Национальное руководство лептоспироз - Instruktiruet.ru - инструкции по эксплуатации и многое другое

Лептоспироз

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Лептоспироз (A27)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля) – острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое лептоспирами различных серологических вариантов, передающееся преимущественно водным путём, характеризующеесяобщей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим синдромом и высокой летальностью. [1]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10	МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А27	Лептоспироз	—	—
А27.0.	Лептоспироз желтушно-геморрагический	—	—
А27.8.	Другие формы лептоспироза	—	—
А27.9.	Лептоспироз не уточненный	—	—

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, кардиологи, хирурги, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация [2]
Клиническая классификация лептоспироза (В.И. Покровский и соавт., 1979) [2].

По типу:
· желтушная;
· безжелтушная.

По ведущему синдрому:
·     ренальный;
·     гепаторенальный;
·     менингеальный;
·     геморрагический.

По тяжести:
·     лёгкая (лихорадка, но без выраженного поражения внутренних органов);
·     среднетяжёлая (выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина болезни);
·     тяжёлая(желтуха, тромбогеморрагический синдром, менингит, острая почечная недостаточность).

По наличию осложнений:
· без осложнений;
· с осложнениями:
-инфекционно-токсический шок;
-острое повреждение почек (ОПП);
-острая печеночно-почечная недостаточность;
-тромбогеморрагический синдром и др.

По характеру течения:
· без рецидивов;
· рецидивирующее.

Примеры формулировки диагноза:
Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ОПН.
Лептоспироз, безжелтушная форма, средней степени тяжести.
Лептоспироз, желтушная форма, рецидивирующее течение, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-6, 16, 17]
Жалобы и анамнез:
·         инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
·         острое начало заболевания;
·         повышение температуры тела до 39-40°С;
·         волнообразная лихорадка;
·         озноб;
·         головная боль;
·         боли в поясничной области;
·         общая слабость;
·         тошнота рвота;
·         отсутствие аппетита;
·         выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота;
·         усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
·         желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
·         кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
·       Течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.

Эпидемиологический анамнез [1- 3, 7, 16, 17]:
·         контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
·         контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
·         наличие в доме собак, крыс, мышей;
·         пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
·         риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).

Физикальное обследование [1- 6, 16, 17]:
·         гиперемия, одутловатость лица;
·         гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
·         инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
·         сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
·         желтуха (при желтушной форме);
·         резкая болезненность мышц при пальпации, особенно икроножных;
·         геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
·         увеличение печени;
·         увеличение селезенки;
·         поражение почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
·         поражение ЦНС (серозный менингит);
·         поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм [6]:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
·     инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
·     острое начало заболевания;
·     повышение температуры тела до 39-40°С;
·     волнообразная лихорадка;
·     озноб;
·     головная боль;
·     боли в поясничной области;
·     общая слабость;
·     тошнота, рвота;
·     отсутствие аппетита;
·     выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные – в мышцах шеи, спины, живота;
·     усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
·         желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
·         кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
·     течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.

Эпидемиологический анамнез:
·     контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
·     контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
·     наличие в доме собак, крыс, мышей;
·     пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
·     риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).

Физикальное обследование:
·     гиперемия, одутловатость лица;
·     гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
·     инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
·     сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
·     желтуха (при желтушной форме);
·     резкая болезненность мышц при пальпации;
·     геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
·     увеличение печени;
·     увеличение селезенки;
·     признаки поражения почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
·     поражение ЦНС (признаки менингита);
·     поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).

Лабораторные исследования [1,4,5,6, 8,9, 16, 17]:
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироза: анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов), тромбоцитопения.
ОАМ: снижение удельного веса мочи, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия, макрогематурия (при тяжелой форме), желчные пигменты (при желтушной форме).

Биохимический анализ крови:
·     при желтушной форме лептоспироза: снижение уровня общего белка, альбуминов, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы;
·     при развитии ОПП: повышение содержания мочевины, креатинина, гиперкалиемия;
·     при панкреатите: повышение содержания амилазы;
·     при менингите в клиническом анализе спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием сначала нейтрофилов, затем – лимфоцитов, повышение уровня белка, при геморрагическом синдроме – эритроциты (преимущественно измененные).
·     коагулограмма: увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, снижение уровня протромбина, протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО, повышение содержания фибриногена;
·     кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики [5, 6, 8].

Признак	Без осложнений	С осложнениями
Уровень лейкоцитоза	Умеренный лейкоцитоз	Высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом
Уровень тромбоцитопении	Не менее 50×10/л 9	До 50×10/л и менее 9
Уровень СОЭ	Умеренное увеличение СОЭ	Значительно увеличенное СОЭ
Уровень гемоглобина	Умеренное снижение уровня гемоглобина	Выраженное снижение уровня гемоглобина
Уровень эритроцитов в периферической крови	Незначительное снижение эритроцитов	Выраженное снижение эритроцитов
Уровень белка в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень цилиндров в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень лейкоцитов в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень эритроцитов в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень эритроцитов в копрограмме	Отсутствуют	Выявляются в большом количестве
Уровень общего белка сыворотки крови	В пределах нормы	Ниже нормы
Уровень альбуминов сыворотки крови	В пределах нормы	Ниже нормы
Уровень С-реактивного белка, трансфераз печени, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы в сыворотке крови	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень белка в цереброспинальной жидкости	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень цитоза в цереброспинальной жидкости	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень амилазы в моче	В пределах нормы	Выше нормы

Специальные методы исследования:
-Микроскопическое исследование цитратной крови, мочи, ликвора (при менингите) в темном поле (обнаружение лептоспир).
-Серологические методы:
·     реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)(с 6-12 дня от начала болезни): определение антител Leptospirainterrogans (диагностический титр 1:100 при условии нарастания его в дальнейшем);
·     РПГА (диагностический титр – 1:80);
·     ИФА (выявление специфических антител IgMс 3-4-го дня болезни, IgG у реконвалесцентов).
-ПЦР крови, ликвора (при менингите), мочи: выявление специфических фрагментов ДНК лептоспир.

Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки(по показаниям):признаки пневмонии (очаги инфильтрации в легких), бронхита;
·     электрокардиография (по показаниям) для выявления признаков поражения сердца: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
·     эхокардиография (по показаниям): для диагностики миокардита;
·     ультразвуковое исследование органов брюшной полости: выявление признаков гепатита, холецистита, панкреатита;
·     УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
·     УЗИ надпочечников (по показаниям): выявление признаков поражения надпочечников;
·     Фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям): выявление признаков желудочно-кишечного кровотечения;
·     КТ/МРТ головного мозга (по показаниям): при поражении ЦНС в целях дифференциальной диагностики, выявление признаков субарахноидального кровоизлияния.

Диагностический алгоритм: амбулаторный уровень.

Клинические критерии диагностики лептоспироза [10, 11].

Признак	Характеристика	УД *
Начало заболевания	Острое	В
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная с повторными лихорадочными волнами	В
Синдром интоксикации	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	В
Миалгический синдром	С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.	А
Синдром экзантемы	В результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита: гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Для желтушной формы лептоспироза более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.	В
Синдром поражения глаз	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	В
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита	С
Синдром поражения печени	С 3-5-го дня болезни отмечается желтуха, увеличение печени, потемнение мочи, увеличиваются уровни АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (прямой и непрямой фракции), что является проявлениями гепатита. Спленомегалия, как и острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза, отмечаются относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови, что способствует манифестации тромбогеморрагического синдрома.	В
Тромбоцитопения и тромбоцитопатия	При тяжелых формах лептоспироза возможно развитие тромбоцитопении (до 50×109/л и менее) и тромбоцитопатии, так же, как гипокоагуляция и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, способствующих появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно-кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники).	В
Синдром поражения почек	Является типичным и самым частым проявлением лептоспироза, поражение почек проявляется с первые 2-7 суток олигурией (анурией) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. В генезе анурии не исключается значение выраженного снижения артериального давления. Восстановление функции почек после перенесенного лептоспироза происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.	В
Синдром поражения центральной нервной системы	В острой стадии болезни больных беспокоят головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Может развиться лептоспирозный серозный менингит с высоким плеоцитозом и повышением белка.	В
Синдром поражения респираторного тракта	При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.	С
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита, что у детей, в отличие от взрослых, отмечается нередко.	С
Синдром анемии	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В

Критерии оценки степени тяжести лептоспироза по клиническим признакам [10, 11].

Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови;
·     коагулограмма;
·     кислотно-щелочное состояние, электролиты крови;
·     микроскопическое исследование цитратной крови (1 неделя заболевания), мочи (со 2 недели), ликвора (по показаниям) в темном поле (обнаружение лептоспир);
·     реакция микроагглютинации лептоспир (РМА);
·     ИФА;
·     ПЦР крови, ликвора (при менингите);
·     спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
·     ЭКГ;
·     УЗИ органов брюшной полости;
·     УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     ПЦР мочи (с 2-3 недели болезни);
·     рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);
·     эхокардиография (при подозрении на миокардит);
·     фиброэзофагогастродуоденоскопия (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение);
·     УЗИ надпочечников (при поражении надпочечников);
·     КТ головного мозга, МРТ головного мозга (при поражении ЦНС);
·     кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Грипп	Наличие общих симптомов: острое начало,интоксикационный синдром, лихорадка.	Метод флюоресцирующих антител, ИФА, ПЦР	Ведущий — катаральный синдром (ларинготрахеит), локализация головной боли в лобной области, менингеальные знаки обычно обусловлены менингизмом, нет сыпи, лейкопения, нормальное СОЭ.
Тропическая малярия	Острое начало, лихорадка, желтуха, увеличение печени и селезенки.	Микроскопия мазка и толстой капли крови	Значительное увеличение печени и селезенки,типичные малярийные пароксизмы, быстро прогрессирующая гемолитическая анемия при отсутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на фоне гемоглобинурийной лихорадки; возможность развития церебральной комы, увеличение билирубина за счет непрямой фракции, лейкопения, не характерен геморрагический синдром.
Вирусные гепатиты (ВГ)	Острое (подострое) начало, желтуха, увеличение печени, селезенки	Определение специфических маркеров ВГ (ИФА)	Лихорадки только в преджелтушном периоде при ВГА, нетрецидивов болезни, закономерно увеличение печени и селезенки, желтуха паренхиматозная с высокой активностью АлАТ и АсАТ, геморрагический синдром преимущественно при тяжелых формах ВГ, нет анемии, лейкопения, СОЭ в пределах нормы.
ГЛПС	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром.	РНИФ, ИФА, ПЦР	Сильная боль в пояснице с первых дней при отсутствии болей в икроножных мышцах, макрогематурия; не характерны кровотечения из десен, маточные.
Токсические гепатиты	Желтуха, увеличение печени	Токсикологические исследования	Постепенное начало, в анамнезе – связь с токсическими факторами. Не характерны лихорадка, геморрагический синдром, увеличение селезенки, анемия, тромбоцитопения.
Отравление солями тяжелых металлов	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром.	Определение солей тяжелых металлов в сыворотке крови, в моче	Острое начало, первые симптомы появляются спустя 4 часа после того, как яд проник в организм. Иногда инкубационный период продолжается двое суток. Основные жалобы при попадании токсичного вещества с пищей: боли в области живота, привкус металла во рту, ощущение жжения, тошнота, рвота, часто кровавая или синего цвета, слюнотечение и диарея, общие симптомы интоксикации: головные боли, головокружение, общая слабость, тахикардия, резкое падение давления, желтуха в результате гемолиза и развития печёночной недостаточности, острая почечная недостаточность, судороги и нарушение дыхания. При попадании яда ингаляционным путём к перечисленным симптомам добавляются признаки «медной лихорадки»: раздражение глаз, чихание, слезотечение, озноб в результате повышения температуры до 38–39° C, проливной пот, выраженная слабость и боли в мышцах, сухой кашель и одышка, возможно, появление аллергической сыпи. В периферической крови анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В коагулограмме дефицит факторов свертывания крови

Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза

[1]

Показатель	Лептоспироз	Грипп	Геморрагические лихорадки	Риккетсиозы
Сезонность*	Летне-осенняя	Ноябрь–март	Летне-осенняя	Летне-осенняя
Длительность лихорадки (сутки)	3–15	3–6	3–10	3–18
Катаральные явления	Слабо выражены	Характерен ларинготрахеит	Нет	Возможны, но слабо выражены
Сыпь	Полиморфная, часто	Нет	Геморрагическая, при тропических — кореподобная	Полиморфная, с геморра-гическим компонентом
Геморрагический синдром	Выражен	Редко (носовые кровотечения)	Резко выражен	Редко, слабо выражен
Увеличение печени	Характерно	Нет	Возможно	Характерно
Увеличение селезёнки	Часто	Нет	Редко	Часто
Поражение почек	Характерно	Нет	Характерно	Нет
Протеинурия	Высокая	Возможна, незначительная	Массивная	Возможна, незначительная
Гематурия	Микрогематурия	Редко микрогематурия	Микро-, макрогематурия	Нет
Лейкоцитурия	Возможна	Нет	Возможна	Нет
Цилиндрурия	Часто	Нет	Часто	Возможна
Менингеальный синдром	Часто	Редко	Редко	Часто
Плеоцитоз СМЖ	Часто, лимфоцитарный, смешанный	Нет	Нет	Возможен лимфоцитарный
Анемия	Возможна	Нет	Часто	Нет
Тромбоци-топения	Часто	Нет	Часто	Нет
Количество лейкоцитов в крови	Выраженный лейкоцитоз	Лейкопения	Лейкопения	Умеренный лейкоцитоз
СОЭ	Высокая	Норма	Нерезко повышена	Нерезко повышена
Специфическая диагностика	Реакция микро-гемагглютинации, микроскопия	Метод флюоресцирующих антител, РСК и другие серологические методы	РНИФ, ИФА, ПЦР	РНИФ, РСК, РНГА

Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза [1]

Показатель	Лептоспироз	Вирусные гепатиты	Малярия	Токсические гепатиты
Начало	Острое	Острое, подострое	Острое	Постепенное
Желтуха	С 5–7-го дня, умеренная или интенсивная	С 3–20-го дня, умеренная или интенсивная	С 5–10-го дня, слабая, умеренная	Умеренная или интенсивная
Лихорадка	Высокая, 3–15 суток	Умеренная, до 3–4 суток	Высокая, повторные приступы озноба	Нет
Кожа лица	Гиперемирована	Бледная	Гиперемирована	Бледная
Сыпь	Полиморфная, часто	Возможна, уртикарная	Нет	Нет
Диспепсический синдром	Рвота, анорексия	Тошнота, тяжесть в правом подреберье, анорексия	Диарея	Анорексия
Увеличение печени	Постоянно	Постоянно	Постоянно	Постоянно
Увеличение селезёнки	Часто	Возможно	Постоянно	Отсутствует
Геморрагический синдром	Часто	Редко, в тяжёлых случаях	Не характерен	Не характерен
Анемия	Часто	Не характерна	Постоянно	Не характерна
Тромбоцитопения	Часто	Не характерна	Возможно	Не характерна
Лейкоцитоз	Постоянно	Лейкопения	Лейкопения	Нормоцитоз
СОЭ	Повышена	Нормальная, снижена	Незначительно повышена	Нормальная
Билирубин	Повышен, обе фракции	Повышен, больше связанный	Повышен, больше свободный	Повышен связанный
Трансферазы	Незначительно повышены	Резко повышены	Незначительно повышены	В норме
КФК	Повышена	В норме	Незначительно повышена	В норме
Протеинурия	Высокая	Незначительная	Умеренная	Возможна
Гематурия	Микрогематурия	Не характерна	Гемоглобинурия	Возможна
Лейкоцитурия	Часто	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Цилиндрурия	Часто	Возможна	Возможна	Редко
Специфическая диагностика	Реакция микрогемагглютинации, микроскопия	Специфические маркёры ВГ	Микроскопия мазка и толстой капли крови	Токсико-логическое исследование

Дифференциальная диагностика лептоспироза и острых вирусных гепатитов[1]

Симптомы	Лептоспироз	Острые вирусные гепатиты
Начало болезни	Острое	постепенное
Температура	высокая в течение 5–9 дней, иногда двухволновая	в большинстве случаев нормальная или субфебрильная
Озноб	часто	не бывает
Головная боль	часто	редко
Боли в икроножных мышцах	часто	не бывает
Герпес	часто	не бывает
Гиперемия лица, инъекция склер	часто	не бывает
Геморрагические проявления	часто	только при осложнении острой печеночной недостаточностью
Желтуха	появляется на 3–5 день, быстро нарастает	появляется позже, нарастает постепенно
Поражение почек	очень часто, тяжелое	редко, незначительное
Менингеальные знаки	наблюдаются часто	не бывает
Общий анализ крови	часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, тромбоцитопения, СОЭ ускорена	нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы
Активность аминотрансфераз	повышена незначительно	повышена резко

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Доксициклин (Doxycycline)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Маннитол (Mannitol)

Меглюмин (Meglumine)

Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)

Меропенем (Meropenem)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Омепразол (Omeprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: В амбулаторных условиях лечение больных с лептоспирозом не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация гастроэнтеролога: при поражении печени неинфекционной этиологии;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПП;
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов;
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
·     консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.

Профилактические мероприятия [1- 3, 7]:
·     санитарно – ветеринарные мероприятия в животноводческих хозяйствах, регулярная дератизация, охрана водоемов от загрязнения выделениями животных, контроль за источниками водоснабжения, местами купания людей, водопоя скота и т. п;
·     вакцинация групп риска (работники животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир) с 7 лет инактивированной лептоспирозной вакциной по 0,5 мл подкожно, однократно, ревакцинация через год.
·     вакцинация сельскохозяйственных животных и собак.

Мониторинг состояния пациента [1-3]: проводится КИЗ/врачами общей практики в виде диспансеризации.

N п/п	Частота осмотров врачами КИЗ/ ВОП	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1	1 раз в месяц	6 месяцев при отсутствии осложнений	Нефролог, окулист, невропатолог, терапевт в обязательном порядке в 1-й месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы узкие специалисты привлекаются по профилю клинических проявлений.
2	1 раз в месяц первые 6 мес. после выздоровления, затем 1 раз в 3-4 мес.	2 года при развитии осложнений.	окулист, невропатолог, нефролог иврачи других специальностей (по показаниям)

N п/п	Периодичность лабораторных и дополнительных методов исследования	Критерии снятия с диспансерного учета	Порядок допуска переболевших на работу
1	Общие анализы крови и мочи, а у перенесших больных желтушную форму болезни и биохимическое исследование крови делают первые 6месяцевежемесячно, затем 1 раз в 3-4 мес. в течение последующих 2 лет (при наличии осложнений) и при снятии с «Д» учета. Дополнительные исследования– планово по показаниям.	Клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей(АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др.) и отсутствие прогрессирования патологических процессов со стороны различных органов и систем (при осложненном течении заболевания).	Клиническое выздоровление

Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры тела;
·     отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
·     санация СМЖ при менингите.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
· наличие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, боли в икроножных мышцах, тошноту и т.д.).
· данные эпидемиологического анамнеза: контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.); наличие в доме собак, крыс, мышей; пребывание в эпидемиологически подтвержденном очаге лептоспироза, наличие риска профессионального заражения лептоспирозом.

При физикальном исследовании оценивают состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых оболочек наличие/отсутствие гиперемии лица, инъекции сосудов склер, сыпи на коже, симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаков генерализованного капилляротоксикоза, неотложных состояний.

Неотложная помощь
При менингите:
Больным с лептоспирозом при наличии менингита или с подозрением на него однократно вводятся:
·     преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно (УД-С);
·     фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; (УД – В)
·     обеспечить подачу увлажненного кислорода.
При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
·     немедленное внутривенное введение 0,9% р-ра NaCl — 800,0 мл (УД-С);
·     преднизолон 120 мг (УД-С),
·     обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]

Тактика лечения [1, 3, 6, 9- 14, 16- 19]
Основными методами лечения являются применение антибиотиков. Лечение больных тяжелых форм лептоспироза, осложненных острым повреждением почек, осуществляется с применением патогенетической терапии. Самым эффективным антибиотиком является пенициллин, при его непереносимости можно заменить антибиотиками тетрациклиновой группы, цефалоспоринами, фторхинолонами.

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
· диета: при поражении почек- стол № 7, при поражении печени — стол № 5, при сочетанных поражениях — стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Этиотропная терапия:

Схема лечения легких форм	Схема лечения среднетяжелых форм	Стандартная схема лечения тяжелых и осложненных форм	Стандартная схема лечения лептоспирозного менингита
Бензилпенициллина натриевая соль 1,0 млн ЕД х 6 раз/сутки в/м (УД-А), Препараты резерва: доксициклин 0,1г х2 раза/сутки внутрь (УД-А) (при отсутствии желтухи) или амоксициллин – 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь (УД-В) или ципрофлоксацин 0,5г х 2 раза в сутки внутрь (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн ЕД х 6 раз/сут. в/м (АД-А). Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки (УД-А) или цефтриаксон 1,0 — 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м (УД-В) или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1,5 млн-2,0 млн ЕД х 6-8 раз/сутки в/м, в/в (УД-А). Препараты резерва: цефтриаксон 4,0 — 6,0 г/сутки, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим по 2 г х 2-3 раза в сутки в/в,в/м (УД-В),или ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в, (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг) (УД-В) или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 3,0 млн ЕД х 8 раз/сутки в/м, в/в (УД-А); при неэффективности цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим по 2,0 гр. 2-3 раза в сутки в/в, в/м (УД-В), или ципрофлоксацин 200-400 мг х 2 раза/сут. в/в (УД-В);или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в сутки в/в, в/м (УД-В). При непереносимости β-лактамных антибиотиков: ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД-В). Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Если возникает необходимость повторного курса антибиотикотерапии, то применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
Препараты резерва для лечения тяжелых форм лептоспироза при неэффективности или непереносимости пенициллина или цефалоспоринов – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Этиотропная терапия лептоспироза у беременных (в зависимости от степени тяжести): ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней;.
или бензилпенициллина натриевая соль по 1-1,5 млн. ЕД х 6 раз/сутки в/м, в/в (УД-А).
Препараты резерва: цефтриаксон по 1,0 — 2,0 г х 2-3 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А),
или цефепим по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/м, в/в (УД-В).

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (УД-С), 2 % раствора гидрокарбоната натрия (УД-С), 5 % раствора декстрозы (УД-С), меглюмина натрия сукцината (УД-D). Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионно терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.
Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и др.).

При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.
· Дегидратационная терапия: маннит (15% раствор) с фуросемидом (УД-В) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы (10%, 20% или 40%) и 0,45% раствор NaCl.
· гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ) (УД-С).

