Куренков руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы

Куренков, Вячеслав Владимирович — Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы /

Евг.А. Каспарова, Е.А. Каспарова, Н.Р. Марченко, Л.Л. Фадеева,

И.Ф. Баринский, А.С. Павлюк, А.А. Каспаров.

ФГБНУ НИИ глазных болезней РАМН, МНИОЦ «Новый Взгляд», ФГБУ «ФНИЦЭМ им.Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России

Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) обычно развивается на глазах после травмы роговицы ногтем, веткой дерева или кустарника, листом бумаги и т.д [1,2,3] в сроки от нескольких дней до нескольких лет. В то же время, роль травмы не всегда является ведущей в развитии РЭР [4].

РЭР обычно представлена повторяющимся симптомокомплексом: острой болью в глазу, возникающей в середине ночи или же утром, при открывании глаз, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, а также снижением остроты зрения различной степени. При биомикроскопии типичной картиной является наличие эрозированного участка «вырванного» эпителия с локализацией, как правило, в нижней парацентральной области. В межрецидивный период в зоне поражения обнаруживаются дистрофические изменения в эпителии в виде вакуолей, микроцист, точек [5-7].

Все известные методы лечения РЭР способствуют исчезновению болевого синдрома [7,8], повышению остроты зрения [9,10], однако не способны существенно предотвратить возникновение повторных рецидивов РЭР [11].

На основании многолетних клинических наблюдений А.А.Каспаров сделал вывод, что более, чем в 50% случаев РЭР является проявлением герпетической инфекции в глазу и представляет собой самостоятельную форму офтальмогерпеса – герпетическую рецидивирующую эрозию роговицы (ГРЭР). Это позволяет целенаправленно проводить соответствующую терапию и профилактику рецидивов [12].

К числу провоцирующих факторов обострения ГРЭР обычно относят острую респираторную инфекцию, переохлаждение, прием алкоголя, начало менструального цикла, аборт [12]. При отсутствии адекватного лечения возможно прогрессирующее течение заболевания — с увеличением тяжести рецидивов, сокращением сроков между ними и трансформацией заболевания в герпетический кератит [6].

Рецидивы — характерная особенность герпетического кератита. По нашим данным, частота первого рецидива ГРЭР составляет 33%. Вероятность повторных обострений после первого рецидива возрастает до 50%. Эффективное их предупреждение — одна из основных задач противорецидивной терапии.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находилось 111 пациентов (115 глаз) с ГРЭР. Возраст пациентов (41 мужчин, 70 женщин) — от 20 до 56 лет. Иммунофлюоресцентное исследование соскоба с конъюнктивы с помощью поливалентной герпетической сыворотки методом флюоресцирующих антител (МФА), выявило у них высокую концентрацию антигена вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типа.

Больные были разделены на три группы. В 1-й группе (85 пациентов) применяли исключительно медикаментозное лечение, во 2-й группе (14 пациентов) – применялась локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ), а в 3-й (12 пациентов) – эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).

Лечение пациентов с ГРЭР включало 2 фазы: I фаза — купирование острых проявлений ГРЭР с помощью перечисленных выше методов в трех группах больных, II фаза – собственно предупреждение рецидивов заболевания — противорецидивная терапия, основанная на применении противогерпетической вакцины и индуктора интерферона Полудана.

Медикаментозная терапия ГРЭР (I фаза). Максимальная выраженность роговичного синдрома у 22 больных потребовали начать лечение с неотложной помощи. Применялась перивазальная блокада в модифицированной методике- введение 2% раствора новокаина (10 мл) с добавлением 200 Ед Полудана в точку выхода лицевого нерва. Также использовалась лечебная мягкая контактная линза (МКЛ) и симптоматическая терапия — анальгетики, десенсибилизирующие средства.

Основное место в лечении острого периода ГРЭР занимает противогерпетическая терапия, прежде всего Полудан — биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот (в эквимолярных соотношениях), обладающий выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Полудан — первый отечественный высокоактивный нетоксичный индуктор интерферонообразования, серийно выпускаемый по 100 ЕД активного препарата (Верофарм, г.Москва). Для лечения больных ГРЭР Полудан применяли в виде периокулярных инъекций – по 100 ЕД ежедневно или через день, а в более легких случаях – в инстилляциях 4 — 6 раз в день. Терапия также включала дезинфицирующие средства, стимуляторы эпителиализации и цитопротекторы, слезозаменители; при необходимости — мидриатики.

Локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ) (I фаза). Наружную ЛЭАЦКТ проводили по методике, разработанной Евг.А. Каспаровой [13]. Методика наружной ЛЭАЦКТ предполагает: взятие из вены больного 6,0-8,0 мл крови с последующим смешиванием ее с 1,0 мл раствора Полудана (200 ЕД) на 0,5% растворе новокаина или дистиллированной воде с введением 1,0 — 2,0 мл смеси паралимбально под конъюнктиву больному после инстилляционной анестезии 0,5% раствором дикаина. В оставшуюся смесь добавляли 5-7 капель раствора антибиотика и помещали в холодильник с последующим использованием в виде ежедневных инстилляций от 4 до 6 раз в день. Создание депо клеток крови под конъюнктивой с индуктором интерферона Полуданом обеспечивает более выраженное локальное интерферонообразование и каскадную секрецию других цитокинов, включая интерлейкины 1,2,8, фактор некроза опухоли, факторы роста. Они обеспечивают противовоспалительный, цитопротективный и регенераторный эффекты. Процедуру в зависимости от клинической динамики проводили от 1 до 3 раз.

Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) (I фаза). В МНИОЦ «Новый Взгляд» была проведена ФТК (хирурги — Е.А.Каспарова, Евг. А.Каспарова) операция проводилась на эксимерном лазере «NIDEK ЕС 5000», с зоной абляции от 8 до 10 мм. Глубина абляции составляла 30-40 мкм. Основной целью ФТК у больных с ГРЭР явилась элиминация патологического эпителия в зоне эрозии, достижение устойчивой эпителизации, снятие острого роговичного синдрома и достижение ремиссии. Учитывая возможность реактивации вирусной инфекции после проведения эксимерлазерной процедуры, в постоперационном периоде, помимо традиционной терапии, назначали инстилляции противовирусных средств (Полудан, мазь зовиракс, зирган гель).

Предотвращение рецидивов ГРЭР (II фаза). Противорецидивная терапия ГРЭР включала системное одновременное применение новой убитой противогерпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно в область предплечья и одновременно индуктора интерферона – Полудана подкожно и в инстилляциях. Противорецидивная терапия выполнялась у больных в межрецидивном периоде — в сроки от 7 до 20 дней после клинического выздоровления. Всего проводили курс из 5 инъекций (через 1- 2 дня), который неоднократно повторяли с интервалами 4-6 мес. Всего проводили 3- 6 курсов (1.5-3 года соответственно).

Результаты и обсуждение.

Критериями излечения ГРЭР являлись: исчезновение роговичного синдрома, видимая эпителизация дефекта, восстановление исходной остроты зрения.

В I группе (85 чел), получавших исключительно медикаментозное лечение, срок лечения составил в среднем 12,9±0,35 дней. У 10 больных из I группы клиническое улучшение удалось достичь после дополнительного применения лечебной МКЛ. Использовалась линза длительного ношения «Actifresh-400», с нулевой рефракцией, срок ее нахождения на глазу составил 7 -20 дней.

Во II группе (14 чел), которым проводили наружную ЛЭАЦКТ, срок лечения составил в среднем 6,4±0,52 дня. Отмечалось достаточно быстрое (1-2 дня) исчезновение признаков острого роговичного синдрома, и в дальнейшем – эпителизация роговицы в сроки 5-10 дней. Использование методики позволило уменьшить количество инстиллируемых препаратов до одного (смесь аутокровь-Полудан-антибиотик), обеспечивая более комфортный режим лечения.

Оперативное лечение (ФТК) использовали в III группе (12 чел) с особо острым роговичным синдромом, центральной локализацией ГРЭ, создающей высокий риск помутнения в оптической зоне и неправильного астигматизма, а также при плохих результатах консервативного лечения, ранее проводимого в других клиниках. Послеоперационный период после ФТК протекал спокойно. К числу осложнений можно отнести замедленную эпителизацию роговицы у 2 чел., успешно купированную медикаментозно. Обычно эпителизация достигалась в течение 2-6 дней, в среднем 5,0±0,32. Острота зрения достигала предоперационного уровня (с коррекцией) в сроки 10-12 дней.

Таким образом, оперативное лечение ГРЭР — ФТК можно считать безопасным и эффективным методом лечения и рекомендовать его при плохом прогнозе консервативного лечения (угрозе снижения зрения, отсутствии эффекта медикаментозной терапии.

