Миронов руководство по проведению клинических исследований лекарственных средств

Руководство по проведению клинических исследований лекарственных средств, Часть 1, Миронов А.Н., 2012.

    Исходя из общепринятых в медицине научных представлений и действующих международных и национальных правовых норм клинические исследования новых лекарственных средств являются важнейшим инструментом получения доказательной базы их эффективности и безопасности.
Только на этапе клинических исследований можно объективно доказать эффективность и безопасность каждого нового лекарственного средства при применении по определенным показаниям у соответствующего контингента пациентов, страдающих конкретным заболеванием. Получение таких объективных доказательств возможно только при условии соблюдения общепринятого международного стандарта — правил качественной клинической практики (Good Clinical Practice — GCP).
В целом данное Руководство в полной мере учитывает как хорошо апробированные на практике методические подходы к проведению клинических исследований лекарственных средств, так и новейшие тенденции развития этой области медицинской науки.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗРАБОТКЕ ПРОТОКОЛОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.
Клинические исследования — это необходимая часть процесса разработки любого нового препарата или расширения показаний для применения лекарства, уже известного врачам. Клинические исследования невозможно заменить исследованиями in vitro или на лабораторных животных, включая приматов. Организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам (всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственного препарата), а также по реакции органов и систем на лекарство.

В то же время, клинические исследования являются неизбежным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и безопасных лекарств. В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований.

Клинические исследования лекарственных препаратов являются завершающей стадией длительного и трудоемкого процесса их разработки. При изучении нового лекарства всегда соблюдается последовательность проведения исследований: от клеток и тканей к животным, от животных к здоровым добровольцам, от небольшого числа здоровых добровольцев к пациентам. До начала клинических исследований потенциальное лекарственное средство проходит сложный этап доклинических исследований. Первые доклинические исследования начинаются вскоре после синтеза нового перспективного химического соединения, потенциально эффективного нового фармакологического вещества. Суть их заключается в оценке фармакологических и токсикологических свойств фармакологического вещества. Гармонизированные требования к доклиническому изучению новых лекарственных средств, необходимые для поддержки клинических исследований, представлены в Руководстве по доклиническому изучению лекарственных средств.

Содержание.
Предисловие.
Список сокращений.
Раздел I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕIIIIЫX СРЕДСТВ.
Глава 1. Правовые, этические и общие вопросы проведения клинических исследований лекарственных средств и их документальное оформление.
Глава 2. Общие требования к разработке протоколов клинических исследований лекарственных средств.
Глава 3. Методические рекомендации по применению фармакогенетического тестирования в клинических исследованиях лекарственных средств.
Раздел II. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НЕКОТОРЫХ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП.
Глава 4. Методические рекомендации по проведению клинических исследований бетаадреноблокаторов.
Глава 5. Методические рекомендации по проведению клинических исследований блокаторов медленных кальциевых каналов.
Глава 6. Методические рекомендации по проведению клинических исследований ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.
Глава 7. Методические рекомендации по проведению клинических исследований блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Глава 8. Методические рекомендации по проведению клинических исследований антиаритмических лекарственных средств.
Глава 9. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств, применяемых при лечении больных с эссенциальной артериальной гипертонией.
Глава 10. Методические рекомендации по проведению клинических исследований гиполипидемических лекарственных средств.
Глава 11. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств, применяемых при стабильной стенокардии.
Глава 12. Методические рекомендации по проведению клинических исследований ингаляционных В2-агонистов.
Глава 13. Методические рекомендации по проведению клинических исследований антибактериальных препаратов.
Глава 14. Методические рекомендации по проведению клинических исследований иммуномодулирующих лекарственных средств.
Глава 15. Методические рекомендации по проведению клинических исследований ингибиторов протоновой помпы.
Глава 16. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств для лечения больных с ревматоидным артритом.
Глава 17. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств при остеоартрозе.
Глава 18. Методические рекомендации по проведению клинических исследований гипогликемических лекарственных средств.
Глава 19. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств, применяемых при патологии щитовидной железы.
Глава 20. Методические рекомендации по проведению клинических исследований ингаляционных глюкокортикостероидов.
Глава 21. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств для лечения больных алкогольной зависимостью.
Глава 22. Методические рекомендации по проведению клинических исследований психотропных лекарственных средств (антидепрессантов).
Глава 23. Методические рекомендации по проведению клинических исследований лекарственных средств при лечении больных наркотической зависимостью.
Глава 24. Методические рекомендации по проведению клинических исследований противоопухолевых лекарственных средств.
Раздел III. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ.
Глава 25. Методические рекомендации по исследованию терапевтической эквивалентности непрямых антикоагулянтов.
Глава 26. Методические рекомендации по исследованию терапевтической эквивалентности противоастматических лекарственных препаратов.
Глава 27. Методические рекомендации по исследованию терапевтической эквивалентности антибактериальных препаратов.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:

Скачать книгу Руководство по проведению клинических исследований лекарственных средств, Часть 1, Миронов А.Н., 2012 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу

Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.