Лечение ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
· объем вводимых растворов (мл) = 30 мл * масса тела больного (кг);
· интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор (УД-С), ацесоль (УД-С), хлосоль (УД-С)) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.
Ввести гормоны в дозе:
·     при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки (УД-С);
·     при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки (УД-С);
·     при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки (УД-С).
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) (УД-В):
·     ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД (УД-С);
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин (УД-В);
Повторное введение гормонов в прежней дозе — через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
Ингибиторы протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.
При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг (УД-В);

При наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15% — 400 мл (УД-В), в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
Переливание СЗП (УД-С), эритроцитарной массы (УД-С). Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин — 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м (УД-С)
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (фамотидин (квамател)) 20 мг в/в х 2 раза в сутки (УД-В); омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки (УД-В).

При ДВС-синдроме:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов — пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки (УД-D).
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС основным компонентом терапии являются ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки (УД-С).
При коагулопатии потребления – плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30мл/кг/сутки) с плазмообменом, ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.

Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).
Симптоматическая терапия:
При лихорадке один из нижеперечисленных препаратов:
• ацетаминофен (парацетамол) — таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г. Разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза – 1 г, кратность назначения до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4 г, максимальная продолжительность лечения – 3-5 дней. (УД-А);
• диклофенак — таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл. Назначают по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают и переходят на поддерживающее лечение в дозе 50 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 150 мг. При необходимости увеличения суточной дозы диклофенака ретард со 100 до 150 мг можно дополнительно принимать по 1 обычной таблетке (50 мг) (УД-В);
• кетопрофен — раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг. Принимают внутрь во время еды: таблетки и капли для приема внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; таблетки ретард — по 150 мг/сут на 2 приема с интервалом в 12 ч; капсулы — по 50 мг утром и днем, 100 мг вечером; гранулы — по 80 мг (содержимое одного пакетика) 2-3 раза в день.
Внутримышечно вводят по 100 мг 1-2 раза в сутки, внутривенно капельно по 100-200 мг. Раствор для внутривенного вливания готовят, растворяя препарат в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида (УД-В)

Перечень основных лекарственных средств:
·     бензилпенициллина натриевая соль — порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД (УД-А);
·     доксициклин – капсулы по 100 мг (УД-А);
·     амоксициклин – капсулы 500 мг (УД-В);
·     цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-А);
·     цефотаксим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-В);
·     цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г,2,0 г (УД-В);
·     ципрофлоксацин — раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг (УД-В);
·     меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл (УД-В).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон — раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл (УД-С);
·     дексаметазон — раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл (УД-С);
·     гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл (УД-С);
·     допамин — концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл) (УД-С);
·     эпинефрин — раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (1 мг) (УД-В);
·     раствор NaCl 0,9% — 100, 200, 400 мл (УД-С);
·     декстроза (глюкоза) 5%, 10% 40% — 100, 200, 400 мл (УД-С);
·     раствор бикарбоната натрия 5% — 200,0 мл, 400,0 мл (УД-В);
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл (УД-С);
·     ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
·     трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
·     хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
·     раствор мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0 (УД-D);
·     альбумин — раствор для инфузий – 10%, 20% — 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий (УД-С);
·     эритроцитарная масса – раствор для внутривенного введения (УД-С);
·     маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл (УД-В);
·     фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     ацетаминофен (парацетамол) – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (УД-А);
·     диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл (УД-В);
·     кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг (УД-В);
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл (УД-В);
·     пентоксифиллин- 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы (УД-D);
·     апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД) (УД-В);
·     этамзилат – раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг) (УД-С);
·     фамотидин – раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл) (УД-В);
·     омепразол – порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг (УД-В);
·     менадиона натрия бисульфит – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, 2 мл (УД-В).

Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик группы биосинтетические пенициллины	Бензилпенициллина натриевая соль	Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов.	Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о.	А
Антибиотик группы тетрациклина	Доксициклин	бактериостатический антибиотик широкого спектра действия. Проникая внутрь клетки, действует на внутриклеточно расположенных возбудителей.	побочные действия: со стороны нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, органов слуха и вестибулярного аппарата, зрения, кроветворения, нарушение обмена веществ, функции почек и мочевых путей, аллергические реакции.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	Цефтриаксон	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости.	низкая активность к некоторым анаэробным патогенам.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефотаксим	Действует бактерицидно. Механизм действия связан с нарушением синтеза мукопептида клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром противомикробного действия.	устойчив к большинству бета-лактамаз грам (+) и грамм (-) микроорганизмов. Побочные действия: со стороны ЦНС, мочевыделительной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, со стороны органов кроветворения, аллергические реакции.	В
Фторхинолоны	ципрофлоксацин	Противомикробный препарат широкого спектра действия, оказывает бактерицидное действие, подавляет ДНК-гиразу и угнетает синтез бактериальной ДНК. Быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность после приема внутрь составляет 70%, проникает через ГЭБ	побочные эффекты со стороны пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы систем, ЦНС, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции.	В
Антибиотик, пенициллин полусинтетический	амоксициклин	Полусинтетический пенициллин, обладает широким спектром бактерицидного действия. Нарушает синтез пептидогликана в период деления и роста, вызывает лизис бактерий.	Побочные эффекты: аллергические реакции, со стороны пищеварительной, нервной систем, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции	В
Антибиотик, цефалоспорин IV поколения	цефепим	Препарат имеет широкий спектр действия, который включает штаммы грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам и цефалоспоринам 3 поколения.	Побочные явления: аллергические реакции, со стороны нервной, мочевыделительной, дыхательной систем, ССС, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения	В
Антибиотик группы карбапенемов	меропенем	Оказывает бактерицидное действие против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий, связанное с высокой способностью меропенема проникать через клеточную стенку бактерий.	побочные действия: флебит, тромбофлебит, аллергические реакции, боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, понос, псевдомембранозный колит, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения (включая агранулоцитоз), холестатический гепатит.	В

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения:
·     ГБО независимо от причин и осложнений;
·     Гемодиализ при ОПП без шока и геморрагического синдрома;
·     Плазмаферез при тяжелом течении ОППН.

Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация гастроэнтеролога: при гепатите, панкреатите, холецистите;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПН;
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхита;
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
·     консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелые формы лептоспироза с угрозой развития осложнений;
· неотложные состояния: инфекционно-токсический шок, ОПП, поражение ЦНС, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность и другие.

Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·     отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
·     санация СМЖ при менингите.

Дальнейшее ведение [1, 3, 10, 11]
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием нефрологом, окулистом, невропатологом и терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно инфекционистами/ВОП с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму – и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.
Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). При стойких остаточных явлениях переболевших передают под наблюдение специалистам (офтальмологу, невропатологу, нефрологу и др.) не менее чем на 2 года.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: все больные с лептоспирозом и подозрительные случаи на это заболевание независимо от степени тяжести подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 503–513.
  2) Покровский В.И., Ильинский Ю.А., Чернуха Ю.Г. и др. Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению лептоспироза – М., 1979. – С. 37-58.
  3) Руководство по инфекционным болезням (2 тома). / Ю. Лобзин, К. Жданов.//СПб., Фолиант, 2011 г. — 664 с.
  4) Авдеева М.Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): Автореф. дис. …д-ра мед.наук – Москва, 1997.-32 с.
  5) Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В., Турьянов М.Х., Лучшев В.И. Иктерогеморрагический лептоспироз (под редакцией В.В. Лебедева). – Краснодар: «Советская Кубань», 2001. – 208 с.
  6) Стоянова Н.А., Токаревич Н.К., Ваганов А.Н. и др. Лептоспирозы: пособие для врачей /под ред. Ю.В.Ананьиной.-СПб.:НИИЭМ им. Пастера, 2010.- 116 с.
  7) Покровский В.И., Акулов К.И. Эпидемиология, диагностика и профилактика лептоспироза. Методические рекомендации. – М., 1987. – 56 с.
  Мойсова Д.Л., Лебедев В.В., Подсадняя А.А. Нарушения гемостаза при лептоспирозе //Инфекционные болезни. – 2012. –Т.10, №3. – С. 67-74.
  9) Амбалов Ю.М. Диагностика и принципы лечения лептоспироза: лекция для студентов медицинских ВУЗов. — Ростов-на-Дону, Неопринт, 2014. — 17 с.
  10) Лептоспироз у взрослых. Клинические рекомендации. – М., 2014. – 96 с.
  11) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным лептоспирозом // Санкт-Петербург, 2015. – 74 с.
  12) Городин В.Н., Лебедев В.В. Лечение лептоспироза// Российский медицинский журнал. – 2006. – №1. – С.45-50.
  13) Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболоцких И.Б. Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (усовершенствованная медицинская технология). – Краснодар, 2007. – 54 с.
  14) Лебедев В.В., А.Ю. Журавлев А.Ю., Зотов С.В.., П.В. Лебедев П.В. и др. Применение инфузионного раствора ремаксол в комплексном лечении больных лептоспирозом// Терапевтический архив. – 2013. –Т. 85, №. 11.– С. 58-61.
  15) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 3344 с.
  16) Diagnosis, Case Management Prevention and Control of Leptospirosis /Jagdish Prasad. //Programme for Prevention and Control of Leptospirosis. National Guidelines.-2015.- 18 c.
  17) Leptospirosis./CPG, 2010. – 66 c.
  18) Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis. /Cochrane Database Syst .-Rev. 2012. -Feb 15. – 21 c.
  19) British National Formulary (BNF 67) – 2014. – 1161 с.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД	артериальное давление
АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
в/в	внутривенно
в/м	внутримышечно
ВГ	вирусный гепатит
ВОП	врач общей практики
ВР	время рекальцификации
ГБО	гипербарическая оксигенация
ГЛПС	геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГЭБ ДВС	гематоэнцефалитический барьер диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КИЗ	кабинет инфекционных заболеваний
КТ	компьютерная томография
КЩР	кислотно-щелочное равновесие
МНО	международное нормализованное отношение
МРТ	магнитно-резонансная томография
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОАРИТ	отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии
ОПП	острое повреждение почек
ОППН	острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК	объем циркулирующей крови
ПМСП	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РМА	реакция микроагглютинации
РНИФ	реакция непрямой иммунофлюоресценции
РПГА	реакция пассивной гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СПОН	синдром полиорганной недостаточности
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦВД	центральное венозное давление
ЭКГ	электрокардиография

Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3)      Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
4)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Дата публикации 8 августа 2018Обновлено 29 октября 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка, нанукаями) — острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными бактериями рода Leptospira, поражающими печень, почки, мышцы, лёгкие, центральную нервную системы (ЦНС), селезёнку и другие органы.

Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, увеличением печени и селезёнки, распадом мышечной ткани и почечными синдромами. Летальность составляет (даже в случае своевременно начатого лечения) до 40%.

Этиология

Царство — Бактерии

Род — Leptospira

Виды — L. interrogans (около 200 серотипов) и L. biflexa (сапрофит)

Возбудитель лептоспироза — грамм-отрицательная бактерия-спирохета, которая имеет спиралевидную форму, концы закручены в виде крючков, количество завитков зависит от длины (в среднем 20). Обладают многообразной подвижностью (тип движения — вращательно-поступательный), с которой связана их высокая инвазионная способность (внедрение в организм через клеточные и тканевые барьеры). Способны быстро перемещаться в направлении более вязкой среды.

Факторы патогенности

Бактерии рода Leptospira углеводы не ферментируют. Имеется эндотоксин, а также некоторые факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, гемолизин и другие.

Содержит антигены: белковый соматический (определяет видовую специфичность) и поверхностный полисахаридный (определяет группы и серовары).

Выращиваются на средах, включающих сыворотку крови. Строгие аэробы, то есть существуют только в условиях кислородной среды. Являются гидрофилами: важное условие для жизни — повышенная влажность окружающей среды. Растут медленно (5-8 дней). При серебрении приобретают коричневый или чёрный цвет, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый или красноватый цвет.

Относительно неустойчивы во внешней среде, при кипячении или подсушивании погибают мгновенно, под воздействием дезинфектантов — в течении 10 минут. При низких температурах, например, в замороженном мясе сохраняются до 10 суток, летом в пресноводных водоёмах — до одного месяца, во влажной почве — до 270 суток, в молоке — до одного дня, в почках животных при разделке и охлаждении (0-4°C) — до одного месяца.^[2]^[3]

Жизненный цикл лептоспиры:

Эпидемиология

Зоонозное заболевание. Очень распространён (убиквитарен).

Источник инфекции — дикие грызуны и насекомоядные животные (инфекция протекает бессимптомно), лисицы, домашние животные (коровы, овцы, козы, собаки, лошади, свиньи, являющиеся антропургическими очагами, у которых инфекция может протекать в различных клинических формах, в том числе носительства), выделяющие лептоспир при мочеиспускании в природную среду. Больной человек теоретически может быть заразен.

Как передаётся лептоспироз

Механизм передачи: фекально-оральный (алиментарный, водный, контактно-бытовой) и контактный (разделка мяса, купание, хождение босиком по влажной почве), иногда инфекция передаётся аспирационным путём (правильнее говорить — воздушно-пылевым). Случаи трансмиссивной передачи, т. е. через укусы кровососущих насекомых, не описаны, хотя при повреждении кожи риск заражения повышается.

Водная лихорадка имеет профессиональный характер, болеют преимущественно дератизаторы (специалисты по уничтожению грызунов), доярки, фермеры, пастухи, лесники, охотники, ветеринары, шахтёры, а также купальщики в лесных и луговых водоёмах.

Характерна летне-осенняя сезонность.

Иммунитет стойкий, типоспецифический.^[1]^[3]

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период — от 4 до 14 дней. Начало острое.

Характерные синдромы:

синдром общей инфекционной интоксикации (с лихорадкой постоянного типа);
гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
синдром рабдомиолиза (разрушение и гибель клеток скелетной мышечной ткани);
синдром поражения почек (ведущий синдром заболевания);
менингеальный синдром (вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек);
синдром нарушения пигментного обмена (желтуха) — с его появлением состояние ухудшается;
геморрагический (в том числе с лёгочным кровотечением);
экзантемы (кожные высыпания);
поражения дыхательной системы (пневмония);
поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит).

Начало заболевания характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40°C (продолжительность до 10 дней), сопровождающееся потрясающим ознобом, нарастающей головной болью, бессоницей, нарушением аппетита, тошнотой и выраженной жаждой. Появляются боли в мышцах (преимущественно в икроножных), позже присоединяется желтушность кожи и слизистых оболочек, высыпания на коже различного характера.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная заторможенность, при развитии тяжёлых форм — бред, нарушения сознания и адинамия (бессилие). Лицо гиперемированное, одутловатое, часто с продолжением на шею и верх грудной клетки (симптом «капюшона»). Склеры глаз инъецированы (выраженные сосуды).

На 3-6 сутки появляются высыпания на туловище и конечностях (сыпь различного характера – пятнисто-папулёзная, мелкопятнистая, мелкоточечная, петехиальная, эритематозная с тенденцией к слиянию; после разрешения оставляет шелушение).

При развитии желтухи на 3-5 день появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, иктеричность (желтушность) склер, темнеет моча.

Характерным признаком является выраженная болезненность икроножных мышц, особенно при надавливании на них, а также ограничение подвижности больного из-за боли. Периферические лимфоузлы не изменяются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможно развитие ринофарингита и пневмонии.

К 3-4 дню увеличиваются размеры печени и селезёнки, из-за кровоизлияний появляются боли в животе. При фарингоскопии наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда энантема (сыпь на слизистых оболочках), язык сухой, покрыт жёлто-коричневым налётом. Характерна олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи), тёмная моча, болезненность при поколачивании по поясничной области.

Для заболевания при отсутствии адекватного лечения характеры рецидивы (через 2-7 дней нормальной температуры тела возобновление клинических проявлений) и обострения (на фоне течения заболевания усиление клинической симптоматики).

После болезни характерна длительная астения (нервно-психическая истощённость), мышечная слабость (резидуальные явления), возможно формирование хронической почечной недостаточности.

Лептоспироз при беременности

Лептоспироз у беременных протекает крайне тяжело: возникает высокий риск выкидыша, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смертельного исхода.^[1]^[2]^[4]

Патогенез лептоспироза

Входные ворота — кожа с нарушением её целостности, слизистые оболочки ЛОР-органов, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения изменений не наблюдается (без первичного аффекта). Лимфогенно возбудитель пробирается в регионарные лимфатические узлы (опять же без воспалительных изменений) и далее гематогенно (через кровь) разносится во все органы и ткани, где наблюдается развитие и накопление лептоспир. Это время соответствует инкубационному периоду (то есть нет никакой симптоматики).

После мнимого благополучия происходит вторичный выброс лептоспир и их токсинов в кровь (при разрушении первичным звеном иммунной системы), что обуславливает начало клинических проявлений заболевания. Яды и продукты жизнедеятельности лептоспир воздействуют на стенку капилляров, что повышает их проницаемость и нарушает функционирование. Глобальный капилляротоксикоз ведёт к возникновению геморрагического синдрома (избыточной кровоточивости). Возникают кровоизлияния в надпочечники, что ведёт к острой надпочечниковой недостаточности.

Появление желтухи обусловлено отёком, деструктивно-некротическими поражениями паренхимы (ткани печени) и распадом эритроцитов посредством гемолизинов. В почках повреждается эпителий почечных канальцев и всех структурных слоёв, что проявляется нарушением образования и экскреции мочи, доходя до стадии острой почечной недостаточности. Иногда происходит проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие бактериального поражения оболочек мозга (формирование менингита). Поражаются скелетные мышцы (рабдомиолизис), особенно икроножные. Через 4-6 недель при благоприятном течении формируется иммунная защита и происходит элиминация (устранение) возбудителя. Хронизация инфекции не характерна.^[2]^[4]

Классификация и стадии развития лептоспироза

По степени тяжести:

тяжелый (выраженная желтушное окрашивание кожи, тромбогеморрагический синдром, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, менингит, часто так называемый синдром Вайля — лептоспироз с сильной лихорадкой, выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, снижением гемоглобина и синдромом нарушения пигментного обмена);
средней тяжести;
лёгкой степени тяжести.

По клинической форме:

типичная;
геморрагическая;
желтушная;
ренальная (почечная);
менингеальная;
смешанная.

Классификация по МКБ-10:

А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический;
А27.8 Другие формы лептоспироза;
А27.9 Лептоспироз неуточнённый.

По наличию осложнений:

без осложнений;
с осложнениями (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и другие).^[1]^[5]

Осложнения лептоспироза

острая почечная недостаточность (олигоурия, анурия, рост уровня креатинина);
менингит, менингоэнцефалит, полиневрит;
миокардит;
пневмония;
ирит, увеит, иридоциклит (глазные осложнения);
отит (воспаление уха);
у детей может наблюдаться повышение артериального давления, холецистит и панкреатит;
синдром Кавасаки (развитие миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи).^[1]^[2]

Диагностика лептоспироза

клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
биохимический анализ крови (билирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ общ, ЩФ, креатинина, СРБ);
люмбальная пункция при менингите (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка);

бактериальный посев на листерии (материал — кровь, моча, ликвор на среды с добавлением 5 мл воды и 0,5 мл сыворотки кролика — среда Терского);

пассажи на животных;
серологические иммунологические реакции (РСК, РНГА, РНИФ, РМА, ИФА и другие);
ПЦР диагностика;
микроскопия в тёмном поле (материал — кровь, ликвор, моча);

биопсия икроножных мышц с последующим серебрением биоптата;
ЭКГ (диффузные поражения).^[2]^[4]

Лечение лептоспироза

Место лечения — инфекционное отделение больницы, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Режим и диета

Режим — палатный, постельный. Диета № 7 или № 2 по Певзнеру (с ограниченим Na+ и контролем жидкости).

Медикаментозное лечение

В виду выраженной аллергизации, полиорганного характера патологии незамедлительно показано введение стандартных доз глюкокортикоидов и последующая незамедлительная антибиотикотерапия (наиболее эффективна в первые трое суток заболевания). Могут быть применены препараты пенициллина, тетрациклиновая группа, фторхинолоны. Этиотропное лечение вначале должно проводиться под непрерывным контролем медицинского персонала, так как возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера (массивный бактериолизис и, как следствие, инфекционно-токсический шок).

При отсутствии антибиотиков возможно введение специфического гамма-глобулина на фоне десенсибилизации.

Патогенетически обосновано назначение глюкокортикостероидов, переливание плазмы, гепаринотерапия (при развитии ДВС-синдрома), сердечных гликозидов, вазопрессоров, гипербарической оксигенации, мочегонных энтеросорбентов. При ухудшении состояния больной переводится в ОРИТ, проводиться перитонеальный диализ.

Детоксикация при лептоспирозе

Детоксикация проводится при тяжёлом течении болезни.

К детоксикации относятся:

перитонеальный диализ — удаление токсинов, воды и электролитов через брюшину;
гемофильтрация — метод очищения крови с помощью фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны с одновременным замещением удаляемого фильтрата специальным раствором;
гемодиализ — кровь пациента поступает в специальный аппарат и проходит через фильтр (диализатор), затем уже очищенная кровь возвращается в организм.

Плазмаферез

Плазмаферез — это удаление части плазмы, содержащей токсины, и замещение её различными растворами, например физиологическим и раствором альбумина. При этом из организма выводятся антитела, антигены, циркулирующие иммунные комплексы, продукты распада тканей и клеток, бактерии и их токсины, медиаторы воспаления и другие вещества. При плазмаферезе пациенту в вену на руке вводится пластиковый катетер, который соединяется системой трубок с плазмофильтром. Внутри плазмофильтра располагаются разные фильтры, насосы, мембраны и центрифуги. После включения программы происходит автоматический забор крови внутрь аппарата, где она разделяется на фракции и очищается, а затем возвращается обратно в организм.

Специфическая сыворотка против лептоспироза

В первые дни болезни могут применяться специфические гамма-глобулины и плазма с высоким содержанием противолептоспирозных антител, однако этот метод слабо распространён.

Выписка из стационара осуществляется после нормализации температуры тела, клинического состояния и лабораторных показателей. За реконвалесцентами осуществляется динамическое наблюдение в течении шести месяцев с периодическими (раз в два месяца) осмотрами врачом-инфекционистом и лабораторным обследованием. ^[1]^[3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременно начатой терапии в случаях средней и лёгкой степени тяжести относительно благоприятный, при развитии тяжёлого течения заболевания и осложнений возможен летальный исход.

Профилактика лептоспироза

Меры профилактики и противоэпидемические мероприятия:

проведение борьбы с грызунами (дератизация);
вакцинация восприимчивых домашних животных, спец. работников;
соблюдение рекомендаций по купанию, использование защитной одежды;
контроль за объектами централизованного водоснабжения;
санитарно-гигиеническое просвещение населения.^[1]^[4]

При отдыхе на природе не рекомендуется ходить босиком по влажной почве и купаться в водоёмах, которые могут быть заражены мочой животных. Следует избегать контакта с потенциальными переносчиками болезни (например, лисицами) и не пить сырую воду из водоёмов. Если на коже есть раны, то поездку на природу лучше отложить.

