений. Кроме того, зачастую пациенты с пограничным расстройством личности резко меняют свое мнение о том или ином человеке, могут облить грязью того, кого минуту назад боготворили, и наоборот. Пациент может полностью отрицать нежелательные и неприемлемые чувства (не осознавая их), отрекаться от подобных чувств (то есть осознавать, но не признавать их) или проецировать эти чувства на другого человека, например на терапевта, подобно вышеупомянутой ревнивой пациентке.

По мнению Кернберга, у пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее характерной особенностью является стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуется во французской психиатрии «passer a l’act»). В подобных случаях действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным. Аффективное расстройство выражается, как правило, в виде эмоциональной лабильности и склонности к резким сменам настроения и мнения об окружающих людях («идеализация» сменяется презрением, а преувеличенная нежность — неоправданной ненавистью).

Нарушение эмоциональной регуляции зачастую играет ключевую роль в процессе размывания идентичности: эмоциональная жизнь пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, складывается из множества сменяющих друг друга коротких и контрастных эпизодов, каждый из которых продиктован последним, позитивным или негативным, переживанием в общении с близким человеком. При этом причиной появления ненависти к любимому человеку может послужить и вполне тривиальное событие. Например, женщина, страдающая пограничным расстройством личности, может резко изменить свое мнение о муже, если он не обратил внимание на то, что она иначе уложила волосы. Пациент, который смутно догадывается о своей склонности к быстрым сменам настроения, сталкивается с трудностями в определении своего «подлинного» отношения к тому или иному человеку и задается вопросами: «Люблю я его или ненавижу?». «Хороший я человек или мерзавец?» Основная задача, стоящая перед психотерапией, сосредоточенной на переносе, заключается в том, чтобы ликвидировать подобное «расщепление» и способствовать формированию у пациента более целостного представления о собственной личности и окружающих, что, в свою очередь, приводит к желательным изменениям в его поведении.

Понимание особенностей функционирования защитных механизмов, свойственных пациентам, страдающим пограничным расстройством личности, позволяет выбрать верное направление для терапии. Для того, чтобы пациент смог составить более полное представление о себе и окружающих, необходимо ликвидировать «расщепление». Благодаря этому отношения между пациентом и близкими ему людьми — родственниками, сексуальными партнерами, супругом, друзьями, коллегами по работе — становятся более гармоничными. Склонность к крайностям и резким сменам настроения вскоре заявляет о себе в ситуации переноса. Постоянные колебания между идеализацией и презрением, любовью и ненавистью, самоуничижением и высокомерием становятся характерной особенностью отношения к терапевту. Пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию переноса», чем на его понимание. Иными словами, они стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Для того, чтобы устранить подобные тенденции, следует помочь пациенту отказаться от действий и научиться выражать словами те эмоции, которые подталкивают его к неприемлемым действиям.

Как уже упоминалось, к числу наиболее распространенных неприемлемых действий, характерных для пациентов с пограничным расстройством личности, относятся попытки самоубийства и нанесение себе различных увечий. Кроме того, подобные пациенты зачастую проявляют склонность к рискованному сексуальному поведению (например, случайным половым связям с незнакомцами), алкоголизму, употреблению наркотиков, анорексии или булимии. Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не оплачивают счета, предпринимают откровенные попытки соблазнения терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии.

При идеальных условиях психотерапия, сосредоточенная на переносе, проводится с частотой 2-3 сеанса в неделю. Перед началом лечения терапевт и пациент заключают взаимное соглашение, в котором оговаривается порядок проведения терапии: частота сеансов, условия телефонных контактов и т. д. Терапевт сообщает пациенту о первостепенных задачах, которые будут решаться в ходе лечения. Внимание уделяется прежде всего тем проблемам, которые доставляют пациенту наибольшее беспокойство и представляются потенциально опасными. В течении каждого сеанса степень воздействия подобных аффектов на пациента оценивается благодаря использованию трех каналов коммуникации: вербального общения, невербального общения (жесты, мимика пациента и т. д.) и контрпереноса.

При выборе первоочередных задач терапевт может опираться на практические рекомендации Линехан и Кернберга, которые представляют собой своего рода алгоритм данной методики. По существу, предложенные алгоритмы составляют основу любой эффективной терапии и поэтому не могут считаться специфической особенностью психотерапии, сосредоточенной на переносе, или диалектической поведенческой терапии. По мнению Линехан, следует в первую очередь принимать во внимание угрозы или поступки, связанные с суицидными тенденциями, поскольку игнорирование этих проблем может иметь печальные последствия. Во-вторых, терапевт должен помнить о том, что подобные пациенты могут в любую минуту прервать курс терапии, поскольку отличаются импульсивностью и отсутствием терпения. В-третьих, следует обращать внимание на симптоматические состояния, угрожающие здоровью пациента: наркотическую зависимость, анорексию, тяжелые депрессии. В-четвертых, необходимо по мере возможности устранять или смягчать симптомы, не представляющие собой непосредственную угрозу жизни пациента: дистимию, повышенную раздражительность в предменструальный период, булимию, социальную фобию. В-пятых, следует обращать внимание на характерные особенности личности пациента, связанные с недостатком адаптивных способностей и препятствующие оптимальному функционированию. В-шестых, необходимо проанализировать амбиции пациента, его надежды и стремления (определяя степень их реалистичности).

В рамках психотерапии, сосредоточенной на переносе, первоочередной задачей также считается решение проблем, связанных с суицидными (или агрессивными) тенденциями. Второе место в ряду первоочередных задач отводится устранению очевидной угрозы преждевременного прекращения терапии. Затем в порядке убывания важности следуют проблемы, связанные с обманом или утаиванием (при которых любые вмешательства терапевта терпят фиаско), а также с нарушением договора между пациентом и терапевтом (например, несоблюдением режима приема прописанных лекарств). Следующий пункт — симптоматическое поведение на сеансах, например, отказ покинуть помещение после того, как время сеанса истекло, опоздания, попытки соблазнить терапевта и т. д. Кроме того, определенное значение придается вопросам, связанным с отыгрыванием в период между сеансами и стремлением свести к минимуму содержание сеансов при помощи разговоров на случайные и поверхностные темы. Последние вопросы связаны скорее с психоаналитическими аспектами психотерапии, сосредоточенной на переносе. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, в связи с алгоритмом диалектической поведенческой терапии, специалисты, практикующие психотерапию, сосредоточенную на переносе, обращают внимание также на серьезные и менее серьезные симптомы, наблюдаемые у пациентов с пограничным расстройством личности.

По мнению ведущих теоретиков психотерапии, базирующейся на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, p. 9-10), данному виду терапии свойственны черты, характерные для большинства форм психодинамической психотерапии, а именно строгие рамки терапии, более активное участие терапевта, чем при анализе пациентов, страдающих неврозами, сдерживание неприязненных чувств и агрессивных эмоций пациента, стремление искоренить склонность к самодеструктивному поведению посредством конфронтации, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом (Waldinger, 1987).

В отличии от методов Когута, психотерапия, сосредоточенная на переносе, не подразумевает рекомендаций или иных вмешательств, связанных с поддержкой. Кроме того, в рамках психотерапии, базирующейся на переносе, уделяется больше внимания негативному переносу. Наряду с методами объяснения и интерпретации ключевую роль в психотерапии, сосредоточенной на переносе, играют методы конфронтации (с явными противоречиями в заявлениях пациента, с непоследовательными утверждениями, касающимися определенных участников отношений, с угрозой самодеструктивного поведения или поведения, опасного для терапии). Поэтому данный вид терапии отличается от других форм терапии пациентов с пограничным расстройством личности.

Разумеется, конфронтация на практике не имеет ничего общего с применением пыток во время перекрестного допроса с пристрастием. Речь идет о том, что терапевт предлагает пациенту пересмотреть собственные противоречивые утверждения, о парадоксальном характере которых пациент мог не догадываться. К примеру, терапевт может сказать: «Как я заметил, поначалу вы утверждали, что со смертью отца лишились самого дорогого человека на земле, но в следующее мгновение вы заявили, что отец изводил вас сексуальными домогательствами, когда вы были еще подростком. Мне кажется странным, что, вспоминая отца, вы назвали его только „дорогим“ человеком».

Как отмечают Кларкин и его коллеги (Clarkin et al., p. 2), к числу важных стратегий психотерапии, сосредоточенной на переносе, относятся: анализ основополагающих принципов объектных отношений пациента, заявляющих о себе в ситуации переноса; анализ «перемены ролей» в ходе терапии; совмещение строго разделенных позитивных и негативных представлений о себе и окружающих. Пациенты с пограничным расстройством личности склонны периодически менять роли в процессе терапии. На одном сеансе пациент всем своим видом и поведением старается подчеркнуть уважительное отношение к терапевту, а на следующем сеансе — стремится унизить терапевта оскорбительными замечаниями, словно пациент превратился в «сварливого родителя», а терапевт исполняет роль того «воспитанника», каким был сам пациент в детстве. Для того, чтобы помочь пациенту освободиться от склонности к стремительной перемене ролей, понять природу и причины этого явления, терапевт поощряет развитие интегративных процессов, от которых зависит успех терапии. Таким образом терапевт подготавливает почву для более конструктивных и гармоничных отношений, которые являются важным этапом в процессе исцеления пациентов с пограничным расстройством личности, принимая во внимание свойственное им чувство одиночества.