Противорецидивное лечение ГРЭР. Противорецидивная терапия (Противогерпетическая вакцина + Полудан) является доступным, безопасным и эффективным методом профилактики рецидивов ГРЭ герпетического генеза. Ее использование у большинства (81%) больных позволило достичь клинического выздоровления при сроках наблюдения более 3 лет, у 16% — существенно снизить частоту и тяжесть рецидивов. У 3 % больных эффект отсутствовал.

Выводы. 1. Разработана система лечения ГРЭР в зависимости от остроты и тяжести процесса. Наиболее эффективными методами лечения острого периода ГРЭ являются ЛЭАЦКТ — купирование острых проявлений в течение 6,4±0,52 дней, и ФТК- 5,0±0,32 дней, в сравнении с традиционным консервативным лечением, продолжающимся в среднем 12,9±0,35 дней. 2. Для профилактики рецидивирования ГРЭР разработан метод этиотропной терапии, основанный на системном применении новой комбинации противогерпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно и подкожного введения индуктора интерферона Полудана. Данный метод позволяет избежать возникновения рецидивов в 81% случаев при сроках наблюдения более 3-х лет.

Литература:

Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллёзной хронической кератопатии. // Офтальм.журнал. – 1999. — №4. – С.197-200.

Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. М. 2002.–398c.

Galbavy EJ, Mobilia EF, Kenyon KR. // Recurrent corneal erosions. Int Ophthalmol Clin. Summer 1984.- Vol. 24,N2 — P.107-131.

Forstot SL, Damiano RE, Witters R, et al. Diamond burr keratectomy for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome.// Ophthalmology Suppl. — 1994. — P. 101-103.

Chandler PA. Recurrent erosion of the cornea. //Am. J. Ophthalmol. Vol. 1945, N 28.- P. 355-367.

Каспарова Е.А. Каспаров А.А. Марченко Н.Р. Пур-Акбариан Ниаз А. Макарова М.А. Бородина Н.В. Смиренная Е.В. Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы.// Вестник офтальмологии 2010- N 5.-С.3-8

Liu C, Buckley R. The role of the therapeutic contact lens in the management of recurrent corneal erosions: a review of treatment strategies. //CLAO J. Jan 1996.- Vol.22, N1. – P.79-82.

Forster W, Grewe S, Atzler U, Lunecke C, Busse H. Phototherapeutic keratectomy in corneal diseases. //Refract Corneal Surg. Mar-Apr 1993.- Vol. 9, N2 Suppl. – P. 85-90.

Seitz B, Langenbucher A , Hаfner A, et al. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions in corneal syndrome ( e-PTK ). Report on 116 consecutive interventions. // Ophthalmologe. – 2002- Vol.99- P.703-708.

Dinh R, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Recurrence of corneal dystrophy after excimer laser phototherapeutic keratectomy. //Ophthalmology 1999-Vol. 106. – P. 1490-1497.

Catania L. Primary Care of the Anterior Segment.// 2nd ed. Norfalk, Conn. 1994. — P. 237-241.

Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., 1994. С.22,117-141,143-152,166-170.

Каспарова Евг.А. “Локальная экспресс-аутоцитокинотерапия в лечении заболеваний переднего отрезка глаза” 2001 г. Москва.

1. Беликова Е. И. Профилактика осложнений ЛАСИК у пациентов средне- го и пожилого возраста // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — Т. 12, No 1. — С. 21‐23.

2. Бржеский В. В. Современные возможности замещения муцинового слоя прероговичной слезной пленки // Офтальмология. — 2011. — Т. 8, No 1. — С. 53‐57.

3. Егоров В. В., Дутчин И. В., Смолякова Г. П., Сорокин Е. Л. Эксимерлазерная хи- рургия и регенерация роговицы. Часть 2. Клинико‐иммунологические особенности фоторефракционной коррекции миопии и их значение в прогно- зировании регенераторных нарушений роговицы // Рефракционная хирур- гия и офтальмология. — 2006. — Т. 6, No 3. — С. 10‐15.

4. Куренков В. В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. — М: РАМН, 2002. — 397 с.

5. Полунин Г. С., Сафонова Т. Н., Полунина Е. Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома сухого глаза — основа для разработки адекватных методов лечения // Вестн. офтальмол. — 2006. — Т. 102, No 5. — С. 17‐20.

6. Трубилин В. Н., Седнева Т. А., Капкова С. Г. Слезозаместительная терапия в профилактике и лечении синдрома сухого глаза после катарактальной хирургии // Офтальмология. — 2010. — Т. 7, No 4. — С. 55‐60.