Соблюдение мер предосторожности на рабочем месте: фермеры и работники мясокомбинатов должны своевременно проводить плановую иммунизацию скоту, выявлять и лечить больных животных, использовать спецодежду, бытовые дезинфектанты для уборки, уничтожать грызунов.

Вакцина против лептоспироза

Профилактическая прививка от лептоспироза проводится домашним животным. Людей вакцинируют по эпидемическим показаниям, например при работе на специализированных производствах. Инактивированную вакцину применяют однократно с ревакцинацией через год.

Источник

Лептоспироз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева, водная лихорадка, болотная лихорадка, собачья лихорадка, болезнь свинопасов) — зоонозная инфекция, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, центральной нервной системы, развитием геморрагического синдрома.

Причины появления лептоспироза

Возбудителями лептоспироза являются спирохеты, относящиеся к виду Leptospira interrogans. Переносчиками заболевания могут быть более ста видов диких и домашних животных. Основными хозяевами (резервуарами) и источниками заражения в дикой природе считают грызунов (мышей, крыс и др.) и насекомоядных (ежей, землероек). Среди домашних животных заразиться лептоспирозом можно от непривитых собак, свиней, крупного рогатого скота, овец, реже – от коз и лошадей, а также от пушных зверей клеточного содержания (лис, песцов, нутрий).

Больной человек является эпидемиологическим «тупиком» инфекции, то есть не рассматривается как источник лептоспироза.

Лептоспироз передается человеку контактным, водным и пищевым путями. Согласно статистике, чаще всего люди заражаются через воду (когда купаются в открытых пресноводных водоемах, рыбачат или пьют некипяченую воду из открытых водоемов и колодцев). Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов (мяса и молочных продуктов, полученных от больных животных), в результате прямого контакта с больными животными, если имеются ссадины или царапины на коже и слизистых, а также через объекты внешней среды, контаминированные мочой зараженных животных.

Классификация заболевания

Согласно клинико-патогенетической классификации В.И. Покровского и соавт. (1979), лептоспироз следует классифицировать:

по клиническим формам: желтушная, безжелтушная;
по ведущему синдрому: ренальный, гепаторенальный, менингеальный, геморрагический;
по течению: без рецидивов, с рецидивами; без осложнений, с осложнениями;
по степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

Симптомы лептоспироза

Лептоспироз характеризуется цикличностью течения. Выделяют четыре периода течения заболевания: инкубационный, начальный (ранний), период разгара (органных поражений), реконвалесценции.

Длительность инкубационного (бессимптомного) периода составляет от 2 до 30 дней (чаще 7–14).

Начальный период лептоспироза продолжается 3–7 дней.

Заболевание начинается остро – в 95–98% случаев с озноба и резкого повышения температуры тела до 39–400С, поэтому нередко больные могут назвать не только день, но и час начала заболевания.

В этот период пациенты жалуются на головную боль, общую слабость, тошноту, тахикардию, инъекцию сосудов склер (покраснение глаз с ярко выраженными полнокровными сосудами). Лицо и шея больного гиперемированы и отечны, в результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита (воспаления сосудов), на губах и крыльях носа часто появляются герпетические высыпания. Миалгии (мышечные боли) – один из наиболее характерных симптомов лептоспироза с первых дней болезни. Миалгии возникают в покое и усиливаются во время движения. Наиболее выраженные мышечные боли отмечаются в икроножных мышцах, в области поясницы; чуть менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота. В ряде случаев из-за болевого синдрома больные не могут самостоятельно передвигаться. Интенсивность миалгии в начальный период лептоспироза обычно соответствует тяжести заболевания.

На начальном этапе заболевания может снижаться суточный диурез (количество выделенной мочи за сутки), что свидетельствует о поражении почек.

В первые дни лептоспироза могут незначительно увеличиваться периферические лимфатические узлы. Катаральные явления (насморк и кашель) в этот период болезни выявляют только у 2,5–5% больных.

Период разгара лептоспироза (период органных поражений) имеет значительный полиморфизм клинических проявлений, что связанно с особенностью патогенеза этой инфекции. С 3–7-го дня болезни (если считать от начала появления первых симптомов) могут манифестировать симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы.

Наиболее значимым клиническим симптомом поражения печени при лептоспирозе является желтуха. Именно желтуха во многих случаях позволяет врачу заподозрить у больного лептоспироз. По этому признаку выделяют две основные клинические формы течения заболевания: желтушную и безжелтушную. Желтуха в большинстве случаев появляется на 4–6-й день болезни. Степень желтушности варьирует в широком диапазоне и зависит от тяжести заболевания. В одних случаях она может ограничиваться легкой окраской склер, видимых слизистых оболочек, кожи и исчезнуть в течение одной недели; в других случаях отмечается стойкая яркая желтуха с желто-красным оттенком. Возможен незначительный зуд кожи. Моча у больных становится темной. Тотальная обесцвеченность кала наблюдается редко, но гипохолия (снижение интенсивности окраски) присутствует у большинства больных.

Увеличение печени (гепатомегалия) при лептоспирозе отмечается с 3–11-го дня болезни и регистрируется у большинства больных лептоспирозом.

Одновременное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) отмечается в 5–60% случаев.

При лептоспирозе в период разгара заболевания поражение почек является закономерным и клинически регистрируется в 50–100% случаев. В легких случаях может наблюдаться только отклонение в анализах мочи, в тяжелых – развитие острой почечной недостаточности.

Изменения сердечно-сосудистой системы у большинства больных лептоспирозом в разгар заболевания обусловлены выраженной интоксикацией и характеризуются значительной приглушенностью сердечных тонов, тахикардией, снижением артериального давления. Возможно развитие эндокардита и перикардита.

Поражение легких при лептоспирозе в разгар заболевания, по данным разных авторов, встречается в 3–62% случаев. Чаще регистрируется острый бронхит и очаговая пневмония.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС), связанное с тяжелой интоксикацией, сопровождается головной болью, головокружением, бессонницей, адинамией, реже — бредом и галлюцинациями.

Патологические проявления со стороны ЦНС могут регистрироваться уже в начальном периоде заболевания и усиливаться в период разгара.

Менингеальные симптомы чаще возникают в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания (от начала клинических проявлений). С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляется светобоязнь.

Первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи, носовых кровотечений появляются на 3–4-й день заболевания и достигают максимума на 2-й неделе болезни. Могут наблюдаться обширные кровоизлияния в местах инъекций, кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечения, в тяжелых случаях геморрагический синдром может стать причиной смерти больного.

Основная причина летального исхода при лептоспирозе – развитие инфекционно-токсического шока или полиорганной недостаточности.

Период реконвалесценции. При благоприятном течении лептоспироза, начиная со 2-4-й недели, наступает постепенное выздоровление: улучшается общее самочувствие, исчезают головные, мышечные боли, желтуха, геморрагические проявления, восстанавливается диурез. Длительность заболевания в большинстве случаев составляет 4–6 недель. После выздоровления долгое время могут сохраняться астеновегетативный синдром и общая мышечная слабость. Сроки выздоровления значительно увеличиваются (затяжное течение) при развитии рецидивов болезни. Частота рецидивов при лептоспирозе составляет 20–60%. Рецидивы характеризуются повторными приступами лихорадки и всеми симптомы заболевания, но манифестирующими в более легкой форме. Длительность рецидива обычно составляет 1–6 дней, причем рецидивов может быть несколько.

Диагностика лептоспироза

Для постановки диагноза врач собирает подробный анамнез, принимая во внимание род деятельности пациента. Риск профессионального заражения существует у работников животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственных рабочих. Особенно важна информация о том, был ли у пациента контакт с дикими или непривитыми домашними животными, грызунами, купался ли он в открытых водоемах, пил ли некипяченую воду из этих водоемов или колодцев, и т.д.

Современная лабораторная диагностика лептоспироза основана на комплексе микробиологических и иммунологических методов, которые используются в различных комбинациях в зависимости от фазы заболевания.

Материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость.

Основа лабораторной диагностики лептоспироза – серологические исследования. В мировой практике золотым стандартом остается реакция микроагглютинации лептоспир.

Иммуноферментный анализ (ИФА) менее чувствительный и специфичный, поэтому существуют сложности в интерпретации его результатов.

ПЦР-анализ при лептоспирозе характеризуется высокой диагностической эффективностью на первой неделе заболевания (начиная с первых суток) даже на фоне антибиотикотерапии. Поэтому его можно рекомендовать как метод ранней экспресс-диагностики лептоспироза. В качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, спинномозговую жидкость, мочу.

Бактериальный посев на листерии.

Общий анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови для подсчета процентного содержания разновидностей лейкоцитов и определение скорости оседания эритроцитов.

К каким врачам обращаться

При появлении первых симптомов надо обратиться к врачу-терапевту или

врачу общей практики

, врачу- инфекционисту.

Лечение лептоспироза

Лечение лептоспироза осуществляется только в инфекционном стационаре, где больному проводят курс антибактериальной терапии.

Учитывая возможную массивную гибель возбудителей с развитием инфекционно-токсического шока, первые введения антибиотиков осуществляют на фоне адекватной дезинтоксикации и введения гормональных препаратов.

В литературе имеются сообщения о сочетанном применении антибиотиков, противолептоспирозного гетерологичного или гомологичного γ-глобулина и плазмы с высоким содержанием противолептоспирозных антител в ранние сроки болезни.

Патогенетическая терапия направлена на подавление механизмов развития болезни и определяется наличием ведущего в текущий момент симптомокомплекса. Ее подбирают строго индивидуально, ориентируясь на период заболевания и тяжесть патологического процесса.

При легкой и среднетяжелой форме лептоспироза назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, поливитамины, энтеросорбенты.
При тяжелой форме болезни требуется интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов.

Осложнения

При отсутствии своевременного и правильного лечения лептоспироз может спровоцировать развитие серьезных осложнений:

поражение почек, вплоть до развития почечной недостаточности;
поражение нервной системы (энцефалит, полиневрит, менингит);
печеночная недостаточность;
лептоспирозный миокардит;
панкреатит;
пневмония;
кровоизлияния в надпочечники и кровоизлияния в склеру глаза;
поражения глаз (ирит, увеит, иридоциклит).

У детей существует опасность развития синдрома Кавасаки (миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи).

Профилактика лептоспироза

Основное внимание следует уделять мероприятиям неспецифической профилактики лептоспироза, которая включает борьбу с грызунами в доме или квартире, вакцинацию сельскохозяйственных и домашних животных от лептоспироза, контроль за качеством питьевой воды; защиту пищевых продуктов от загрязнения выделениями грызунов.

В целях предупреждения инфицирования людей лептоспирами мясные продукты следует подвергать тщательной термической обработке.

К мерам специфической профилактики, проводимой по эпидемическим показаниям, относят вакцинацию. Вакцину вводят подкожно двукратно с интервалом в 7 дней. Вакцина вызывает развитие специфического иммунитета продолжительностью до 1 года. Специфическую профилактику проводят лицам, работающим с живыми культурами лептоспир, а также работникам сельскохозяйственных животноводческих хозяйств на неблагополучных по лептоспирозу территориях.

В целях экстренной профилактики лицам, подвергшимся риску заражения лептоспирозом, назначают доксициклин.

Источники:

Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» Клинические рекомендации «Лептоспироз у взрослых». 2014. 96 с.
Литусов Н.В. Лептоспиры. Иллюстрированное уч. пособие / Екатеринбург: – Изд. УГМА. – 2012. – 20 с.
Клинические рекомендации «Лептоспироз у детей». Разраб.: Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням. – 2016.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Источник

1. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубин М.Г. и др. Иктеро-геморрагический лептоспироз. — Краснодар: Советская Кубань; 2001.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

3. Стоянова Н.А., Токаревич Н.К., Ваганов А.Н. и др. Лепто-спирозы: пособие для врачей / под ред. Ю.В. Ананьиной. — СПб.: НИИЭМ им. Пастера; 2010.

4. Руководство по инфекционным болезням: в 2 т. / Лобзин Ю., Жданов К. — СПб.: Фолиант; 2011.

5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Кряжева С.С. Заразные болезни человека. — М.: Медицина; 2009.

6. Лесников А.Л., Токаревич К.Н. Лептоспироз. — Л.: Медицина; 1982.

7. Pothuri P Ahuja К, Kumar V, et al. Leptospirosis Presenting with Rapidly Progressing Acute Renal Failure and Conjugated Hyperbilirubinemia: A Case Report. Am J Case Rep. 2016;17: 567-569. doi: 10.12659/AJCR.897741

8. Echeverri-Toro LM, Echeverri-Toro LM, Penagos S, et al. Sociodemographic and clinical characteristics of patients infected with Leptospira spp. treated at four hospitals in Medellin, Colombia, 2008-2013. Biomedica. 2017;37(1):62-67. doi: 10.7705/biomedica.v37i1.3280

9. Sondergaard MM, Tursunovic A, Thye-Ronn Р et al. Leptospirosis-Associated Severe Pulmonary Hemorrhagic Syndrome with Lower Back Pain as an Initial Symptom. Am J Case Rep. 2016;17: 883-886. doi: 10.12659/ajcr.900477

10. Лептоспироз у взрослых: клинические рекомендации. — М.: Национальное научное общество инфекционистов; 2014.

11. McBride AJ, Athanazio DA, Reis MG, Ko AI. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis. 2005;18(5):376-386. doi: 10.1097/01.qco.0000178824.05715.2

12. Marotto PCF, Ko AI, Murta-Nascimento С. Early identification of leptospirosis — associated pulmonary hemorrhage syndrome by use of a validated prediction model. J Infect. 2009;60(3):218-223. doi: 10.1016/j.jinf.2009.12.005

13. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным лептоспирозом. СПб.: МОО АВИСПО; 2015.

14. Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2): CD008264. doi: 10.1002/14651858.CD008264.pub2

15. Городин В.Н., Мойсова Д.Л., Бахтина В.А., Зотов С.В. Тренды современного лептоспироза // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2018. — Т. 23. — № 2. — С. 93-100. doi: 10.18821/1560-9529-2018-23-2-93-100

16. Lindsay S, Luke IW. Fatal leptospirosis (Weil’s disease) in a newborn infant. Case of intrauterine fetal infection with report of an autopsy. J Pediatr. 1949:34(1):90-94. doi: 10.1016/s0022-3476(49)80206-x

17. Verma B, Daga SR, Sawant D. Leptospirosis in children. Indian Pediatr. 2003;40(11):1081-1083.

18. Нейроинфекции у детей / под ред. Н.В. Скрипченко. — СПб.: Тактик-Студио; 2015. [Neiroinfektsii u detei. Skripchenko NV, ed. St. Petersburg: Taktik-Studio; 2015. (In Russ).]

19. Leptospiroz u detei: Clinical guidelines. St. Petersburg; 2016. (In Russ).

Источник

Аллерголог

Стаж 19 лет

Врач аллерголог (иммунолог), кандидат медицинских наук, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI).

Записаться на прием

Лептоспироз – это болезнь инфекционного характера и острого течения. Ее возбудителем являются бактерии Leptospira, а основные точки «удара» – это мышцы, ЦНС, капилляры, почки и печень. Вы можете знать эту болезнь под названием «водная лихорадка».

Распространена она по всему миру, а больше всего возбудителей встречается в болотистых местностях и очень влажных регионах. Переносят возбудитель лептоспироза чаще всего грызуны, свиньи, лошади, собаки, а также представители крупного рогатого скота. Среди животных смертность от данной болезни может достигать 90%. На человека она тоже действует очень серьезно, поэтому чаще всего требует немедленной госпитализации.

Заражение, инкубационный период, стадии

Обычно инфекция проникает в организм через слизистые, раны, ЖКТ и мочеполовую систему – она переходит из зараженной воды, продуктов, почвы. Инкубационный период чаще всего занимает от четырех дней до двух недель, но в ряде случаев растягивается на месяц. Больше всего случаев заболевания приходится на конец лета и начало осени. В группе риска находятся работники сельскохозяйственной сферы, ветеринары.

На первой стадии лептоспироз сопровождается высокой температурой, ознобом, слабостью и тошнотой. Инфекция поражает поверхности клеток. Вторая стадия характеризуется проникновением инфекции в капилляры, их поражением. Страдают печень, надпочечники, почки, оболочка мозга, ЦНС. К общим признакам недомогания и интоксикации добавляются болевые ощущения в мышцах, головные боли.

На третьей стадии в крови появляются антитела к возбудителю, основные признаки болезни начинают притупляться. Четвертая стадия связана с формированием иммунного ответа на инфекцию и выздоровлением.

Поскольку есть несколько видов возбудителя, иммунитет формируется только на конкретный – в последующем возможно заражение другими вариантами лептоспиры.

Признаки заболевания

К первым симптомам болезни относят резкое повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, головные боли, слабость, покраснение глаз.

Основные симптомы лептоспироза (кроме упомянутых) выглядят так:

боль в мышцах – чаще всего в икрах ног, бедрах, в области поясницы. Иногда болеть может кожа;
увеличение лимфоузлов, а также некоторых органов, например, селезенки или печени;
быстрая потеря веса;
проблемы со сном и психологическим состоянием: бессонница, тревожность, раздражительность;
покраснения горла, как правило, небольшие;
нарушение сердечного ритма, снижение давления;
отечность в области лица.

Сыпь при лептоспирозе относится к дополнительным признакам – она проявляется не всегда. То же самое касается таких симптомов, как желтуха, анемия, тошнота или рвота.

Опасность болезни и осложнения

Диагностика лептоспироза крайне важна на начальных стадиях заболевания, поскольку оно может привести к массе серьезных осложнений, среди них:

внутренние кровотечения;
почечная или печеночная недостаточность в острой форме;
проблемы с сердцем;
пневмония;
менингит;
панкреатит;
параличи и парезы разных видов;
токсический шок;
и даже летальный исход.

Зараженному человеку крайне необходима помощь медиков.

Разновидности болезни

Есть несколько классификаций лептоспироза, назовем несколько из них. По типу выделяют болезнь с желтухой и без, а по ведущему синдрому – 4 варианта заболевания. Есть случаи, когда больше поражаются почки, либо почки и печень одновременно, а также мозговая оболочка. Вариант с повышенной кровоточивостью тоже выделяется отдельно.

По тяжести заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени. В первом случае уровень интоксикации легкий, внутренние органы не затронуты. При среднетяжелом течении есть все признаки лептоспироза и сильной интоксикации, а при тяжелом уже поражаются внутренние органы.

Также болезнь может протекать без осложнений и с осложнениями, давать или не давать рецидивы.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, учитываются не только визуальные и другие признаки лептоспироза. Крайне важно провести ряд исследований:

изучить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи;
провести тесты ПЦР или ОТ-ПЦР, а также диагностику РНГА и HCR;
сделать коагулограмму, УЗИ, люмбальную пункцию (при необходимости).

Клинические рекомендации при лептоспирозе предполагают дифференцирование (отделение) заболевания от болезней, которые проявляются похожим образом. В данном случае это гепатиты разных видов.

Лечение

Чтобы провести эффективное лечение лептоспироза, пациента для начала доставляют в больницу – это обязательное условие, поскольку болезнь может привести к смертельно опасным осложнениям.

Далее пациентам назначается медикаментозное лечение, которое включает не менее четырех групп препаратов, каждая из которых отвечает за свои задачи. Необходимо ввести вакцину против возбудителя, снять местные симптомы, убрать последствия интоксикации и т.д. В зависимости от состояния больного могут использоваться и сложные процедуры на специальном оборудовании, например, поддержка почек, если они не справляются со своими функциями.

Дополнительно предусматривается диета. Если речь о поражении почек, то это диета №7, при поражениях печени – №5.

Профилактика

Важным моментом является профилактика лептоспироза, которая позволяет избежать заболевания или существенно понизить риски заражения. К профилактическим мерам относят следующие:

прививка от лептоспироза. Вакцинация проводится с семилетнего возраста. Во взрослом возрасте она показана людям, работающим в с/х сфере, ветеринарии;
тщательное соблюдение правил личной гигиены;
отказ от купания в тех местах, где оно запрещено либо просто не разрешено. Избегайте любых непроверенных водоемов;
работа с животными исключительно с соблюдением мер личной безопасности. По возможности животные должны быть вакцинированы специальной сывороткой;
своевременная обработка любых повреждений кожи и слизистых специальными средствами.

При возникновении симптомов лептоспироза необходимо немедленно обратиться к инфекционисту, иммунологу либо вызвать скорую помощь.

Вопросы-ответы

Является ли лептоспироз смертельным заболеванием?

Эта болезнь может привести к летальному исходу. Оказание своевременной помощи в данном случае является крайне важным моментом. Лечение необходимо проводить в условиях медицинского учреждения – народные и домашние методы в данном случае недопустимы.

Передается ли болезнь от человека к человеку?

Такие случаи крайне редки, поэтому обычно ответ на этот вопрос отрицательный. Если не контактировать с выделениями больного, заразиться от прикосновения и обычного общения невозможно.

Есть ли сыпь при лептоспирозе?

Сыпь от лептоспироза появляется только при определенных разновидностях болезни, это необязательное условие. Если высыпания отсутствуют, исключать такое заражение все-таки нельзя – при наличии других симптомов все равно требуется профессиональная консультация.

Источник

Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза

Статьи

В.Н. Городин, В.В. Лебедев, И.Б. Заболотских
Под редакцией В.В. Лебедева
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края

Краснодар, 2007 Организации разработчики:

— ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
— ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края
Авторы: В.Н. Городин, В.В. Лебедев, И.Б. Заболотских

Рецензенты:
— заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», профессор Ю.М. Амбалов;
— профессор кафедры анестезиологии, реанимации и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Ю.М. Малышев

Усовершенствованная медицинская технология посвящена оптимизации способов лечения тяжелых форм лептоспироза.

Издание рассчитано на инфекционистов, анестезиологов-реаниматологов, врачей клинических специальностей, интернов, клинических ординаторов, курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов медицинских ВУЗов.

Печатается по решению методического совета факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, протокол № 4 от 04.07.2007 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС	—	антиоксидантная система
АРЗ	—	антирадикальная защита
АФК	—	активные формы кислорода
ГПИ	—	гематологический показатель интоксикации
ДВС	—	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИТШ	—	инфекционно-токсический шок
КА_эр, КА_гем	—	каталаза интактных эритроцитов, каталаза гемолизата
ЛИИ	—	лейкоцитарный индекс интоксикации
ОКА, ЭКА	—	общая и эффективная концентрация альбумина
ОНГМ	—	отек-набухание головного мозга
ОПН	—	острая почечная недостаточность
ОППН	—	острая почечно-печеночная недостаточность
ПОЛ	—	перекисное окисление липидов
ПОН	—	полиорганная недостаточность
РДСВ	—	респираторный дистресс-синдром взрослых
РМА	—	реакция микроагглютинации
СДГ	—	сукцинатдегидрогеназа
СМП	—	среднемолекулярные пептиды
ССВО	—	синдром системного воспалительного ответа
СОД	—	супероксиддисмутаза
СОПЛ	—	синдром острого повреждения легких
СРО	—	свободнорадикальное окисление
СЭИ	—	синдром эндогенной интоксикации
СТЭ	—	синдром токсической энцефалопатии
ЭКоГ	—	электрокоагулограмма
TNF-α	—	фактор некроза опухоли альфа

Введение

Лептоспироз является одним из наиболее тяжело протекающих зоонозных инфекционных заболеваний. В России заболеваемость людей лептоспирозом регистрируется практически во всех климатогеографических зонах, на всех административных территориях и, в среднем, находится на уровне 1,0 на 100 тыс. населения. Наибольшее неблагополучие имеет место на Северном Кавказе, где лептоспироз является самым распространенным и тяжело протекающим зоонозным заболеванием. В Краснодарском крае заболеваемость лептоспирозом за последние 10 лет колебалась от 2,25 до 29,6 на 100 тысяч населения. Так, в 1997 г. количество зарегистрированных случаев приблизилось к 1500. Меньше всего случаев лептоспироза было зарегистрировано в 2005 г. – 129. Широкое распространение заболевание имеет также в Санкт-Петербурге.