Групповая психотерапия

В рамках программы лечения пациентов с пограничным расстройством личности широко практикуются различные виды групповой психотерапии. Нередко высказывается мнение о том, что групповая психотерапия является немаловажным дополнительным элементом индивидуальной психотерапии (основанной, как правило, на одном из вышеописанных подходов) и хорошо зарекомендовала себя, в частности, на начальном этапе фармакотерапии, когда преобладают симптомы, соответствующие «второй оси» («Axis-II»).

Оперантное обусловливание (инструментальное, Скиннера, научение типа R)

Теория оперантного обусловливания связана с именем Б.Ф.Скиннера (р.1953, США), который доказал, что подкрепляется то спонтанное поведение, которое явлется желательным. Оперантное поведение – это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.

С помощью положительного или отрицательного подкрепления возможно модифицировать поведение человека в нужном направлении. На таком понимании основаны методы регулирования поведения не только в психотерапевтической практике, но и в воспитательных целях. При этом важными являются не только реакция организма на стимул, но и последствия этой реакции.

Таким образом, поведение контролируется его результатом и последствиями. В соответствии со схемой, психотерапевт, наблюдая за поведением, фиксирует положительные моменты реакции и сразу же подкрепляет поощрением. Таким образом, подкрепляется не стимул, а реакция организма.

Позитивное поведение усиливает поведение, негативное – ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении наград, которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет уменьшения негативных стимулов.

Пример позитивного подкрепления:

Если маленький ребенок испытывает боль, он начинает плакать. При этом родители оказывают ему внимание или другое позитивное подкрепление, ребенок успокаивается. Но в дальнейшем реакция плача становится естественно обусловленной и генерализуется на другие ситуации. В результате ребенок начинает плакать, как только нуждается во внимании. Однако если сколько-то раз (7-10) уклониться от оказания внимания, не подкреплять позитивно реакции ребенка, плач прекращается самопроизвольно (процесс угасания реакции).

Пример негативного подкрепления:

Взрослый мужчина вынужден был выступать публично, однако выступление было неудачным, его подвергли сильной критике (негативное подкрепление). В дальнейшем этот мужчина боялся выступать публично и избегал посещения подобных мероприятий. Сформировалась реакция избегания.

Социальное научение

Основоположником теории социального научения является психолог Альберт Бандура (р.1925, США). Согласно этой теории человек обучается новому поведению не только на основании собственного опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и за счет опыта других людей, наблюдения за другими. Поэтому данный тип научения предполагает наблюдение и имитацию социальных моделей поведения. По мнению Бандуры, человеку не обязательно действовать самому, достаточно наблюдать за поведением других людей.

Наблюдение через научение – это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения других людей. Такая форма поведения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок.

Примеры социального научения:

· Врач-интерн наблюдает за манерой общения с пациентами опытного, пользующегося уважением у врачей и больных, врача (стимул), запоминает и пытается повторить (поведенческая реакция), в результате получает либо благодарность (положительное подкрепление), либо раздражение пациентов (негативное подкрепление).

· Ребенок часто смотрит по телевизоры программы, демонстрирующие агрессию, насилие, жестокость (стимул), у него формируется определенный образец поведения в обществе (реакция организма), в дальнейшем высока вероятность развития агрессивных тенденций по отношению к другим детям (поведение).

В рамках поведенческой психотерапии здоровье и болезнь – это результат того, чему человек научился или не научился, а личность – это опыт, приобретаемый человеком в течение всей жизни. В центре внимания оказывается симптом, который рассматривается как нарушение поведения. Симптом заболевания – это патологическое или неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения. Все нарушения поведения являются приобретенными.

Поведенческая психотерапия предполагает глубокое содружество между врачом и пациентом, основанное на взаимном доверии и активности врача. При этом врач разрабатывает определенные стратегии научения, а пациенту необходимо активно работать со своими симптомами не только во время сеансов психотерапии, но и в период между ними (домашние задания). Отношения между врачом и пациентом ассоциируются с отношениями учителя и ученика. Пациент должен предоставлять врачу ежедневные письменные самоотчеты с регистрацией всех своих действий по рекомендации врача, чувств, мыслей. Также важно наблюдать за поведением пациента в реальных условиях – в ситуациях, которые вызывали появление болезненных симптомов.

Техники поведенческой психотерапии

1. Техника систематической десенситизации. Главное внимание при использовании этой техники уделяется тревоге, которая обязательно присутствует в ситуации, при которой появляется невротический симптом. В основе техники лежит теория реципрокного торможения: тревога уменьшается при вызывании физиологических реакций, антагонистических тревоге. Например, такими антагонистическими реакциями являются: процесс приема пищи, реакция гнева, реакция смеха, сексуальные чувства, процесс регулирования дыхания, мышечная релаксация. Наибольшее применение получило обучение больных технике мышечной релаксации и дыхательным техникам. Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону представляет собой обучение больных управлению различными мышцами своего тела, главной целью является научить расслаблять скелетную мускулатуру. Техники дыхания подразумевают обучение равномерному дыханию, акцент делается на выдохе. Например, вдох через нос в течение 3 секунд, задержка дыхания в течение 3 секунд, затем выдох через рот в течение 6 секунд, задержка дыхания в течение 3 секунд.

Первоначально больных обучают технике прогрессивной мышечной релаксации или дыхательным техникам. После овладения техникой вместе с пациентом составляют иерархию ситуаций, которые вызывают страх. Степень интенсивности страха выражается в баллах. Затем начинают работу по десенситизации: пациент в течение нескольких секунд пытается представить себе ситуацию, вызывающую страх, оцениваемую в наименьший балл. При появлении первых вегетативных реакций тревоги (повышение частоты дыхания, напряжение мышц, тахикардия) применяют технику мышечной релаксации или дыхательную, повторяют несколько раз. В дальнейшем повторяют занятие, но уже работают с более сложными, трудными ситуациями. В дальнейшем с появлением у пациента умения справляться с тревогой дистанцированно от источника страха, постепенно стимулируют воображение, используя фильмы, фотографии, рисунки с объектом, вызывающим страх. В последующем стараются максимально приблизиться к реальной психотравмирующей ситуации. В конце проводят работу по уменьшению тревоги уже в реальной ситуации.

4. Техника парадоксальной интенции. В основе нарушений поведения лежит страх опасения повторения симптома, в связи с чем возникает страх ожидания. Задачей этой техники является требование от пациента осуществления именно тех действий, последствий которых он боится. Пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом, умышленно вызывать или даже усиливать его. Таким образом, меняется установка больного к своей болезни и симптому. Например, при невротических нарушениях сна и страхе бессонницы требуют от пациента стараться не заснуть в течение всей ночи. Вследствие этого пациент прекращает бояться нарушений сна и, в конце концов, засыпает.

5. Тренинг социальных умений. При этой технике используются реакции, противоположные тревоге и страху – активное самоутверждающее поведение. Ситуации, психотравмирующие для пациента, воспроизводятся в группе. Получая одобрение со стороны членов группы и психотерапевта, пациент побуждается к проявлению этой формы поведения в реальной жизни.

6. Методы позитивного подкрепления: здесь используется принцип оперантного обусловливания. Используется механизм объективного и субъективного контроля. Например, жетонная система. Желаемое поведение награждается своеобразными жетонами (пуговицы, листки бумаги и др.), которые затем обмениваются на похвалу, сладости, прогулки, просмотр телевизора и т.п.

Эта техника эффективна для детей, для больных с расстройствами личности, с нарушениями поведения при умственной отсталости, для больных шизофренией и др.

7. Методы негативного подкрепления: Путем формирования устойчивого рвотного рефлекса на вкус, запах и вид спиртных напитков проводят терапию алкоголизма. Для выработки условного рефлекса применяют сочетание небольших доз спиртного и веществ, вызывающих рвоту.

Области применения поведенческой психотерапии

1. Тревожно-фобические расстройства

2. Психогенные сексуальные расстройства

3. Межличностные проблемы

4. Детская психопатология: нарушения поведения, делинквентные расстройства, энурез, детский аутизм

Когнитивная психотерапия

Представители когнитивного подхода (от лат. сognitio – мысль, убеждение) считают, что в основе формирования нарушений поведения лежат неправильные (иррациональные) убеждения, установки, образ мыслей. Между стимулом и реакцией существует промежуточное звено – мысль (когниция), направленная на восприятие и оценку стимула.

При эмоциональных расстройствах причиной являются автоматические мысли в виде когнитивного (мыслительного) потока, основанного на субъективной оценке. У многих формируются неправильные представления о действительности – иррациональные когниции. Эти когниции больше искажают реальность, чем обычное мышление, как правило, плохо осознаются пациентом и являются причиной эмоциональных и поведенческих нарушений. С позиций когнитивной психотерапии у больных неврозом искаженные представления ведут к искаженному мышлению в различных сферах жизни. Они делают глобальные выводы вместо тонкого различения, необходимого для того, чтобы жить в соответствии с реальностью.

