Курек кулагин руководство по неотложным состояниям у детей

Доцент А. Е. Кулагин, кандидат медицинских наук В. И. Волков, Т. И. Волошко

Белорусская медицинская академия последипломного образования,

Городская детская инфекционная клиническая больница

Отравления наносят серьезный вред здоровью. Отравления у детей по частоте занимают третье место, уступая травмам и ожогам. Пик отравлений (85–90%) приходится на возраст до 5 лет. Большинство отравлений у детей носят случайный характер, обычно протекают незаметно для родителей (опекунов), что существенно задерживает госпитализацию и оказание неотложных терапевтических мероприятий. Мальчики употребляют отравляющие вещества в 1,5–2 раза чаще, чем девочки. Суицидальные отравления могут встречаться среди подростков, чаще девочек. При таких отравлениях часто применяют несколько препаратов, что серьезно затрудняет диагностику. Все вышеперечисленное определяет необходимость умения оказать неотложную помощь каждым медицинским работником.

Отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. Ядом может являться любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций организма (не механическим путем), попав в него даже в небольшом количестве. Однако практически любое химическое вещество в зависимости от действующего количества может быть безвредным, полезным или наносить вред (выступать в качестве яда).

В связи с этим необходимо выделить несколько понятий относительно дозы ядовитого вещества:

• минимальная действующая или пороговая доза (концентрация) ядовитого вещества – наименьшее количество химического вещества, которое вызывает явные, но обратимые изменения жизнедеятельности;
• минимальная токсическая доза – доза, вызывающая отравление с комплексом характерных патологических сдвигов в организме, но без летального исхода;
• летальная доза – количество яда, которое приводит к гибели организма (без адекватного лечения).

Основной путь поступления яда у детей – через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), что обусловливает наличие скрытого, токсикогенного, соматотогенного и восстановительного периодов течения патологического процесса.

Скрытый (латентный) период – время от момента приема яда до появления первых симптомов резорбтивного действия. Отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или легкие, а также при воздействии местнораздражающих и повреждающих веществ.

Токсикогенный период определяется резорбтивным действием яда и длится от момента появления первых симптомов отравления до развития отчетливой клинической картины действия яда. Продолжительность периода зависит от особенностей распределения яда в организме, его способности концентрироваться в тех или иных тканях и путей элиминации. Яд вызывает развитие специфических патологических реакций вследствие воздействия на клеточные мембраны, ферменты, белки, рецепторы и другие клеточные структуры определенных органов и/или тканей.

Во время соматогенного периода симптомы отравления сочетаются с клиникой развившихся осложнений (острая почечная недостаточность при отравлении солями тяжелых металлов, острая печеночная недостаточность при отравлении бледной поганкой, пневмония при отравлении бензином или керосином). Помимо специфического фармакологического воздействия яд играет роль пускового фактора, вызывая поражение центральной нервной системы, сердца, легких, печени и почек. Один и тот же яд может вызывать нарушения функций нескольких систем организма. Окончательный прогноз определяется не только степенью интоксикации, но и тяжестью вторичных осложнений: острой почечной недостаточностью (соли металлов, гемолитические яды и др.), тяжелыми пневмониями (морфин, барбитураты и др.), печеночной недостаточностью (отравления грибами и др.)

Восстановительный период характеризуется значительным уменьшением симптомов резорбтивного действия и компенсацией соматогенных повреждений.

Особенность течения острых отравлений у детей объясняется анатомо-физиологическими особенностями растущего организма: более высокой проницаемостью слизистых оболочек и гематоэнцефалического барьера, более высоким уровнем потребления кислорода и метаболизма, более лабильным водно-электролитным гомеостазом. Большую роль играет и позднее обращение. Поэтому большинство отравлений у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. У детей до 3 лет ферментные системы печени функционируют недостаточно, в результате чего обезвреживание ядов происходит медленнее, чем у взрослых. Иногда химические реакции в тканях приводят к значительному повышению токсичности яда (так называемый летальный синтез). Таким примером токсификации служит малотоксичный в чистом виде метанол, который в организме под влиянием алкогольдегидрогеназы превращается в формальдегид и муравьиную кислоту, которые и вызывают интоксикацию.