Наиболее тяжелое течение болезни долгие годы было характерно преимущественно для иктерогеморрагического типа инфекции. Однако в последние годы отмечается тенденция роста числа тяжелых форм, обусловленных и другими серотипами лептоспир. Преобладание среди заболевших лиц трудоспособного возраста, высокая летальность при тяжелом течении болезни обусловливают особую значимость данной проблемы для практического здравоохранения.

Лечение больных лептоспирозом является сложным и включает комплекс организационных мероприятий лечебно-диагностического процесса на различных уровнях оказания больным специализированной помощи. Необходима ранняя диагностика лептоспироза и стандартизация лечебно-диагностических мероприятий при поступлении больных в специализированные отделения. Проводится комплексное лабораторно-инструментальное обследование больных и установление индивидуального диагноза, отражающего период болезни, тяжесть состояния пациента и ведущий клинико-патогенетический синдром. Назначается этиотропная и комплексная упреждающая интенсивная терапия с активным антимедиаторным и детоксикационным воздействием, направленная на стабилизацию показателей гемодинамики и коррекцию нарушений основных звеньев гомеостаза. Применяются патогенетически обоснованные лекарственные препараты различных фармакологических групп.

Усовершенствованная медицинская технология посвящена оптимизации способов лечения тяжелых форм лептоспироза. Издание рассчитано на инфекционистов, анестезиологов-реаниматологов, врачей клинических специальностей, интернов, клинических ординаторов, курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов медицинских ВУЗов.

Раздел 1. Информационная база и технология

Информационная база основывается на данных наблюдения больных лептоспирозом в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края в 1982-2006 гг. Всего за указанный период пролечено 2172 больных лептоспирозом, в том числе 1221 (56,2%) тяжелой формой заболевания.

Основная задача интенсивной терапии больных с тяжелым течением лептоспироза заключаются в своевременном назначении этиотропной терапии и профилактике полиорганной недостаточности с помощью следующих лечебно-диагностических мероприятий:

1. Установление индивидуального диагноза и объективная оценка тяжести состояния больного.
2. Антибактериальная терапия.
3. Коррекция эндотоксикоза и иммуномодулирующая терапия.
4. Гемодинамическая и респираторная поддержка (терапия).
5. Профилактика и лечение ДВС-синдрома.
6. Заместительная терапия, коррекция метаболических расстройств, адекватное обеспечение энерго-пластических потребностей организма (нутритивная поддержка).
7. Применение эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции.

В целях оптимизации лечения тяжелых форм лептоспироза в период с 1999 по 2006 гг. были обоснованы и последовательно внедрены новые методы и схемы лечения больных с применением лекарственных препаратов различных фармакологических групп, дана клиническая оценка их эффективности. Внедрение методов лечения происходило поэтапно. Для решения поставленных задач по мере внедрения новых методов и схем лечения формировались группы пациентов, получавших соответствующее лечение. Для оценки эффективности новых методов лечения сформированные основные группы сравнивались с контрольными. Группы были сопоставимы по основным критериям: возрасту, полу, тяжести клинического течения, срокам поступления в стационар и начала проведения терапии. Из исследования были исключены наблюдения одновременного применения оцениваемых препаратов. Контрольные группы (по 30 человек) составляли больные, получавшие традиционную интенсивную терапию. Проанализированы результаты лечения у 246 больных лептоспирозом. Общая характеристика применяемых у них методов лечения представлены в таблице 1.1.

Выбор того или иного метода лечения зависел от индивидуального диагноза, отражающего как нозологический, так и патогенетический ди-

Таблица 1.1

Методы патогенетической терапии, использованные в целях оптимизации лечения больных лептоспирозом

Наименование метода лечения, количество пролеченных больных (n)	Фармакологический препарат и способ применения
Коррекция метаболических расстройств с использованием полифункциональной инфузионной среды (n = 31).	Реамберин по 400 мл в/в 1-2 раза в сутки в течение 3-6 дней.
Коррекция нарушений системы гемостаза с использованием низкомолекулярных гепаринов (n = 31)	Эноксипарин натрий (клексан) по 20-40 мг/сутки однократно до 10 дней.
Противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия (n = 30).	Галавит или тамерит по 100 мг в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Имунофан по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 6 дней.
Системная энзимотерапия (n = 30).	Вобензим по 5-8 табл. 3 раза в день в течение 5 дней, потом по 3 табл. 1 раз в день до 1 мес.

агноз (период болезни и тяжесть состояния больного, наличие сопутствующей патологии, осложнений заболевания и т.д.) на момент начала терапии. Нозологический диагноз устанавливался исходя из наиболее вероятной диагностической гипотезы на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. При этом было сохранено основное направление терапии лептоспироза – одновременное воздействие на возбудитель и его токсины, реактивность организма, отдельные звенья патогенеза.

РАЗДЕЛ 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕПТОСПИРОЗОМ

Общими принципами лечения больных лептоспирозом являются раннее начало терапии, ее индивидуальность и комплексность (воздействие на все составляющие инфекционного процесса).

Комплексная терапия включает постельный режим в течение всего лихорадочного периода, гигиенический уход, полноценное питание, назначение этиотропных препаратов и строго индивидуализированного патогенетического лечения. Полноценное и сбалансированное питание является существенным дополнением к лечению особенно при тяжелых формах лептоспироза, так как у больных наряду с мультиорганной дисфункцией практически всегда страдают белковый, жировой, углеводный, минеральный и витаминный обмены. У больных лептоспирозом во время пребывания в стационаре назначается общий вариант диеты (ОВД), а при наличии поражения почек с пониженным содержанием соли.

Этиотропная терапия. Наиболее эффективным антибактериальным препаратом при лептоспирозе, как и прежде, является пенициллин и его производные. Бензилпенициллина натриевая соль назначается внутримышечно в дозе от 4 до 12 млн ЕД в сутки в течение 5–10 дней, до 3-5 дня нормальной температуры. В случаях лептоспирозного менингита доза пенициллина увеличивается до 18–20 млн ЕД/сутки и вводится одновременно внутримышечно и внутривенно.

Показанием к применению цефалоспоринов I – III поколений (цефазолин, цефтазидим, цефтриаксон), к которым отмечается высокая чувствительность лептоспир, является наличие второй волны лихорадки и развитие осложнений с формированием полиорганной недостаточности.

Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием инфекционно-токсического шока, первые введения антибиотиков осуществляются на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии и применения глюкокортикостероидов. Результаты назначения бактериостатиков (левомицетина сукцинат) в качестве этиотропного препарата для лечения ИТШ у больных лептоспирозом показали отсутствие его преимущества перед пенициллином. С учетом нефро- и гепатотоксичности (особенно в больших дозах) аминогликозидов, тетрациклинов и макролидов их назначение при лептоспирозе нежелательно. При активации вторичной бактериальной флоры в более поздние сроки болезни на фоне развивающегося иммунодефицита проводится направленная терапия с учетом антибиотикограммы.

В литературе имеются сообщения о сочетанном применении антибиотиков, противолептоспирозного гетерологичного или гомологичного g-глобулина и плазмы с высоким содержанием противолептоспирозных антител в ранние сроки болезни. Эффективно использование человеческой плазмы с высоким титром противолептоспирозных антител (1:80–1:320) по 200 мл ежедневно в течение 3 дней и аллогенного иммуноглобулина. Назначение g-глобулина позже 3-5 дней болезни нецелесообразно в виду низкой его эффективности. У наблюдаемых нами больных данные методы лечения не применялись.

Патогенетическая терапия определяется наличием ведущего в текущий момент симптомокомплекса и может значительно отличаться в зависимости от периода болезни и тяжести патологического процесса. При легкой и среднетяжелой форме лептоспироза назначаются НПВС, антигистаминные препараты, поливитамины, энтеросорбенты. В качестве энтеросорбентов применяются как активированные угли медицинского назначения (АУВ «Днепр», микросорб, энтеросгель), так и полимеры растительного происхождения (полифепан, фильтрум, лактофильтрум). Энтеросорбцию проводят по схеме: 30–50 г. сорбента каждые 4–6 час в течение 5–7 дней.

При тяжелой форме болезни в комплексе терапевтических методов особое значение приобретают методы интенсивной терапии, включающие дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов.

Целью инфузионной терапии при лептоспирозе является коррекция гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, а также обеспечение активного транспорта кислорода, дезинтоксикация.

Выбор инфузионного раствора осуществляется с учетом механизмов действия препаратов и показаний к применению. На всех этапах проведения инфузионной терапии проводится посиндромный клинический контроль изменений системных функциональных показателей: сознание, параметры центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работа желудочно-кишечного тракта, диурез, температура тела и др. Это позволяет правильно оценить динамику состояния пациента и, что очень важно, своевременно корригировать проводимую инфузионную терапию.

В качестве инфузионных сред (ИС) при лептоспирозе используются кристаллоидные растворы: базисные, обеспечивающие физиологическую потребность в воде и электролитах (5-10 % раствор глюкозы, изотонический раствор NaCl), замещающие (раствор Рингера, лактосол) и корригирующие (хлосоль, ацесоль), коллоидные гетерогенные (растворы декстрана – реополиклюкин) и аутогенные (нативная или свежезамороженная плазма, альбумин, другие препараты крови), препараты для парентерального питания.

Инфузию кристаллоидов осуществляют в объеме до 50 мл/кг массы в сутки со скоростью 4–8 мл/кг/ч с первых дней госпитализации с учётом физиологических и патологических потерь.

Таким образом, в начальном периоде заболевания стартовой терапией лептоспироза является интракорпоральная детоксикация организма на фоне этиотропного лечения. Хороших результатов в лечении тяжелых форм лептоспироза достигнуты благодаря раннему применению активных методов детоксикации, позволяющих эффективно снизить в циркуляторных системах концентрацию токсичных лигандов.

Особого внимания у больных лептоспирозом требует лечение инфекционно-токсического шока (ИТШ). Целью терапии шока является устранение острой сердечно-сосудистой и профилактика полиорганной недостаточности, а основными принципами лечения – восстановление гемодинамики, устранение интоксикации, дыхательной недостаточности, восстановление нарушенной функции органов и систем.

Наиболее перспективными представляются лечебные мероприятия, направленные на пусковые, начальные каскадные механизмы шока. Использование антимедиаторной стратегии является залогом успешной профилактики шока при лептоспирозе. Эффективность специфической антицитокиновой терапия с использованием моноклональных антител к TNF_α и другим представителям провоспалительных цитокинов доказана только в эксперименте. На практике нами показано эффективное использование для «цитокиновой блокады» при лептоспирозе производных аминофталгидразидов (см. раздел 3.3). При угрозе шока эффективной являетя экстракорпоральная элиминация цитокинов: гемосорбция (гемокарбоперфузия), лечебный плазмаферез, пролонгированная гемофильтрация. Купирование «окислительного стресса», который всегда сопровождает шок, достигается применением антиоксидантов и антигипоксантов (реамберин, аскорбиновая кислота, a-токоферола ацетат, супероксиддисмутаза, неотон, ацетилцистеин).

Противошоковые мероприятия должны по возможности проводиться при тщательном мониторинге за основными показателями гомеостаза, к которым относятся: САД, ЦВД, коллоидно-осмотическое давление (КОД), давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОППС), параметры транспорта кислорода, диурез.

Рациональная коррекция гемодинамики должна быть осуществлена в течение 24-48 час с момента развития шока. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) при лептоспирозе проводится осторожно с учетом имеющихся глубоких нарушений в микроциркуляторном русле и повышенной проницаемости капилляров, опасности развития отека легких. Нормализация показателей центральной гемодинамики достигается путем проведения инфузионной терапии. Из кристаллоидных растворов в лечении шока используется раствор Рингера, глюкозо-поляризующую смесь, которая оказывает положительное инотропное действие и улучшает гемодинамику при низком СИ. Для восполнения ОЦК применяются и коллоидные растворы (реополиглюкин), которые лучше кристаллоидных повышают сердечный выброс и доставку кислорода к тканям. В некоторых случаях при низком гематокрите проводится переливание эритроцитарной массы. Объем инфузии в первые сутки лечения у больных лептоспирозом с учетом угрозы развития интерстициального отека легких и ОПН не должен превышать 2/3 от расчетной физиологической нормы.

Наряду с активной инфузионно-трансфузионной терапией назначаются инотропные препараты. Применение препаратов с b-1 позитивным действием (допамин, добутамин) у больных с ИТШ показано при развитии изменений контрактильной, инотропной функции миокарда, наличии гиперметаболического синдрома с увеличением потребности в кислороде и тканевой гипоксией. В силу особенностей фармакокинетики инотропные препараты обычно назначаются в виде непрерывной инфузии, что позволяет поддержать необходимую концентрацию препарата в плазме. Допамин (дофамин) используется в дозе 2–20 мкг/кг/мин, добутамин (добутрекс) 5–20 мкг/кг/мин. Длительность применения сосудистой поддержки определяется сроками восстановления показателей гемодинамики и колеблется от нескольких часов до нескольких суток, в среднем составляет 28,4±4,2 часов.

Глюкокортикостероиды (ГКС), обладающие мощным противовоспалительным действием с уменьшением проницаемости сосудистых стенок и тканевых мембран широко используются в терапии ИТШ у больных лептоспирозом. ГКС назначаются в дозе 5–30 мг/кг/сут в зависимости от стадии шока. В последние годы применялась тактика использования больших доз ГКС на ранних этапах шока (в/в каждые 3–4 час, общая доза 1,0–2,0 г/сут).

При уже развившемся шоке наиболее предпочтительной и наименее травматичной для пациента, находящегося в критическом состоянии, является высокообъемная гемофильтрация.

Все больные с тяжелой формой лептоспироза нуждаются в коррекции энергодефицита путем энтерального и парентерального питания (не менее 2500 ккал/сут). Для восполнения энерготрат необходимо обеспечить 40-60 ккал/кг в сутки, использовать углеводы (в среднем 9 г/кг), жиры (2 г/кг), белки (1,5-2 г/кг) в сутки. В этих целях используются сбалансированные энтеральные смеси и инфузионные среды (аминосол, интралипид и др.).

Пациентам с ИТШ показана респираторная поддержка. Для улучшения газообмена и оксигенации крови осуществляется оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Важной задачей является поддержать PaO₂ на уровне не менее 60 мм.рт.ст., а сатурацию гемоглобина не менее 90%. Выбор метода лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) при шоке зависит от степени нарушения газообмена в легких, механизмов его развития и признаков избыточной нагрузки на аппарат дыхания. Критериями наличия у больных лептоспирозом СОПЛ (РДСВ) является острая дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне выраженных признаков эндотоксикоза, рентгенологические признаки интерстициального или альвеолярного отека легких при нормальных размерах сердца и отсутствии плеврального выпота, нормальные показатели ЦВД, гипоксемия артериальной и капиллярной крови. При прогрессировании дыхательной недостаточности методом выбора является ИВЛ в режиме ПДКВ, эктракорпоральная мембранная оксигенация.

Особое внимание при лечении тяжелых форм лептоспироза придается улучшению гемоциркуляции и оптимизации микроциркуляции. Для этого используются реологические инфузионные среды (реополиглюкин), а также анти- и дезагреганты: дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал).

Критериями эффективности проводимых противошоковых мероприятий служат стабилизация центральной гемодинамики, нормализация диуреза, устранение периферических признаков шока, исчезновение (уменьшение) одышки, нормализация показателей КЩС и газового состава крови.

ИТШ всегда сопровождаются развитием ДВС – синдрома и в процессе интенсивной терапии должны быть устранены нарушения коагуляции. Для полноценной диагностики синдрома ДВС необходима его клиническая оценка, определение типа течения и стадии синдрома (лабораторный или клинический), а также комплексная лабораторная диагностика. Клинические признаки синдрома ДВС в зависимости от стадии имеют локальный или генерализованный характер. При генерализованном характере признаки тромбообразования проявляются в виде полиорганной недостаточности (акроцианоз, ишемические микроинсульты, инфаркты, повреждение легких с развитием ОДН, внутрисосудистый гемолиз с наличием фрагментированных эритроцитов, признаки повреждения почек в виде олигурии, азотемии, кортикального некроза), а геморрагические – в виде неудержимой генерализованной кровоточивости (кровоизлияния в кожу и слизистые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, субкапсулярные гематомы, гематурия).

Необходимыми условиями лечения синдрома ДВС являются адекватная этиотропная и посиндромная терапия с коррекцией нарушений водно-электролитного обмена, газообмена, гемодинамических нарушений, анемии и гипопротеинемии, нутритивного статуса. Специфическая гемостазиологическая коррекция зависит от стадии синдрома ДВС, которая может быть определена на основании данных электрокоагулограммы (ЭКоГ), позволяющей установить взаимоотношение между коагуляцией и фибринолизом.

I стадия может иметь коагуляционный или фибринолитический вариант. При коагуляционном варианте на ЭКоГ у больных лептоспирозом наблюдается гиперкоагуляция на фоне угнетения фибринолиза и формирования плотного сгустка. При коагуляционном варианте I стадии синдрома ДВС основным компонентом специфической терапии является применение антикоагулянтов, предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов, обладающих профибринолитической активностью – эноксипарин по 40-80 мг п/к один раз в сутки (см. раздел 3.2). При повышенной агрегационной активности тромбоцитов назначаются антиагреганты (пентоксифиллин, трентал по 100 мг в/в 2 раза в сутки). При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сут. При фибринолитическом варианте I стадии синдрома ДВС отмечаются активация фибринолиза с формированием рыхлого сгустка на фоне гипер- или нормокоагуляции. Основным компонентом терапии в этом случае являются ингибиторы протеаз (трасилол сначала в/в болюсно 70 – 100 тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс ЕД/сут) в сочетании с препаратом, снижающим сосудистую проницаемость – дициноном по 250 мг в/в 4-6 раз в сут. Антикоагулянтная терапия проводится препаратом выбора – низкомолекулярным гепарином, не обладающим профибринолитической активностью – фраксипарином по 0,3-0,6 мл п/к два раза в сутки (см. раздел 3.2). Дефицит антитромбина III восполнялся также, как и при коагуляционном варианте.

II стадия синдрома ДВС (коагулопатия потребления) – на ЭКоГ отмечается гипокоагуляция с формированием рыхлого (гемостатически неполноценного) сгустка на фоне нормального или активированного фибринолиза. Основным компонентом лечения этой стадии является плазмообмен – плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30 мл/кг/сут). Ингибиторы протеаз назначаются также как при фибринолитическом варианте I стадии. Из антикоагулянтов может быть назначен нефракционированный гепарин в виде в/в постоянной инфузии в дозе 30-50 ЕД/кг/сут. При тромбоцитопении менее 50 тыс/мкл иногда возникает необходимость трансфузии тромбоцитарной массы.

Терапия синдрома ДВС проводится под постоянным контролем гемостазиологических параметров, которые определяются 2-4 раза в сутки, в зависимости от клинической ситуации.

В целях фармакологической регуляции синдрома ДВС и углубляющейся при нем эндогенной интоксикации, в комплексной терапии больных лептоспирозом применяется ингибитор биосинтеза простагландинов индометацин, назначаемый при поступлении в стационар по 50-75 мг 2-3 раза в день.

У больных тяжелой формой безжелтушного лептоспироза нередко развивается изолированная почечная недостаточность (ОПН). При изолированной ОПН по мере развития уремии влияние метаболических нарушений, связанных с почечной недостаточностью, возрастает за счет нарушений кислотно-щелочного состояния (метаболический ацидоз) и гипергидратации с развитием синдрома влажного легкого и отека мозга. Лечение ОПН условно можно разделить на два этапа: консервативной и заместительной терапии. Этап консервативной терапии включал профилактику ОПН (терапия шока, коррекция онкотического давления, адекватные дозировки допамина или его комбинации с добутамином, отказ от введения диуретиков, нефротоксичных препаратов и растворов, содержащих поливинилпирролидон, раннее назначение пульс дозы ГКС). Полный объем консервативной интенсивной терапии осуществляется до тех пор, пока уровень сывороточного креатинина не вырастет до 0,2 ммоль/л, а уровень мочевина до 20 ммоль/л (при отсутствии грубых нарушений КОС и осмолярности).

Развитие уремии, маркерируемое снижением клубочковой фильтрации до 40 мл/мин/1,73 м², возрастанием уровня мочевины плазмы > 20 ммоль/л, креатинина > 0,4 ммоль/л, некоррегируемым нарушением КЩС и/ или осмолярности плазмы, является показанием для перевода больных в специализированные отделения (центры) для проведения заместительного этапа терапии. Этап заместительной терапии включает эфферентные методы. При лечении больных лептоспирозом применяются гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, мембранный плазмаферез, гемокарбоперфузия.

У наблюдавшихся нами больных с тяжелыми желтушными формами лептоспироза более чем в 80% случаев имела место острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН). До сих пор отсутствует единое мнение о причинах гепаторенального синдрома при лептоспирозе. У большинства исследователей не вызывает сомнения факт сочетанного воздействия на печень и почки нескольких неблагоприятных факторов. С одной стороны, доказана колонизация лептоспир в печени и почках, воздействие на органы самих лептоспир и их метаболитов. Это приводит к различной степени дисфункции печени и почек. С другой стороны любое критическое состояние, обусловленное выраженным эндотоксикозом с развитием шока, нейрогуморальной дисфункции, наличием глубоких гемодинамических и метаболических расстройств, сопровождается ОППН. Мы рассматриваем ОППН при лептоспирозе как компонент полиорганной недостаточности. Лечебная тактика при этом должна соответствовать принципам комплексной интенсивной терапии ПОН. Пациентам назначается обменный плазмаферез + гемоксигенация с интервалом 24–48 час. Курс из 3–4 сеансов. При развитии олигоанурии, уровне креатинина > 0,4 ммоль/л, общего билирубина > 180 мкмоль/л – плазмаферез + гемодиафильтрация, курс 3–4 сеанса. После детоксикации и восстановления диуреза – УФОК – 3–4 сеанса с интервалом 48 час. Оптимальный объем эксфузии при проведении обменного плазмафереза – 1600–2000 мл. Необходимое восполнение эксфузированных белковых компонентов производится донорским альбумином, свежезамороженной плазмой на 60 –70%, остальной объем восполняется коллоидными и кристаллоидными растворами. При нестабильности гемодинамических показателей объем эксфузии уменьшали до 800–1000 мл. При анурии, признаках гипергидратации и застоя в малом круге кровообращения, уровне креатинина > 0,7 – 0,8 ммоль/л были показаны мембранные эфферентные методы (МЭфМ). В фазе восстановления диуреза больным лептоспирозом показано проведение 3–5 сеансов УФОК с интервалом 24 – 48 час.