Некоторые примеры иррациональных когниций:

· Отвечающие нереалистичному принципу долженствования («я должен все знать, понимать, предвидеть», «я никогда не должен уставать и болеть», «я должен быть всегда великодушным, внимательным, достойным»)

· Мысли катастрофичного содержания («это ужасно», «я, наверно, умру»)

· Оценочного характера, исходящего из социальных норм («врач должен внимательно и хорошо меня лечить»)

· Выражающие внутренние потребности («если у меня не будет ученой степени, моя жизнь не удалась», «для того, чтобы быть счастливым, я во всех делах должен добиваться успеха», «замечательно быть популярным, богатым, ужасно быть посредственностью»)

Техники когнитивной психотерапии

1. Техника декатастрофизации. Используется прием «А что, если…?» Исследуются возможность событий и их последствий для больного в плане психологического и физического ущерба. Таким образом, пациент понимает, что все не настолько катастрофично, как он представляет и его отношение к событиям изменяется.

2. Техника переформулирования. Если пациент считает, что не может контролировать проблему, ему предлагают переформулировать ее для возможности контроля над ситуацией. Например, убеждение: «Я никогда не сдам экзамен» можно постепенно, шаг за шагом, переформулировать в новое убеждение: «Я сделаю все, чтобы сдать этот экзамен».

3. Техника децентрализации и отстраненности применяется, если человек чрезмерно включен в проблему, придает излишнее личное значение событиям, происходящим вокруг и не имеющим к нему никакого отношения. Нужно показывать необоснованность таких убеждений.

Прежде всего, психотерапевт выявляет и структурирует блоки иррациональных когниций. Домашние задания пациентов касаются распознавания связей между эмоцией и поведением. Больных просят записывать свои автоматические мысли во время психотравмирующих ситуаций. Затем концентрируются на ключевых убеждениях пациентов, происходит изменение когнитивной схемы путем логического анализа. Успех лечения определяется и оценивается при помощи самонаблюдения, контроля над эмоциями и постепенного изменения поведения в отношении к миру и к самому себе.

Показания к когнитивной психотерапии

1. Депрессивные состояния легкой степени

2. Тревожные расстройства

3. Межличностные конфликты

Рационально-эмотивная психотерапия

Основоположником рационально-эмотивной психотерапии был психолог Альберт Эллис (1913-2007, США). Согласно теории рационально-эмотивной психотерапии выделяются два типа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные когниции несут информацию, которую получают из реального мира, оценочные когниции несут отношение человека к этой информации. Более важными являются оценочные когниции. Таким образом, с этой точки зрения, не сама объективная реальность вызывает у человека различные эмоции, а их внутреннее восприятие. Человек переживает по поводу каких-либо психотравмирующих событий в связи с наличием иррациональных когниций (иррациональных установок). Следствием переживаний являются эмоциональные и поведенческие нарушения.

Существует 4 группы таких иррациональных когниций:

1. Установки долженствования. «Все люди должны быть честными», «Все люди должны быть ответственными», «Все люди должны быть порядочными».

2. Катастрофические установки. «Ужасно быть одиноким», «Ужасно быть не замужем», «Ужасно, когда с соседями плохие отношения».

3. Установки обязательной реализации своих потребностей. «Я ничего из себя не буду представлять, если не добьюсь какой-либо значимости в своей профессии».

4. Оценочная установка. Оценка касается человека в целом, а не отдельных его черт – характера, интеллекта, работы: «Этот человек нехороший», «Этот человек неприятный».

Иррациональные установки являются жесткими, абсолютными, они не соответствуют реальности. Человек с правильно сформированной системой установок способен гибко интерпретировать ситуации, эмоции не захватывают надолго и не блокируют его деятельность.

При рационально-эмотивной терапии не изучаются вопросы возникновения иррациональных установок. Не ставится вопрос «Почему возникла та или иная установка?». Основной задачей является показать пациенту, что его эмоциональные проблемы связаны с иррациональными установками, а не с прошлыми или настоящими событиями, и сейчас он все время их негативно подкрепляет. Иррациональные идеи являются следствием социального научения, например, в связи с особенностями воспитания в семье. Люди обычно избегают глубоких размышлений, судят поверхностно обо всем и часто не используют возможности личностного роста. Поэтому они постоянно используют иррациональные идеи. Рационально-эмотивная психотерапии направлена на обсуждение и критику системы неправильных, не соответствующих реальности установок пациента, на введение в его жизнь принципов терпимости и принятия происходящих событий.

Тактика рационально-эмотивной психотерапии

Прежде всего необходимо выяснить иррациональные установки больного. Объектом будущей коррекции являются слова, выражающие эти установки, такие как «должен», «надо», «обязан», «ужасно» и т.п. В дальнейшем больного путем дискуссии («сократовский диалог») постепенно подводят к признанию абсурдности этих убеждений. Психотерапевт довольно директивен, эмоционально насыщен, заставляет пациента думать и переоценивать свои позиции. При этом важно, чтобы пациент чувствовал к себе положительное отношение, ощущал себя принятым.

Показания для применения рационально-эмотивной психотерапии

1. Межличностные конфликты

2. Психогенные сексуальные расстройства

3. Неврозы

4. Расстройства личности

5. Психосоматические расстройства

6. Расстройства поведения у подростков

Рациональная психотерапия

Основоположником рациональной психотерапии является невролог Поль Дюбуа (1848-1918, Швейцария). Согласно его теории невроз возникает вследствие недостаточного понимания, ошибочных представлений, неправильных умозаключений. Мышление у здорового человека является логичным, последовательным, доказательным. Мышление же больных неврозами не отвечает законам формальной логики, характеризуется непоследовательностью, бездоказательностью, неопределенностью, неточностью.

Рациональная психотерапия по Дюбуа – это процесс обучения больного правильному логическому мышлению.

Приемы и методы рациональной психотерапии

В качестве основных лечебных факторов в рациональной психотерапии применяется убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение, приемы дидактики и риторики.

Основной задачей психотерапевтического воздействия является создание в сознании больного правильного представления о болезни. Психотерапевту необходимо логически скорректировать внутреннюю картину болезни. Психотерапевтическое воздействие достигается за счет грамотного, логического анализа и интерпретации субъективных проявлений, объективных клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Наряду с этим большое значение для психотерапии имеет авторитет врача в глазах больного, безусловное доверие пациента к врачу.

Рациональная психотерапия может проводиться в индивидуальном и групповом варианте.

Каждый врач, независимо от специальности, должен владеть методом рациональной психотерапии.

Показания для рациональной психотерапии

1. Неврозы

2. Расстройства личности

3. Синдромы зависимости от психоактивных веществ (ПАВ)

4. Психозы в период ремиссии болезни

5. Соматические заболевания в различных областях медицины

Нейролингвистическое программирование

Нейролингвистическое программирование (НЛП) – одно из направлений психотерапии, основоположниками которого являются Р.Бэндлер (р.1959, США) и Д.Гриндер (р.1940, США).

Психолингвистика – это наука, изучающая механизмы речевой деятельности. Она стоит на грани психологии, неврологии и лингвистики. Вводя название НЛП, авторы исходили из того понимания, что человек в течение жизни может программировать себя, выбирая определенные способы мышления, чувствования, поведения, и имеет возможность изменения этих программ с помощью слова.

Основные базовые предположения НЛП:

1. Модель мира не является самим миром.

2. Сознание и тело – части одной системы.

3. Весь жизненный опыт человека закодирован в его нервной системе.

4. Субъективный опыт человека состоит из визуальных, звуковых, вкусовых, обонятельных, тактильных ощущений.

5. Не бывает неудач и поражений, существует только информация и обратная связь.

6. Любое поведение – это выбор самого лучшего варианта из имеющихся в данный момент.

7. Любое поведение связано с первоначальным окружением, в котором оно возникло, и имеет позитивное значение.

8. Вселенная, которая нас окружает, — это дружественная, позитивная сфера.

Основная задача психотерапевта – это получить представление о настоящем состоянии пациента, выяснить цель, с которой он пришел, и найти способы для перевода из имеющегося состояния в желаемое.

В работе с пациентом при НЛП выделяются 5 этапов:

1. Установление доверия и сбор информации о действительном состоянии и о состоянии, которого пациент желал бы достичь.

Способы получения информации

Согласно теории НЛП, проблемы, которые беспокоят людей, обычно не имеют ничего общего с их содержанием. Более подробную информацию об опыте имеют, например, языковые стереотипы, которыми привык изъясняться пациент. Слова, которыми пользуются люди, — это индикаторы элементов опыта. Это значит, что «построить беседу» означает работать в той системе коммуникации, которой пользуется пациент. Извлечение информации происходит также в виде зрительных, слуховых или кинестетических образов.