7. Шелудченко В. М., Анисимов С. И. Показания и результаты эпителиальной фотоабляции лоскута роговицы при осложнениях ЛАСИК // Новые лазерные технологии в офтальмологии, Калуга, 21‐22 февраля, 2002 г. — М., Вестник академии, 2002. — No 1. — С.53.

8. Barry P., Behrens‐Baumann W., Pleyer U., Seal D. (Ed.). ESCRS guidelines on pre-

9. vention, investigation and management of postoperative endophthalmitis. Version 2. — 2007. — 14 p.

10. Trabucchi G., Brancato R., Verdi M. Corneal nerve damage and regeneration after

11. excimer laser photokeratectomy in rabbit eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1994. — Vol. 35, No 1. — P. 229‐235.

12. VitaR. C., CamposM., BelforR. Jr.Alterations in blood‐aqueous barrier after corneal refractive surgery. // Cornea. — 1998. — Vol. 17, N 2. — P. 158‐162.

13. Yu E. Y., Leuing A., Rao S., Lam D. S. Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability // Ophthalmology. — 2000. — Vol. 107, N 12. — P. 2131‐2135.

of treatment
D.Yu. Maichuk
Author describes etiology, different clinical forms, modern methods of therapeutic and surgical treatment of corneal erosions.

Эпителиальная эрозия – это поражение роговицы, сопровождающееся потерей эпителиального слоя. Эрозия роговицы часто выявляется при самых различных глазных заболеваниях. В статье обобщены собственные исследования в отделе хирургии роговицы МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова и совместные наблюдения в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в Московском офтальмологическом центре «Новый взгляд».
Эпителиальные эрозии можно классифицировать:
– по размеру: мелкие – точечные, крупные – макроэрозии;
– по месту расположения: в верхней или в нижней зоне роговицы;
– по охвату роговицы: на отдельном участке или диффузно по всей поверхности;
– по течению заболевания: однократная реакция, упорные рецидивы.
Эрозии роговицы легко выявляются при применении витальных красителей. После инстилляции 0,1% раствора флюоресцеина зона дефекта эпителия ярко окрашивается в зеленый цвет. Не приводится каких–либо данных о частоте заболевания.
Клинические формы
В таблице 1 приведены клинические формы эпителиальной эрозии роговицы при различных заболеваниях глаз.
Заболевания, являющиеся причиной эпителиальной эрозии
Эрозия роговицы при синдроме сухого глаза (сухом кератоконъюнктивите)
Под синдромом сухого глаза (ССГ) подразумевается комплекс поражений конъюнктивы и роговицы, возникающих в связи с выраженным снижением слезопродукции и нарушением стабильности слезной пленки.
ССГ относится к числу широко распространенных заболеваний, чаще у женщин, часто у пациентов после 70 лет, особенно часто у перенесших инфекционные заболевания глаз, после аденовирусных конъюнктивитов – в 80%, герпетических кератоконъюнктивитов – в 78%, хламидийных конъюнктивитов – в 52%, после бактериальных блефароконъюнктивитов – в 87%. ССГ нередко развивается после кератопластики и фоторефракционных операций [17].
Жалобы на ощущение инородного тела под веками, жжение, резь, сухость в глазу. Отмечают светобоязнь, плохую переносимость ветра, дыма. Неприятную реакцию вызывают инстилляции любых глазных капель. Объективно: расширенные сосуды конъюнктивы склеры, тенденция к образованию складок слизистой, неравномерность поверхности роговицы, хлопьевидные включения в слезной жидкости. Выделяют следующие клинические формы роговичных поражений, соответствующие тяжести ССГ: наиболее часто – микроэрозии, реже – макроэрозии, эпителиальная кератопатия, нитчатый кератит (рис. 1), язва роговицы.
В диагностике ССГ учитывают характерные жалобы больного, биомикроскопическое исследование краев век, конъюнктивы и роговицы, а также результаты специальных тестов: стабильность слезной пленки (проба по Норну), проба Ширмера со стандартной фильтровальной полоской, окраска 1% бенгальским–розовым, которая позволяет выявить погибшие клетки эпителиального покрова роговицы и конъюнктивы.
Лечение. Главное место занимают средства слезозаместительной терапии: Лакрисифи применяют 3–8 раз в день, а гелевую композицию Видисик гель 2–4 раза в день [5]. При явлениях аллергического раздражения конъюнктивы добавляют капли Пренацид на 1 неделю, капли Октилия или Кромогексал 2 раза в день, 2–3 недели. При поражении роговицы применяют капли Тауфон, Карнозин, гель Солкосерила или Корнерегель.
Эрозия роговицы при лекарственном конъюнктивите