Таблица 2.1. Применяемые методы эфферентной терапии у больных лептоспирозом с полиорганной недостаточностью

Применяемые методы эфферентной терапии	Число больных	Количество операций	Интервал
Гемосорбция (ГС)	48	2-3	24-48 час.
Плазмафарез (ПФ)	56	2	24 час.
ГС + ПФ	16	2
Ультрафильтрация (УФ)	22	1
Гемодиафильтрация (ГФ)	12	1
Гемодиализ (ГД)	9	2	48 час.
УФ +ГС +гемоксигенация	8	2
ГС + ГД	9	2
ГС + ГД + ГО	6	1
НЭХО	49	3-7
УФОК	31	3-5	24
Энтеросорбция	260	5-7

На фоне выраженного синдрома эндогенной интоксикации, нефро- и гепатопатии тяжелой степени (ОППН) у 70% больных с тяжелым желтушным лептоспирозом на 7-14 дни болезни (в среднем на 8,9 ± 1,1 день) выявляются признаки токсической энцефалопатии с различными ее проявлениями от состояния оглушения, возбуждения до комы. При этом отмечаются резко выраженные головные боли, психомоторное возбуждение, нарушение сознания, иногда выявляются менингеальные симптомы. У больных с сопутствующей алкогольной болезнью практически всегда развивается тяжелый психоз по типу абстинентного синдрома, алкогольного галлюциноза или делирия. При наличии признаков токсической энцефалопатии больным назначаются инфузии 1,5% раствора реамберина, препараты липоевой кислоты (берлитон – по 600 мг/сут), кортексин по 10 мг/сут однократно в/м, мексидол в дозе 100–200 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса от 10 до 15 дней.

Лептоспирозные менингиты чаще регистрируются при безжелтушной форме заболевания на 2–3-й неделях болезни. Ранние менингиты могли возникнуть в конце 1-й – начале 2-й недели болезни, поздние – на 14–21 день заболевания. В большинстве случаев лептоспирозные менингиты являются серозными, но возможен и гнойный характер процесса в спинномозговых оболочках. Особенностью клинического течения менингитов при лептоспирозе являются умеренно выраженная общемозговая симптоматика с нередким отсутствием четких менингеальных симптомов. Антибактериальная терапия менингитов проводится пенициллином в указанной выше дозировке или цефтриаксоном по 2–4 г/сут внутривенно до снижения плеоцитоза до 10 клеток (лимфоцитов) в 1 мкл. В алгоритм лечебных мероприятий входит уменьшение внутричерепной гипертензии (осмодиуретики), улучшение микроциркуляции и метаболизма нервной ткани (винпоцетин, циннаризин, девинкан, церебролизин, пирацетам, пиритинол).

Следует заметить, что только констатация критического неблагополучия в состоянии систем жизнеобеспечения у наблюдавшихся намибольных лептоспирозом не всегда отражала стадийность, динамику патологического процесса, что затрудняло оперативный контроль состояния пациентов и выбор гибкой тактики интенсивной терапии. Изученные нами сроки развития критических состояний и динамики клинико-лабораторных данных свидетельствуют об этапности вовлечения в патологический процесс органов и систем. Инфекционно-токсический шок у больных лептоспирозом развивается на 3–8 сутки заболевания, в среднем на 5,3 ± 0,2 день болезни. Дыхательные расстройства и клиника РДСВ – синдрома отмечаются через 1,5 ± 0,8 суток, ОППН – через 1,8 ± 0, 5 суток, геморрагические проявления и синдром ДВС – через 12 – 36 часов от момента развития шока. При наличии изолированных осложнений мы придерживаемся вышеописанной терапевтической тактики. Сочетание неотложных состояний при лептоспирозе, их наслоение одного на другое затрудняет оценку взаимоотношений и выраженности нарушений гомеостаза и нередко усложняет выбор способа и степени «агрессивности» поддерживающей и заместительной интенсивной терапии.

Критериями эффективности проводимой терапии служат: уменьшение клинических проявлений синдрома интоксикации, купирование токсической энцефалопатии, положительная динамика лабораторных показателей – снижение пула СМП, гематологических показателей интоксикации (ЛИИ, ГПИ), уровня ЦИК, увеличение общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА, ЭКА). Рекомендуемая кратность лечебных мероприятий может быть изменена в связи с достигнутым эффектом.

Лечение больных лептоспирозом не заканчивается купированием полиорганной недостаточности. Нередко в конце 2-й – начале 3-й недели у больных лептоспирозом появляется вторая волна лихорадки, связанная с активацией вторичной бактериальной флоры и появлением очагов воспаления нелептоспирозной этиологии. В этот период мы наблюдали возникновение гнойно-септических процессов: бактериального эндокардита, пневмоний, гнойных менингитов, абсцесса головного мозга, пиелонефритов, отитов. У значительного числа больных с тяжелыми формами лептоспироза диагностируется суб- и декомпенсированный дисбиоз кишечника. Для профилактики развития затяжного пролонгированного течения инфекционного процесса у больных лептоспирозом применялись препараты, обладающие иммуностимулирующим действием. В периоде реконвалесценции по показаниям применяют методы общеукрепляющей терапии, физиолечение, ультрафиолетовое облучение крови.

РАЗДЕЛ 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕПТОСПИРОЗА

3.1. Применение полифункционального раствора «реамберин» в комплексной интенсивной терапии лептоспироза

Важную роль в терапии тяжелых форм лептоспироза, позволяющую существенно повысить качество лечения больных, играет комплекс методов лечения, направленных на коррекцию нарушений тканевого метаболизма, в первую очередь связанных с гипоксией и ее последствиями – активацией свободнорадикального окисления, прогрессированием эндогенной интоксикации у больных в критическом состоянии. В последние годы в практике интенсивной терапии критических состояний различного генеза в качестве инфузионной среды широко используется сукцинат-содержащий инфузионный препарат реамберин, обладающей дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действием [Оболенский С.В., 2002]. Сукцинат натрия по клинической квалификации относится к субстратным (метаболическим) антигипоксантам. В клинике критических состояний выявлены антигипоксантные, антитоксические, антиоксидантные свойства препарата. В условиях гипоксии, при резком снижении активности NAD — зависимых ферментов цикла Кребса, остро встает необходимость активации альтернативных NAD-метаболических потоков и, прежде всего, окисляющего янтарную кислоту сукцинатдегидрогеназного шунта. Сукцинат обладает антиоксидантным действием, дезактивируя пероксидазу в митохондриях, усиливает активность NAD-зависимых ферментов. В основе лечебного действия сукцината лежит модифицирующее влияние на процессы тканевого метаболизма – клеточное дыхание, ионный транспорт, синтез белков. При этом амплитуда и направленность модификаций зависят от исходного функционального состояния тканей, а конечный результат выражается в оптимизации параметров их функционирования [Семиголовский Н.Ю., 1997; Оболенский С.В., 2001].

«Реамберин» (регистрационный номер 420320158401 от 2001 года, производитель: НТФФ «Полисан», Россия) представляет собой сбалансированный полиионный раствор, содержащий: натрия хлорид — 6,00 г., калия хлорид — 0,3 г., магния хлорид — 0,12 г., N-(1-дезокси-D-глюцинол-1ил)-N-метиламмония натрия сукцинат – 15,0 г., воду для инъекций – до 1 литра. Ионный состав раствора: натрия – 142,4 ммоль, калия – 4,0 ммоль, магния – 1,2 ммоль, хлорида – 109,0 ммоль, сукцината – 44,7 ммоль, N – метилглюкаммония – 44,7 ммоль. «Реамберин» в виде 1,5% раствора является изотоническим раствором в пределах нормальных значений рН для крови. В основе его действия лежит модифицирующее влияние на процессы тканевого метаболизма – клеточное дыхание, ионный транспорт, синтез белков.

Нами проведено изучение действия реамберина на основные звенья гомеостаза у 30 больных лептоспирозом (группа А). Контрольную группу (группа сравнения, группа В) составили 30 больных лептоспирозом, получавших стандартную интенсивную терапию без реамберина. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, срокам поступления в стационар, тяжести состояния по шкале APACHE III и срокам начала комплексной интенсивной терапии. Реамберина 1,5% раствор использовали в отделении реанимации и интенсивной терапии в составе комплексной терапии лептоспироза в суточной дозе 400-800 мл со скоростью 20-30 капель в минуту в течение первых трех-шести суток от момента развития критического состояния. Курс лечения составлял 5-11 инфузий реамберина в общей дозе 2000 – 4400 мл, т.е. 30-66 г сукцината натрия. В процессе лечения больным проводилось комплексное обследование: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, ОКА, ЭКА, СМП, общий билирубин, креатинин, мочевина в сыворотке крови, показатели СРО-АРЗ), КОС артериальной и смешанной венозной крови, гематокрит (Ht), ионограмма (К+, Na+), электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенография легких. Оценивались изменения основных клинико-лабораторных данных на 3-е и 6-е сутки от начала терапии. Сравнительная характеристика изучаемых основных лабораторных показателей (синдрома интоксикации и системы СРО-АРЗ) в зависимости от видов терапии представлена в таблице 3.1.1.

Таблица 3.1.1 Влияние реамберина на показатели синдрома интоксикации и системы СРО-АРЗ у больных лептоспирозом

Показатели	Нормальные значения	Исходные значения	Через 3 суток	Через 6 суток
Группа А	Группа В	Группа А	Группа В	Группа А	Группа В
ССЭ	35,6±1,3	53,3±1,8*	54,7±1,8*	46,1±0,8	54,1±0,8	42,1±0,6	53,9±0,6
ПЭМ	17,8±0,32	22,2±0,39*	22,0±0,41*	20,8±0,23	24,8±0,63	19,6±0,2	23,4±0,5
ОКА	52,0±0,51	38,6±0,95*	38,4±0,9*	46,6±1,2	37,7±0,9	52,5±1,3	45,2±1,1
ЭКА	44,0±0,52	26,4±1,2*	27,2±1,3*	31,1±1,5	26,5±1,3	33,0±1,5	31,4±1,5
ЛИИ	0,62±0,09	9,1±1,0*	7,7±1,0*	7,9±0,99	8,3±0,98	6,2±0,4	8,6±0,96
СМП	240,0±2,22	660,7±30,4*	652,1±25,6*	597,6±32,7	677,8±21,2	519,9±21,1	635,5±22,1
Креатинин	0,08±0,001	0,48±0,02*	0,46±0,02*	0,45±0,02	0,50±0,02	0,39±0,02	0,47±0,02
Мочевина	6,80±0,09	18,2±1,2*	17,8±0,8*	16,5±0,8	18,5±0,8	12,1±0,6	18,3±0,8
Билирубин	14,6±0,32	147,9±11,2*	145,7±9,5*	136,2±10,9	150,1±8,6	93,7±9,6	144,95±6,0
АФК	1,90±0,04	5,2±0,1*	4,6±0,3*	4,7±0,1	5,1±0,2	3,95±0,6	4,8±0,3
МДА	3,34±0,1	35,5±1,8*	35,9±1,8*	22,5±0,8	40,3±1,5	4,4±0,1	64,6±2,3
ДК	62,38±0,77	289,4±8,7*	299,3±9,0*	210,8±7,9	357,8±13,3	81,1±1,0	608,6±22,7
КАэр	4,3±0,05	3,6±0,06*	3,7±0,06*	3,8±0,07	3,7±0,06	3,7±0,09	3,6±0,06
КАгем	56,40±0,01	46,8±0,1*	49,7±0,6*	48,6±0,3	47,0±0,3	53,2±0,2	49,1±0,6
СОД	118,40±0,20	47,9±0,1*	49,6±0,6*	52,8±0,6	48,1±0,2	54,7±0,1	50,4±0,6
СДГ	136,8±0,31	48,0±0,2*	47,5±0,2*	53,2±0,8	47,6±0,2	46,3±0,2	47,4±0,3
Г-6-ФДГ(эр)	26,13±0,45	15,3±0,1*	16,1±0,5*	19,2±0,5	15,3±0,1	17,3±0,8	16,4±0,5
SH-группы	21,68±0,04	8,0±0,1*	8,2±0,1*	8,8±0,2	7,95±0,1	8,6 ±0,01	8,3±0,1
ЦП	354,0±3,18	520,0±23,2*	513,2±22,9*	454,2±20,3	554,1±24,7	382,4±17,1	482,3±19,1

Примечание: Группа А — получавшие препарат реамберин, Группа В (контрольная)- не получавшие препарат реамберин

* — отличия достоверны в сравнении с нормой
† – отличия достоверны по отношению к исходным значениям
Δ — отличия достоверны по отношению к предыдущему периоду исследования
¤- отличия достоверны между группами А и В (при p<0,05)

Рис. 3.1 Динамика некоторых показателей эндотоксикоза (в % по отношению к норме) на фоне различных методов лечения (группа А с применением реамберина, группа сравнения В без включения в терапию реамберина).

Как было показано в предыдущих главах, при тяжелом течении лептоспироза существенно страдает гемоциркуляция. Следствием этого является активация симпатической и эндокринной систем, централизация кровообращения, нарушение переферического кровотока и микроциркуляции, ишемия и развитие гипоксии органов и тканей. При чрезмерной выраженности и продолжительности этих реакций и срыве адаптационных механизмов развивается шок. При прогрессировании тканевой ишемии в условиях дефицита кислорода и энергетических субстратов, включаются патохимические реакции на клеточном и субклеточном уровнях, что сопровождается накоплением недоокисленных кислородом продуктов обмена, переходу метаболических процессов на анаэробный путь окисления, развитию метаболического ацидоза. В условиях гипоксии и энергодефицита нарушается утилизация кислорода, блокируется его полное четырехвалентное восстановление. Это приводит к повышению гидроксильных, супероксидных и пероксидных радикалов, активации свободнорадикального окисления. Усиление окислительных процессов при недостаточности системы антиоксидантной защиты ведет к развитию «оксидантного стресса», являющегося одним из механизмов повреждения биологических мембран, затрагивающим как липидный бислой, так и мембранные белки, включая ферменты, участвующие в дыхательной цепи митохондрий. При этом вместо окислительного фосфолирирования активируется компенсаторный метаболический поток по сукцинатоксидазному пути окисления. Поэтому для коррекции клеточной гипоксии его активация достигается повышением активности сукцинатдегидрогенеазы и улучшением проникновения экзогенного и эндогенного сукцината в митохондрии клеток.

Исходные лабораторные показатели при поступлении больных лептоспирозом в ОРИТ свидетельствовали о наличии эндотоксикоза, активации СРО и изменениях активности ферментов антирадикальной защиты в обеих группах. При включении в комплексную интенсивную терапию раствора реамберина уже через 3-е суток отмечено уменьшение как клинических, так и лабораторных проявлений интоксикации. В группе А, получавших реамберин отмечены достоверные изменения, свидетельствующие о стабилизации клеточных мембран (снижение ССЭ 46,1±0,8 против 53,3±1,8 до лечения, ПЭМ 20,8±0,23 против 22,2±0,39 в исходных значениях), снижение интенсивности генерации АФК (4,7±0,1 против 5,2±0,1 до лечения). В группе А отмечено достоверное снижение показателей ПОЛ (МДА, ДК), в то время как в группе В продолжалась активация процессов липопероксидации. Изменение активности антиоксидантной системы – ее ферментативной и неферментативной составляющих показано на рис. 3.1. Более выраженные позитивные эффекты при включении в терапию реамберина были отмечены через 6 суток от начала лечения практически по всем лабораторным параметрам, отражающим выраженность эндотоксикоза, соотношение в системе СРО-АРЗ, а также лабораторным критериям органной дисфункции. В частности, отмечена положительная динамика лабораторных показателей гепаторенального синдрома в виде снижения содержания креатинина, мочевины, общего билирубина. В группе сравнения, не получавших реамберин лабораторные маркеры поражения клеточных мембран, органных поражений (печени и почек) не имели достоверной положительной динамики, а такие показатели как МДА, ДК имели отрицательную динамику. Повышение уровня лактата и глюкозы в крови больных лептоспирозом подтверждает снижение тканевой перфузии, наличие кислородной задолженности. При критическом состоянии больных лептоспирозом компенсаторные механизмы требуют повышенных энергозатрат, но в условиях централизации кровообращения, ведущим звеном в патогенезе становится дефицит энергии, связанный с переходом метаболизма на энергетически менее выгодный анаэробный путь, что подтверждается у наблюдавшихся больных с тяжелым течением лептоспироза гипергликемией до 11,1±1,1 ммоль/л и повышением уровня лактата свыше 40 мг/дл. При включении в комплексную терапию реамберина у больных нормализация концентрации глюкозы, лактата наступала быстрее, чем в группе сравнения.

Таким образом, применение реамберина в комплексной терапии тяжелых форм лептоспироза, сопровождающихся активацией СРО, снижает интенсивность образования продуктов ПОЛ и повышает активность систем антиоксидантной защиты. Реамберин оказывает не только энергостимулирующее воздействие, но и способствует уменьшению клеточной гипоксии, коррекции метаболических расстройств у больных лептоспирозом.

3.2. Применение низкомолекулярных гепаринов в целях коррекции гемостаза и профилактики тромбогенных осложнений

Нарушения в иммунной системе и нарушения гемостаза являются важными патогенетическими звеньями лептоспирозной инфекции. При воспалении последовательно секретируются провоспалительные цитокины и другие медиаторы воспаления (оксид азота, протеазы), которые действуя аутокринно, усиливают цитотоксическую и килерную активность макрофагов и опосредованно оказывают прокоагулянтный эффект. Оксид азота способен регулировать содержание цГМФ в тканях и тонус сосудов. Потеря тонуса артериол под действием этого фактора приводит к микроциркуляторным нарушениям с изменением проницаемости стенки сосудов, стазом, гипоксии и развитием ДВС-синдрома. Одновременно повреждение эндотелиальных клеток под действием свободных радикалов и TNFα, в свою очередь будет способствовать усилению образования этих факторов и гиперактивности макрофагального звена с формированием порочного круга. Таким образом, иммунитет, неспецифическая резистентность и гемостаз при лептоспирозе составляют единую клеточно-гуморальную систему защиты организма.

Коррекция гемостазиологических нарушений у больных с тяжелыми формами лептоспироза – одна из основных задач интенсивной терапии. При тяжелых формах лептоспироза ДВС-синдром является наиболее ранним и частым компонентом развивающейся полиорганной недостаточности. Очевидно, что проявления этого синдрома обусловлены разбалансировкой свертывающей и противосвертывающей систем с системой фибринолиза. Развивающийся при тяжелых формах заболевания ССВО сопровождается упомянутым выше каскадом взаимообусловленных патологических реакций, приводящих к угнетению фибринолиза на фоне гиперфибриногенемии и повышенной агрегации тромбоцитов, что является одной из причин микроциркуляторных нарушений и фактором риска тромбогенных осложнений. В результате активации свертывающей системы крови, образование тромбина не только поддерживает отложение фибрина в микроциркуляторном русле, но и усиливает продолжающееся воспаление через прямые и косвенные механизмы, что ведет к развитию полиорганной недостаточности. Актуальность проблемы коррекции гемостаза у больных лептоспирозом определяется следующими причинами: развитием синдрома системной воспалительной реакции, патогенетически обусловленной выраженной тромбоцитопенией, гемостазиологической нестабильностью в острый период заболевания, что приводит к сочетанию риска тромботических и гемморагических осложнений.

Нами проведена оценка эффективности применения НМГ (эноксипарин натрий) в комплексной терапии гемостазиологических нарушений при тяжелых формах лептоспироза. Под наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии краевого лептоспирозного центра находилось 67 больных лептоспирозом. Все больные были мужского пола в возрасте от 21 до 75 лет. У всех больных диагноз выставлен на основании клинико-лабораторных, эпидемиологических данных и подтвержден в РМА с живыми культурами лептоспир. Больные поступали в стационар на 2–8 день болезни, в среднем на 5,2 ± 1,1. У всех наблюдаемых больных заболевание характеризовалось тяжелым течением. В клинической картине лептоспироза при поступлении в ОРИТ превалировали выраженные признаки интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока (ИТШ) у 29 пациентов (43,3%). Сроки развития гемостазиологических нарушений колебались с 5 по 8 день болезни. Как правило, признаки ДВС-синдрома развивались одновременно или спустя 4–6 часов от момента развития ИТШ. Далее при развитии ПОН с различной частотой развивались РДСВ-синдром, ОППН, токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический миокардит. Клинические проявления характеризовались блокадой микроциркуляции (по данным бульбарной микроскопии и положительному симптому Маневича), нарушениями системной гемодинамики, функции внешнего дыхания, гепато- и нефропатией различной степени выраженности. Геморрагический синдром диагностирован в 74,6% случаев и проявлялся петехиальной сыпью (67,2%), кровоизлияниями в склеры, конъюнктиву, в местах инъекций (70,2%). Отмечались носовые и желудочно-кишечные кровотечения (31 и 11,9 % соответственно). У 8 больных отмечался геморрагический герпес, у 2 больных – кровохаркание.

Лечение было комплексным: антибактериальная терапия, системная энзимотерапия, интра- и экстракорпоральная детоксикация, вазопрессорная поддержка при нарушениях системной гемодинамики, иммунокоррекция. Специфическая гемостазиологическая коррекция зависела от стадии синдрома ДВС. Для устранения нарушений в системе гемостаза у всех больных наряду с антикоагулянтами (НФГ, НМГ) использовались трансфузии СЗП (400-800 мл/сут), дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин). До лечения у большей части больных отмечалась гиперкоагуляционная направленность ДВС-синдрома и угнетение фибринолиза. Больные были распределены на 2 рандомизированные группы. В 1-й группе (33 чел.) больные получали дробно гепарин в суточной дозе 5000–20 000 ЕД, во 2-й группе (34 больных) назначался (при количестве тромбоцитов в крови не ниже 40х10⁹/л.) эноксипарин натрий (клексан) в дозе 20–40 мг/сут однократно. По международному стандарту LMWH 1 мг клексана содержит 100-анти-Ха единиц низкомолекулярных гепаринов. Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составила 6,9 ± 0,2 суток.

Для определения эффективности НМГ наряду с общепринятыми методиками у всех больных изучали следующие параметры гемостаза: количество тромбоцитов, уровень фибриногена, АЧТВ, ПТВ, АТ III, растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ). Экспресс-диагностику нарушений гемостаза проводили на электрокоагулографе Н-334. Лабораторный контроль осуществляли до начала терапии и на 1, 3, 5, 7-е сутки от начала лечения.