Дата публикации: 23.09.2020 15:43 UTC

Теги:

учебник по медицине :: медицина :: Миронов

Актуальность. В российской клинической практике недостаточная приверженность фармакотерапии, направленной на профилактику осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), составляет около 50 %, однако вопрос, как это влияет на риск развития неблагоприятных исходов у таких больных, по-прежнему остаётся открытым.

Цель. Оценить влияние приверженности фармакотерапии на развитие неблагоприятных клинических исходов у амбулаторных больных стабильной ИБС.

Материал и методы. Проведено проспективное наблюдательное когортное исследование. Согласно установленным критериям отбора включён 281 пациент с верифицированным диагнозом ИБС. Приверженность фармакотерапии оценивалась с помощью 8-вопросной шкалы Мориски. В ходе 24-месячного периода наблюдения регистрировались данные о сердечно-сосудистых событиях (CCC). Основной конечной точкой исследования являлось комбинированное сердечно-сосудистое событие (КССС): смерть по любой причине, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризации миокарда, острая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Проводился анализ выживаемости методом Каплана — Мейера.

Результаты. Установлено, что в изучаемой когорте 26,0 % больных ИБС имели низкую степень приверженности (менее 6 баллов по шкале Мориски). Группы удовлетворительно и низко приверженных пациентов были сопоставимы по основным параметрам демографии, анамнеза и фармакотерапии. За период наблюдения КССС были зарегистрированы у 115 пациентов (40,9 %). Среди низко приверженных 46,6 % больных перенесли КССС, среди удовлетворительно приверженных — 38,9 %. Время до наступления события было меньше в группе пациентов с низкой степенью приверженности — медиана 24,2 (IQR 7,5-29,2) против медианы 27,9 (IQR 17,4-34,5) месяца. Кумулятивная вероятность наступления КССС за период наблюдения была выше в группе низко приверженных больных в сравнении с удовлетворительно приверженными (p=0,032; лог-ранк-тест), в том числе с учётом корректировки по анамнезу в отношении ССС (p=0,033; лог-ранктест). Наличие удовлетворительной степени приверженности снижало риск возникновения КССС на 37 % (ОР 0,63; 95 % ДИ 0,42-0,94; р=0,025; метод регрессии Кокса с корректировкой на анамнез по ССС).

Заключение. Амбулаторные больные стабильной ИБС с удовлетворительной степенью приверженности фармакотерапии имели более низкий риск наступления ССС за 24-месячный период наблюдения.

Год выпуска: 2012

Автор: Миронов А.Н.

Жанр: Фармакология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Стремление к сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества является основным вектором развития биологии, медицины и системы здравоохранения в развитых странах. Наличие современных доступных лекарственных препаратов является основой лечения и профилактики подавляющего большинства болезней современного человека и показателем социального и экономического развития общества. Создание и внедрение новых высокоэффективных лекарственных средств является приоритетной задачей ученых, технологов, врачей и государственных органов здравоохранения.
Достижения современной науки позволяют разрабатывать и использовать для получения новых лекарственных препаратов самые передовые технологии. Однако успешное внедрение в клиническую практику новых методов лекарственного лечения предполагает наличие доказанной в соответствии с современными требованиями высокой степени эффективности и безопасности применения новых лекарств. Для этого должен выполняться определенный порядок проведения научных исследований на различных уровнях, важнейшим из которых является оценка специфической фармакологической активности и безопасности на этапе доклинических экспериментальных исследований. Целью доклинических исследований является получение научными методами оценок и доказательств безопасности, качества и эффективности лекарственных средств (№ 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г., статья 11).
Результаты доклинических исследований лекарственных средств необходимо представить с целью регистрации или проведения клинических исследований лекарственного препарата в РФ (№ 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г., статья 18, часть 3, пункт 9 и статья 20, часть 1).
Необходимый объем доклинических исследований:

1. Воспроизведенные ЛС:
   Общетоксические свойства:
   острая и подострая (субхроническая) токсичность, местнораздражающее действие в сравнении с зарегистрированным аналогом.

2. Оригинальные ЛС:
   2.1.    Общетоксические свойства:
   острая и подострая (субхроническая) токсичность, хроническая токсичность, местно-раздражающее действие.
   2.2.    Специфические виды токсичности:
   мутагенность;
   репродуктивная токсичность;
   канцерогенное действие;
   аллергизирующее действие;
   иммунотоксическое действие.
   2.3.    Фармакологическая безопасность.
   2.4.    Специфическая фармакологическая активность.
   2.5.    Фармакокинетические исследования.

В создании настоящего «Руководства по проведению доклинических исследований лекарственных средств» приняли участие ведущие специалисты Российской Федерации, работающие в разных областях теоретической и практической медицины.
Настоящее издание разработано в соответствии с проводимой в Российской Федерации политикой в сфере обращения лекарственных средств, направленной на обеспечение
населения эффективными и безопасными, в первую очередь отечественными лекарственными средствами, созданными на основе современных достижений биологии, медицины и фармацевтических технологий. Рекомендации, вошедшие в настоящее издание, являются важным этапом повышения качества доклинических исследований в нашей стране и, кроме этого, будут способствовать созданию условий, необходимых для продвижения отечественных лекарственных препаратов за рубежи нашей страны.

Содержание книги

«Руководства по проведению доклинических исследований лекарственных средств»

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

1. Методические рекомендации по изучению общетоксического действия лекарственных средств
   • Особенности изучения общетоксического действия лекарственных средств и средств медицинского назначения, содержащих наночастицы
   • Особенности оценки токсичности воспроизведенных лекарственных средств.
   • Особенности токсикологического изучения лекарственных средств природного происхождения
   • Методические рекомендации по изучению общетоксического действия лекарственных средств, предлагаемых для педиатрической практики
2. Методические рекомендации по оценке аллергизирующих свойств лекарственных средств
3. Методические рекомендации по оценке иммунотоксического действия лекарственных средств
4. Методические рекомендации по изучению репродуктивной токсичности лекарственных средств
5. Методические рекомендации по оценке мутагенных свойств лекарственных средств
6. Методические рекомендации по оценке ДНК-повреждений методом щелочного гель-электрофореза отдельных клеток в фармакологических исследованиях
7. Методические рекомендации по оценке канцерогенности лекарственных средств и вспомогательных веществ в краткосрочных тестах
8. Методические рекомендации по доклиническому исследованию канцерогенных свойств лекарственных средств в хронических исследованиях на животных
9. Методические рекомендации по доклиническому изучению безопасности лекарственных средств, полученных на основе биотехнологий
10. Методические рекомендации по доклинической оценке безопасности взаимодействия лекарственных средств
11. Методические рекомендации по доклиническому изучению безопасности вспомогательных веществ в лекарственных препаратах

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

1. Методические рекомендации по изучению анальгетической активности лекарственных средств
2. Методические рекомендации по доклиническому изучению лекарственных средств с противопаркинсонической активностью
3. Методические рекомендации по доклиническому изучению противосудорожной активности лекарственных средств
4. Методические рекомендации по изучению нейролептической активности лекарственных средств
5. Методические рекомендации по доклиническому изучению транквилизирующего (анксиолитического) действия лекарственных средств
6. Методические рекомендации по доклиническому изучению лекарственных средств с ноотропным типом действия
7. Методические рекомендации по доклиническому изучению аддиктивного потенциала лекарственных средств
8. Методические рекомендации по изучению лекарственных средств для лечения алкоголизма
9. Методические рекомендации по изучению местноанестезирующей активности лекарственных средств
10. Методические рекомендации по изучению гипотензивной активности лекарственных средств
11. Методические рекомендации по доклиническому изучению кардиотонической активности лекарственных средств
12. Методические рекомендации по доклиническому изучению антиаритмических лекарственных средств
13. Методические рекомендации по изучению противоишемического (антиангинального) действия лекарственных средств
14. Методические рекомендации по изучению лекарственных средств, влияющих на эндотелий кровеносных сосудов
15. Методические рекомендации по изучению гиполипидемического и антисклеротического действия лекарственных средств
16. Методические рекомендации по изучению лекарственных средств, влияющих на гемостаз
17. Методические рекомендации по доклиническому изучению лекарственных средств для лечения нарушений мозгового кровообращения и мигрени
18. Методические рекомендации по доклиническому изучению лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
19. Методические рекомендации по доклиническому изучению противокашлевых и муколитических лекарственных средств
20. Методические рекомендации по доклиническому изучению противомикробной активности лекарственных средств
21. Методические рекомендации по доклиническому изучению специфической противовирусной активности лекарственных средств
22. Методические рекомендации по изучению специфической активности индукторов интерферонов
23. Методические рекомендации по изучению противотуберкулезной активности лекарственных средств
24. Методические рекомендации по изучению противогрибковой активности лекарственных средств
25. Методические рекомендации по изучению антипротозойной активности лекарственных средств
26. Методические рекомендации по доклиническому изучению антигельминтной активности лекарственных средств
27. Методические рекомендации по доклиническому изучению иммунотропной активности лекарственных средств
28. Методические рекомендации по доклиническому изучению противоопухолевой активности лекарственных средств
29. Методические рекомендации по изучению фотоиндуцированных противоопухолевых свойств лекарственных средств
30. Методические рекомендации по доклиническому изучению пероральных лекарственных средств для лечения сахарного диабета
31. Методические рекомендации по доклиническому изучению лекарственных средств для коррекции сахарного диабета, ожирения и метаболического синдрома
32. Методические рекомендации по определению специфической фармакологической активности стероидных гормонов и их антагонистов
33. Методические рекомендации по изучению гепатопротективной активности лекарственных средств
34. Методические рекомендации по изучению противорвотной активности лекарственных средств
35. Методические рекомендации по доклиническому изучению простатотропной активности лекарственных средств
36. Методические рекомендации по доклиническому изучению дерматотропных лекарственных средств
37. Методические рекомендации по доклиническому изучению нестероидных противовоспалительных лекарственных средств
38. Методические рекомендации по изучению гемостимулирующей активности лекарственных средств
39. Методические рекомендации по доклиническому изучению антиоксидантной активности лекарственных средств
40. Методические рекомендации по изучению специфической активности лекарственных средств для регенеративной медицины
41. Методические рекомендации по доклиническому изучению активности лекарственных средств, повышающих физическую работоспособность
42. Методические рекомендации по доклиническому изучению эффективности и безопасности лекарственных средств и их комбинаций, обладающих свойствами антидотов
43. Методические рекомендации по доклиническому изучению кровезаменителей — переносчиков кислорода
44. Методические рекомендации по доклиническому изучению противошоковых (гемодинамических) кровезаменителей направленного и полифункционального действия
45. Методические рекомендации по доклиническому изучению лекарственных средств, разрабатываемых на основе природного сырья
    • Рекомендуемый объем изучения фармакологической активности и токсикологических свойств лекарственных средств природного происхождения в зависимости от инновационности
    • Особенности доклинического изучения новой лекарственной формы, разрабатываемой из лекарственного растительного сырья, — сырье растительное порошок в фильтр-пакетах

ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ОТНОШЕНИЯ ОЖИДАЕМОЙ ПОЛЬЗЫ К ВОЗМОЖНОМУ РИСКУ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

1. Методические рекомендации по проведению доклинических исследований фармакокинетики лекарственных средств
2. Методические рекомендации по определению безопасной дозы лекарственного препарата для проведения I-фазы клинических исследований у взрослых волонтеров
3. Методические рекомендации по разработке плана доклинических исследований лекарственных средств
4. Рациональный выбор наименований лекарственных средств (Методические рекомендации)
5. Методические рекомендации по статистической обработке результатов доклинических исследований лекарственных средств

скачать практическое пособие: «Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств»

Внесение поправок в Федеральный закон №323-ФЗ¹ и формирование подзаконных актов Министерства здравоохранения России^{2, 3, 4, 5} ставит клинические рекомендации (КР) в центр системы оказания медицинской помощи населению РФ. На основании и с учетом клинических рекомендаций формируются стандарты медицинской помощи (СМП), критерии оценки качества медицинской помощи, перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, предпринимаются попытки оценки необходимого финансового обеспечения здравоохранения.

КР представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи⁶.

Процесс формирования КР в значительной мере урегулирован, разработка и утверждение КР осуществляются в соответствии с установленными требованиями. КР разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (МПНО) по отдельным заболеваниям, состояниям (группам заболеваний или состояний), перечень которых формируется Минздравом России в соответствии с установленными критериями. Кроме этого, МПНО могут разрабатывать КР по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в указанный перечень.

Клинические рекомендации рассматриваются научно-практическим советом (НПС) Министерства здравоохранения Российской Федерации. По результатам рассмотрения НПС принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку. КР, одобренные НПС, утверждаются МПНО. При этом по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено не более одного варианта КР. КР пересматриваются не реже 1 раза в 3 года и не чаще 1 раза в 6 мес. Утвержденные КР размещаются на официальном сайте Минздрава России (Рубрикатор КР) https://cr.rosminzdrav.ru. Последние поправки, внесенные в приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №103н, определили необходимость организации МПНО этапа общественного обсуждения КР длительностью не менее одного месяца⁷, при этом одной из возможных площадок для реализации этого этапа является Национальная медицинская палата.

Тем не менее в экспертном сообществе, в том числе у разработчиков КР, возникают вопросы, ответы на которые не определены действующими нормативными документами и требуют междисциплинарного обсуждения с целью выработки совместных договоренностей и принятия коллегиальных решений.

Одной из значимых проблем, по мнению экспертов, является несоответствие подходов к включению в КР и в СМП лекарственных препаратов (ЛП) вне инструкции (англ. off-label) по применению — в первом случае это разрешено, во втором — запрещено. Так, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №103н установлена возможность включения в КР ЛП для медицинского применения, используемых не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению ЛП. Перед наименованием такого ЛП, включенного в тезис-рекомендацию, ставится знак «#», при этом не допускается включать такие ЛП в КР без указания ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого ЛП либо ссылок на соответствующие источники литературы. Вместе с тем в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ СМП разрабатываются на основе КР, при этом усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения указываются в отношении ЛП, зарегистрированных на территории РФ, на основании инструкции по применению ЛП. Кроме этого, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 08.02.18 №53н определены требования включения ЛП в СМП исключительно в соответствии с инструкцией по применению ЛП^{8, 9}. ЛП, не включенные в СМП, не учитываются при определении потребности в финансировании. Для некоторых профилей (например, «педиатрия», «онкогематология», в которых назначение препаратов вне инструкции является типичной практикой) это означает фактически формирование «нулевых» СМП и невозможность рассчитать истинные объемы необходимых финансовых затрат. Для решения обсуждаемой проблемы, по мнению экспертов, необходимо провести системный анализ действующего законодательства и подготовить предложения по внесению поправок в Федеральный закон №323-ФЗ, а также в Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.02.18 №53н, допускающих возможность включения в СМП ЛП, используемых вне инструкции по применению. Кроме этого, необходимо разработать единые правила применения указанных ЛП в клинической практике, а также критерии их включения в КР и СМП. В этом направлении уже проводится методическая работа ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, эксперты которого подготовили проект предложений, направленных на унификацию подходов и определение правил применения ЛП off-label в клинической практике, критериев их включения в КР и СМП.

Другой активно обсуждаемой в экспертных кругах проблемой является включение в КР поддерживающей (сопроводительной) терапии, что особенно важно при формировании КР по профилю «онкология». Поддерживающая терапия является неотъемлемой частью лечения злокачественных новообразований (ЗНО) и направлена на профилактику и лечение осложнений, возникающих в результате прогрессирования опухоли или при проведении противоопухолевого лечения (профилактика и лечение гематологической токсичности, тошноты, рвоты, кожной токсичности и т.п.). Цель поддерживающей терапии состоит в обеспечении переносимости интенсивной лекарственной химиотерапии, сохранении качества жизни пациента без симптомов интоксикации, связанной с проведением противоопухолевого лечения, минимизации осложнений основного заболевания, которые могут снизить эффективность терапии (к примеру, из-за отказа, редукции или пропуска дозы). Очевидно, что поддерживающая терапия не является заменой или альтернативой основной противоопухолевой терапии и назначается в дополнение к ней (на фоне и после). Следует отметить, что поддерживающая терапия, как правило, назначается в соответствии с едиными алгоритмами независимо от вида ЗНО, так, не следует ожидать существенных различий при лечении костных метастазов по поводу рака молочной железы и рака предстательной железы.

В настоящее время можно выделить около 30 типов поддерживающей терапии у онкологических пациентов. Основной проблемой эксперты считают отсутствие единого подхода к описанию этого важного элемента лечебно-диагностического процесса в КР: в одни КР включены схемы терапии, в другие КР — ссылки на практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), которые не имеют определенного правового статуса, а в некоторых КР нет никакого упоминания о необходимости назначения поддерживающей терапии. Проблема усугубляется еще и тем, что в настоящее время оплата случаев госпитализации взрослых пациентов с солидными ЗНО осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ), сформированным на основе КР и стандартов, в которых, как указано выше, описание поддерживающей терапии недостаточно унифицировано. В итоге в отношении поддерживающей терапии в онкологии определено по крайней мере три различных варианта оплаты:

1) по специально выделенной КСГ в условиях круглосуточного стационара только для одной клинической ситуации — это фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии ЗНО (КСГ st19.037);

2) по выделенной КСГ в профиле «прочие» для всех остальных диагнозов, относящихся к классу «С» (КСГ ds36.006 и КСГ st36.012 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения» в дневном и круглосуточном стационаре соответственно);

3) по КСГ, определенной по критерию схемы противоопухолевого лечения (только для солидных ЗНО взрослых) или услуги, кодирующей назначение противоопухолевой терапии (для ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани у взрослых и любых ЗНО у детей).

Стоимость сопутствующей терапии для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.) учтена в стоимости случая госпитализации с целью проведения специализированного противоопухолевого лечения^{10, 11}. Однако, по мнению некоторых экспертов, тарифы на КСГ, сформированные по критерию схемы лекарственного противоопухолевого лечения или услуги, в некоторых случаях не позволяют проводить адекватную поддерживающую терапию.

Возможным путем решения рассматриваемой проблемы может стать разработка отдельных КР для состояний, требующих поддерживающей терапии, при условии их кодирования в соответствии с МКБ-10 (например, метастазы в кости, код С79.5 «Вторичное ЗНО костей и костного мозга») и/или единых методических рекомендаций (при условии определения их правового статуса) по поддерживающей терапии в онкологии, объединяющих и стандартизирующих описание назначаемого лечения (при этом в КР должна быть отражена ссылка на этот документ), а также позволяющих рассчитать затраты на проводимое лечение. Следует разработать единый подход к оплате поддерживающей терапии и рассматривать как одно из направлений развития модели КСГ на предстоящий период формирование отдельных КСГ для поддерживающей терапии (прежде всего дорогостоящей) с возможностью оплаты по двум КСГ в рамках законченного случая (например, в случае госпитализации пациента для проведения химиотерапевтического лечения, в ходе которого возникает необходимость назначения поддерживающей терапии). При актуализации модели оплаты по КСГ следует также учитывать тот факт, что у одного пациента в период одной госпитализации может возникать необходимость в коррекции одновременно нескольких осложнений ЗНО или лекарственного лечения, каждое из которых может потребовать назначения дорогостоящей поддерживающей терапии.

Еще одной актуальной проблемой, по мнению экспертов, является обоснованность включения в КР и СМП отдельных видов диагностических исследований (например, общего и биохимического анализа крови, определения группы крови и резус-фактора, исследований на наличие ВИЧ, гепатитов В и С и др.), традиционно считающихся обязательными при госпитализации пациентов, а также клиническая необходимость проведения осмотров врачами-специалистами. В связи с тем, что основой включения в КР методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации являются принципы доказательной медицины, в оптимальном варианте их включение должно быть подтверждено результатами качественных клинических исследований. В то же время отдельные виды диагностических исследований (например, определение группы крови, резус-фактора, исследований на наличие ВИЧ, гепатита, ЭКГ, в настоящее время тест на COVID-19 и др.) проводятся не для диагностики и лечения конкретного заболевания, а из-за сложившихся традиций или требований санитарно-эпидемиологического надзора.

В связи с тем, что и в КР, и в СМП описываются специфические для определенной нозологии аспекты оказания медицинской помощи, включение подобных диагностических услуг без соответствующего клинического обоснования является нецелесообразным. Аналогичная ситуация возникает при включении в КР и СМП консультаций врачей смежных специальностей, например консультации врача-кардиолога при госпитализации пациента с ЗНО. Таким образом, отсутствие этих методов в КР не позволяет их включить в стандарты лечения и, соответственно, учитывать при формировании тарифов и коэффициента затратоемкости групп КСГ, хотя эти виды исследований обязательны и требуется определение источника финансирования.

Следует также отметить, что указание в амбулаторных и стационарных СМП однотипных медицинских услуг, обязательных к выполнению (с усредненным показателем частоты предоставления 1), фактически приводит к их дублированию и, как следствие, завышению объемов финансовых затрат на оказание медицинской помощи. Схожая ситуация возникает и при включении одних и тех же консультаций врачей смежных специальностей в СМП: упоминание смежных специалистов в СМП, например, по онкологии приведет к двойному учету за счет объемов помощи по другим нозологиям, так как направленный онкологом пациент обратится к смежному специалисту по профильному диагнозу.

Возможным решением указанной проблемы в отношении КР может стать внесение изменений в Приказ Министерства здравоохранения РФ №103н¹² с целью конкретизировать характеристики методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, которые должны или, наоборот, не должны быть включены в КР. Так, не следует рекомендовать включать в КР методы, которые не влияют на диагностику и лечение заболевания, состояния (группы заболеваний или состояний). Например, нецелесообразно включать определение группы крови или анализы на гепатит в КР по меланоме, однако включение анализа крови и исследований на гепатиты В и С является критически важным при гепатоцеллюлярном раке. Аналогично следует рассматривать этот вопрос в отношении СМП и внести соответствующие поправки в Приказ Минздрава России №53н¹³. Кроме этого, целесообразно сформировать и утвердить отдельный документ, устанавливающий критерии назначения диагностических услуг, обязательных при госпитализации пациентов в стационар.

Другим вариантом решения этого вопроса является разработка соответствующих документов, регламентирующих универсальные требования для всех поступающих больных, и определение дополнительного коэффициента или абсолютного значения оплаты при определении тарифов на уровне субъекта федерации при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Еще одной актуальной проблемой разработки КР, по мнению экспертов, является отсутствие четкой процедуры формирования критериев оценки качества медицинской помощи, образующих самостоятельный раздел КР¹⁴. В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе действующих порядков оказания медицинской помощи, СМП (перестанут быть актуальными для формирования критериев оценки качества с 2022 г.) и КР (протоколов лечения) и утверждаются приказом Министерства здравоохранения РФ. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. В КР критерии оценки качества формулируются как выполнение в полном объеме соответствующих тезисов-рекомендаций, изложенных ранее в тексте¹⁵. Вместе с тем порядок экспертного отбора критериев оценки качества медицинской помощи из тезисов-рекомендаций не урегулирован.

В настоящее время Приказом Министерства здравоохранения РФ №203н¹⁶ утверждены критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Критерии качества, включенные в приказ по группам заболеваний, разработаны только для специализированной медицинской помощи, что в значительной степени ограничивает обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи на разных этапах. На сегодняшний день указанный нормативный документ, утвержденный еще в 2017 г. и после этого не обновлявшийся, в значительной степени устарел и не соответствует актуальным КР, на основании которых в том числе он должен разрабатываться. Регламент выбора критериев оценки качества медицинской помощи для включения в рассматриваемый приказ также не разработан.

Одним из подходов к оптимизации выбора критериев оценки качества медицинской помощи для включения в КР, по мнению экспертов, могут стать рекомендации по определению наиболее значимых для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации процедур, которые оказывают влияние на исход течения заболевания (состояния), обеспечивают получение запланированного результата. Для достижения консенсуса экспертов при выборе критериев оценки качества целесообразно использовать метод оценки приемлемости выполнения медицинского вмешательства для определенной категории пациентов RAND/UCLA, который разработан корпорацией RAND (англ. Research and Development corporation) и Калифорнийским университетом в Лос-Анджелесе (англ. University of California, Los Angeles, UCLA) и широко применяется для решения различных задач в области здравоохранения. При принятии решения о назначении медицинского вмешательства или при выборе критериев оценки качества медицинской помощи этот метод позволяет учитывать как имеющиеся научные данные, так и мнение признанных экспертов в рассматриваемой клинической области. Кроме того, страховые медицинские организации могли бы подготовить статистическую информацию по нарушениям в оказании медицинской помощи, которые приводят к неблагоприятным последствиям и являются предметом судебных исков к медицинским организациям. Полученные данные могли бы помочь разработчикам КР сориентироваться в выборе критериев и учесть в том числе те критерии, несоблюдение которых в существенной степени влияет на качество оказания медицинской помощи. При формировании критериев оценки качества целесообразно учитывать весь комплекс оказываемой медицинской помощи, направленный на достижение наилучшего результата профилактики, диагностики, лечения и реабилитации конкретного пациента, без привязки к отдельным видам, этапам и условиям ее оказания.

С 2022 г. критерии оценки качества станут основой для проведения экспертизы качества медицинской помощи и, таким образом, система контроля постепенно перейдет от соблюдения СМП к соблюдению критериев оценки качества, что в целом поддерживается экспертным сообществом и считается идеологически правильным направлением реформирования системы контроля. Становится очевидным, что СМП не могут служить хорошим инструментом контроля качества оказания медицинской помощи. К примеру, в СМП усредненные показатели частоты предоставления медицинских услуг, назначения лекарственных препаратов устанавливаются на основании экспертной оценки и, как правило, не подкреплены никаким научным обоснованием. Очевидно, что не все услуги с частотой 1, т.е. считающиеся обязательными для назначения, по факту одинаково важны в каждой клинической ситуации, при этом их невыполнение считается нарушением. Кроме этого, традиционно используемая для оценки качества оказания медицинской помощи «средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней)», устанавливаемая СМП, также не может свидетельствовать о качественном или некачественном оказании медицинской помощи конкретному пациенту.

Определенные сложности при формировании КР и СМП разработчики КР также связывают с несовершенством анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств, инструкций по применению лекарственных препаратов, номенклатуры медицинских услуг, являющихся основными справочниками, предназначенными для структурированного, единообразного описания рекомендованных к назначению лекарственных препаратов, медицинских услуг в КР и СМП.

Для решения актуальных проблем разработки и внедрения КР и критериев оценки качества медицинской помощи экспертное сообщество считает важной реализацию следующих мероприятий:

— предусмотреть в действующем законодательстве облегченную процедуру (сокращенные сроки, менее 6 мес) внесения изменений в КР, например в отношении исправления отдельных дефиниций, технических ошибок и т.п.;

— внести в КР самостоятельный раздел по вакцинопрофилактике (в настоящее время информация о вакцинации размещена в разделе КР «IX — Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики», что вызывает множество вопросов у конечных потребителей — врачей и затрудняет поиск необходимой информации);

— создать единую электронную платформу для разработки КР, позволяющую в том числе обеспечить междисциплинарное взаимодействие специалистов (здесь может быть полезен опыт Ассоциации онкологов России, которая уже смогла организовать работу по формированию КР на базе единого электронного ресурса);

— организовывать и проводить клинические исследования традиционно используемых в РФ методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эффективность которых не изучалась или изучалась недостаточно, но в то же время необходимость их включения в КР поддерживается экспертным сообществом; публиковать их результаты в рецензируемых научных журналах;

— урегулировать на законодательном уровне критерии отбора экспертов и МПНО, участвующих в разработке КР;

— определить нормативно-правовой статус методических (практических) рекомендаций, на которые МПНО могли бы ссылаться в КР, что исключило бы излишнюю детализацию разделов КР и позволило бы использовать в полной мере накопленный научно-практический опыт МПНО;

— последовательно реализовывать концепцию персонализированной медицины — выбора лекарственной терапии, основанной на молекулярных мишенях (ТОММ), при разработке КР, в том числе молекулярно-генетической диагностики в онкологии, принимая во внимание существующие ограничения с доступом к технологиям секвенирования нового поколения, разнородность уровней доказательств, на основе которых врачи оценивают пользу и риски ТОММ, а также доступ к терапии по результатам ТОММ, в том числе правомерность назначения терапии вне показаний.

Кроме этого, следует понимать, что только необходимое финансовое наполнение КР и СМП может повысить доступность для пациентов современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе инновационных, жизнеспасающих технологий.

Перспективным направлением развития идеологии КР — документа, являющегося основой оказания медицинской помощи населению РФ, является изменение структуры КР путем выделения отдельного описательного раздела для врача и так называемого оцифрованного раздела для лиц, принимающих решения, с целью проведения экономических расчетов.

Таким образом, несмотря на кажущуюся определенность процесса формирования КР и СМП, у экспертного сообщества, в том числе у разработчиков этих документов, остается множество практических вопросов, требующих скорейшего разрешения. В связи с предстоящим реформированием нормативно-правовой базы в отношении КР и СМП следует помнить о том, что требования к разработке этих документов должны быть выполнимы, в противном случае введение излишних ограничений и необоснованных требований может привести как минимум к затягиванию сроков разработки этих чрезвычайно важных для системы оказания медицинской помощи документов.

Статья подготовлена по итогам работы круглого стола «Клинические рекомендации. От разработки к внедрению», организованного 8 октября 2020 г. в Москве АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», и представляет собой обобщение мнения принимавших в нем участие экспертов.

В работе круглого стола приняли участие более 100 представителей различных медицинских профессиональных некоммерческих организаций, главные внештатные специалисты Минздрава России и представители ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В обсуждении приняли участие:

• М.В. Авксентьева, профессор Высшей школы управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России;
• Б.Я. Алексеев, ученый секретарь Общероссийской общественной организации «Российское общество онкоурологов», заместитель генерального директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России;
• Л.С. Аль-Ради, старший научный сотрудник научно-клинического отделения химиотерапии гематологических заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России;
• А.В. Березников, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование — ОМС»;
• В.В. Бредер, представитель Общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии», ведущий научный сотрудник отделения клинических биотехнологий НИИ КО ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
• А.В. Веселов, ответственный секретарь Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России», руководитель отдела по организационной работе и развитию колопроктологической службы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России;
• П.Г. Габай, адвокат, учредитель ООО «Факультет Медицинского Права»;
• Н.В. Долгушина, член президиума правления Общероссийской общественной организации содействия охране материнства и детства «Российское общество акушеров-гинекологов», заместитель директора — руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России;
• Л.Ю. Дроздова, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России;
• Ю.А. Жулев, президент Общероссийской благотворительной общественной организации инвалидов «Всероссийское общество гемофилии», сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов;
• Б.Ш. Камолов, директор по развитию Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России»;
• Л.С. Намазова-Баранова, академик РАН, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Союз педиатров России», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБУЗ «Центральная клиническая больница Российской академии наук» Минобрнауки России;
• В.В. Омельяновский, генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России;
• С.Л. Плавинский, заведующий кафедрой педагогики, философии и права ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
• И.В. Поддубная, академик РАН, председатель Региональной общественной организации «Общество онкогематологов», проректор по лечебной работе и международному сотрудничеству, заведующая кафедрой онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
• А.В. Снеговой, председатель комитета по поддерживающей терапии в онкологии Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России», заведующий онкологическим дневным стационаром ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
• М.В. Сура, доцент кафедры экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
• О.А. Сухоруких, начальник отдела медицинского обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России;
• Т.Н. Трофимцева, заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии ООО «Клиника Мать и Дитя» (Лапино);
• Е.С. Феденко, представитель Общероссийской общественной организации «Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов», заведующая отделением аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России;
• В.К. Федяева, заместитель начальника отдела медицинского обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России.

¹Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ (последняя редакция).

² Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №103н (ред. от 23.06.20) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

³Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №101н «Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации».

⁴ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №102н «Об утверждении Положения о научно-практическом совете Министерства здравоохранения Российской Федерации».

⁵Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре».

⁶Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре».

⁷Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ (последняя редакция).

⁸ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №103н (ред. от 23.06.20) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

⁹Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.02.18 №53н (ред. от 28.06.19) «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи».

¹⁰Письмо от 12.12.19 Министерства здравоохранения РФ №11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

¹¹Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.02.20 №2493/26-1/и «Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях».

¹²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №103н (ред. от 23.06.20) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

¹³Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.02.18 №53н (ред. от 28.06.19) «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи».

¹⁴Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №103н (ред. от 23.06.20) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

¹⁵Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ (последняя редакция).

¹⁶Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».