Лекарственный аллергический конъюнктивит может возникнуть остро уже после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном применении препарата, причем аллергическая реакция может быть как на основное лекарство, так и на консервант глазных капель. Реакция острого типа возникает в течение часа после введения лекарства, а реакция затяжного типа проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Последний тип глазных реакций встречается наиболее часто (90%) и носит хронический характер [8]. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать различные проявления. Вместе с тем, различные препараты могут вызвать сходную по своим проявлениям клиническую картину лекарственной аллергии.
Характерными признаками острого аллергического воспаления является гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния; хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой, умеренное отделяемое, образование фолликулов. При лекарственном конъюнктивите часто поражается роговица, обычно в виде микроэрозий, реже – макроэрозий, преимущественно в нижней части роговицы (рис. 2).
Лечение. После отмены «виновного» препарата: при остром течении – Сперсаллерг 2–3 раза в день; при хроническом – капли Кромогексал или Пренацид 2 раза в день, Лакрисифи – 3 раза в день, Корнерегель – 2 раза в день.
Эрозия роговицы при весеннем катаре
Весенний катар обычно поражает детей в возрасте 3–7 лет, чаще мальчиков, имеет преимущественно хроническое течение, упорное, изнуряющее детей [8]. Клиника и распространенность весеннего катара варьирует на разных территориях. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), разрастания мелкие, уплощенные, но могут быть крупные, деформирующие веко. Реже сосочковые разрастания обнаруживаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма. Почти во всех случаях поражается роговица в виде микроэрозий, реже макроэрозий, обычно захватывающих верхнюю или среднюю часть роговицы. Эрозии роговицы могут сочетаться с кератитом, язвой роговицы, гиперкератозом [7].
Лечение. Легкое течение: Кромогексал 3 раза, 3–4 недели. Тяжелое течение: Сперсаллерг 2 раза в день. Во всех случаях противоаллергические капли сочетаются с кортикостероидом: Пренацид или дексаметазон 2–3 раза в день, 3–4 недели. При эрозии и язве роговицы: репаративные средства (Лакрисифи или Солкосерил). Дополнительное системное лечение может включать антигистаминные препараты внутрь.
Эрозия роговицы при контагиозном моллюске
Хронический фолликулярный конъюнктивит и эпителиальный кератит, развивающийся при образовании одиночного или множественных узелков на коже век, вызванных вирусом контагиозного моллюска [6]. Возбудитель относится к группе поксвирусов, патогенных только для человека. Заражение возможно путем аутоинфицирования или через предметы при контакте с больными. Чаще заболевают дети и лица юношеского возраста. Растут узелки медленно, не сказываясь на общем состоянии. На коже век образуются узелки размером от булавочной головки до горошины, сферической формы, гладкие, плотные, безболезненные, цвета нормальной кожи или с жемчужным блеском (рис. 3). Позднее в центре узелка появляется вдавление. При локализации узелка по краю век возникает упорный хронический фолликулярный конъюнктивит с папиллярной гиперплазией слизистой, часто рецидивирующий. Нередко развивается микропаннус. Эрозии роговицы возникают в верхней части или по всей поверхности, мелкие, могут сочетаться с точечной эпителиальной кератопатией.
Лечение: электрокоагуляция или криотерапия узелков, а при множественных и крупных – выскабливание их острой ложечкой с последующим прижиганием йодной настойкой.
Прогноз хороший. При лечении узелки подсыхают и отпадают, не оставляя рубцов, в последующем исчезают явления конъюнктивита и эрозия роговицы.
Эрозия роговицы при стафилококковом блефарите