У любого человека имеется ведущая система восприятия получаемой информации (репрезентативная система). Необходимо определить, какая система является ведущей – визуальная, аудиальная или кинестетическая. У человека, восприятие мира которого лежит преимущественно в зрительной сфере, в речи преобладают такие слова, как «видеть, яркий, туманный, отчетливый, перспектива» и т.д. У человека с преобладанием аудиальной системы восприятия мира преобладают такие слова, как «слышать, звучать, согласовывать, скрипеть, кричать, оглушать» и т.д. У кинестетиков чаще всего употребляются слова «чувствовать, теплый, шероховатый, тяжелый, твердый, терпеть» и т.д. При преобладании обонятельно-вкусового канала восприятия – «пахнуть, вкусный, острый, несвежий, ароматный» и т.д.

1. Установление раппорта (присоединение). Психотерапевт, который хочет эффективно взаимодействовать с пациентом, должен пытаться воспринимать информацию в той же системе, что и пациент.

1. Установление хорошо сформулированного желаемого результата от психотерапии, который должен отвечать следующим условиям:

   • Ожидаемый результат должен быть описан позитивно.

   • Результат должен быть подтвержден на чувственном уровне («что вы чувствуете?»)

   • Адекватность, реалистичность результата («реален ли результат?»)

   • Возможность поддерживать достигнутое состояние в дальнейшем.

1. Выбор методов терапевтического вмешательства, которые приведут к переживанию желаемого состояния.

1. Перевод в желаемое состояние с помощью выбранной техники или сочетания техник.

Техники НЛП

1. Метод «якоря». Якорь – это сознательно установленная метка, при воспроизведении которой обеспечивается рефлекторный доступ к «помеченному» сознанию. Это стимул, благодаря которому обеспечивается доступ к событиям и переживаниям прошлого (например, услышанная по радио песня возвращает к воспоминаниям о прошлом. В данном примере песня является якорем). Ресурс – это любое положительное переживание. Необходимо дать пациенту возможность наиболее полно пережить проблемную ситуацию в своем воображении, ввести добавочный стимул в момент наиболее интенсивной реакции (например, прикоснуться рукой) – ввести якорь. Повторять переживания в воображении с якорем. Затем вернуть пациента в ситуации безопасности и комфорта. Повторять переживания в воображении с тем же якорем. Возвратиться в прошлое с новым ресурсом. Перевести в будущее.

2. Техника взмаха. Общая последовательность действий при этой технике следующая: 1) Необходимо определить суть проблемы; 2) Затем необходимо определить желаемый образ, устраивающий пациента по всем параметрам; 3) Затем представить себе прежнюю, пусковую начальную картину, большую и яркую; 4) Потом в нижний угол картины поместить маленький образ результата; 5) Маленький темный образ постепенно увеличивать в размерах, так чтобы он перекрыл первый образ, который исчезнет, как только психотерапевт скажет «взмах». Таким образом, проблема пациента постепенно стирается, заменяется визуализацией удовлетворяющего образа. При проверке «взмах» является эффективым, если первый образ становится трудно представить.

3. «Генератор нового поведения» — пациенту рекомендуется сделать желаемый образ самого себя, попытаться представить себя в нем, вчувствоваться в него.

1. Подстройка к будущему: включение вновь приобретенного опыта в поведении пациента.

Показания для проведения НЛП:

1. Неврозы

2. Межличностные конфликты

3. Синдромы зависимости от ПАВ

4. Психосоматические заболевания.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Теоретическая основа

Это направление очень неоднородно, включает в себя разнообразные психотерапевтические школы, объединенные общим подходом к рассмотрению целей психотерапии и путей их достижения. Гуманистическое направление основывается на философии европейского экзистенциализма и феноменологическом подходе. Его можно рассматривать как альтернативу психоанализу и бихевиоризму. Гуманистическая психология рассматривает личность как уникальную, целостную систему, понять которую посредством отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку стал одним из фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами личностного развития являются стремление к развитию и осуществлению своих возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации через достижение жизненных целей и раскрытие смысла собственного существования.

Гуманистический подход не рассматривает тревогу как негативный фактор. С этой позиции тревога является конструктивной, способствующей личностному изменению и развитию. Основные принципы гуманистической психологии: признание целостного характера природы человека, открытости новому опыту, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.

Самоактуализация

Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии. Это процесс раскрытия и реализации всех способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация помогает человеку становиться тем, кем он хочет стать и жить полно и совершенно. Потребность в самоактуализации, по мнению А.Маслоу (1908-1970, США), является высшей человеческой потребностью. Однако эта потребность проявляется только когда удовлетворены другие, нижележащие потребности.

Иерархическая модель потребностей А.Маслоу

1 уровень – физиологические потребности (в пище, сне, сексе и др.)

2 уровень – потребность в безопасности (стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха)

3 уровень – потребность в любви, принадлежности (семье, дружбе, чувстве общности)

4 уровень – потребность в самоуважении (уважение себя самим и признании другими людьми)

5 уровень – потребность в самоактуализации (в развитии и реализации собственных способностей, возможностей, личностном развитии).

Согласно этой теории, продвижение к высшей цели – самоактуализации – невозможно, пока человек не удовлетворит нижележащие потребности, иначе он будет фиксирован на определенном уровне функционирования. При нарушении потребности в самоактуализации нарастает тревога. Полное раскрытие личности характеризуется открытостью по отношению к опыту, стремлением прислушиваться к собственной интуиции, а не к мнению окружающих, чувством свободы.

Организм

Термин «организм», с точки зрения гуманистической психологии, рассматривается не в биологическом смысле, а как сосредоточение всего опыта переживаний. Это понятие включает в себя не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь опыт человека. Я-концепция – это более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, когнитивные, социальные, поведенческие характеристики.

Я-концепция = Я-реальное (кем я являюсь на самом деле) + Я-идеальное (кем я хочу стать)

Необходимое условие для самоактуализации – наличие адекватной Я-концепции.

Концепция невроза в гуманистическом направлении

Невроз рассматривается как результат невозможности самоактуализации.

Основные задачи гуманистической психотерапии

Основной задачей является создание условий, способствующих новому опыту, на основе которого пациент изменяет свою самооценку в положительном направлении. Происходит сближение Я-реального и Я-идеального, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке другими.

Основные факторы психотерапевтического процесса (триада К. Роджерса):

1. Эмпатия – это способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания как свои собственные.

2. Принятие – безусловное положительное отношение к пациенту.

3. Конгруэнтность – искренность в поведении психотерапевта, соответствие его мыслей и чувств его поведению.

Эти три параметра являются главными в психотерапевтическом процессе. Таким образом, пациент воспринимает сложившиеся с психотерапевтом отношения как безопасные, постепенно начинает открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным. В результате этих изменений личность приобретает возможность дальнейшего развития, растет способность к самоактуализации.

Гештальт-терапия

Создателем гештальт-терапии («гештальт» (нем.) – целостный) является Ф.Перлз (1893-1970, США). Основным понятием в гештальт-психологии является положение о том, что организм стремится к целостности. Восприятие формируется таким образом, что в данный момент в данном поле выделяется главное – фигура, а остальное является фоном. Восприятие формируется так, что оно концентрируется, прежде всего, на самой актуальной потребности. Например, если человек испытывает жажду, то сосуд с водой выделяется на общем фоне на столе. Соответственно, главной задачей гештальт-терапии становится «примирить» фигуру и фон, сделать разницу между ними менее болезненной.

Согласно теории гештальт-терапии психические нарушения у человека вызваны чрезмерными требованиями среды к человеку, из-за чего человек вынужден отказываться от своих собственных чувств, желаний и потребностей, играет разные роли, не продиктованные его настоящими желаниями. Главным в процессе терапии является мобилизация собственных ресурсов. Основной целью является рост потенциала человека, повышение его силы и возможностей. «Изменение наступает тогда, когда ты становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься» (Ф.Перлз).

Согласно концепции гештальт-терапии, невротическая личность не осознает всех составляющих частей своей личности и слабо дифференцирует их. Границы «Я» становятся размытыми, нарушается понятия «фигуры и фона», останавливаются рост и развитие личности. Например, некоторые люди пытаются сделать одновременно много дел, для них все важно и актуально. С точки зрения гештальт-терапии, у них нарушены понятия «фигуры и фона», они не могут почувствовать границы своего «Я». Соответственно этому они не находят опоры вовне и не доверяют себе, вследствие чего формируется невротический синдром.

Для восстановления нормального функционирования организма терапевт предлагает пациенту сосредоточиться на настоящем моменте, чтобы выделить «фигуру» — актуальную внутреннюю потребность, извлечь ее в сознание. Таким образом, устанавливается хороший контакт с внешней средой и гештальт становится завершенным.

Концепция гештальт-терапии

В терапии нуждаются люди, которые постоянно препятствуют самим себе в удовлетворении собственных потребностей и достижении своих целей, делают то, что не идет им впрок, но не делают то, что было бы для них полезно. Основой терапевтического процесса является осознавание и переживание конфликта с самим собой и с окружением. Психотерапевт создает ситуации эксперимента, в которых пациент сам себя проверяет, что может быть для него подходящим и ценным, а что неподходящим и вредным. Причем психотерапевт только вносит предложения, приглашает к предпринятию определенных действий, но не давит на пациента, чтобы он осознавал возможность самостоятельного выбора.

Техники гештальт-терапии

Главным принципом в гештальт-терапии является идея «здесь и сейчас», то есть концентрация на настоящем времени. Психотерапевт часто обращается к пациенту с просьбой определить, что он в настоящее время думает, чувствует, что с ним происходит в данный момент. Таким образом, выявляется, что человек избегает контакта со своим настоящим – углубляется в воспоминания о прошлом или в фантазии о будущем.

Существует множество техник гештальт-терапии. Часто занятия проходят в форме игры. Кроме того, часто используются групповые занятия.

Примеры техник:

1. Диалог между частями собственной личности. Пациенту предлагается провести диалог между значимыми фрагментами своей личности – например, между пассивным и активным, мужским и женским и т.п.

2. «Незаконченное дело». Примером незаконченного дела может быть невыраженное чувство по отношению к члену группы. Тогда пациента просят выразить его прямо.

3. Проигрывание своих сновидений.

4. Техника «горячего стула». Психотерапевт работает с одним участником группы. Напротив стула, где сидит пациент, ставится пустой стул. Пациента просят сыграть роль – поговорить с важным лицом в его жизни, как если бы этот человек сидел на пустом стуле. Пациента просят развить диалог по своему усмотрению и меняться с воображаемым собеседником местами, когда тот начинает говорить. После этой работы другие участники группы делятся своими мыслями и чувствами об увиденном. Таким образом, через разыгрывание ситуации диалога «оживший» инцидент становится исчерпанным, и гештальт – завершенным.

Показания к гештальт-терапии:

1. Неврозы

2. Расстройства личности

3. Психосоматические расстройства

4. При лечении больных психозами гештальт-терапию лучше не применять.

Позитивная психотерапия

Основоположником позитивного направления в психотерапии является Н. Пезешкиан (р.1933, Германия). Название происходит от латинского слова «positum», что означает: фактическое, данное, имеющееся в наличии. Метод помогает мобилизовать ресурсы человека для принятия позитивных решений. Он учит не сражаться с окружающим миром, а принимать его. Результатом является более оптимистичное восприятие себя, близких людей и жизни вообще. Достоинствами метода являются доступность для всех социальных и возрастных групп, простота языка, системный подход и краткосрочность. Согласно теории позитивной психотерапии человек реагирует на конфликты посредством четырех сфер:

1. Первая сфера – телесная. Так образуются психосоматические заболевания. Согласно Пезешкиану, врачами непсихиатрического профиля обычно лечатся симптомы (например, язвенная болезнь желудка), а не исходная причина – конфликт, спровоцировавший заболевание.

2. Вторая сфера – профессиональная. При нарушении в этой сфере возможно либо развитие трудоголизма, либо уход от какой-либо профессиональной деятельности.

3. Третья сфера – контакты. Составляющие этой сферы — умение завязывать контакты с другими людьми и умение понимать самого себя. При нарушении этой сферы происходит избегание социальной активности, или чрезмерное стремление быть с людьми, невозможность оставаться в одиночестве.

4. Четвёртая сфера – фантазии. Нарушения в этой сфере ведут к уходу в фантазии, что помогает человеку в решении проблем с другими людьми.

Согласно позитивной психотерапии, здоровый человек распределяет свою энергию поровну между этими четырьмя сферами, по 25% на каждую. В том случае, если какая-то из сфер не получила должного развития, то именно она будет наиболее уязвима для внешних событий, оказывающих травмирующее влияние. Например, если человек всю жизнь отдавал работе (сфера деятельности) и уделял много внимания здоровому образу жизни (тело), а остальные сферы игнорировались, то внезапно возникший вопрос о жизни и смерти (сфера фантазий, которая включает в себя также отношения с религией, философские вопросы) вызовет дискомфорт, внутренние разногласия. Следуя этой теории, человек и бороться с конфликтами должен по всем четырём фронтам, а не бросаясь в крайности, уходя только по одному пути. Было отмечено, что носители западной культуры, уделяющие внимание больше первым двум сферам жизни, и реагируют на конфликты по телесному и деятельному пути, а представители восточной культуры, наоборот, развивают и реагируют по двум другим сферам – контакты и интуиция.

Причиной любого заболевания (как телесного, так и психического) являются три группы факторов: физические, социальные и психические. Например, функциональные нарушения являются сигналом к тому, что с каким-то органом не всё в порядке и требуется повышенное внимание, а значит, этот момент можно рассматривать как положительный, дающий возможность вовремя поймать серьёзное заболевание.

Совершенных людей не бывает, но все несовершенные люди кроме отрицательных личностных качеств имеют немалое количество и положительных. Именно их выявление и оказывается одной из главных задач позитивной психотерапии.

Этапы позитивной психотерапии:

1. Дистанцирование от конфликта, что позволяет пациенту взглянуть на проблему со стороны, не позволяя частностям закрыть всю картину происходящего. Лишь обретя целостный взгляд на действительное положение вещей, можно переходить к проработке конфликта. Во время этого процесса определяется, насколько данная проблема выражена во всех четырёх вышеупомянутых сферах, как это всё влияет на личную жизнь пациента, его окружение, работу и чувства.

2. Ситуативное одобрение – на передний план выдвигаются положительные качества клиента, на которые можно опереться в проблемной ситуации.

3. Вербализация — пациент учится описывать подробно свою проблему, ищет новые возможности расширения конфликта.

4. Последний этап работы – с помощью психотерапевта пациентом проводится поиск оптимальных путей решения своего конфликта, как лучше распределить энергию между четырьмя сферами.

Надо отметить, что в своей работе при необходимости психотерапевты позитивного направления используют элементы и других направлений. Один из инструментов – применение историй, притч, сказок и поговорок для получения лучшего результата. Именно истории в стиле восточных мудростей помогают клиенту увидеть свои проблемы со стороны, обсудить сложные моменты, абстрагируясь от личных переживаний, делая человека менее зависимым от терапевта. В различных жизненных условиях пациент по-разному интерпретирует рассказанную притчу. Благодаря историям, человек учится позитивному подходу.

Позитивная психотерапия широко использует приемы и методы других психотерапевтических направлений. На первой ступени лечения оправдано использование суггестивных релаксационных техник: гипноз, аутогенная тренировка, медитация. На второй ступени могут быть использованы психоаналитические приемы. В четвертую ступень могут быть включены приемы гештальт-терапии, психодрамы.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Теоретическая основа

Наиболее полно физиологические механизмы внушения и самовнушения представлены в работах И.П.Павлова и его последователей. Лечебный эффект внушения связан с формированием очага раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающего вокруг себя зону торможения.

Классификация суггестивной психотерапии:

• Аутосуггестия и гетеросуггестия

• Внушение в состоянии бодрствования и внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия).

Суггестивная психотерапия является одной из основных форм лечения непсихотических нарушений психической сферы как психогенного, так и соматического генеза. Основной методикой суггестивной терапии является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения пациентам, находящимся в состоянии гипноза.

Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

Методы психической саморегуляции (аутогенная тренировка и медитация) основаны на целенаправленном самовнушении и релаксации. Релаксация – это состояние бодрствования, характеризующееся снижением психофизиологической активности, которое ощущается во всем организме или в одной из его систем. В состоянии релаксации отмечается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, снижение биоэлектрической активности гипоталамических отделов мозга.

Внушаемость

Внушаемость — это своеобразное свойство психики человека, позволяющее ему воспринимать информацию без критической её оценки. Не следует смешивать внушаемость с гипнабельностью. Гипнабельность – это свойство центральной нервной системы достигать изменённого состояния сознания в ответ на направленное психологическое воздействие. Степени внушаемости и гипнабельности не всегда совпадают. Лишь в отдельных случаях хорошая реакция на внушение сочетается с достаточно глубоким торможением центральной нервной системы.

Эффективность гипнопсихотерапии в большей степени зависит от степени внушаемости, чем от глубины гипнотического состояния, поэтому перед началом психотерапии при выборе наиболее оптимального в данном случае психотерапевтического воздействия необходимо изучить внушаемость больного.

Внушаемость классифицируется:

• По источнику внушения (аутовнушаемость и гетеровнушаемость)

• По воспринимающему внушения анализатору (от внутренних органов – сердечно-сосудистый, дыхательный, желудочно-кишечный, мочевыделительный, от внешних органов чувств – тактильный, обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой)

• По содержанию внушения (активирующая — направленная на проявление физиологической реакции, парализующая — направленная на торможение физиологической реакции)

Внушаемость может зависеть от особенностей личности, возраста, характера патологии.

При сравнении интероцептивной рецепции было выявлено, что в большей степени реализуется суггестия, направленная на сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, хуже реагирует пищеварительная система. В большей степени реализуются внушения, потенцирующие физиологические реакции защитного характера (чувство боли, тепла и т. п.). Внушение больше отражается в тех системах, которые функционально перестроены под влиянием физиологических или патологических доминант. Например, после ампутации внушения больше реализуются в повреждённой конечности, чем в здоровой. При высокой и очень высокой внушаемости с успехом можно пользоваться методами гипнопсихотерапии.