При анализе воздействия НФГ и НМГ на количество тромбоцитов у больных лептоспирозом установлено, что на фоне применения НФГ уровень тромбоцитопении продолжает нарастать – с 94,3±1,6 до 75,1±1,4 тыс/мкл к концу наблюдения, что свидетельствовало о наличии ДВС-синдрома. Назначение клексана предотвращало дальнейшее снижение количества тромбоцитов, начиная с 3-х суток назначения препарата. К концу наблюдения количество тромбоцитов в 1-й группе составляло 75,1±1,4 и достоверно отличалось от 2-й – 102,3±3,1 тыс/мкл (p<0,05).

При сравнении эффективности НФГ и НМГ в ингибировании коагуляции мы получили следующие данные. Антикоагуляционный эффект в отношении внутреннего механизма свертывания при применении клексана развивался в течение первых суток от начала применения препарата, о чем свидетельствовало снижение АЧТВ с 44,1±0,03 до 42,1±0,03 с. Через 7 суток лечения показатель составлял 38,2±0,06 с и не имел достоверных отличий от нормальных значений. При применении гепарина в течение первых суток лечения АЧТВ повышалось до 45,2±0,04 против 43,5±0,06 с. до начала терапии. В последующие периоды, начиная с 3-х суток показатель снижался и к 7-м суткам составлял 40,5±0,05 против 43,5±0,06 с до лечения. То есть, оба препарата обладали достаточным антикоагуляционным потенциалом.

При анализе показателей, характеризующих внешний механизм свертывания, в частности ПТИ, НМГ продемонстрировали эффект увеличения ПТИ с первых суток назначения препарата с максимальным значением в конце лечения (82,1±1,7 после курса назначения клексана, против 53,8±2,4 % до начала терапии). При применении НФГ в первые дни лечения отмечалась тенденция увеличения показателя с 55,2±3,2 до 59,3±2,8% через 3-е суток лечения с последующим снижением ПТИ ниже нормальных значений (58,8±1,6 против 86,0±0,82%), что свидетельствовало о недостаточности факторов внешнего механизма свертывания крови.

У больных лептоспирозом при поступлении в стационар уровень фибриногена превышал нормальные показатели в 1,5–2,8 раза, что свидетельствовало о наличии выраженного воспалительного процесса и возможной деструкции тканей. Гиперфибриногенемия является важным фактором риска тромбогенных осложнений. Настоящим исследованием установлено, что гепарин не оказывает существенного влияния на снижение уровня фибриногена – 5,6±0,02 до лечения и 5,7±0,02 г/л после лечения. При назначении клексана уровень фибриногена в конце лечения был достоверно ниже исходного (3,1±0,04 против 5,1±0,05 г/л, p<0,05).

Сравнение воздействия на содержание препаратов на АТ III – основного естественного антикоагулянта и маркера ДВС-синдрома показало, что на начальном этапе лечения НФГ уровень АТ III снижался с 88,7±1,3 до82,2±1,1 % с последующим нарастанием к концу лечения. Однако и спустя 7 суток от начала терапии его уровень был несколько ниже нормы – 95,2±1,2 против 104,0±1,5%. В то время как при назначении клексана содержание АТ III нарастало в течение всего периода наблюдения и к окончанию лечения не отличалось от нормы (105,1±1,1 против 104,0±1,4%).

При ДВС-синдроме за счет свободного тромбина происходит постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин с появлением в крови фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Продукты деградации фибрина взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество фибрин-мономерных комплексов (РФМК). В конце первой-начале второй недели заболевания и особенно в периоде разгара заболевания у больных лептоспирозом отмечается существенное увеличение РФМК, что также является маркером ДВС-синдрома. При проведении антикоагулянтной терапии нами получены следующие данные. При назначении гепарина имелась тенденция к снижению РФМК на протяжении всего периода наблюдения, однако, их уровень по-прежнему оставался высоким 19,7±1,2 против 21,6±1,4 мг% до начала терапии. Применение клексана продемонстрировало достоверное снижение показателя РФМК к окончанию курса лечения – 5,2±0,8 против 20,9±1,3 мг% (p<0,05).

Фибринолиз является защитным механизмом системы гемостаза, препятствующим отложению фибрина на уровне микроциркуляторного русла. Уровень фибринолитической активности крови отражает время лизиса эуглобулиновой фракции. Укорочение времени лизиса свидетельствует об активации фибринолиза, а увеличение об его угнетении.

В изучаемых группах больных лептоспирозом при поступлении в стационар исходно отмечалось угнетение фибринолиза (217,0±4,2 и 216,8±5,7 против 205,6±2,3 в контрольной группе здоровых лиц). При назначении гепарина было отмечено дальнейшее угнетение фибринолиза с 217,0±4,2 до 241,5±2,7 мин к концу лечения, в то время как при назначении клексана время лизиса эуглобулинов приходило к нормальным показателям (207,8±3,2 против исходных 216,8±5,7 мин).

Таким образом, применение НМГ клексана у больных тяжелой формой лептоспироза с гиперкоагуляционной направленностью ДВС-синдрома и угнетением фибринолиза продемонстрировало его клиническую эффективность. В результате проведенного исследования установлено, что у больных, получавших в комплексной терапии НМГ, в сравнении с пациентами 1-й группы, в более короткие сроки достоверно повышалось количество тромбоцитов, нормализовалось содержание АТ III, РКФМ. Антикоагуляционное действие клексана было направлено на оба механизма активации свертывания, в то время как НФГ демонстрировали воздействие преимущественно на внутренний механизм.

Фибринолитическая активность крови при использовании клексана оставалась в пределах физиологической нормы, а при применении гепарина была снижена. Угнетение фибринолиза на фоне гиперфибриногенемии и нарушений тромбоцитарного звена гемостаза являются причиной микроциркуляторных нарушений. Последние приводят к снижению уровня тканевой перфузии и являются одной из причин развития полиорганной недостаточности при лептоспирозе. Использование в комплексе интенсивной терапии ДВС-синдрома НМГ позволяет стабилизировать уровень АТ III, тромбоцитов, фибриногена, снизить интенсивность микротромбирования сосудов органов и тканей.

3.3. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии лептоспироза

Настоящим исследованием показано, что под действием эндотоксина лептоспир (ЛПС) в организме больных наблюдается несколько параллельно протекающих и взаимозависимых процессов: развитие блокады полноценного иммунного ответа (ранний иммунодефицит) и гиперпродукция провоспалительных цитокинов, вызывающая ряд симптомов эндотоксикоза, а также участвующая в генезе полиорганной недостаточности и ранних летальных исходов (ИТШ). Результатом первичного поражения иммунного ответа является развитие «иммунного паралича» за счет несостоятельности как неспецифического, так и клеточного и гуморального (в меньшей степени) звеньев иммунитета. При дальнейшем течении патологического процесса персистенции ИДС способствуют белковый и энергетический дефицит вследствие недостаточного поступления субстратов энергетического и пластического метаболизма («острофазовый» катаболизм, «оксидантный» стресс), ятрогении (применение антибиотиков, гормонов). Совершенно очевидно, что наблюдаемые при лептоспирозе иммунные нарушения требуют применения в комплексной терапии иммунокорректоров с соответствующим спектром фармакодинамической активности и разработки адекватных методов направленной иммунокоррекции.

В соответствие цели и задачам работы проведено исследование влияния различных иммуномодуляторов на течение патологического процесса при лептоспирозе. Проанализированы результаты применения в комплексной терапии тяжелых форм лептоспироза производных аминофталгидразидов (галавит, тамерит) и иммунорегуляторного пептида IV поколения имунофана.

Производные аминофталгидразидов (5-амино-1,2,3,4-тетра- гидрофталазин-1,4-диона натриевой соли) галавит ( регистрационный номер Р № 000088/02-2000 МЗ РФ, ЦСМ Медикор) и тамерит (регистрационный номер № 2000/113/5 от 03.04.2000, Абидофарма) относятся к фармгруппе иммуномодуляторы (6.4.) и обладают иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиоксидантным фармакологическим действием. Тамерит, в отличие от галавита, представляет комбинацию в одном препарате двух активных аминофталгидразидов (легкорастворимой натриевой соли 5-аминофтал- гидразида и гидрофобного 5-аминофталгидразида в соотношении 1:1 и 1:0,5), что продлевает терапевтический эффект препарата.

Имунофан (аргинил-альфа-аспартил-лизилвалил-тирозил-аргинин) – гексапептид с молекулярной массой 836 D (регистрационный номер № 000106 /02-2000, НПП «Бионокс») обладает иммунорегулирующим, детоксицирующим, гепатопротективным действием. Фармакологическое действие пептидного иммуноксиредуктанта основано на достижении коррекции иммунной и окислительно-антиокислительной системы организма.

Исследование проведено в краевом лептоспирозном центре в период с 1999 по 2006 гг. Под наблюдением находилось 63 пациента мужского пола в возрасте от 15 до 67 лет, в среднем 45,1±1,4 лет. У 57 больных (90,5%) был диагностирован иктерогеморрагический лептоспироз, у 6 – заболевание было вызвано другими видами лептоспир. Во всех случаях диагноз лептоспироза был подтвержден наличием диагностических титров в РМА. Больные были госпитализированы в стационар в тяжелом состоянии, обусловленном выраженными явлениями интоксикации и органной дисфункцией с 4 по 9-й дни заболевания (в среднем, на 6,8±1,1 день болезни).

Наблюдаемые больные лептоспирозом были произвольно распределены на 2 основные группы сравнения. В первую основную группу были включены 33 пациента, в комплексной терапии которых использованы производные аминофталгидразидов. Галавит или тамерит назначались по 100 мг в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней. Во вторую основную группу вошли 30 пациента, которым в качестве иммуномодулирующего препарата был назначен имунофан по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 6 дней. Контрольную группу составили 30 больных с тяжелым течением иктерогеморрагического лептоспироза, в комплексной терапии которых иммуноориентированные препараты не применялись. Группы были сопоставимы по возрасту, срокам поступления в стационар и тяжести течения патологического процесса.

Все больные были комплексно обследованы при поступлении в стационар и по окончании курса применения препаратов – на 6–8 день пребывания в стационаре, контрольная группа была обследована в эти же сроки. В качестве клинических критериев эффективности проводимой терапии учитывалась продолжительность симптомов интоксикации (лихорадка, головная боль, общая слабость, тошнота, анорексия, миалгии).

В результате проведенного исследования установлено, что включение в комплексную терапию иммуноориентированных препаратов демонстрирует их клиническую эффективность в виде достоверного сокращения продолжительности основных симптомов синдрома эндогенной интоксикации, более быстрого восстановления границ печени и нормализации ее функциональных проб, а также сокращения сроков стационарного лечения больных с тяжелым течением заболевания (таб.3.3.1.). Существенным клиническим эффектом назначения АФГ и имунофана является сокращение длительности антибактериальной терапии на 4,6 и 3,8 дня соответственно.

Таблица 3.3.1. Клиническая эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с тяжелым течением лептоспироза

Наименование признаков	Продолжительность (сут.)
АФГ	Имунофан	Контрольная группа
Лихорадка	3,8±0,1*	3,9 ± 0,1*	5,6 ± 0,2
Головная боль	2,7±0,1*	2,9 ± 0,2*	4,5 ± 0,3
Миалгии	3,5±0,2*	4,3 ± 0,3*	7,2 ± 0,3
Тошнота	2,5±0,1*	2,7 ± 0,2*	3,9 ± 0,2
Рвота	1,4±0,2*	1,6 ± 0,1*	2,8 ± 0,2
Общая слабость	8,4±0,4*	10,3 ± 0,3*	16,8 ± 0,8
Нормализация функциональных проб печени	15,1±1,1*	15,3 ± 1,2*	21,9 ± 1,5
Нормализация границ печени	17,9±1,4*	19,7 ± 1,2*	29,1 ± 1,7
Длительность а/б терапии	6,7±0,3*	7,5±0,1*	11,3±0,6
Средний койко-день	25,4±1,1*	27,2±1,3*	31,2±1,2

· — различия достоверны в сравнении с контрольной группой, p<0,05

Комплексное лабораторное обследование включало определение в динамике количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гематологических показателей интоксикации, некоторых интегральных маркеров интоксикации – креатинина, мочевины, билирубина, активности аминотрансфераз, а также исследование основных провоспалительных цитокинов и иммунного статуса (комплекс тестов II уровня: определение Т-, В-лимфоцитов, а также их субпопуляций с помощью моноклональных антител; НСТ-тест, реакция бактериального фагоцитоза нейтрофилов с определением степени его завершенности и др.). Результаты лабораторных исследований представлены в таблицах 3.3.2 и 3.3.3.

Применение иммуномодулирующей терапии не оказывало существенного влияния на показатели эритроцитов крови больных, в то время как число тромбоцитов возрастало с 131,5±10,4 до 212,6±9,2, а имунофана- с 130,2±10,8 до 164,2±8,4 10⁹/л.

Включение в комплексную терапию АФГ и имунофана с момента поступления больных в стационар через неделю приводило к достоверному снижению повышенного количества лейкоцитов периферической

Таблица 3.3.2. Влияние иммуноориентированной терапии на динамику интегральных маркеров интоксикации у больных с тяжелым течением лептоспироза

Показатели	Контрольная группа (n=30)	I группа АФГ (n=33)	II группа Имунофан (n=30)
До лечения	Через неделю	До лечения	Через неделю	До лечения	Через неделю
Эритроциты	3,8±0,3	3,3±0,2‡	3,9± 0,1	3,4±0,1‡	4,0 ± 0,1	3,5±0,1‡
Тромбоциты	139,1±10,8	140,5±13,4	131,5 ± 10,4	212,6±9,2†	130,2 ± 10,8	164,2±8,4†
Лейкоциты	13,4±0,8	16,2±0,9†	13,7 ± 1,0	10,7±0,9‡	13,9 ± 0,9	11,3±0,5‡
СОЭ	43,8±2,8	45,6±1,2	38,8 ± 2,5	32,2±2,1‡	39,5 ± 1,8	34,2±1,2‡
ЛИ	0,46±0,02	0,20±0,03‡	0,20 ± 0,02	0,45±0,01†	0,21 ± 0,02	0,42±0,06†
ККП	4,9±0,5	5,5±0,8	5,82 ± 0,4	3,9±0,4‡	4,5 ± 0,3	3,6±0,3‡
ЛИИ	6,9±1,3	6,6±0,4	8,98 ± 0,6	5,2±0,6‡	7,4 ± 0,5	4,6±0,4‡
ГПИ	20,1±3,6	24,8±2,4	26,1 ± 2,5	9,2±2,4‡	16,6 ± 2,1	10,2±1,2‡
Мочевина	20,8±1,2	22,6±1,1	20,6 ± 1,5	9,3±1,3‡	20,9 ± 1,7	10,9±1,1‡
Креатинин	0,39±0,16	0,42±0,15	0,306 ± 0,13	0,260±0,23	0,311 ± 0,03	0,246±0,01‡
Билирубин	158,9±10,5	267,3±14,6†	203,9 ± 18,6	151,3±13,1‡	201,2 ± 16,7	152,4±13,9‡
АЛТ	60,7±6,7	68,2±5,4	83,6 ± 5,6	59,0±4,3‡	79,5 ± 6,8	61,3±5,3‡
АСТ	98,3±12,6	99,5±10,7	104,1 ± 7,3	68,8±8,4‡	98,8 ± 6,8	74,8±7,3‡
СМП	0,468±0,05	0,610±0,04†	0,454 ± 0,03	0,347±0,02‡	0,545 ± 0,05	0,369±0,06‡
ОКА	42,9±1,1	38,4±1,6‡	40,9 ± 1,2	43,6±1,3†	40,7 ± 1,1	45,1±1,3†
ЭКА	30,1±1,2	25,4±1,1‡	29,0 ± 1,1	33,6±1,2†	30,6 ± 1,3	34,5±1,4†

П р и м е ч а н и е: ‡ †- различия достоверны между значениями показателей в группах больных при поступлении и через неделю на фоне различных схем терапии (р<0,05)

Таблица 3.3.3. Влияние иммуноориентированной терапии на показатели свободнорадикального окисления и антирадикальной защиты у больных с тяжелым течением лептоспироза (M ± m)

Показатель (ед.изм.)	Контрольная группа (n=30)	I группа АФГ (n=33)	II группа Имунофан (n=30)
До лечения	Через неделю	До лечения	Через неделю	До лечения	Через неделю
АФК (у.е.)	4,1±0,32	5,5±0,47†	4,0±0,68	2,3±0,31‡*	3,9±0,92	3,3±0,25‡*¤
МДА (мкмоль/л)	22,2±1,21	29,5±0,75†	21,6±1,3	17,4±1,2‡*	23,5±1,3	19,3±1,4‡*
ДК (нмоль/мл)	152,1±3,75	284,1±5,63†	156,2±2,46	119,2±3,12‡*	153,8±3,42	139,4±3,91‡*¤
СОД (мкМ НТС /10⁹ Эр/мин)	152,3±0,43	52,0±0,61‡	151,5±0,94	120,2±2,4‡*	149,6±2,7	131,5±3,1‡*¤
КА эр (ммоль Н₂О₂/10⁹ Эр/мин)	3,8±0,04	2,9±0,05‡	3,7±0,09	4,9±0,02†*	3,6±0,06	4,3±0,05†*¤
SH-группы (ммоль/л)	15,6±0,32	8,2±0,21‡	15,9±0,48	22,1±1,1†*	16,2±0,67	18,6±0,9†*¤

П р и м е ч а н и е: ‡ †- различия достоверны между значениями показателей в соответствующих группах больных при поступлении и через неделю на фоне различных схем терапии (р<0,05);
* — различия достоверны с показателями контрольной группы через неделю от начала терапии (р<0,05);
¤ — различия достоверны между значениями показателей в группах больных получавших АФГ и имунофан после лечения (р<0,05);

крови, СОЭ снижению уровня гематологических (ЛИИ, ККП, ГПИ) и других интегральных маркеров интоксикации (мочнвина, билирубин, СМП, ОКА, ЭКА). При этом исходно сниженный лейкоцитарный индекс Шагана (ЛИ) после получения недельного курса терапии АФГ и имунофаном приближался к норме (соответственно 0,20±0,02 до и 0,45±0,01 после; 0,21±0,02 до и 0,42±0,06 у.е. после).

После установления патогенетической и прогностической роли медиаторов воспаления и оксидантного стресса при лептоспирозе, наряду с исследованием иммунного статуса нами проведено исследование для определения влияния АФГ и имунофана на систему СРО-АРЗ и синтез провоспалительных цитокинов в процессе лечения (табл. 3.3.4-3.3.5). Выявлено, что назначение иммуноориентированной терапии (производные АФГ, имунофан) существенно снижают экспрессию активных форм кислорода в остром периоде заболевания, в то время как на фоне стандартной терапии у больных лептоспирозом на 1-2 неделях болезни происходит усиление процессов липопероксидации и нарушения ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы. Через неделю применения АФГ генерация АФК снижается в 1,7 раза, имунофана – в 1,2 раза (соответственно 4,0±0,68 и 3,9±0,25 до назначения препаратов и 2,3±0,31 и 3,3±0,25 у.е. после их назначения, p<0,05). Уровень МДА достоверно снижался с 21,6±1,3 до 17,4±1,2 при назначении АФГ и с 23,5±1,3 до 19,3±1,4 мкмоль/л при назначении имунофана, в то время как в контрольной группе продолжалось его увеличение с 22,2±1,21 до 29,5±0,75 мкмоль/л. Аналогичные изменения происходили с концентрацией ДК – достоверное снижение с 156,2±2,46 до 119,2±3,12 нмоль/л при назначении АФГ и с 153,8±3,42 до 139,4±3,91 нмоль/л при назначении имунофана (p<0,05). В контрольной группе в это же время происходило нарастание ДК в 1,9 раза.

В начальном периоде заболевания в ответ на усиление СРО происходят разнонаправленные изменения ферментов АОС. К примеру активность важнейшего фермента АОС супероксиддусмутазы эритроцитов, устраняющего супероксидный радикал путем образования Н₂О₂ и тем самым блокирующего ПОЛ на стадии инициации, при тяжелом течении лептоспироза компенсаторно повышается, в среднем 28% выше показателя здоровых лиц. Активность каталазы эритроцитов также повышается у больных лептоспирозом при легком и среднетяжелом течении. У больных с тяжелым течением лептоспироза отмечалось истощение активности фермента к концу первой неделе болезни. Это являлось неблагоприятным признаком, поскольку КА_эр не только устраняет перекись водорода, но и обеспечивает инициацию процессов оксигенации гемоглобина, а также участвует в обеспечении антибактериальной защиты организма. Депрессия энзимной активности у больных с тяжелым течением лептоспироза приводила к углублению гипоксии и усилению синдрома эндогенной интоксикации, характерного для острого периода заболевания. Назначение иммуноориентированной терапии у больных с тяжелым течением лептоспироза демонстрировало регуляторное её воздействие на активность указанных ферментов: снижало повышенную активность СОД до интервала нормальных значений (с 151,5± 0,9 до 120,2±2,4 при назначении АФГ и с 149,6±2,7 до 131,5± 3,1 мкМ НТС/ 10 ⁹Эр/мин при назначении имунофана при показателе активности СОД в группе здоровых лиц 118,3 ± 0,21). У больных, получавших стандартную терапию в эти же сроки, наблюдалось угнетение активности СОД в 3,0 раза. Позитивное влияние АФГ, имунофана было отмечено на регуляцию активности КА_эр. При исходно сниженной активности фермента на фоне применения имуноориентированной терапии ее показатели приближались к диапазону нормальных значений: с 3,7±0,09 до 4,9±0,02 при применении АФГ и с 3,6±0,06 до 4,3±0,05 ммоль Н₂О₂/ 10⁹ Эр/мин при применении имунофана (p<0,05).

При тяжелом течении лептоспироза значительно страдает и неферментативное звено АОС. Его угнетение является результатом воздействия продуктов липопероксидации на мембраны эритроцитов, и маркером окислительной модификации белков в силу недостатка водородных эквивалентов, поставляемых Г-6-ФДГ, а также происходящими катаболическими процессами и нарушением синтеза белка. При включении в комплексную терапию АФГ, имунофана происходит достоверное увеличение содержания SH-групп до диапазона нормальных значений, в то время как при стандартной терапии происходит дальнейшее углубление процесса окислительной модификации со снижением SH-групп.

Таким образом, применение имуноориентированной терапии оказывает позитивное влияние на процессы СРО-АРЗ.