Стафилококковый блефарит – воспаление краев век, вызванное хронической стафилококковой инфекцией волосяного мешочка ресниц, что приводит к вторичному дермальному и эпидермальному изъязвлению и деструкции ткани [16]. Ресницы могут слипаться у основания, образуются желтоватые струпья, кожа под ними изъязвлена, на месте язвочек впоследствии образуются рубцы. В тяжелых случаях ресницы выпадают (мадароз) [9], отдельные ресницы становятся белыми (полиоз), передний край века может становиться морщинистым, иссеченным, гипертрофированным (тилез) [6]. При рубцевании кожи ресницы растут неправильно (трихиаз). Возникают эпителиальные микроэрозии или эрозии средней величины в верхней части роговицы или диффузно по всей поверхности. В основе их возникновения – токсический эффект инфекции. Если ресницы оказываются повернуты к глазу и касаются роговицы, то может возникнуть макроэрозия роговицы, а при ее инфицировании – язва роговицы, угрожающая потерей зрения. Гиперчувствительность к стафилококку может вести к вторичным осложнениям типа хронического капиллярного или фолликулярного конъюнктивита.
Протоки мейбомиевых желез расширены, выходы забиты отделяемым (рис. 4). Развившаяся дисфункция мейбомиевых желез приводит к нарушению липидного слоя слезной пленки.
Лечение: необходима тщательная гигиена век. Корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. При грубых корках их предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. На края век наносится пальцем или стеклянной палочкой мазь, содержащая кортикостероид (Пренацид) и мазь антибиотиков: Колбиоцин. При эрозии роговицы или изъязвлении роговицы – глазные капли Вита–йодурол, Корнерегель или Лакрисифи.
Рецидивирующая эрозия роговицы
Рецидивирующая эпителиальная эрозия роговицы, характеризующаяся внезапной острой болью в глазу, возникающей ночью или под утро. Появляется через несколько дней или лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги и т.д. Место первичной травмы подживает быстро. Рецидивирующая эрозия обычно не развивается на глазах с травмой инородным телом или травмой с поражениями поверхностных слоев стромы [12]. Рецидив сопровождается острой болью, светобоязнью, слезотечением. Обнаруживается ограниченная или обширная зона, лишенная эпителия. Обычно в центре или ниже центра роговицы. В течение нескольких часов или дня зона эрозии закрывается, глаз успокаивается. При повторных атаках на месте эрозии выявляется легкое нарушение поверхности с едва заметными при биомикроскопии точечными отложениями. Отмечается, что эпителий непрочно фиксирован к базальному слою и к Боуменовой мембране, как в период рецидива, так и в период между атаками.
При поверхностной эпителиальной дистрофии роговицы также обнаруживается непрочность адгезии эпителия к базальному слою и Боуменовой мембране, что и приводит к рецидивирующей эрозии. Рецидивирующая эрозия часто встречается при решетчатой, макулярной первичной дистрофии роговицы, при эпителиально–эндотелиальной дистрофии Фукса.
Предполагается, что во время сна роговичный эпителий адгезируется к краю века или конъюнктиве век, а в период первого открытия век при пробуждении вырывается этот участок эпителия.
Описан случай наследственной рецидивирующей эрозии роговицы, прослеженной в четырех поколениях [15].
Лечение. Главное место занимает метаболическая терапия: глазные капли Витасик/Вита–йодурол 4–5 раз в сутки или Корнерегель 2 раза в сутки. Принципиальную роль в лечении рецидивирующей эрозии имеет Миртилене форте. В остром периоде необходима антиаллергическая терапия: глазные капли Сперсаллерг/Кромогексал /Пренацид/ 1–2 раза в сутки. При сильных болях назначают: Лакрисифи, Корнерегель. Лабораторное исследование может подтвердить герпесвирусную инфекцию [10]. Тогда применяют дополнительно антигерпетическое лечение: глазная мазь Зовиракс, 3–4 раза в сутки или глазные капли интерферона – Локферон 4–6 раз в сутки. При подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции показана антибактериальная терапия – глазные капли Колбиоцин 3 раза в сутки.
При упорных рецидивах в последние годы применяется хирургическое лечение – эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).
В Московском офтальмологическом центре «Новый взгляд» ФТК была применена у 6 больных с рецидивирующей эрозией роговицы [4]. В послеоперационном периоде применяли интерфероноген полудан в сочетании с гелем Солкосерила и исключали кортикостероиды. У всех больных достигнута полная эпителизация, рецидивы отсутствовали в сроки наблюдения от 6 до 24 мес. Положительный эффект ФТК отмечают многие исследователи [3,11]. Причем было показано, что при недостаточной эффективности первичной ФТК, вмешательство может быть повторено у больных с упорными макроэрозиями роговицы [14]. При болезненных рецидивирующих эрозиях при буллезной кератопатии хорошие результаты были получены при сочетании ФТК с терапевтическими контактными линзами [13].