Внушение в состоянии бодрствования

На первом этапе лечения с больным проводится разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения. Важнейшей задачей является убеждение больного в эффективности лечебного внушения. На следующем этапе проводится собственно лечебное внушение. Формулы внушения произносятся повелительным тоном, с учетом клинических особенностей заболевания и особенностей личности больного.

Внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия)

Для проведения терапии требуется специально оборудованное помещение со звукоизоляцией, приглушенным светом, удобным креслом или кушеткой. Методика предусматривает последовательные этапы погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации:

1. Принятие пациентом удобной позы.

2. Адресация внушений к кинестетическому анализатору. Постепенное расслабление скелетной мускулатуры.

3. Интероцептивное расслабление. Расслабление дыхания, гладкомышечной мускулатуры.

4. Отключение от окружающего.

5. Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений. Уменьшение и исчезновение тревоги, ощущение полного спокойствия.

6. Фиксация покоя.

7. Перевод покоя в дремоту. Погружение в дремотное состояние.

8. Формирование раппорта. Отключение от окружающего, восприятие только голоса врача.

9. Перевод дремоты в гипнотическое состояние. Увеличение глубины дремоты.

10. Потенцирование гипнотического состояния. Нарастание глубины гипнотического состояния. Внушение о восстановлении нормальной деятельности организма, оптимального состояния, полного расслабления.

11. Увеличение чувства комфорта. Внушение улучшения деятельности вегетативных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и т.д.

12. Закрепление спокойствия.

13. Пролонгирование лечебного действия гипноза. Внушение потенцирования целебных изменений с увеличением сеансов гипноза.

11. Дегипнотизация — выведение из гипнотического состояния.

Метод одномоментного гипноза

Одномоментный гипноз имеет важное значение в психотерапии. Действие одномоментного гипноза развивается быстро, эффективно, без предварительной подготовки больного. Наибольшее значение имеют техники, действующие через кинестетический анализатор. При разработке метода учитывается факт широкого представительства кинестетического анализатора в коре головного мозга. В основе методик лежит принцип, противоположный обычным методам гипнотизации (через расслабление и успокоение — к гипнозу), — достижение глубокого гипноза через произвольное напряжение мышц, а затем каталепсию и гипнотический транс.

Метод одномоментного гипноза:

Весь сеанс длится 5–6 минут. В целом сеанс состоит из следующих элементов:

1. Подготовительный этап – врач держит руки пациента;

2. Фиксация внимания;

3. Внушение каталепсии;

4. Перевод каталепсии в гипноз;

5. Лечебные внушения;

6. Дегипнотизация

Внушение в состоянии наркотического сна

Методика наркопсихотерапии реализует лечебное действие внушения в условиях искусственно вызванного наркотического сна. Наркотический сон вызывается внутривенным медленным введением 5-6 мл 5% раствора амитала натрия (барбамила). Скорость введения не должна превышать 2 мл/мин. Также возможно использование гексенала, гексобарбитала. Лечебное внушение производят на фоне возникающего наркотического сна. Курс лечения составляет 10-20 процедур. Сеансы внушения проводят ежедневно или через день.

Показания к применению гетеросуггестивной терапии

1. Психогенные расстройства невротического уровня, в том числе у детей

2. Синдромы зависимости от ПАВ

3. Психогенные сексуальные расстройства

4. Классические психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопический дерматит)

5. Акушерские и гинекологические заболевания (дисменорея, токсикозы беременности, нарушения лактации в послеродовом периоде, обезболивание в родах)

Аутосуггестивные методы

Самовнушение по Э.Куэ

Самовнушение – это психотерапевтическая методика, основанная на внушении каких-либо мыслей, желаний, ощущение самому себе. Наибольшее распространение в клинической практике получила методика самовнушения по Э.Куэ (1857-1926, Франция). Больному рекомендуется лежа, перед засыпанием и при пробуждении до тридцати раз повторять одну и ту же формулу самовнушения, отражающую содержание болезненных переживаний. Достоинством метода наряду с его простотой является активное привлечение к лечению самого больного.

Аутогенная тренировка

В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит применение шести стандартных упражнений (прогрессирующей мышечной релаксации), способствующих появлению ощущений тяжести, тепла или холода, покоя в определенных участках тела. На фоне релаксации проводится самовнушение специально разработанных лечебных формул. Формулы самовнушения учитывают жалобы больного и симптоматику болезни.

Во время занятий важно придать телу удобное положение. Обычно используется одна из трех основных поз: положение сидя («поза кучера»), положение полулежа и положение лежа. Для большей сосредоточенности внимания рекомендуется выполнять упражнения с закрытыми глазами. Шесть стандартных упражнений включают:

1. Упражнение, направленное на вызывание ощущения тяжести

2. Упражнение, направленное на вызывание ощущения тепла

3. Упражнение, направленное на овладение ритмом сердечной деятельности

4. Упражнение, направленное на овладение регуляцией ритма дыхания

5. Упражнение, направленное на вызывание ощущение тепла в эпигастральной области

6. Упражнение, направленное на вызывание ощущение прохлады в области лба.

Когда стандартные упражнения хорошо освоены, рекомендуется заменять длинные формулы самовнушения более короткими: «Спокойствие…», «Тяжесть…», «Тепло…», «Лоб прохладный…».

Занятия аутогенной тренировкой проводятся в группах 1-2 раза в неделю, продолжительность занятий од 20 минут до 1,5 часов.

Медитация

Метод медитации основывается на мировоззренческих концепциях йоги и дзен-буддизма. Конечной целью медитации является «достижение внутреннего умиротворения», «познание через интуицию сути вещей». На высоте медитации наблюдаются состояния измененного сознания по типу транса.

Медитация проводится в свободной позе, например, сидя на стуле с удобной спинкой или лежа на спине. Особое внимание уделяется ритму дыхания. Нормализация ритма дыхания способствует релаксации. В отличие от аутогенной тренировки, упражнения, направленные на достижение мышечной релаксации, выполняются в обратной последовательности от ног к голове. Мышечная релаксация достигается без вызывания ощущения тепла в определенных участках тела.

Процесс медитации – это сосредоточение мысли, внимания на чем-либо. Объектом концентрации внимания могут быть реальные или воображаемые графические изображения – «янтры» или специфические звукосочетания, не имеющее понятийного смысла – «мантры». «Янтры» и «мантры» способствуют освобождению сознания от предшествующей психической деятельности.

Важное значение имеет сосредоточение на физиологических функциях организма, что приводит к благоприятным изменениям в работе органов и систем.

Показания к аутосуггестивной психотерапии

1. Психосоматические расстройства

2. Астенический синдром

3. Тревожные расстройства (в сочетании с поведенческой психотерапией)

4. Неврозы (причем, наиболее эффективно при лечении больных неврастенией)

5. Синдромы зависимости от ПАВ в состоянии ремиссии для подавления влечения, терапии аффективных расстройств.

6. Психогенные сексуальные дисфункции.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства./Руководство для врачей/.-М.:Медицина, 1993.

2. Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия.-СПб, 1996.

3. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры./пер. с англ./.-М., 2008.

4. Буль П.И. Основы психотерапии.- Л.:Медицина, 1974.

5. Вид В.Д., Воловик В.М., Гончарская Т.В., Днепровская С.В. Методы групповой психотерапии психически больных: Методические рекомендации.-Л., 1982.

6. Групповая психотерапия./Под редакцией Б.Д.Карвасарского, С.Ледера.-М.:Медицина, 1990.

7. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-М.:Медицина, 1982.

8. Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Мельников А.К. и др. Сравнительная эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах: Методические рекомендации.-Л., 1989.

9. Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Мелик-Парсаданов М.Ю. и др. Групповая психотерапия при неврозах: Методические рекомендации.-Л., 1981.

10. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.-Л.:Медицина, 1982.

11. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.:Медицина, 1985.

12. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для варчей.-М.:Медицина, 1990.

13. Классен И.А. Практическая психотерапия.-М., 2004.

14. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия.-Минск:Наука и техника, 1993.

15. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии.-СПб, 2001.

16. Пезешкиан Н. Торговец и попугай. Восточные истории и психотерапия./пер. с нем./.М.:Прогресс, 1992.

17. Пезешкиан Х. Основы позитивной психотерапии.-Архангельск: Изд-во Архангельского мед.ин-та, 1993.

18. Психотерапия: новейший справочник практического психолога/сост.С.Л.Соловьева.-М., СПб, 2005.

19. Руководство по психотерапии/Под редакцией В.Е.Рожнова.-3-е изд.-Ташкент: Медицина, 1985.

20. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика/пер. с англ./.-М.:Прогресс, 1990.

21. Слабинский В.Ю. Основы психотерапии. Практическое руководство.-СПб.: Наука и техника, 2008.

22. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса.-Л.:Медицина, 1984.

23. Федоров А.П. Методы поведенческой психотерапии: Учебное пособие для врачей-слушателей.-Л., 1987.

24. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб.: Питер, 2002.

25. Шерток Л. Гипноз/пер. с франц./.-М.:Медицина, 1992.

26. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия.-Л.:Медицина, 1992.

Год издания и номер журнала: 

Комментарий: Глава из книги «Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению», вышедшей в издательстве Когито-Центр

Мы предполагаем, что читателям будет легче осваивать руководство, если они будут иметь представление о том, как шло развитие учебной литературы по психотерапии с конца 70-х годов ХХ в. по настоящее время.

Краткая история руководств по психотерапии

На протяжении интересующего нас периода исследователи постепенно пришли к выводу, что успешно разработанное руководство по психотерапии должно содержать три основных компонента: основные определения принципов психотерапии, конкретное руководство по психотерапевтическим техникам, а также шкалы для определения возможности использования этих техник. Такие руководства были особенно необходимы для исследований, в которых производилось сравнение эффективности различных форм психотерапии.

К числу сторонников расширения исследований психотерапии относились плательщики медицинских страховых взносов, некоторые комитеты Конгресса во времена управления администрации Картера, бывший директор Администрации по вопросам психического здоровья, алкогольной и наркотической зависимости Джеральд Клерман, а также многие ученые-психологи и психотерапевты. В течение последних 15 лет в обществе сформировалось стремление предпринять в отношении различных видов психотерапии то же самое, что было проделано с фармакотерапией, а именно определить, какой вклад в лечение вносит каждое направление и исследовать его эффективность. После сорока лет не масштабных, но постоянных исследований, в которых производилось сравнение различных форм психотерапии (см. Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975; Smith, Glass, and Miller, 1980, и др.), исследовательская база ее изучения существенно расширилась. Как было показано в отчете издания Американской психологической ассоциации «Монитор» (Monitor, June 1980), «работники отдела финансов Комитета здоровья совместно с представителями администрации и профессиональными организациями, включающими Американскую психологическую ассоциацию и Американскую психиатрическую ассоциацию, провели работу по борьбе за приведение в соответствие со стандартами предоставляемых медицинскими учреждениями услуг, а также продвинулись в области организации контрольных клинических исследований психотерапии» (р. 1). Несмотря на слухи о дальнейших сокращениях фондов к середине 80-х годов ХХ в., направление исследований сохранилось, однако работа ведется уже без прежнего энтузиазма.

Самые первые руководства по психотерапии были созданы по классическому бихевиоризму (например, Wolpe, 1969). Более позднее появление руководств по психодинамической терапии может объясняться тем, что создать учебник по предписывающему виду лечения легче, чем по непредписывающему. Бихевиоральная терапия, как и другие директивные направления, к числу которых относится консультирование при наркозависимости (drug counseling), являются более доступными для написания руководств, так как большую часть действий терапевта можно предсказать заранее. В менее предписывающих видах лечения, таких, как психоаналитически ориентированная психотерапия, после выслушивания и осмысления проблем пациента деятельность терапевта, как правило, разворачивается в зависимости от особенностей личности пациента и ситуативных факторов.

Издание руководств по психотерапии возросло в геометрической прогрессии, что вызвало бум на рынке учебной литературы. В связи с тем, что направление исследований, которое требовало создания руководств, сформировалось совсем недавно, некоторые руководства до сих пор не изданы в коммерческих издательствах, а просто размножаются вручную для работы на тренингах и в исследовательских программах. Время их создания показывает, что они были написаны совсем недавно. В число изданных руководств по психотерапии входят следующие: (1) по психоаналитически ориентированной психотерапии: Люборски (Luborsky, 1976); (2) по интерперсональной терапии: Клерман и Неу (Klerman and Neu, 1976); (3) по когнитивно-бихевиоральной психотерапии: Бек и Эмери (Beck and Emery, 1977); Бек, Раш, Шау и Эмери (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1978); (4) по неструктурированной терапии с минимальным контролем (nonscheduled minimal treatment controls): Люборски и Ауэрбах (Luborsky and Auerbach, 1979), адаптировано по DiMascio, Klerman, Weismann, Prusoff, Neu and Moor, 1978); (5) по краткосрочной динамической терапии: Страп и Биндер (Strupp and Binder, 1982); и (6) по шести формам лечения пациентов с наркозависимостью (Woody, Luborsky, and McLellan, 1983).

В связи со стремительным ростом популярности руководств по психотерапии, Американская психиатрическая ассоциация создала комиссию по видам психиатрического лечения (APA Commission, 1982), в задачи которой входит создание базы для развития учебных пособий по психиатрической помощи. Этот инициативный проект стал попыткой выделить отличительные особенности различных видов психиатрического лечения и исследовать их терапевтическую эффективность для разных типов больных.

Отдельные руководства из упомянутых выше использовались в уже завершенных или продолжающихся исследованиях (Weissman, 1979; Neu, Prusoff and Klerman, 1978). Без сомнения, основательным и хорошо известным исследованием, в котором используются руководства по психотерапии, является Совместное исследование депрессии (Waskow, Hadley, Parloff and Autry, 1979), где сравниваются интерперсональная терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия и психофармакотерапия. Несмотря на то, что работа по проекту еще продолжается, он уже произвел переворот в исследовательской практике и продолжает формировать базу для сравнительных исследований разных типов психологического лечения. Это поможет оптимизировать процессы разработки новых руководств по психотерапии.

Результаты исследований форм терапии, осуществляемой без использования руководств

В процессе работы с руководствами клиницисты должны определить различия между школами психотерапии. Однако способность клиницистов охарактеризовать те виды терапии, которые поддаются описанию в форме руководства, практически не изучена, в то время как направления, не описанные в форме руководства, исследовались на протяжении двух-трех десятилетий. Недавние исследования показывают, что можно обозначить принципиальные различия между типами лечения, а также что эти различия в основном сопряжены с теорией психотерапии или с выводимыми из теории положениями. Приведем несколько примеров: Страпп (Strupp, 1958) показал, что терапевты в клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1957) опираются прежде всего на анализ чувств, возникающих у пациента, в то время как терапевты, использующие краткосрочную аналитическую терапию (Wolberg, 1967) в большей степени полагаются на логические умозаключения. Ауэрбах (Auerbach, 1963) сравнивал терапию переживаний Витакера и Мэлона (Witaker and Malone, 1981) c краткосрочным подходом Волберга (Wolberg, 1967) и обнаружил, что в подходе Волберга используется меньше интерпретаций, директивных указаний и логических умозаключений. Брунинк и Шредер (Brunink and Schroeder, 1979) сделали вывод о наличии сходства в использовании эмпатии у гештальтистов и бихевиоральных терапевтов, но обнаружили различия в применении директивных и помогающих техник, в особенностях самораскрытия терапевта, в инициативности терапевта, а также в создании поддерживающего климата.

Сравнение психоаналитически ориентированной и бихевиоральной терапии (Sloane, Staples, Christol, Yorkson, and Whipple, 1975) показало большую активность бихевиоральных терапевтов, а также их более доминирующую позицию в разговоре с пациентом. Бихевиоральные терапевты говорят на сессии гораздо больше времени, чем аналитики, а также предоставляют пациенту гораздо больше информации. Неожиданным оказалось остсутствие различий между терапевтами двух направлений в использовании интерпретации и прояснения проблем пациента. По всей видимости категории исследования оказались слишком широки для идентификации различий. Однако в целом, в исследовании Слоана и коллег (Sloane et al, 1975), а также в других исследованиях, использующих анализ паттернов речи и другие виды контент-анализа, было обнаружено, что содержание терапевтических сессий в целом вытекает из базовых принципов применяемой формы терапии.

Результаты исследований видов психотерапии, которые поддаются описанию в форме руководства

Одно из самых ранних исследований терапевтических техник, осуществляемых с помощью руководства, было предпринято в интерперсональной психотерапии депрессии (Neu, Prusoff, and Klerman, 1978). Целью этого исследования было нахождение и описание техник, которые использовались терапевтами, обученными по руководству по интерперсональной психотерапии (ИПТ) Клермана и Неу (Klerman and Neu, 1976). Психотерапевтические сессии содержали следующие структурные компоненты: безоценочное выслушивание — 45% всего времени, выводы — 21%, прояснение — 14%, директивные советы — всего 7%. Данное распределение времени соответствовало ИПТ. Как мы увидим ниже, первые три компонента этого направления терапии имеют сходство с ПЭ психотерапией, в то время как компонент, касающийся директивных советов, в большей степени подходит когнитивно-бихевиоральной (КБ) терапии.

В большом исследовании пациентов с зависимостями (Woody, McLellan, Luborsky, and O’Brein, 1981) проводилась оценка способности клинических экспертов распознать примеры каждого из трех видов терапии, которые имеют руководства (Luborsky, Woody, McLellan, O’Brien and Rosenzweig, 1982). В качестве форм терапии были выбраны следующие: консультирование при наркозависимости (drug counseling) (КН) (Woody, Stockdale, and Hargove, 1977); поддерживающая экспрессивная психотерапия (ПЭ) (Luborsky, 1976b); когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБ) (Beck and Emery, 1977). В рейтинговые формы, заполняемые клиническими экспертами, вошли шкалы для трех или четырех критериев по каждому направлению терапии и общая шкала для определения степени соответствия проводимого лечения описанию техник в руководстве (см. Приложение 3). Два независимых эксперта заполняли шкалы по этим критериям, используя 15-минутный фрагмент из каждого направления психотерапии. Другой независимый эксперт подсчитывал в примере частоту встречаемости определенных содержательных речевых категорий (Темпл-содержательные категории (the Temple content categories) у Сооана и др (Sloane et al., 1975).