Тяжелое течение лептоспирозной инфекции характеризуется изменениями клеточного и гуморального иммунитета, в связи с чем необходимым звеном патогенетически обоснованной активной неспецифической иммунотерапии должно стать применение полимодальных иммуноориентированных препаратов. Изучение иммунного статуса больных, получавших в комплексной терапии АФГ (табл. 3.3.6), показало достоверное влияние его на клеточное звено иммунитета: снижение содержания общего количества Т-лимфоцитов при снижении количества CD4 (+) и CD8(+)-лимфоцитов, увеличение количества В-лимфоцитов. При применении имунофана (табл. 3.3.7) выявлены иные эффекты на клеточный иммунитет: достоверное увеличение количества Т-лимфоцитов, CD4 (+) и

Таблица 3.3.4 Влияние аминофталгидразидов на синтез провоспалительных цитокинов, состояние микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитарную функцию нейтрофилов у больных с тяжелым течением лептоспироза

Показатель	Форма предст.	Здоровые лица	Контрольная группа (n=30)	Больные получавшие АФГ (n=33)
До лечения	Через 1 нед	До лечения	Через 1 нед
IL-1ß	пг/мл	3,1±0,15	25,6±1,2	31,7±1,8	26,5±1,3	6,5±1,2‡*
IL-6	пг/мл	0,6±0,02	6,9±0,2	9,7±0,4	6,8±0,7	1,2±1,1‡*
TNF-α	пг/мл	14,5±0,25	168,2±1,3	184,7±1,6	154,9±1,2	54,8±3,8‡*
НСТ сп.	у.е.	15,6±2,62	13,3 ± 1,8	12,0±1,0	13,0 ± 1,2	17,9±1,4†*
НСТ ст.	у.е.	43,7±2,81	33,5 ± 2,1	28,5±2,4	31,5 ± 3,6	42,8±2,5†*
ИС	абс. ед.	1,8±0,05	1,8 ± 0,02	1,7±0,02	1,9 ± 0,02	1,8±0,02‡*
ФЧ		3,3±0,13	1,5 ± 0,5	1,1±0,4	1,5 ± 0,3	2,6±0,2†*
ФИ		1,9±0,06	1,3 ± 0,02	1,1±0,01	1,4 ± 0,02	1,9±0,02†*
% Ф		55,6±1,2	38,9 ± 3,5	36,3±3,1	39,1 ± 2,9	47,9±2,6†*
% П		74,1±2,19	59,1 ± 3,5	56,1±2,3	56,4 ± 3,6	65,1±2,3†*
ИП		1,9±0,05	1,4 ± 0,02	1,3±0,01	1,5 ± 0,01	1,8±0,02†*

П р и м е ч а н и е: * — различия достоверны между значениями показателей в группе больных, получавших АФГ и контрольной группы (р<0,05); †‡ — различия достоверны между значениями показателей до и после лечения в группе больных, получавших АФГ (р<0,05)

Таблица 3.3.5 Влияние имунофана на синтез провоспалительных цитокинов, состояние микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитарную функцию нейтрофилов у больных с тяжелым течением лептоспироза

Показатель	Форма предст.	Здоровые лица	Контрольная группа (n=30)	Больные, получавшие имунофан (n=30)
До лечения	Через 1 нед	До лечения	Через 1 нед
IL-1ß	пг/мл	3,1±0,15	25,6±1,2	31,7±1,8	24,9±2,4	10,3±1,6‡*
IL-6	пг/мл	0,6±0,02	6,9±0,2	9,7±0,4	6,5±0,4	1,9±1,2‡*
TNF-α	пг/мл	14,5±0,25	168,2±1,3	184,7±1,6	162,6±2,4	65,9±4,1‡*
НСТ сп.	у.е.	15,6±2,62	13,3 ± 1,8	12,0±1,0	12,1±1,5	16,2±1,3†*
НСТ ст.	у.е.	43,7±2,81	33,5 ± 2,1	28,5±2,4	30,7±2,8	43,2±2,1†*
ИС	абс. ед.	1,8±0,05	1,8 ± 0,02	1,7±0,02	2,0±0,01	1,75±0,03‡*
ФЧ		3,3±0,13	1,5 ± 0,5	1,1±0,4	1,4±0,2	2,9±0,3†*
ФИ		1,9±0,06	1,3 ± 0,02	1,1±0,01	1,26±0,01	1,85±0,02†*
% Ф		55,6±1,2	38,9 ± 3,5	36,3±3,1	36,8±1,9	49,4±2,1†*
% П		74,1±2,19	59,1 ± 3,5	56,1±2,3	58,7±2,8	67,2±3,1†*
ИП		1,9±0,05	1,4 ± 0,02	1,3±0,01	1,45±0,02	1,8±0,02†*

П р и м е ч а н и е: * — различия достоверны между значениями показателей в группах больных, получавших имунофан и контрольной группы (р<0,05); †‡ — различия достоверны между значениями показателей в группах больных, получавших имунофан до и после лечения (р<0,05)

Таблица 3.3.6 Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением лептоспироза на фоне применения аминофталгидразидов

Показатель	Форма предст.	Здоровых лиц	Контрольная группа (n=30)	Больные получавшие АФГ (n=33)
До лечения	Через 1 нед	До лечения	Через 1 нед
CD3	%	58,7±1,24	45,3 ± 2,2	42,8±2,0	45,6 ± 1,1	41,3±1,7‡
	10⁹/л	1,22±0,06	0,76 ± 0,04	0,79±0,01	0,84 ± 0,01	0,72±0,02‡*
CD19	%	16,7±0,34	19,0 ± 1,6	19,7±1,8	14,8 ± 1,1	19,8±1,2†
	10⁹/л	0,23±0,01	0,3 ± 0,04	0,2±0,04	0,2± 0,02	0,4±0,01†
CD4	%	40,3±2,06	33,7 ± 2,7	30,3±1,9	37,9 ± 1,2	34,1±1,2‡
	10⁹/л	0,85±0,05	0,6 ± 0,01	0,5±0,05	0,7 ± 0,01	0,5±0,05‡
CD8	%	19,6±0,51	12,3 ± 1,2	10,6±1,1	11,8 ± 1,2	8,3±1,1‡
	10⁹/л	0,43±0,04	0,21 ± 0,01	0,18±0,01	0,22 ± 0,01	0,17±0,02‡
ИРИ		2,96±0,10	2,7± 0,1	2,8±0,1	3,3 ± 0,1	4,2±0,2†*
Ig A	г/л	1,9±0,14	1,6 ± 0,1	1,4±0,1	1,5 ± 0,1	1,9±0,1†*
Ig M	г/л	2,0±0,14	1,7 ± 0,1	1,6±0,1	1,6 ± 0,1	1,9±0,1†*
Ig G	г/л	11,5±0,36	8,3 ± 0,4	8,5±0,2	8,1 ± 0,3	7,5±0,4
ЦИК	ед.экст.	0,03±0,002	0,293 ±0,03	0,360±0,02	0,295 ±0,02	0,168±0,03‡*

П р и м е ч а н и е: * — различия достоверны между значениями показателей в группе больных, получавших АФГ и контрольной группы (р<0,05), †‡ — различия достоверны между значениями показателей до и после лечения в группе больных, получавших АФГ (р<0,05)

Таблица 3.3.7 Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением
лептоспироза на фоне применения имунофана

Показатель	Форма предст.	Здоровые лиц	Контрольная группа (n=30)	Больные, получавшие имунофан (n=30)
До лечения	Через 1 нед	До лечения	Через 1 нед
CD3	%	58,7±1,24	45,3 ± 2,2	42,8±2,0	49,6±1,8	54,9±1,2†*
	10⁹/л	1,22±0,06	0,76 ± 0,04	0,79±0,01	0,88±0,03	1,1±0,01†*
CD19	%	16,7±0,34	19,0 ± 1,6	19,7±1,8	17,9±1,4	16,8±1,6
	10⁹/л	0,23±0,01	0,3 ± 0,04	0,2±0,04	0,3±0,03	0,2±0,02
CD4	%	40,3±2,06	33,7 ± 2,7	30,3±1,9	35,4±1,3	39,5±1,4†*
	10⁹/л	0,85±0,05	0,6 ± 0,01	0,5±0,05	0,6±0,01	0,75±0,02†*
CD8	%	19,6±0,51	12,3 ± 1,2	10,6±1,1	11,6±2,2	17,9±1,7†*
	10⁹/л	0,43±0,04	0,21 ± 0,01	0,18±0,01	0,19±0,02	0,31±0,03†*
ИРИ		2,96±0,10	2,7± 0,1	2,8±0,1	3,2±0,1	3,6±0,1†*
Ig A	г/л	1,9±0,14	1,6 ± 0,1	1,4±0,1	1,3±0,2	1,8±0,1†*
Ig M	г/л	2,0±0,14	1,7 ± 0,1	1,6±0,1	1,6±0,1	1,9±0,1†*
Ig G	г/л	11,5±0,36	8,3 ± 0,4	8,5±0,2	7,9±0,9	8,2±0,2
ЦИК	ед.экст.	0,03±0,002	0,293 ±0,03	0,360±0,02	0,310±0,06	0,165±0,04‡*

П р и м е ч а н и е: * — различия достоверны между значениями показателей в группе больных, получавших имунофан, и контрольной группы (р<0,05); †‡ — различия достоверны между значениями показателей до и после лечения в группе больных, получавших имунофан (р<0,05)

CD8(+)-лимфоцитов, отсутствие достоверных изменений содержания В-лимфоцитов. Различие воздействия препаратов на показатели клеточного иммунитета, вероятнее всего, связано с фазами действия имунофана, действие которого развивается в течение 2-3 часов (быстрая фаза) и продолжается до 4 месяцев (средняя и медленная фазы). Согласно литературным данным в течение быстрой фазы (продолжительностью до 2-3 суток) проявляется прежде всего детоксикационный и антиоксидантный эффекты препарата. В течение средней фазы (начинается через 2-3 суток, продолжительность до 7-10 суток) и медленной фазы (начинает развиваться на 7-10 сутки, продолжительность до 4 месяцев) происходит усиление реакций фагоцитоза и проявляется иммунорегуляторное действие препарата – восстановление нарушенных показателей клеточного иммунитета [Лебедев В.В. и соавт., 1992; Покровский В.И. и соавт., 1992].

Отмечено однонаправленное действие АФГ и имунофана на показатели гуморального иммунитета: достоверное увеличение концентрации Ig А и М, снижение содержания ЦИК.

Одним из важнейших медиаторов иммуногенеза при лептоспирозе является TNF-α, продуцируемый макрофагами и Т-клетками. Резкое увеличение продукции TNF-α, как медиатора воспаления, служит одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройства иммунной реакции организма у больных лептоспирозом.

Изучено влияние иммуноориентированной терапии на синтез провоспалительных цитокинов, состояние микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитарную функцию нейтрофилов у больных с тяжелым течением лептоспироза (табл. 3.3.6, 3.3.7). Показано достоверное снижение синтеза провоспалительных цитокинов из гиперактивированных макрофагов на фоне применения различных схем иммуноориентированной терапии: применение АФГ, имунофана позволило снизить концентрацию в крови больных лептоспирозом TNF-α в 2,5-2,8 раза, IL-1ß в 2,4-4,1 раза, IL-6 в 3,4-5,7 раза.

Назначение АФГ, имунофана положительно влияло на активность микробицидной системы нейтрофилов. До назначения препаратов показатель % ФПК (спонтанный НСТ-тест) у больных лептоспирозом был равен 13,0±1,2 и 12,1±1,5 у.е., после окончания курса лечения – 17,9±1,4 и 16,2±1,3 у.е. соответственно. В настоящем исследовании также установлено, что на фоне применения АФГ, имунофана достоверно улучшаются показатели фагоцитоза: ФЧ с 1,5±0,3 до 2,6±0,2 и 1,4±0,2 до 2,9±0,3 соответственно, ФИ с 1,4±0,02 до 1,9±0,02 на фоне применения АФГ и с 1,26±0,01 до 1,85±0,02 на фоне имунофана. Процент фагоцитоза при применении АФГ увеличивался с 39,1±2,9 до 47,9±2,6, а при применении имунофана с 36,8±1,9 до 49,4±2,1.

Таким образом, оптимизация терапии тяжелых форм лептоспироза с применением иммуноориентированных препаратов (АФГ, имунофан) была эффективной и свидетельствовала о целесообразности их применения с первых дней госпитализации больных в стационар. Выявленные положительные эффекты препаратов: детоксикационный, антиоксидантный, ингибирующий синтез провоспалительных цитокинов гиперактивированных макрофагов позволяют воздействовать на ведущие звенья патогенеза лептоспироза.

3.4. Применение системной энзимотерапии у больных лептоспирозом

Системная энзимотерапия (СЭТ) представляет собой терапевтический метод, основанный на применении комбинированных энзимных препаратов (гидролаз), которые частично связываются в пищеварительном тракте и оказывают системное воздействие на организм. Среди наиболее изученных эффектов СЭТ следует отметить противовоспалительный, иммуномодулирующий, анальгетический, фибринолитический и тромболитический и потенцирующий эффекты. Установлено, что резорбированные энзимы, попадая в кровь, оказывают направленное фармакологическое воздействие. При их непосредственном участии уменьшается инфильтрация плазматическими белками интерстиция, увеличивается элиминация белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, уменьшается гидрофильность тканей. Это, в свою очередь, обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, а также улучшение снабжения тканей кислородом [Ющук Н.Д. и соавт., 2002].

Под нашим наблюдением находилось 60 больных тяжелой желтушной формой иктерогеморрагического лептоспироза. Больным основной группы (группа А, n=30) в комплексной терапии (как компонент бустер-терапии) был назначен Вобэнзим (регистрационный номер П № 011530/01-1999 от 30.11.1999, производитель MUCOS Pharma GmbH&Co., Германия), в состав которого входят энзимы растительного и животного происхождения в оптимально подобранных комбинациях и концентрациях (в 1 таблетке, покрытой кишечнорастворимой оболочкой содержатся бромелайн 45 мг., папаин 60 мг., панкреатин 100 мг., химотрипсин 1 мг., трипсин 24 мг., амилаза 10 мг., липаза 10 мг., рутозид 50 мг). Препарат относится к следующим фармгруппам — антиагреганты (2.1), иммуномодуляторы (6.4), ненаркотические анальгетики (10).

Препарат назначался (при количестве тромбоцитов в крови не ниже 40х10⁹/л.) первые 5 дней пребывания в стационаре в дозе от 5 до 8 таблеток 3 раза в день. В последующем пациенты получали СЭТ в поддерживающей дозе (однократно 3 таблетки в сутки) до 1 месяца, в среднем 23,1±7,3 сут. Контрольная группа больных (группа В, n=30) получала традиционную интенсивную терапию. У пациентов обеих групп изучались клинико-лабораторные показатели интоксикации (СМП, ЛИИ, ГПИ, ОКА и ЭКА), функциональной активности печени, показатели СРО и активность некоторых ферментов антиоксидантной системы (АОС) эритроцитов (каталаза, Г-6-ФДГ, СОД). Проводился мониторинг показателей гемостаза и иммунного статуса. В обеих группах изучались исходные основные лабораторные показатели (до начала лечения) и через 6 дней от начала проводимой терапии.

Было установлено, что в группе больных, получивших полный курс СЭТ, продолжительность клинических признаков интоксикации (лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, общая слабость, миалгии) была меньше в 1,4-1,7 раза (табл. 7.2.1.1).

Таблица 3.4.1 Клиническая эффективность системной энзимотерапии

Наименование признаков	Продолжительность (сут.)
Основная группа	Контрольная группа
Лихорадка	4,0 ± 0,1	5,6 ± 0,2*
Головная боль	3,2 ± 0,2	4,5 ± 0,3*
Миалгии	5,0 ± 0,4	7,2 ± 0,3*
Тошнота	2,8 ± 0,1	3,9 ± 0,2*
Рвота	1,7 ± 0,1	2,8 ± 0,2*
Общая слабость	10,3 ± 0,3	16,8 ± 0,8*
Нормализация функциональных проб печени	16,0 ± 1,1	21,9 ± 1,5*
Нормализация границ печени	20,8 ± 1,3	29,1 ± 1,7*
Длительность а/б терапии	7,8±0,2	11,3±0,6*

* — достоверность различия в сравниваемых группах, p<0,05

Среди других позитивных клинических эффектов в группе больных, получавших Вобэнзим, следует отметить более раннюю нормализацию границ печени и ее функциональных проб (p<0,05). Клиническая эффективность включения в комплексную терапию Вобэнзима, подтверждена положительной динамикой интегральных маркеров интоксикации (табл. 7.2.1.2). Достоверное снижение на фоне приема ВОБЭНЗИМА гематологических показателей интоксикации, уровня СМП, возрастание ОКА и ЭКА и наличие достоверных различий с контрольной группой (p<0,05) свидетельствует о присутствии детоксицирующего эффекта СЭТ.

У больных лептоспирозом при назначении ВОБЭНЗИМА снижалась интенсивность процессов свободнорадикального окисления, возрастал антиоксидантный потенциал крови. В остром периоде болезни активность ферментов АРЗ в основной группе нормализовалась, в среднем на 3,1 суток раньше, чем в контрольной группе больных.

Влияние СЭТ на некоторые лабораторные показатели интоксикации, оксидантного стресса и иммунного статуса у больных лептоспирозом представлено в таблице 7.2.1.2. При включении в терапию ВОБЭНЗИМА у больных лептоспирозом достоверно снижалась генерация АФК (2,9±0,4 против 4,8±0,3 у.е. у лиц не получавших СЭТ), интенсивность перекисного окисления липидов (МДА 15,1±1,1 против 64,6±2,3 мкмоль/л; ДК 106,6±4,9 против 608,6±22,7 нмоль/л в контрольной группе). При снижении интенсивности липопероксидации в основной группе пациентов, получавших СЭТ, в контрольной происходило дальнейшее усиление ПОЛ. Назначение ВОБЭНЗИ МА существенно не влияло на активность таких ферментов АОС как каталаза эритроцитов Г-6-ФДГ. Угнетение активности СОД у больных, получавших СЭТ, было достоверно меньше, чем не получавших ВОБЭНЗИМ (58,5±1,2 против 50,4±0,6 мкМ НТС/10⁹Эр/мин). У больных, получавших СЭТ активность СДГ возросла в сравнении с исходными данными, в то время, как в группе больных без СЭТ она оставалась в прежних значениях (68,5±2,4 против 47,4±0,3 мкМ НТС/10⁹Эр/мин). Назначение ВОБЭНЗИМА приостанавливало процессы окислительной модификации белков, что находило отражение в изменении SH-групп (10,4±0,3 против 8,3±0,1 ммоль/л у лиц, не получавших СЭТ).

Кроме того, в результате исследования у больных лептоспирозом было отмечено позитивное воздействие СЭТ на показатели фибринолитической активности и реологию крови. У больных, получавших ВОБЭНЗИМ, увеличивалось АПТВ, содержание антитромбина III в 1,2-1,3 раза. Количество тромбоцитов возрастало в 1,4 раза, показатель гематокрита приходил к нормальным показателям к исходу основного курса терапии.

Мониторинг иммунологических показателей у больных, получавших СЭТ, выявил достоверное снижение уровня ЦИК периферической крови (0,10±0,01 против 0,14±0,01 у.е. до назначения ВОБЭНЗИМА), в то время как в контрольной продолжался рост концентрации ЦИКов (с 0,12±0,02 до 0,138±0,03 у.е. через неделю стандартной терапии). Уже к концу первой недели приема ВОБЭНЗИМА возрастал уровень Ig М и G, увеличивалась активности макрофагов, улучшались показатели фагоцитоза. У больных, получавших СЭТ, отмечено достоверное увеличение в 1, 3 раза относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Положительные тенденции отмечены в отношении увеличения числа моноцитов, абсолютного и относительного содержания CD8+, снижения количества лейкоцитов.

Таблица 3.4.2 Влияние системной энзимотерапии на показатели синдрома интоксикации и оксидантного стресса и иммунного статуса у больных лептоспирозом

Показатель (ед. изм.)	Нормальные значения	Исходные значения	Через 6 сут. лечения
Группа А n=30	Группа В n=30	Группа А n=30	Группа В n=30
ЛИИ	0,62±0,09	8,1±1,0	7,7±1,0	5,3±0,9 ‡	8,6±0,96 ¤
СМП	240,0±2,22	640,7±28,4	652,1±25,6	521,3±14,8‡	635,5±22,1 ¤
ОКА	52,0±0,51	37,6±1,9	38,4±0,9	49,6±1,2 †	45,2±1,1†¤
ЭКА	44,0±0,52	26,7±1,2	27,2±1,3	32,4±1,2†	31,4±1,5†
АФК	1,90±0,04	3,9±0,3	4,6±0,3	2,9±0,2‡	4,8±0,3¤
МДА	3,34±0,1	37,7±1,1	35,9±1,8	15,1±1,1‡	64,6±2,3†¤
ДК	62,38±0,77	299,9±8,6	299,3±9,0	106,6±4,9‡	608,6±22,7†¤
КАэр	4,3±0,05	3,9±0,1	3,7±0,06	3,9±0,1	3,6±0,06
КАгем	56,40±0,01	50,4±0,4	49,7±0,6	52,8±0,2†	49,1±0,6¤
СОД	118,40±0,20	47,8±0,9	49,6±0,6	58,5±1,2†	50,4±0,6¤
СДГ	136,8±0,31	49,6±1,3	47,5±0,2	68,5±2,4†	47,4±0,3¤
Г-6-ФДГ(эр)	26,13±0,45	15,9±1,9	16,1±0,5	17,5±0,6	16,4±0,5
SH-группы	21,68±0,04	9,1±0,9	8,2±0,1	10,4±0,3†	8,3±0,1¤
ЦП	354,0±3,18	536,6±17,8	513,2±22,9	425,1±17,2‡	482,3±19,1¤
Тромбоциты	265,0±1,81	108,5±1,2	110,9 ± 1,3	151,9±1,1†	128,7 ± 3,5†¤
ЦИК	0,03±0,002	0,14±0,01	0,12±0,02	0,10±0,01‡	0,138 ± 0,03†¤
Ig M	2,0±0,14	1,5±0,02	1,5±0,03	1,8±0,01†	1,6±0,07¤
Ig G	11,5±0,36	8,5±0,04	8,5±0,03	9,8±0,03†	8,6±0,06¤
Т-лимфоц. (%)	58,7±1,24	39,3±3,4	37,3±2,4	49,7±1,5†	42,2±1,7¤
Абс.	1,22±0,06	0,79±0,06	0,83±0,07	0,99±0,02†	0,86±0,05

Примечание:

†‡ – различия достоверны до и после лечения;
¤ – различия достоверны между группами А и В после лечения (p<0,05)

Однако достоверных изменений других показателей клеточного иммунитета на фоне назначения СЭТ нами не выявлено.

В группе больных, получавших СЭТ, положительная динамика клинико-лабораторных данных позволила сократить длительность проведения антибактериальной терапии и применения глюкокортикостероидов, в среднем на 2,4 и 1,8 дней соответственно. В периоде ранней реконвалесценции, у лиц перенесших критическое состояние, достоверно реже развивались вторичные бактериальные осложнения и дисбиоз кишечника (p<0,05). Побочных действий и нежелательных эффектов при приёме препарата отмечено не было.

Таким образом, полимодальность воздействия СЭТ на организм больных лептоспирозом позволяет сделать вывод, что использование Вобэнзима в комплексном лечении тяжелых форм заболевания патогенетически обосновано и демонстрирует многосторонний системный эффект (противовоспалительный, дезинтоксикационный, иммуномодулирующий, гемореологический, окислительнорегулирующий). Оказывая существенное влияние на эффективность проводимой терапии, СЭТ может рассматриваться как важный компонент «терапии усиления».