Диагностические критерии

При внезапном ухудшении состояния среди полного здоровья, не сопровождающегося признаками острого воспалительного заболевания, всегда следует заподозрить острое отравление! Возможность отравления также рассматривается у всех детей, которые при осмотре имеют следующую симптоматику:

• кома неясной этиологии;
• судороги без судорожного анамнеза;
• клиника острой почечной/печеночной недостаточности;
• депрессия костномозгового кроветворения.

Диагноз острого отравления будет основываться на таких ключевых моментах, как:

• сбор анамнеза (постараться достоверно установить, какое вещество, когда и в каком количестве принял ребенок; если имеются остатки принятого препарата или сохранилась упаковка, необходимо их исследовать);
• уточнить, насколько внезапно наступило ухудшение состояния ребенка и как оно проявилось, а также какие события или заболевание предшествовали ухудшению;
• физикальное обследование ребенка;
• выявление специфических симптомов и синдромов.

Главный принцип терапии острых отравлений у детей – обязательная госпитализация (даже при подозрении на острое отравление) и динамическое наблюдение в течение как минимум 24 ч. Поэтому при подозрении на острое отравление нужно обязательно поставить в известность врача или вызвать скорую помощь.

Неотложная помощь

Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе основываются на четырех основных моментах:

• оценка состояния ребенка и коррекция витальных нарушений;
• мероприятия по удалению невсосавшегося яда;
• мероприятия по удалению всосавшегося яда;
• применение антидотов (при наличии такой возможности).

Оценка состояния и неотложные мероприятия всегда проводятся по принципу «ABCDE»: «А» – восстановление проходимости дыхательных путей; «В» – оценка и обеспечение эффективной вентиляции; «С» – оценка состояния системы кровообращения и коррекция гемодинамики; «D» – оценка уровня сознания; «Е» – повторная оценка состояния ребенка и адекватности выполняемых действий.

При признаках неадекватной вентиляции легких (частое поверхностное дыхание, втяжение податливых участков грудной клетки, цианоз слизистых оболочек) необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу, при необходимости произвести интубацию трахеи (при наличии практического навыка).

Следует оценить показатели гемодинамики и периферической перфузии, при необходимости одновременно выполнить канюляцию периферических вен и постановку мочевого катетера. В случае артериальной гипотензии обеспечить волемическую нагрузку (раствор Рингера или 0,9%-й раствор хлорида натрия) в объеме 10–20 мл/кг/ч. Далее – в зависимости от волемического статуса. Обеспечить дотации по глюкозе 2 мл/кг в виде 10%-го раствора глюкозы, позже – под контролем ее уровня в плазме крови.

Мероприятия по удалению не всосавшегося яда

При ингаляционных поражениях – вывести из зоны отравления, независимо от вида яда провести оксигенотерапию. При отравлении жидкостями (яд может попасть на кожу и слизистые оболочки) – раздеть ребенка, кожу вымыть теплой водой с мылом (обязательно в резиновых перчатках, избегать растирания кожи!). При попадании яда в желудок нужно провести промывание желудка, стимуляцию рвоты, назначить сорбенты.

Стимуляция рвоты эффективна в течение ближайших минут и мало эффективна спустя 1 ч после отравления. Стимуляция рвоты категорически противопоказана при угнетении сознания, отравлениях веществами для которых характерны обжигающие испарения (нефтепродукты, пестициды, сильные кислоты, щелочи, скипидар), на фоне нарушений сердечного ритма. Рвоту можно вызвать надавливая на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем либо ложкой.

При стимуляции рвоты очень высок риск развития побочных эффектов: неукротимая рвота, аспирационная пневмония (даже на фоне сохраненного сознания), отсроченный эффект препаратов (задержка рвоты до утраты сознания – развитие аспирации).

Промывание желудка эффективно в пределах ближайших минут и обычно мало эффективно позже чем через 1 ч после отравления. Проводится только медицинским персоналом, который имеет соответствующий опыт проведения данной процедуры. В учреждениях здравоохранения – под обязательным контролем врача.

Беззондовое промывание желудка противопоказано при угнетении сознания (только после интубации трахеи), отравлениях веществами, для которых характерны обжигающие испарения, судорогах, аритмиях, декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности.

Зонд ставится через рот. Оптимальный диаметр – 9–11 мм; предпочтительное положение пациента – лежа на левом боку. Обязательно нужен контроль положения зонда.

Объем физиологического раствора комнатной температуры для однократного промывания – 10 мл/кг массы тела. Промывание желудка чистой водой может спровоцировать развитие отека головного мозга. Объем выходящей по зонду жидкости должен соответствовать объему введенной жидкости. Промывание проводят до тех пор, пока в промывной жидкости не будет содержаться твердых частиц. Общий объем жидкости для промывания желудка не должен превышать 1 л/год жизни, но не более 5 л. Размеры и ориентировочная глубина введения зонда представлены в таблице.

После установки зонда и его временной фиксации – проверить правильность его расположения. При правильном положении по зонду поступает желудочное отделяемое. Также провести пробу с введением воздуха: быстро ввести в зонд 5–10 мл воздуха с одновременной аускультацией в области желудка. При правильном положении зонда в момент введения воздуха четко прослушивается достаточно сильный шум. Убедившись в правильном расположении зонда, следует провести его окончательную фиксацию. При установке зонда через рот его закрепляют в углу рта, фиксируя пластырем к щеке.

При оказании неотложной помощи при отравлениях у детей наиболее часто в качестве сорбента назначается активированный уголь. Его применение наиболее эффективно в течение первых минут после поступления яда в организм и не эффективно спустя 1 ч после отравления.

После промывания желудка (или без промывания при возможности) вводят активированный уголь. Однократная стартовая разовая доза составляет 1 г/кг массы тела, максимальная первая доза – до 50 г. Поддерживающая доза – 0,25–0,5 г/кг через 4–6–12–24 ч. Одна часть активированного угля размешивается в 8–10 частях воды (например, 5 г угля размешивается в 40–50 мл воды). Если ребенок в сознании и не может проглотить весь объем сразу, следует дать его частями.

Активированный уголь противопоказан при непроходимости ЖКТ, угнетении сознания (без интубации трахеи), отравлении едкими веществами.

Мероприятия по удалению всосавшегося яда при оказании неотложной медицинской помощи включают только инфузионную терапию из расчета 10 мл/кг/ч. В качестве раствора для инфузии используется сбалансированный кристаллоидный раствор, в крайнем случае 0,9%-й раствор хлорида натрия.

Антидоты при оказании неотложной помощи обычно не используются. Главное – обеспечить быструю госпитализацию в ближайшее учреждение здравоохранения. Предупреждение отравлений у детей имеет исключительно важное значение. Необходимо наладить постоянный надзор за детьми и безопасное (недоступное для ребенка) размещение веществ, способных вызвать отравление.

Используемая литература

1. Баранов А. А. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей / А. А. Баранов [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2015. – № 6. – С. 657–667.
2. Кулагин А. Е. Основы токсикологии в педиатрической практике: учеб.-метод. пособие / А. Е. Кулагин, А. Н. Буянова. – Минск, 2014. – 43 с.
3. Курек В. В. Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия: практ. руководство / В. В. Курек, А. Е. Кулагин. – М., 2011. – С. 323–331.
4. Курек В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин. – 2-е изд. – М., 2012. – С. 425–447.