Результаты данного исследования опубликованы в работе Люборски и др. (Luborsky et al., 1982):

1. С помощью прослушивания фрагментов терапевтических сессий эксперты выделили различия между тремя формами лечения. На первом этапе исследования они правильно определили, к какому направлению терапии относится сессия, в 73% случаев, а на втором этапе — в 80% случаев (уровень вероятности узнавания составил 33%).

2. Два независимых эксперта дали сходные оценки каждому типу терапии в 67% случаев.

3. Все представленные экспертам формы терапии легче всего распознавались по общему критерию, например, для ПЭ этим критерием была «степень соответствия проводимого лечения описанию ПЭ психотерапии». Общий рейтинг для двух независимых экспертов для ПЭ по 5-балльной шкале составил 2,8 (что значимо отличается от рейтингов для КН и КБ на уровне значимости 0,01). Узнавание отдельных рекомендуемых в руководстве техник происходило более легко по сравнению с остальными. ПЭ психотерапия была оценена экспертами как более фокусированная на «понимании отношений с пациентом с помощью переноса». Кроме того, ПЭ терапия в большей степени обладает «сосредоточением на помощи пациенту в самовыражении как компоненте, способствующем осознаванию». КБ терапия продемонстрировала «директивность» в качестве наиболее значимого компонента, за которой следует «нахождение когнитивных нарушений» и «проверка когнитивных убеждений». Для КН терапии наиболее значимым оказался «мониторинг текущих проблем», а также «выдача конкретных рекомендаций».

4. Определенные особенности процесса терапии, рекомендуемые в руководствах, дали в сущности одинаковые значения рейтингов для всех трех форм терапии; их различия между собой оказались незначительными. Наилучший пример — это «предоставление поддержки»: во всех трех формах терапии получены средние показатели, которые незначительно отличаются друг от друга. Следовательно, независимо от формы лечения, создание поддерживающих отношений является характерным для психотерапии в целом. Однако несмотря на то, что этот параметр является основным в руководстве по ПЭ терапии, в руководствах по КБ и КН он, напротив, занимает сравнительно небольшое место. Следовательно, вполне обоснованно сделать вывод, что рекомендации, представленные в руководстве как способствующие улучшению состояния, фактически могут не отражать лечебных факторов в терапии.

Облегчить понимание различных паттернов процесса лечения можно при помощи исследования профиля типов высказываний терапевта и сравнения профилей в различных формах терапии. Некоторые из них приведены в таблице 3.1 для данных, полученных в Пенсильванском исследовании (Penn-VA study) (Woody et al., 1981), в Йельском исследовании (Yale study) (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman, and Kleber, 1983), и в Темплском исследовании (Temple study) (Sloane et al, 1975). (Данные Пенсильванского и Йельского исследований просчитывались одним и тем же экспертом).

Результаты показали, что среди сравниваемых профилей большинство наиболее характерных относились к КН. ИПТ в основном растворилась между ПЭ и КБ профилями. ПЭ психотерапия продемонстрировала общие характеристики в Темплском и Пенсильванском исследованиях. 

5. Отдельные объективно просчитанные содержательные категории из Темплского метода содержательных категорий (Temple Content Category Method) (Sloane et al., 1975) показали, что существуют значимые различия между формами терапии. Некоторые яркие примеры (из второго этапа исследования) приведены ниже:

«Время высказываний терапевтов» составило 14% для ПЭ, 36% для КБ и 21% для КН. Комментарии ПЭ терапевтов были в большей степени «недирективными»: ПЭ — 62%, КБ — 25%, КЗ — 36%. (Дополнение к этим данным было обнаружено в поведении пациентов; например, ПЭ пациенты говорили 79% времени, в то время как КБ пациенты — 53%, а КН пациенты — 57%.) Когда три содержательных категории, касающиеся терапевтов, были объединены, появились значимые различия между направлениями терапии. К данным трем категориям были отнесены: «процент недирективных высказываний», «процент проясняющих высказываний и интерпретаций» и «процент вопросов». Дискриминантная функция дала четкое распределение: 100% КБ профилей, 95% ПЭ профилей и 91% КН профилей. Удивительно, что всего три объективно измеренных составляющих поведения терапевта смогли настолько четко обозначить различия между тремя формами лечения. Заслуживает внимания также и то, что хотя содержание трех категорий явно не описано в руководстве, оно напрямую связано с основными идеями каждой из форм терапии. Например, ПЭ руководство не дает терапевтам прямых инструкций минимизировать время высказываний, но при этом подразумевается, что ПЭ терапевты должны говорить меньше, чем КБ и КЗ терапевты.

В другом исследовании оценивалась возможность распознавания примеров различных форм терапии и обнаружены похожие результаты. (DeRubies, Hollon, Evans and Bemis, 1982). Две формы терапии, КБ и ИПТ, использовались для лечения депрессии. Двенадцать экспертов провели оценку шести видеозаписей для каждого из двух видов лечения. Каждый эксперт слушал и/или просматривал четыре записи — по две записи из каждой формы терапии. Рейтинги каждого типа оценивались по Миннесотской шкале оценки записей (Minnesota Tape Rating Scale), которая представляет собой 48-балльную шкалу Лайкерта. Экспертам также было предложено при помощи этой же шкалы оценить «хорошие, типичные» КБ или ИПТ терапевтические сессии.

Результаты показали удачное распознавание двух форм психотерапии: 38 из 48 пунктов, непосредственно касающихся наблюдаемых экспертами отличительных особенностей, были распределены по четырем принципиальным факторам, которые охватывали 69% различий. Фактор 1 — это КБ техники, фактор 2 — фактор основных терапевтических навыков, фактор 3 — директивность терапевта, и фактор 4 — ИПТ — техники.

С помощью тренинга по использованию руководства и последующей оценки навыков терапевтов по категориям, представленным в руководстве, можно исследовать содержательные особенности каждой формы терапии, а также особенности каждого терапевта. Придерживаясь этой линии, МакЛеллан (McLellan) отметил (неопубликованные данные), что терапевты различаются по интенсивности использования собственных техник и игнорированию других техник. Соотношение применяемых в работе собственных и всех имеющихся техник дает оценку «чистоты техники» для каждого терапевта. Результаты исследований показывают, что терапевты с наибольшей чистотой техники дают наилучшие результаты лечения. Данный вывод в дальнейшем был подтвержден тем, что даже при случайном распределении пациентов по терапевтам самые большие улучшения демонстрировали пациенты того терапевта, который использовал самые чистые техники.

Однако, чем больше степень соответствия проводимой терапии описаниям руководства, тем более оно эффективно. С другой стороны, когда пациенты демонстрируют улучшения, терапевты могут наиболее эффективно применять свои техники.

Однако схема Пенсильванского исследования по выявлению отличительных особенностей описанных в руководствах форм терапии не позволяет дать определенное заключение относительно того, является ли распознание различных видов терапии и их различение с помощью объективных категорий результатом использования руководств для обучения терапевтов. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно проводить исследования, в которых будут участвовать и терапевты, обученные по руководствам, и терапевты, ведущие практику по не описанным в руководствах формам терапии. Этот аспект должен быть предметом будущих исследований.

Направления будущих исследований

Руководства по исследованиям в области психотерапии могут служить трем основным целям:

1. Более объективное сравнение направлений психотерапии. Категории, описанные в руководстве, могут служить в качестве основы для оценки применяемых в каждой форме терапии техник. Эти оценки могут выявить особенности, отличающие различные виды терапии, или, напротив, компоненты, в которых формы терапии частично перекрывают друг друга. (как показано у Luborsky, et al. 1982; DeRubies et al., 1982).

2. Более точное измерение степени соответствия работы терапевта рекомендациям руководства. Рейтинговые шкалы, разработанные в руководстве, могут быть использованы для оценки того, в какой мере описанная в руководстве форма терапии воспроизводится на практике. Точно так же может быть измерена степень соответствия работы терапевта направлению терапии, описанному в руководстве. Подобные исследования осуществляются для того, чтобы определить, в какой степени следование терапевта описаниям руководства позволяет предсказать результаты психотерапии (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien and Auerbach, в печати). Данный показатель отражает способность терапевта выполнять рекомендации руководства и, следовательно, профессиональные навыки терапевта в целом.

3. Помощь в проведении тренинга по определенным формам психотерапии. Так как руководства по психотерапии точно определяют основные техники, они могут быть полезны в тренингах и клинической практике, а также в проведении исследований. Более того, польза применения руководства для тренинга может быть изучена посредством оценки различных сеансов психотерапии. Это позволит выявить возрастание соответствия рекомендациям руководства по мере прохождения тренинга.