3.5. Результаты оптимизации интенсивной терапии лептоспироза в ГУЗ «СКИБ» департамента здравоохранения Краснодарского края

За период 1982-2006 гг. в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края проведено лечение 2172 больных лептоспирозом. В результате постоянного совершенствования комплексной терапии летальность больных лептоспирозом за этот период существенно снизилась (таб. 3.5.1).

Таблица 3.5.1. Эффективность лечения больных лептоспирозом на фоне оптимизации методов интенсивной терапии

Годы	Группа больных	Число больных	Летальность
Абс. число	%
1982–1988	Все больные	358	19	5,3
	Больные с тяжелым течением (36,8 %)	132	19	14,4
1989–1998	Все больные	1029	33	3,2
	Больные с тяжелым течением (54,3 %)	559	33	5,9
1999–2006	Все больные	785	11	1,4
	Больные с тяжелым течением (67,5 %)	530	11	2,1

В 1982–1988 гг. в больнице находилось на лечении 358 больных лептоспирозом, тяжелая форма заболевания имела место у 132 (36,9%). В то время в больнице отсутствовало отделение интенсивной терапии и реанимации и не использовались эфферентные методы терапии. Умерло 19 человек, летальность среди всех больных составила 5,3%, при тяжелой форме — 14,4%.

В 1989–1998 гг. (после организации ОРИТ и внедрения в практику лечения больных лептоспирозом эфферентных методов детоксикации) проведено лечение 1029 больным лептоспирозом, из них с тяжелой формой болезни – 559 (54,3 %). В этой период умерло 33 больных. Летальность среди всех больных была 3,2 %, при тяжелой форме – 5,9 %.

В 1999–2006 гг. пролечено 785 больных лептоспирозом, из них с тяжелым течением 530 человек (67,5%). В течение последнего периода были внедрены современные методы лабораторной и инструментальной диагностики нарушений основных звеньев гомеостаза, стали применяться шкалы объктивной оценки тяжести и функционального состояния пациентов, стадий эндогенной интоксикации. Оптимизированы схемы интенсивной терапии с использованием иммуноориентированных препаратов, гемокорректоров, корректоров метаболического статуса, усовершенствованы подходы к применению эфферентных методов терапии. За этот период умерло 11 больных лептоспирозом. Общая летальность снизилась до 1,4%, а при тяжелых формах болезни до 2,1%.

Длительность стационарного лечения в 1982–1988 гг. у больных лептоспирозом, в среднем, составляла 23,3±1,0, в 1989–1998 гг. – 23,1±0,9, в 1999–2006 гг. – 21,1±0,5 дня. То есть, средняя продолжительность лечения больных в стационаре снизилась на 2 койко-дня, однако также следует учитывать, что число больных с тяжелыми формами лептоспироза, госпитализированных в больницу за период наблюдения, увеличивалось с 36,8 до 67,5%.

Таким образом, применение комплексной упреждающей интенсивной терапии с использованием оптимизированных схем лечения позволило снизить летальность при тяжелых формах лептоспироза в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края в 2,8 раза – с 5,9 до 2,1%, а общую летальность от лептоспироза в 2,3 раза – с 3,2 до 1,4%.

Заключение

Лечение тяжелых форм лептоспироза представляет определенные сложности и главной её целью должно быть профилактика и купирование развивающейся полиорганной недостаточности. Оптимизация лечения тяжелых форм лептоспироза предполагает влияние на все составляющие инфекционного процесса, а конкретным направлением терапии должно быть одновременной воздействие на возбудитель и его токсины, реактивность организма, отдельные звенья патогенеза. Этим подходом определяется принцип комплексности терапии. Другим принципом должно стать индивидуализация лечения. В разные периоды болезни у больных может существенно меняться удельный вес каждого из трех направлений терапии. Не менее важным является необходимость как можно более раннего начала лечения.

Этиотропная терапия рассматривается традиционно как воздействие на возбудитель и его токсины, и включало в себя, главным образом, использование антибиотиков. В настоящее время включение в комплекс лечебных мероприятий методов эфферентной терапии позволяет связывать и удалять не только микробные токсины, но и сами микроорганизмы. Рационализация антибактериальной терапии (снижение её продолжительности, курсовой дозы, побочных эффектов) может быть достигнута с помощью «терапии усиления».

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) является показателем тяжести состояния больных, выбора адекватного лечения и прогноза заболевания. Его течение и исход существенным образом зависят от успешной дезинтоксикационной терапии. Однако, широко применяемые традиционные методы (инфузионно-трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез) не всегда приводят к разрешению его симптомов, что связано с ограниченными детоксикационными возможностями указанных методов, либо с наличием противопоказаний для их применения. Применение методов ЭКДГ способно прервать формирование «порочных кругов» поражения органов и тканей организма аномальными продуктами иммунного ответа или экспрессированными таким ответом медиаторами. В подавляющем большинстве случаев вмешательство целесообразно проводить на ранних сроках инфекционного процесса, до развития тяжелых органных, системных поражений. Циклическое течение инфекционного процесса при лептоспирозе предопределяет возможность раннего эфферентного воздействия, направленного на предотвращение закономерно ожидаемых органных и системных поражений. При этом следует отметить, что степень реализации традиционной консервативной терапии не должна рассматриваться как фактор, определяющий необходимость подключения к терапии методов ЭКДГ. Основными показаниями к применению методов ЭКДГ являются «традиционные» синдромы и состояния: субкомпенсированный или декомпенсированный эндотоксикоз (по классификации стадий СЭИ), угроза развития или развитие системных и (или) органных поражений (СОПЛ, ОПН, ОППН и др.).

Применение субстратного антигипоксанта «Реамберина» в комплексной терапии тяжелых форм лептоспироза снижает интенсивность липопероксидации и повышает активность систем антиоксидантной защиты. Реамберин оказывает не только энергостимулирующее воздействие, но и способствует уменьшению клеточной гипоксии, коррекции метаболических расстройств у больных лептоспирозом. Метаболическое сопровождение нутритивной поддержки с помощью реамберина у больных лептоспирозом с полиорганной недостаточностью позволяло ликвидировать тканевую гипоксию, уменьшить гиперлактатемию, гиперкатаболизм белка и повысить эффективность и безопасность парентерального и энтерального питания. Полученные результаты свидетельствуют о безопасности, эффективности и перспективности базисной инфузионной терапии реамберином при критических состояниях.

Важным направлением комплексной терапии тяжелых форм лептоспироза является коррекция возникающих гемостазиологических расстройств. Использование в комплексе интенсивной терапии ДВС-синдрома НМГ позволяет стабилизировать уровень АТ III, тромбоцитов, снизить интенсивность микротромбирования сосудов органов и тканей.

Существенную роль в патогенезе тяжелых осложненных форм лептоспироза играют нарушения в специфическом и врожденном иммунитете. Лептоспиры и их метаболиты вызывают подавление либо истощение функций иммунитета и развитие вторичной иммунной недостаточности, поэтому средства иммуноориентированной терапии – необходимый компонент лечения больных лептоспирозом. Назначение таким больным производных фталгидразидов (галавит, тамерит) с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием в дозе 100 мг/мл и иммунорегуляторного пептида имунофана в дозе по 1.0 мл 0,005% раствора приводило к достоверному уменьшению синтеза провоспалительных цитокинов. Кроме того, благоприятное воздействие производных фталгидразидов и имунофана на функционально-метаболическую активность лейкоцитов, бактерицидную систему нейтрофилов позволяют рекомендовать их к широкому применению в стартовой комплексной патогенетической терапии лептоспироза.

Полимодальность воздействия системной энзимотерапии на организм больных лептоспирозом позволяет сделать вывод, что использование вобэнзима в комплексном лечении тяжелых форм лептоспироза патогенетически обосновано и демонстрирует многосторонний системный эффект (противовоспалительный, дезинтоксикационный, иммуномодулирующий, гемореологический, окислительнорегулирующий). Использование СЭТ у больных лептоспирозом позволило достоверно сократить продолжительность проявлений синдрома эндогенной интоксикации, выраженность и продолжительность поражения печени, а также длительность антибактериальной терапии в среднем на 3,5 дня.

Применение оптимизированных схем лечения больных лептоспирозом в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края позволило снизить летальность при тяжелых формах заболевания в 2,8 раза – с 5,9 до 2,1%, а общую при этой болезни в 2,3 раза – с 3,2 до 1,4%. Средняя продолжительность лечения больных лептоспирозом в стационаре уменьшилась на 2 койко-дня.

Литература

1. Авдеева М.Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): Автореф. дис. …д-ра мед. наук – Москва, 1997.-32 с.
2. Башков Г.В., Калишевская Т.М., Голубева М.Г., Соловьева М.Е. Низкомолекулярные гепарины: механизм действия, фармакология и клиническое применение // Экспериментальная и клиническая фармакология.-1990.- № 4, С. 66-76.
3. Городин В.Н. Шок и полиорганная недостаточность как маркеры сепсиса у больных лептоспирозом // Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики. Мат. науч.-практ. конф. с межд. участием — Харьков, 2006, С.73-74.
4. Городин В.Н. Патогенетическое обоснование антитромботической терапии низкомолекулярными гепаринами у больных лептоспирозом // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. Материалы Российской научно-практической конференции — СПб, ВМедА.-2006.- С.83
5. Городин В.Н. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе полиорганной недостаточности у больных лептоспирозом // Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России. Мат. II Южнороссийской научно-практ.конф. с междун. Участием, Майкоп, 2006.- С.35-36.
6. Городин В.Н. Синдром системного воспалительного ответа у больных лептоспирозом // Вестник интенсивной терапии, 2006, № 5. – С.251-253.
7. Городин В.Н.Современные подходы к лечению лептоспироза // Вестник интенсивной терапии, 2006, № 5. – С.254-260.
8. Городин В.Н. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика лептоспироза // VII Российский съезд инфекционистов. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней — Н. Новгород, 2006, С.78.
9. Городин В.Н., Лебедев В.В., Козырева В.В., Дегтярь Л.Д., .Журавлев А.Ю., Савенко О.Н., Линник О.Ж. Лабораторная оценка синдрома интоксикации у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения. – Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Пенза. – 1997. — С. 105-106.
10. Городин В.Н., Лебедев В.В., Борданов В.П., Астапов К.А. Организация специализированной помощи больным лептоспирозом в Краснодарском крае // В сб.: Мат. Всерос. научн. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999. – С. 55.
11. Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А., Зотов С.В., Сафонов А.Н., Ковтун С.И., Ванюков А.А., Евтушенко Л.А. Показатели эндотоксикоза у больных лептоспирозом с летальным исходом // В сб.: Мат. Всерос. научн. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999. – С. 54.
12. Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболотских И.Б., Астапов К.А. Классификация стадий эндогенной интоксикации при лептоспирозе // В сб.: Мат. Всерос. научн. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999. – С. 53.
13. Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А., Ковтун С.И., Зотов С.В. Синдром последовательных органных повреждений у больных лептоспирозом // В сб.: «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» VI Российско-Итальянская научная конфер. – СПб.- 2000.- С.63.
14. Городин В.Н., Лебедев В.В., Астапов К.А., Ковтун С.И., Сафонов А.Н., Зотов С.В. Интенсивная терапия и профилактика полиорганной недостаточности при инфекционно-токсическом шоке у больных лептоспирозом // Инфекционные болезни на рубеже XXI века. — Мат. научно-практич. конф. – М., 2000. – ч. I. – С.28.
15. Городин В.Н., Лебедев В.В. Синдром интоксикации при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Вестник интенсивной терапии. – 2000.- № 5-6. – С.180-183.
16. Городин В.Н. Системная энзимотерапия в лечении тяжелых и осложненных форм иктерогеморрагического лептоспироза // Эфферентная терапия, 2003, т.9.- № 1, С. 71.
17. Городин В.Н., Лебедев В.В., Плахотнюкова В.В., Дегтярь Л.Д., Зотов С.В., Ковтун С.И. Возможности применения регуляторных пептидов в комплексной патогенетической терапии иктерогеморрагического лептоспироза // Аллергология и иммунология, — т.4.- № 2.- 2003.- С.124.
18. Городин В.Н. Применение плазмафереза в терапии лептоспироза // Эфферентная терапия. — 2003, т. 9.- № 1, С. 70.
19. Городин В.Н. Патогенетическое обоснование и оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза // Вестник интенсивной терапии, 2003. — № 5.- С.64-66.
20. Городин В.Н. Цитокиновый профиль и клеточные факторы иммунитета у больных лептоспирозом // VI съезд инфекционистов. – Мат. съезда.- СПб.- 2003.- С. 91.
21. Городин В.Н., Лебедев В.В., Зотов С.В. Показатели эндогенной интоксикации и оксидантного стресса у больных с тяжелым течением иктерогеморрагического лептоспироза // VI съезд инфекционистов. – Мат съезда.- СПб.- 2003.- С. 91-92.
22. Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболотских И.Б. Современные аспекты гемостазиологических нарушений и возможности их коррекции при тяжелых формах лептоспироза // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- № 3.- С. 24-29.
23. Дегтярь Л.Д. Исходы лептоспироза и принципы реабилитации реконвалесцентов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Санкт-Петербург, 1999.-18с.
24. Заболотских И.Б. Патофизиология эндогенных интоксикаций. – Краснодар. – 1994.- 15 с.
25. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Голубцов В.В., Городин В.Н. Основные принципы интенсивной терапии синдрома ДВС // В кн.: Основы гемостазиологии (справочник).- Краснодар, 2002.- С. 195-197.
26. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов А.М. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Вестник интенсивной терапии. – 2004. — № 5. – С. 201-204.
27. Лебедев В.В. Клинико-цитохимическая характеристика и лечение тяжелых форм лептоспироза: Автореф. дис. …д-ра мед. наук.-М.- 1996.- 34 с.
28. Лебедев В.В. Иктерогеморрагический лептоспироз: Пособие для врачей. – Краснодар, 1999. – 48 с.
29. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В., Турьянов М.Х., Лучшев В.И. Иктерогеморрагический лептоспироз. — Краснодар: «Советская Кубань», 2001.– 208 с.
30. Лебедев В.В., Городин В.Н., Астапов К.А., Борданов В.П. Эффективность применения экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах лептоспироза // В сб.: Пятый Российский съезд инфекционистов. Тез. докл.- Москва, — 1998.- С. 175.
31. Лебедев В.В., Городин В.Н. Совершенствование лечения больных лептоспирозом в городской клинической инфекционной больнице Краснодара // Инфекционные болезни и антимикробные средства.: Мат-лы III науч.-практ.конф.- Москва, 2005. — С.20-21.
32. Лебедев В.В., Лучшев В.И. Иктерогеморрагический лептоспироз (лекция) //Рос. мед. журнал.- 1999. — № 4. – С. 47-52.
33. Лебедев В.В., Турьянов М.Х., Александрова О.К., Городин В.Н., Зотов С.В., Кулагин В.В., Абидов М.Т. Применение тамерита в терапии тяжелых форм лептоспироза // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2000, приложение 3.- С.91-92.
34. Стриханов С.Н., Лебедев В.В., Городин В.Н. Динамика изменений некоторых показателей центральной гемодинамики в сопоставлении с уровнем интоксикации при лептоспирозе // Диагностика, консервативное и хирургическое лечение коронарной болезни сердца, артериальных гипертензий, Саратов. – 1997. — С. 60.
35. Федоровский Н.М., Сергиенко И.И., Шилов В.Н., Фомин П.В., Груздев В.Е. Динамика перекисного окисления липидов у больных с эндотоксикозом при детоксикации гипохлоритом натрия //Анестезиология и реаниматология.- 1997. — № 4. – С. 38-40.
36. Ямпольский А.Ф. Мембранные эфферентные методы в интенсивной терапии почечной и полиорганной недостаточности // Вестник интенсивной терапии. – 1999. — № 5-6. – С.122-125.
37. Ямпольский А.Ф. Протокол ведения больного с изолированной острой почечной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии. – 2004. — № 5. – С. 136-139.
38. Anselmo M., De Leo P., Calcagno G., Donelli E., Tirotta A., Menardo G.. Ceftazidime in the treatment of Weil’s disease // Infez. Med. — 2000. – Vol. 8, N 2. — P. 106-109.
39. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) // Ann. Intern. Med. -1996. – Vol. 125, N 8. – P. 680-687.
40. Duke G.J., Briedis J.H., Weaver R.A. Renal support in critically ill patients: low-dose dopamine or low-dose dobutamine? // Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 22, N 12. – P. 1919-1925.
41. Jorstad S., Shaldon S. Treatment of multiorgan failure [editorial] // Blood Purif. – 1996. – Vol. 14, N 1. – P. 84-85.
42. Yamagishi T., Ishikawa S., Otaki A., Otani Y., Takahashi T., Sato Y., Yoshida I., Kunimoto F., Arai K., Morishita Y. Extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure // Surg. Today. – 1995. – Vol. 25, N 8. – P. 690-6933.
43. Yukawa M., Kamata H., Ohba S., Kadoi K., Mochizuki K. Effect of immune serum, an antibiotic, and a corticosteroid used alone or in combination on experimental leptospirosis in Mongolian gerbils (Meriones unguiculatus) //J. Basic. Microbiol. -1994. – Vol. 34, N 1. – P. 49-55.

Что такое лептоспироз, и как его предотвратить

16.04.2021 г.

Лептоспироз — острая зоонозная природно-очаговая инфекция, протекающая преимущественно с поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, нередко с развитием геморрагического синдрома и желтухи.

Возбудитель лептоспироза людей и животных — спирохеты, относящиеся к роду Leptospira interrogans.

Дикие и домашние животные многих видов могут быть носителями лептоспир. Основными хозяевами (резервуарами) и источниками возбудителя инфекции среди диких млекопитающих в природе являются грызуны (полевки, мыши, крысы и другие) и насекомоядные (ежи, землеройки).

В хозяйственных очагах эту роль играют домашние животные — собаки, свиньи, крупный рогатый скот, овцы, реже козы и лошади, а также пушные звери клеточного содержания — лисицы, песцы, нутрии.

У грызунов и насекомоядных лептоспирозная инфекция протекает бессимптомно, сопровождаясь выделением лептоспир с мочой. Лептоспирозы у сельскохозяйственных животных протекают остро или в форме хронического бессимптомного носительства.

Инфекция передается человеку посредством прямого контакта с мочой инфицированных животных или через объекты внешней среды, контаминированные мочой животных-лептоспироносителей (главным образом, через воду, почву и растения, иногда пищевые продукты). Следует отметить, что заболевание от человека к человеку не передается.

При тяжелых формах заболевания могут развиваться осложнения центральной нервной системы, миокардит, открываться внутренние кровотечения. Возможны судороги, расстройства сознания.

Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефалиты, полиневриты, миокардиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.

Неспецифическая профилактика лептоспироза осуществляется путем проведения комплекса мероприятий по охране открытых водоемов от загрязнений. Владельцы домашних животных, в том числе собак, должны в обязательном порядке прививать своих питомцев против лептоспироза.

Рекомендуется соблюдать меры личной профилактики. Лица, работающие на территории природных очагов лептоспирозов, должны использовать резиновые сапоги и перчатки.

Плановой иммунизации от лептоспироза подлежат сотрудники лабораторий, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза, а также лица, выполняющие следующие работы:

по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях;
по убою скота, заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больных лептоспирозом животных;
по отлову и содержанию безнадзорных животных.

Специфическая профилактика лептоспироза может осуществляться с 7-летнего возраста. Вакцинацию проводят однократно. Ревакцинация проводится через год — однократно.

Источник

Признак	Характеристика признаков
	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Начало заболевания	Острое	Острое	Очень острое
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами
Синдром интоксикации	Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота
Миалгический синдром	Спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.
Кожный синдром	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.
Синдром поражения конъюнктивы глаз, эписклерита	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.
Синдром инфекционнойкардиопатии, лептоспирозного миокардита	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца – как проявления инфекционнойкардиопатии.	Проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита.	Отчетливые проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Нередко отмечается развитие лептоспирозного миокардита.
Синдром поражения печени	Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина в сыворотке крови Нередко развивается острая печеночная недостаточность. Выявляются признаки нарушения процессов синтеза в печени факторов свертывающей системы крови.
Тромбогеморрагический синдром, тромбоцитопения, тромбоцитопатия	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, относительно редко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нередко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения (до 50.109/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома.
Синдром поражения почек и мочевыводящих путей	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурияс последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции.	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно.	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии, что указывает на развитие острой почечной недостаточности. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия отражает присоединение вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Синдром поражения центральной нервной системы			Головные боли, бессонница, нередко наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка.
Синдром поражения респираторного тракта	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны.	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции.	Возможно специфическое поражение легких (пневмония). Отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной инфекции
Синдром поражения органов пищеварения	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Симптоматика в некоторых случаях обусловлена развитием панкреатита, холецистита.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но ‒ развитием панкреатита, холецистита.
Синдром анемии	Развитие анемии встречается относительно редко.	В клиническом анализе нередко крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения	Ирит, иридоциклит, увеит. Астенический синдром.	Ирит, иридоциклит, увеит. Носовые кровочения. Вторичные пневмонии. Транзиторные нарушения ритма сердца. Хроническая почечная недостаточность.	Менингит, энцефалит, миелит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит. Острая и хроническая почечная недостаточность. Желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в надпочечники. Субарахноидальное ковоизлияние. Нарушения ритма сердца. Вторичные пневмонии. Холецистит. Панкреатит.

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 500 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Диагностика (амбулатория)

Диагностика (стационар)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (скорая помощь)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Определение болезни. Причины заболевания

Этиология

Факторы патогенности

Эпидемиология

Как передаётся лептоспироз

Симптомы лептоспироза

Лептоспироз при беременности

Патогенез лептоспироза

Классификация и стадии развития лептоспироза

Осложнения лептоспироза

Диагностика лептоспироза

Лечение лептоспироза

Режим и диета

Медикаментозное лечение

Детоксикация при лептоспирозе

Плазмаферез

Специфическая сыворотка против лептоспироза

Прогноз. Профилактика

Профилактика лептоспироза

Вакцина против лептоспироза

Заражение, инкубационный период, стадии

Признаки заболевания

Опасность болезни и осложнения

Разновидности болезни

Диагностика

Лечение

Профилактика

Вопросы-ответы

Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение

Раздел 1. Информационная база и технология

РАЗДЕЛ 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕПТОСПИРОЗОМ

РАЗДЕЛ 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕПТОСПИРОЗА

3.2. Применение низкомолекулярных гепаринов в целях коррекции гемостаза и профилактики тромбогенных осложнений

3.3. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии лептоспироза

3.4. Применение системной энзимотерапии у больных лептоспирозом

3.5. Результаты оптимизации интенсивной терапии лептоспироза в ГУЗ «СКИБ» департамента здравоохранения Краснодарского края

Заключение

Литература

Комментарии

Что такое лептоспироз, и как его предотвратить

А вот и еще наши интересные статьи:

Подключено 500 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц