Бронхиальная астма у детей
Утратил силу — Архив
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Категории МКБ:
Астма (J45), Астматический статус [status asthmaticus] (J46)
Разделы медицины:
Аллергология детская, Педиатрия, Пульмонология детская
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации: Бронхиальная астма у детей
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года)
Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Кодирование по МКБ-10
Астма (J45):
J45.0 — Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 — Неаллергическая астма
J45.8 — Смешанная астма
J45.9 — Астма неуточненная
Астматическое статус [status asthmaticus] (J46)
• Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии
• Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая
• Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
• Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение
• Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии
Классификация
Множество факторов, упоминающихся в классификации астмы, призваны учесть особенности течения и облегчить выбор препаратов базисной терапии. Закономерно выделение таких критериев в классификации астмы, как этиология, степень тяжести и уровень контроля, а также период болезни.
Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE), отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов I типа в патогенез заболевания. Однако, у некоторых пациентов, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие IgE-опосредованной аллергии наступает позднее при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым.
Классификация по тяжести / персистенции представляет сложность, поскольку требует дифференциации между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечение и другими факторами, например, приверженностью терапии. С точки зрения тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая:
• Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени.
• Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени.
• Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.
По критерию персистенции, выделяют интермиттирующее и персистирующее течение болезни.
В зависимости от периода болезни:
• обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов. Вместе с тем, наличие симптомов у пациентов с астмой может являться проявлением заболевания, а не обострением. Если же у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, — констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.
• ремиссия — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Стоит отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания.
Уровень контроля является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием (Приложение Г1). Контроль — купирование проявлений болезни при применении адекватной базисной противовоспалительной терапии. Достижение контроля — основная цель лечения астмы. В клинической практике его составляют следующие компоненты: степень контроля над имеющимися симптомами и оценка рисков прогрессирования заболевания.
Степень контроля над имеющимися симптомами — оценка текущих клинических проявлений, включает:
• выраженность дневных и ночных симптомов;
• потребность в короткодействующих ß2-агонистах (КДБА);
• ограничение физической активности.
Оценка будущих рисков включает как определение потенциального риска обострений и прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, так и побочных эффектов терапии. При этом следует помнить, что будущий риск не всегда зависит от текущего контроля симптомов. Неполный контроль над астмой увеличивает риск обострения.
Факторами риска обострений БА являются:
• наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации;
• неконтролируемые симптомы;
• госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года;
• неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность, отсутствие индивидуального письменного плана терапии;
• курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови);
• пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья;
• избыточное использование КДБА.
Факторы риска для стойкого снижения показателей функции внешнего дыхания (ФВД):
• отсутствие лечения ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами (ИГКС), курение, эозинофилия.
Факторами риска развития нежелательных явлений являются:
• частые курсы ОГКС, высокие дозы/мощных ИГКС, P450 ингибиторы.
Упрощенный алгоритм оценки контроля над бронхиальной астмой представлен в Приложении Г1 [GINA2014,2015].
Результаты определения показателей функции внешнего дыхания могут свидетельствовать о риске неблагоприятного исхода. Низкие значения объема форсированного выдоха за 1 с, особенно если этот показатель составляет <60% от должного, считаются прогностически неблагоприятными.
Несмотря на то, что в отдельных руководствах предложено выделять фенотипы астмы в соответствии с причинно-значимым триггером (вирус-индуцированная, вызванная физической нагрузкой, вызванная аллергеном или неизвестного происхождения), возможность классификации астмы по фенотипам и эндотипам продолжает оставаться предметом дискуссии и требует дальнейшего исследования.
Этиология и патогенез
Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения – ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных — тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и др., так и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов — цитокинов.
Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, — в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.
Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия. Эти изменения в значительной степени обратимы; однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.
Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием дыхательных путей, включают гиперплазию гладких мышц, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей. Ремоделирование, первоначально подробно описанное при астме у взрослых, также присутствует у детей, по крайней мере, при тяжелом персистирующем течении болезни.
Эпидемиология
Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте распространенности бронхиальной астмы (БА) по всему миру. Согласно отчету Глобальной сети Астмы (The Global Asthma Network), в настоящее время около 334 млн. человек страдают данным заболеванием, 14 % из них — дети.
В наблюдениях фазы III Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии детского возраста (International Study of Asthma and Allergies in Childhood — ISAAC) распространенность симптомов БА как у детей дошкольного возраста по данным на 2007 г. составила: у детей 6-7 лет 11,1% — 11,6%, среди подростков 13-14 лет 13,2% — 13,7%.
По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в двух центрах Российской Федерации (гг. Москва и Томск) у подростков 15-18 лет в 2008-2009 гг., распространенность симптомов бронхиальной астмы и установленный диагноз по данным анкетирования составили 19,9 и 7,2 %, соответственно. По результатам углубленного обследования, проведенного на втором этапе исследования, у 5,1% подростков диагноз БА был верифицирован, что в значительной степени превалирует над данными официальной статистики распространенности БА (примерно в два раза ниже выявленной).
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) на 2013 г. в США 22 млн. (7,3%) человек страдали БА. Из них 6,1 млн. (8,3%) — дети, при этом 4,2% — пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 9,9% — дети от 5 до 14 лет; 8,6% — от 15 до 18 лет. Согласно данному отчету показатель смертности от астмы у детей составил 3,0 на 1 млн.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз (Приложение Г2).
• При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса.
(уровень доказательности — A–B)
Комментарии: типичный симптомокомплекс составляют повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляются в основном ночью или ранним утром.
У детей в возрасте младше 2-х лет могут также отмечаться: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; ретракция (втяжение уступчивых мест грудной клетки); трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание); изменения частоты дыхания.
При аускультации легких выслушиваются свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха) (Приложение Г2).
Лабораторная диагностика
• Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: выявление специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить триггеры, воздействие которых следует ограничить; кроме того, оно имеет прогностическую ценность при определении персистенции. Могут быть использованы как методы in vivo (кожное тестирование с аллергенами), так и in vitro определение титра специфических IgE (sIgE).
• Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе рекомендовано для обнаружения эозинофильного воспаления дыхательных путей. Уровень оксида азота является прогностическим показателем риска обострений при мониторинге астмы и оценке приверженности терапии кортикостероидами.
(уровень доказательности — D)
• Определение эозинофилов мокроты не рекомендовано, так как в настоящее время не имеется достаточных доказательств для применения этого исследования в рутинной клинической практике.
(уровень доказательности — D)
• При неопределенности диагноза, особенно у детей в возрасте до пяти лет, рекомендуется проведение короткого пробного курса терапии (три месяца) ингаляционными глюкокортикостероидами. Значительные улучшения во время периода лечения и ухудшение после завершения терапии подтверждают диагноз астмы, хотя отсутствие эффекта не исключает диагноз полностью.
(уровень доказательности — D).
Комментарии: существуют различия в подходе к диагностике астмы в зависимости от возраста. В дополнение к недостаточному количеству объективных диагностических параметров у пациентов в возрасте до 2-3 лет, слабый отклик на назначенную терапию и вариабельность течения болезни зачастую делают диагноз предварительным.
Инструментальная диагностика
• Показатели функции внешнего дыхания рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: важно помнить, что нормальные результаты не исключают диагноза астмы, особенно в случае интермиттирующей формы или при легком течении. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста.
• Спирометрия рекомендована для детей достаточно взрослых, чтобы правильно выполнить исследование (не только провести маневр форсированного выдоха, но и повторить его); минимальный возраст 4-6 лет.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на ≥ 12% или 200 мл). Оценка ПСВ при проведении теста на обратимость бронхообструкции менее надежна.
• У детей до пяти лет рекомендуется использовать исследования легочной функции, требующие меньших навыков и минимального взаимодействия (такие как импульсная осциллометрия, специфическое сопротивление дыхательных путей, tidal-тест).
(уровень доказательности — D)
• Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод, рекомендован как для диагностики, так и для оценки ответа пациента на терапию, анализа провоцирующих факторов, составления индивидуального плана действий.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. ПСВ измеряют утром и вечером до приема базисной терапии, заполняя дневник самоконтроля ежедневно, регистрируя в нем не только показатели ПСВ, но и симптомы.
В целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя.
Диагностическим критерием астмы является суточная вариабельность ПСВ более 13%, вычисленная как
(ПСВ мах – ПСВ min)/ПСВср * 100%
Также определяют среднюю вариабельность за неделю.
При диагностическом назначении ИГКС улучшение индивидуальных показателей ПСВ может быть достигнуто в среднем через 2 нед.
Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, в случае если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС.
• У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: у некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.
• Определение бронхиальной гиперреактивности с использованием теста с метахолином или гистамином у детей не рекомендовано.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: проводится крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям – в спорных случаях диагностики и только в условиях специализированных отделений / кабинетов, сертифицированными врачами аллергологами-иммунологами. При БА данные тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.
• Для исключения альтернативных диагнозов рекомендовано проведение лучевого исследования (рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости).
(уровень доказательности — D)
Комментарии: при подозрении на врожденные аномалии, хронический инфекционный процесс, инородное тело и др.
Дифференциальная диагностика
При диагностике астмы, кроме подтверждения наличия эпизодических симптомов обратимой обструкции дыхательных путей, необходимо исключить другие, как распространенные, так и редкие нозологии (Приложение Г3.). Типичные проявления некоторых патологических процессов, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, представлены в Приложении Г3.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ
Общепризнанно, что астма — заболевание хроническое, и в современных условиях вылечить его нельзя, однако существуют эффективные способы обеспечить больному хорошее качество жизни с минимальными рисками. В связи с этим главной целью терапии бронхиальной астмы является достижение контроля над заболеванием, который складывается из наблюдения за симптомами и регулирования факторов риска неблагоприятных исходов с обеспечением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения, а также предупреждения формирования фиксированной бронхиальной обструкции.
Комплексный подход к лечению при подтвержденном диагнозе включает ряд компонентов:
• медикаментозную терапию;
• воздействие на факторы риска;
• обучение (информация об астме, техника ингаляции и режим, письменный план действий, постоянный мониторинг, регулярное клиническое обследование);
• исключение триггерных факторов;
• специфическую иммунотерапию;
• немедикаментозные методы.
Каждый элемент играет важную роль в достижении успеха.
Немедикаментозная терапия
• Рекомендовано ограничение воздействия аллергенов внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы), так как они считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств.
(уровень доказательности B–D, в зависимости от аллергена и процедуры)
Комментарии: возникновение симптомов и развитие обострений астмы провоцируют различные специфические и неспецифические раздражители. Естественно, что ограничение их воздействия на организм пациента может оказывать влияние на снижение активности болезни. Однако, все элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер, их проведение рентабельно и эффективно только в случае тщательного предварительного аллергологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sIgE). Полная элиминация аллергенов обычно невозможна, а некоторые мероприятия влекут за собой значительные расходы и неудобства, зачастую обладают лишь ограниченной эффективностью.
• Рекомендовано минимизировать пребывание на открытом воздухе в период цветения причинно-значимых растений (при пыльцевой сенсибилизации), а также ограничение контакта с табачным дымом у детей, страдающих астмой
(уровень доказательности — В)
Комментарии: с внешними аллергенами справиться еще сложнее, единственным рекомендуемым подходом может быть нахождение внутри помещений в течение определенных периодов времени (при пыльцевой сенсибилизации). Положительный эффект имеет отказ от курения и ограничение контакта с табачным дымом у детей, страдающих астмой.
Медикаментозная терапия
Контроль над болезнью при применении наименьшего возможного количества лекарственных препаратов – основная задача фармакотерапии астмы. Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной — поддерживающей, противовоспалительной, терапии).
1. Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов
Препараты данной группы быстро, в течение нескольких минут, купируют симптомы астмы путем бронходилатации.
Кроме коротко действующих β2-агонистов (КДБА) к этой группе препаратов относятся антихолинергические препараты, аминофиллинж,вк и пероральные короткодействующие β2-адреномиметики.
• Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамолаж,вк, в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов.
(уровень доказательности A)
Комментарии: препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию. Регулярное назначение и применение данных средств может сопровождаться развитием тяжелых, в том числе жизнеугрожающих обострений.
По сравнению с другими препаратами, облегчающими симптомы, КДБА оказывают более быстрое и сильное воздействие на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладают наиболее благоприятным профилем безопасности. Возможными побочными эффектами являются: самостоятельно купирующийся дозозависимый тремор и тахикардия.
• Антихолинергические средства (например, ипратропия бромидж,вк), рекомендованы в качестве препаратов второй линии, они менее эффективны, чем КДБА.
(уровень доказательности -A)
• Аминофиллинж,вк (состоит на 80% из теофиллина (1,3-диметилксантин) и на 20% этилендиамина) не рекомендовано применять для купирования симптомов астмы в связи с неудовлетворительным профилем безопасности.
(уровень доказательности -D)
Комментарии: кроме высокого риска развития собственных нежелательных явлений, повышает вероятность развития побочных эффектов глюкокортикоидов, минералокортикоидов (гипернатриемия), средств для наркоза (возрастает риск возникновения желудочковых аритмий), ксантинов и средств, возбуждающих ЦНС (увеличивает нейротоксичность), а также бета-адреномиметиков; антигистаминные препараты, бета-адреноблокаторы, мексилетин, эритромицин — усиливают действие (связываются с ферментативной системой цитохрома P450 и замедляют биотрансформацию аминофиллина).
• Применение пероральных КДБА у детей не рекомендуется.
(уровень доказательности -D)
2. Препараты, применяемые для долгосрочного контроля над астмой (базисной терапии)
• Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами и рекомендованы в качестве препаратов первой линии терапии для контроля над бронхиальной астмой любой степени тяжести в виде монотерапии или в составе комбинации
(уровень доказательности A-В)
Комментарии: ИГКС в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни (Приложение Г6, Приложение Г7).
• У пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение монотерапия низкими дозами ИГКС (Приложение Г6).
(уровень доказательности -A)
Комментарии: более 80% клинического эффекта достигается при применении низких и средних доз, поэтому при их неэффективности (особенно при совместном применении с другими средствами базисной терапии, например, β2-агонистами длительного действия) необходимо повторно оценить технику ингаляции, приверженность пациента/родителей выполнению врачебных рекомендаций и провести ревизию диагноза.
Следует отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности применения ИГКС в низких дозах в качестве поддерживающей терапии для профилактики интермиттирующих эпизодов свистящего дыхания, спровоцированного вирусными инфекциями, у детей раннего возраста.
• После достижения контроля над бронхиальной астмой рекомендуется постепенно снижать дозу до минимальной эффективной, оптимальная поддерживающая доза определяется индивидуально.
Комментарии: нежелательные побочные эффекты применения ИГКС продолжают оставаться предметом тщательных наблюдений и исследований. Доказано, что риск развития субкапсулярной катаракты или снижения минеральной плотности костей в детстве очень низкие. Влияние на конечный рост, особенно среди более чувствительных подгрупп пациентов, принимающих большие дозы ИГКС, требует дальнейших исследований. При одновременной терапии астмы, аллергического ринита и атопического дерматита следует принимать во внимание общую стероидную нагрузку.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) рекомендованы как препараты второго выбора после ИГКС в низких дозах, иногда — как альтернативная терапия первой линии на Ступени 1; кроме того, АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии.
(уровень доказательности — А)
Комментарии: АЛТР (например, монтелукаст) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики обострений в астмы у детей с двухлетнего возраста, включая обострения, спровоцированные вирусной инфекцией у детей 2–5 лет. АЛТР обеспечивают эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.
Особенно эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом.
• Длительно действующие агонисты β2-адренорецепторов (ДДБА) рекомендуется назначать только в комбинации с ИГКС. Препараты данной группы представляют салметерол ж,вк и формотерол ж,вк, оказывающие длительное бронхорасширяющее действие.
(уровень доказательности — А).
Комментарии: У детей старшего возраста и у взрослых комбинации ИГКС + ДДБА продемонстрировали лучшую эффективность, чем монотерапия ИГКС в более высоких дозах. В настоящее время доказательная база эффективности комбинаций ИГКС + ДДБА у маленьких детей не достаточна, с чем связано ограничение в рекомендациях детям младше 4-5 лет.
Терапия комбинированным препаратом – использование одного ингалятора — более эффективна по сравнению с использованием двух отдельных устройств и рекомендуется для повышения комплаенса и приверженности терапии. Вместе с тем, данный подход снижает вероятность чрезмерного применения ДДБА и недостаточного использования ИГКС, предупреждая возможность развития серьезных нежелательных эффектов.
На сегодняшний день для базисной терапии астмы на территории РФ доступны следующие комбинированные препараты: салметерол + флутиказон (ж,вк , разрешен с 4 лет), формотерол + будесонид (ж,вк , разрешен с 6 лет), формотерол + мометазон (ж,вк , разрешен с 12 лет), формотерол + беклометазон (ж,вк , разрешен с 12 лет), вилантерол + флутиказон (разрешен с 12 лет).
• Несмотря на хороший профиль безопасности, кромоны не рекомендуются в базисной терапии астмы у детей, в связи с отсутствием доказательств их эффективности
(уровень доказательности А)
Комментарии: Кромогликатж,вк и недокромил натрия, модулируя высвобождение медиаторов тучных клеток и накопление эозинофилов, развивают слабое противовоспалительное действие. По эффективности они уступают низким дозам ИГКС, в связи с чем нежелательно их использование ни в качестве стартовой базисной терапии, ни в комбинациях с ДДБА.
• Применение теофиллина в качестве препарата базисной терапии второй линии рекомендовано лишь в случаях, когда другие варианты терапии недоступны. Комбинация теофиллин + ИГКС менее эффективна, чем ДДБА + ИГКС
(уровень доказательности B)
Комментарии: Теофиллинж,вк – производное ксантина пролонгированного действия, обладает бронхорасширяющими свойствами и легким противовоспалительным действием. Однако, использование теофиллина у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, судороги, остановка дыхания, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов, в связи с чем требуется мониторинг его концентрации в крови. При назначении теофиллина необходимо помнить, что тяжелым проявлениям токсичности не всегда предшествуют легкие; из-за особенностей фармакокинетики клиренс теофиллина может снижаться при повышении температуры тела и при приеме ряда препаратов (метаболизм которых осуществляется с участием печеночных ферментов), что может привести к нежелательным явлениям даже при применении ранее безопасных доз.
• Омализумабж (антитела к IgE) рекомендован детям с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами.
(уровень доказательности А)
Комментарии: он значительно облегчает симптомы и снижает количество обострений, улучшает качество жизни и, в меньшей степени, легочную функцию. Расчет дозы препарата осуществляется на основании исходного уровня IgE и веса пациента (Приложение Г8).
2.1 Стратегии фармакотерапии при астме (вне обострения)
Особенности фармакотерапии астмы обусловлены возрастными различиями: необходимо помнить о возможном слабом ответе на лечение у детей раннего возраста и влиянии комплаенса на приверженность терапии у подростков.
Препараты для быстрого облегчения симптомов (обычно КДБА) должны быть доступны всем пациентам, страдающим астмой, вне зависимости от возраста, тяжести или контроля. Однако их частое применение указывает на отсутствие контроля и необходимость перехода на следующую ступень базисной терапии.
Выделяют пять ступеней базисной терапии (Приложение Г4, Приложение Г5), общим для всех является применение препаратов для облегчения симптомов по потребности. Номер каждой ступени соответствует количеству препаратов или уровню рекомендуемой дозы ИГКС.
Фармакологическую терапию следует подбирать путем ступенчатого подхода в соответствии с уровнем контроля; при этом необходимо дифференцировать текущее состояние и риск развития обострения (см. Приложение Г4).
В том случае, если, несмотря на правильную технику ингаляции, соблюдение элиминационных мероприятий, купирование симптоматики сопутствующих заболеваний (например, аллергического ринита) при подтвержденном диагнозе астмы контроль не достигнут через 1—3 месяца, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения.
• В случае, когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения.
(уровень доказательности — В).
• Симптоматическая терапия (КДБА) по потребности рекомендуется для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в неделю), возникающими только в дневное время и длящимися непродолжительное время (до нескольких часов).
(уровень доказательности — D).
• Категорически не рекомендуется использование длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) в качестве симптоматической терапии без базисного лечения ИГКС вследствие высокого риска летального исхода астмы.
(уровень доказательности А)
• Не рекомендованы к использованию у детей пероральные β2-агонисты и аминофиллин в связи с высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений данных препаратов, что превышает возможную пользу от их применения.
(уровень доказательности А)
• Учитывая тот факт, что до настоящего времени нет достаточных данных о том, что монотерапия КДБА абсолютно безопасна даже для пациентов с редкими симптомами, уже на первой ступени терапии может быть рекомендовано назначение низких доз ИГКС пациентам с факторами риска неблагоприятного исхода БА.
(уровень доказательности — B).
• Рекомендовано назначение низких доз препаратов базисной терапии и симптоматическая терапия (КДБА) по потребности.
(уровень доказательности — A)
• Рекомендовано в качестве базисной терапии использовать ИГКС.
(уровень доказательности — A)
• Рекомендовано назначение в качестве альтернативного варианта антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), особенно для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, хотя эти препараты являются менее эффективными по сравнению с ИГКС.
(уровень доказательности — A)
• Для пациентов с астмой, симптомы которой проявляются преимущественно в определенный сезон (пыльцевая сенсибилизация) рекомендовано назначение базисной терапии ИГКС с момента появления симптомов и в течение всего периода цветения причинно-значимых растений, а также дополнительно 4 недели.
(уровень доказательности D)
• Дошкольникам с вирус-индуцированными обострениями БА может быть рекомендовано периодическое или эпизодическое использование ИГКС, однако, рекомендуемым вариантом все же признается регулярная терапия.
(уровень доказательности D)
• Не рекомендовано рутинное использование кромонов вследствие их низкой эффективности и сложного режима применения.
(уровень доказательности A)
• Рекомендовано назначение одного или двух базисных препаратов в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности.
(уровень доказательности A)
Комментарии: Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА. Для детей 6-11 лет – средние дозы ИГКС (удвоение низкой дозы ИГКС) и КДБА по потребности.
• Рекомендовано как альтернатива добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.
(уровень доказательности — A)
• Для подростков старше 11 лет рекомендовано применение низких доз ИГКС в сочетании с формотеролом в качестве как базисной, так и симптоматической терапии.
(уровень доказательности — A)
• Рекомендовано назначение двух или более базисных препаратов и симптоматическая терапия по потребности. Для подростков старше 11 лет рекомендовано использовать комбинацию средних/высоких доз ИГКС с ДДБА и КДБА по потребности
(уровень доказательности — B)
• Детям 6-11 лет, в отличие от взрослых, не рекомендовано использование теофиллина в базисной терапии.
(уровень доказательности — D)
• Терапевтический выбор для детей 5 лет и младше на 4 ступени ограничен возраст-разрешенным диапазоном препаратов, использующихся при астме, рекомендовано увеличение дозы ИГКС до средней либо, как альтернативный вариант, добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Можно периодически повышать дозу базисного ИГКС в интермиттирующем режиме во время обострений
(уровень доказательности — D)
• На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, рекомендовано назначение препаратов моноклональных антител к иммуноглобулину E – омализумабж
(уровень доказательности — A)
• Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.
(уровень доказательности — D)
Иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на развитие устойчивой клинической толерантности у пациентов с симптомами, спровоцированными аллергенами. Облегчая проявления астмы, она ведет к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии. Этот наиболее патогенетический тип лечения при аллергической астме имеет преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты СИТ сохраняются после прекращения терапии. Еще один важный аспект — профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.
Аллерген-специфическую иммунотерапию проводит врач аллерголог-иммунолог. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально.
АСИТ рекомендована при контролируемой бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения и проводится вне обострения болезни (в случаях подтверждения четкой связи развития симптомов и воздействия причинно-значимого аллергена)
Комментарий: на сегодняшний день СИТ (подкожным путем введения) рекомендуется проводить стандартизованными аллергенами детям с возраста 5 лет. Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) более предпочтительна, безболезненна и удобна с позиции пути введения, что дает возможность применять этот метод в домашних условиях, и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожной иммунотерапией.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Бремя обострений БА высоко не только с финансовой точки зрения (в связи с обращаемостью таких пациентов за экстренной медицинской помощью, высокой частотой их госпитализаций по неотложным показаниям и т.д.), но и с клинической – до сих пор фиксируются летальные исходы у пациентов с астмой.
В то время как предложены подробные критерии оценки степени тяжести (Приложение Г9), объективных критериев для определения обострения и/или его дифференциации от отсутствия контроля не существует.
Тем не менее, учитывая современный подход, определение обострения астмы можно сформулировать следующим образом — острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленного обструкцией дыхательных путей.
Выделяют острый, или подострый, и прогрессирующий характер нарастания проявлений; выявление степени сужения дыхательных путей предпочтительнее, чем общепринятая оценка симптомов.
Обострения могут различаться по тяжести, от легких до фатальных; их разделяют на четыре категории, от легких до угрожающих жизни.
Лечение обострений может проводиться в различных условиях, в зависимости от тяжести состояния и доступности медицинских услуг: дома, амбулаторно, бригадой скорой помощи, в отделении стационара или интенсивной терапии.
Мероприятия следует начинать еще в домашних условиях (часть плана действий при астме); в отделении скорой помощи — сразу после оценки степени тяжести, уточнив объем ранее проводимого лечения.
Госпитализация детей с обострением БА
Клиническое состояние пациента и показатели ФВД через 1 ч после начала терапии (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием.
Показания к госпитализации
• неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;
• тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
• невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение БА;
• более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия;
• наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
• подростковая беременность;
• тяжелые обострения в анамнезе;
• более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.
Оценка ответа на проводимую терапию проводится каждые 1-2 часа.
Перевод в отделение реанимации осуществляют, если есть любой из следующих признаков:
• Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2 часов.
• Любые признаки тяжелого обострения.
• Учащение ЧДД.
• Снижение сатурации О2.
• Рекомендовано провести оценку тяжести обострения на основании клинической картины или объективных показателей (Приложение Г9). Однако, такую классификацию сложно применять у младенцев и детей дошкольного возраста при отсутствии оценки легочной функции.
• Кроме оценки тяжести симптомов, обязательно рекомендуется:
— уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения;
— обратить внимание на наличие признаков анафилаксии в настоящий момент либо в анамнезе;
— оценить наличие факторов риска летального исхода, связанного с БА;
— выяснить все препараты, которые получает пациент (средства скорой помощи при БА, базисная терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующей патологии)
• Рекомендуется произвести объективные исследования:
— Пульсоксиметрию (сатурация <90% является показанием для назначения интенсивной терапии; <92% у детей до 5-тилетнего возраста до начала терапии кислородом или бронхолитиком – сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации)
— ПСВ у детей старше 5 лет
— После каждой ингаляции с использованием небулайзера проводится пульсоксиметрия и пикфлоуметрия, показатели записываются в индивидуальный дневник.
1 Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%)
• Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию с 2—4 доз короткодействующего β2-агониста (сальбутамолаж) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера
(уровень доказательности — А)
Комментарии: Растворы и дозы для ингаляций через небулайзер:
сальбутамолж,вк 1,0—2,5 мл на ингаляцию;
При легком и среднетяжелом обострении эффективность терапии КДБА в виде дозированными аэрозольными ингаляторами под давлением (ДАИ) со спейсером аналогична таковой при использовании небулайзера.
• Иные бронхоспазмолитические средства – например, комбинированный препарат (фенотерол + ипратропия бромид)ж рекомендовано использовать в случае отсутствия сальбутамола с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера для облегчения клинических симптомов
(уровень доказательности A–B).
Комментарии: комбинация фенотерола и ипратропия бромидаж,вк: детям до 6 лет (масса тела — до 22 кг) — 0,5 мл (10 капель), 6—12 лет — 0,5—1,0 мл (10—20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20 капель); разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 2—3 мл.
• Дополнительный кислород рекомендовано использовать для коррекции гипоксемии
(уровень доказательности — A)
• Рекомендовано проводить мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2).
(уровень доказательности — В).
• Рекомендовано проводить оценку эффективности бронхолитической терапии через 20 мин.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: при положительном эффекте отмечается:
— уменьшение одышки;
— улучшение проведения дыхания при аускультации;
-увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.
В случае если приступ БА купирован, ребенка можно оставить дома, сообщив о нем в детскую поликлинику по месту жительства, и рекомендовать применение ингаляционных бронхолитиков, а также удвоение дозы базисной терапии и элиминацию триггеров.
По показаниям назначают активное посещение пациента врачом скорой медицинской помощи через 3–6 ч.
• При положительном эффекте рекомендовано продолжение бронхоспазмолитической терапии по потребности
(уровень доказательности — D)
• Рекомендовано назначение ингаляционных стероидов в очень высоких дозах через небулайзер в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер.
(уровень доказательности — D)
• Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой легкой, рекомендовано в случае отсутствия других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения.
(уровень доказательности — А).
Комментарий:
— Рекомендованная доза преднизолонаж,вк составляет 1–2 мг/кг/сут, до 20 мг у детей до 2 лет; до 30 мг у детей в возрасте от 2 до 5 лет; до 40 мг в возрасте 6-11 лет (уровень доказательности — В).
— Рекомендованная доза детям старше 12 лет составляет максимум 50 мг, в течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней); продолжительность применения менее 7 дней минимизирует вероятность развития нежелательных явлений, детям младше 5 лет рекомендуется 3-5 дней терапии (уровень доказательности — D).
— Препарат рекомендовано отменять одномоментно, т.к. постепенное снижение дозы не оправдано (уровень доказательности В – для детей старше 5 лет; уровень доказательности D для детей младше 5 лет).
• При недостаточном эффекте и ухудшении состояния пациента рекомендована медицинская эвакуация пациента в стационар.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: В случае отказа родителей от медицинской эвакуации пациента в стационар (отказ оформляется в письменном виде):
— ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер;
— повторить ингаляцию бронхоспазмолитика;
— при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолонж,вк в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии будесонидаж (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4—6 ч. Родителям ребенка / законным представителям следует проконсультироваться у специалиста аллерголога-иммунолога для назначения базисной противовоспалительной терапии.
2. Лечение тяжелого или жизнеугрожающего обострения БА
При тяжелом (ПСВ≤50%) или жизнеугрожающем обострении БА, сопровождающемся сонливостью, спутанностью сознания или симптомом «немого легкого» показано следующее:
• Рекомендована немедленная госпитализация
(уровень доказательности — D)
• Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию КДБА
(уровень доказательности — D)
Комментарии: см. Мероприятия при обострении БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%).
• Рекомендовано назначение системных глюкокортикостероидов одновременно с бронхоспазмолитиками.
(уровень доказательности — D)
Комментарии: см. Мероприятия при обострении БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%)
• Рекомендована оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50% содержанием кислорода (маска, носовые катетеры); целевое насыщение (SaO2) — более 94-98%
(уровень доказательности — A)
Комментарии: при тяжелых обострениях требуется контроль уровня газов артериальной крови (PаCO2). Целевое насыщение (SaO2) — более 94-98%. Предпочтение следует отдавать контролируемой или титруемой кислородотерапии над высокопоточной с концентрацией 100%
• При тяжелом приступе БА, при анафилаксии или ангиоотеке рекомендовано внутривенное медленное введение эпинефринаж в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:1000)
(уровень доказательности — D)
• Аминофиллин и теофиллин не рекомендовано назначать для терапии обострений БА в связи с неудовлетворительным профилем безопасности, а также в связи с наличием в арсенале более эффективных и безопасных КДБА.
(уровень доказательности — D)
• В случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое» легкое, гипоксическая кома; при ДН 3-4) рекомендована интубация трахеи и ИВЛ со 100% кислородом в условиях работы специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; экстренная медицинская эвакуация пациента в стационар и госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.
(уровень доказательности — D)
Дополнительные мероприятия, применяемые в отделении интенсивной терапии, включают:
• Рекомендовано проведение ингаляторной терапии β2-агонистами, антихолинергическими препаратами через небулайзер каждый час или непрерывно
(уровень доказательности — D)
• Рекомендовано внутривенное введение ГКС
(уровень доказательности — D)
• Применение магния сульфата или смеси гелия с кислородом у детей не имеют достаточного количества доказательств эффективности; их применение рекомендовано только в случае отсутствия реакции на предыдущие способы лечения
(уровень доказательности — D)
• Рекомендовано проведение при наличии показаний интубации и ИВЛ (при дыхательной недостаточности 3-4 степени).
(уровень доказательности — D)
• Антибактериальная терапия рекомендована только при наличии рентгенологически подтвержденной пневмонии или другой бактериальной инфекции
(уровень доказательности — D)
• Строго не рекомендовано назначать седативные препараты
(уровень доказательности — D)
• Строго не рекомендовано назначение муколитиков, фитопрепаратов, горчичников, банок, всех видов физиолечения, пролонгированных бронхолитиков (метилксантины и β2-агонисты), антигистаминных препаратов
(уровень доказательности — D)
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
Обучение пациентов
Обучение пациентов и членов их семей — постоянный процесс, призванный научить достижению и сохранению контроля над болезнью; взаимодействие больного с медицинским специалистом, в целях достижения комплаентности и приверженности назначенному плану терапии.
В процессе обучения медицинский специалист должен изложить необходимую пациенту и членам его семьи информацию о природе заболевания и необходимости постоянной терапии (даже при отсутствии выраженных симптомов болезни), элиминационных мероприятиях, основах фармакотерапии и различных типах препаратов («базисных» и «скорой помощи»). Образование пациента включает регулярный контроль техники использования лекарственных средств, обучение мониторингу симптомов астмы, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет) и ведению дневника самоконтроля.
• Рекомендовано обучение пациента самостоятельному контролю заболевания. (уровень доказательности A)
Комментарии: обучение пациента самостоятельному контролю заболевания — неотъемлемая часть процесса, однако, необходима стратификация образовательных программ в зависимости от возраста, с возрастающим участием старших детей в достижении контроля над астмой.
• Рекомендовано составление персонализированного письменного плана, включающего как ежедневный режим применения препаратов базисной терапии, так и специфические инструкции по раннему выявлению и соответствующему лечению обострений. Навыки интерпретации симптомов имеют первостепенное значение, также как использование значений мониторинга ПСВ в качестве косвенного показателя текущего состояния
(уровень доказательности A)
• Первичное обучение рекомендовано дополнять другими образовательными мероприятиями (занятия в астма-школе). Одной из перспективных альтернатив является использование обучающих компьютерных программ и Интернет-ресурсов, особенно для детей старшего возраста и подростков
(уровень доказательности B)
Для достижения успеха в контроле над астмой необходимо не только выбрать препарат базисной терапии, но и правильно подобрать средство доставки лекарства (Приложение Г10). Обучение пациента и родителей технике ингаляции имеет ключевое значение. Подбор проводится индивидуально, с учетом способности пациента использовать устройство, предпочтений и стоимости.
Средства доставки подразделяются на три категории: дозированные аэрозольные ингаляторы под давлением (ДАИ) и активируемые вдохом, порошковые ингаляторы (ДПИ) и небулайзеры. Не существует надежных свидетельств значительных различий в эффективности между разными типами устройств; вместе с тем, каждый тип имеет определенные преимущества и ограничения.
После ингаляции лекарственных средств с использованием ДПИ и ДАИ, активируемого вдохом, рекомендуется прополоскать полость рта для исключения риска развития местного кандидоза.
В случаях использования лицевой маски, кроме полоскания зева требуется умыть лицо ребенка и промыть глаза. При отсутствии принудительной вентиляции помещение обязательно проветривают.
Медицинская реабилитация
Реабилитация
• Детям с БА рекомендовано санаторно-курортное лечение в медицинских организациях бронхолегочного профиля.
• Пациентам с БА (в отсутствие обострений) рекомендуется регулярная физическая активность под контролем врача лечебной физкультуры (кроме занятий на открытом воздухе в период цветения причинно-значимых растений).
• По показаниям, пациентам, достигшим контроль над астмой на фоне базисной терапии, совместно с врачом физиотерапевтом могут быть рекомендованы физические факторы воздействия.
Прогноз
Исходы и прогноз
При достижении полного контроля заболевания – прогноз благоприятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.
При недостаточном контроле над БА возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции.
При наличии факторов риска возможен летальный исход.
Необходимо помнить, что несвоевременное введение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов при среднетяжелой и тяжелой степени приступа БА повышает риск неблагоприятного исхода.
Факторы высокого риска неблагоприятного исхода:
• тяжелое течение БА с частыми рецидивами;
• стероидзависимая астма или недавнее прекращение терапии пероральными ГКС;
• повторные астматические статусы или интубация и ИВЛ по поводу жизнеугрожающего обострения астмы в течение последнего года;
• пациент не получает базисную терапию ИГКС в настоящее время;
• избыточное употребление КДБА (наиболее опасно – в количестве ˃1 упаковки ДАИ сальбутамола или эквивалента в месяц);
• более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки;
• наличие психического заболевания или психологических проблем;
• сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;
• низкий социально-экономический уровень семьи; несоблюдение врачебных назначений.
Профилактика
Профилактика и диспансерное наблюдение
В настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в понимании механизмов патогенеза астмы, к сожалению, в нашем арсенале нет успешных программ профилактики. Противоречивые результаты немногих интервенционных наблюдений не позволяют сформулировать четкие рекомендации. Во многих руководствах в качестве возможных триггеров упоминаются инфекции, стресс, аэрополлютанты, аллергены и табачный дым. Высокий уровень специфических антител (sIgE), особенно в раннем возрасте, представляет серьезный фактор риска развития астмы, в особенности в развитых странах.
Такие потенциально профилактические мероприятия как гипоаллергенная диета во время беременности или прием витамина D, требуют подтверждения; также активно исследуется вопрос использования препаратов, которые могли бы мобилизовать иммунные механизмы для первичной профилактики астмы (пероральных бактериальные иммуномодуляторов).
Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию. Профилактическую иммунизацию детям с БА проводят всеми вакцинами по общим принципам, рекомендованным для детей с аллергическими заболеваниями.
• В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружающей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной профилактики астмы является ограничение контакта с табачным дымом в период беременности и новорожденности.
(уровень доказательности B).
При выборе лечения необходимо учитывать особенности и предпочтения пациента и/или его законных представителей.
Исходя из объема терапии, который является необходимым для достижения и поддержания контроля над заболеванием, оценивается степень тяжести астмы. В дальнейшем проводится регулярная переоценка этого параметра, так как данный критерий может модифицироваться.
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. На сегодняшний день современные клинические рекомендации по лечению астмы у детей руководствуются принципом постоянного контроля. Оценивая состояние ребенка с бронхиальной астмой, необходимо:
1. Определить степень контроля над болезнью:
— контроль симптомов за последние 4 недели;
— выявить факторы риска, определить показатели ФВД.
2. Проконтролировать терапию:
— Проверить технику ингаляции и определить степень приверженности терапии;
— Проконтролировать нежелательные явления;
— Оценить индивидуальный письменный план терапии;
— Определить отношение пациента и его родителей к астме; совместно сформулировать цели лечения.
3. Исключить сопутствующую патологию, которая может ухудшать течение астмы, становиться одной из причин обострений и снижения качества жизни:
— Исключить риносинусит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ожирение, обструктивное апноэ сна, депрессию, тревожные расстройства.
Повторная оценка состояния пациента рекомендована приблизительно через 1-2 месяца стартовой терапии, а далее – каждые 3-12 месяцев. На каждом этапе терапия может быть как усилена, так и уменьшена.
Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом и педиатром. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога.
В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога-иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром — 1 раз в 3-6 месяцев.
Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента).
Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном / круглосуточном стационаре.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. http://www.globalasthmareport.org/burden/burden.php
2. http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/
3. Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766.
4. Намазова-Баранова Л.С., Огородова Л.М., Томилова А.Ю., Деев И.А., Алексеева А.А., Вишнева Е.А., Громов И.А., Евдокимова Т.А., Камалтынова Е.М., Коломеец И.Л., Торшхоева Р.М. Распространенность астмаподобных симптомов и диагностированной астмы в популяции подростков. Педиатрическая фармакология, 2009; 6(3):59-65.
5. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm
6. http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya
7. http://www.ginasthma.org/
8. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016 Update) Available from: www.ginasthma.org
9. Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P.
10. Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. —3-е изд., испр. и доп. —М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с.
11. Вишнёва Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Вознесенская Н.И., Томилова А.Ю., Селимзянова Л.Р., Промыслова Е.А. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе. Педиатрическая фармакология. 2013;10 (4): 60-72.с изменениями
12. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 976-997.
13. Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/
14. Oxford handbook of emergency. Fourth edition. OxfordUniversity, 2012. — P. 676
- 1. http://www.globalasthmareport.org/burden/burden.php
Информация
Ключевые слова
• хроническое воспаление дыхательных путей
• свистящее дыхание
• одышка
• стеснение в груди
• кашель
• повторяющиеся приступы кашля
• обструкция дыхательных путей
• гиперреактивность дыхательных путей
Список сокращений
БА – бронхиальная астма
ГКС – глюкокортикостероиды
ДДБА – длительно действующие β2-агонисты
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
КДБА – коротко действующие β2-агонисты
ДАИ — дозированные аэрозольные ингаляторы
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица 1 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
| Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
| Форма оказания медицинской помощи | Плановая |
Таблица 2 — Критерии качества оказания медицинской помощи
| № п/п | Критерий качества | Уровень достоверности доказательств |
| 1 | Выполнен осмотр врачом-педиатром и/или врачом-аллергологом-иммунологом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар | D |
| 2 | Выполнена пульсоксиметрия не позднее 10 минут от момента поступления в стационар | D |
| 3 | Выполнена оценка степени дыхательной недостаточности | D |
| 4 | Выполнено ингаляторное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%) | A |
| 5 | Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие селективные бета2-адреномиметики ингаляторно или комбинацией лекарственных препаратов группы селективные бета2-адреномиметики и группы холинолитики (в зависимости от медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) не позднее 30 минут от момента поступления в стационар | D |
| 6 | Проведена терапия лекарственными препаратами группы системные глюкокортикостероиды (при диагностированном астматическом статусе или при среднетяжелом и тяжелом обострении астмы не позднее 1 часа от момента поступления в стационар) | D |
| 7 | Проведена искусственная вентиляция легких (при дыхательной недостаточности 3 или 4 степени) | D |
| 8 | Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, рСO2, рO2, BE, SB, ВВ, HbO2) (при тяжелом обострении астмы или астматическом статусе) | D |
| 9 | Выполнено исследование показателей функции внешнего дыхания с тестом на обратимость бронхиальной обструкции (в зависимости от возраста пациента и при отсутствии астматического статуса) | D |
| 10 | Выполнено определение причинно-значимых аллергенов методом кожного тестирования при отсутствии обострения астмы или астматического статуса и/или определение специфических IgE в крови (при отсутствии проведения в последние 12 месяцев) | D |
| 11 | Выполнено назначение базисной терапии в соответствии с установленной степенью тяжести бронхиальной астмы после купирования дыхательной недостаточности | D |
| 12 | Достигнуто купирование дыхательной недостаточности (при обострении астмы или астматическом статусе) | D |
Приложение А1. Состав рабочей группы:
Баранов А.А. акад. РАН, д.м.н., профессор, вице-председатель Исполкома Союза педиатров России.
Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, д.м.н., профессор, председатель Исполкома Союза педиатров России.
Хаитов Р.М. акад. РАН, Президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ).
Ильина Н.И. профессор, д.м.н., Первый вице-президент, генеральный директор РААКИ
Курбачева О.М. профессор, д.м.н., член РААКИ
Новик Г.А. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
Петровский Ф.И. профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Алексеева А.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 8 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:
• обзоры опубликованных мета-анализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций
• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
От врачей первичного звена (аллергологов-иммунологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Уровни доказательности приводятся при изложении текста рекомендаций.
Таблица П1 — Схема для оценки уровня доказательности рекомендаций
| Уровень доказательности | Источники доказательств | Определение |
| A | Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы. Большое количество данных | Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ или метаанализов, которые предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория A требует проведения значительного количества исследований с участием большого количества пациентов |
| В | Рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы. Ограниченное количество данных. | Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболеваний (интервенционных исследований), которые включают ограниченное число участников, на данных ретроспективных исследований, анализе подгрупп РКИ или метаанализе РКИ. В целом категории B относятся данные небольшого количества РКИ, которые были небольшими по размеру, были проведены с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации (экстраполяция данных), или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы. |
| С | Нерандомизированные исследования. Наблюдательные исследования | Доказательность основана на результатах неконтролируемых или нерандомизированных исследований или данных наблюдательных исследований |
| D | Согласованное заключение экспертов | Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются значимыми, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Согласованное заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответствуют выше перечисленным критериям |
Приложение А3. Связанные документы
Порядки оказания медицинской помощи:
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.11.2012 N 606н)
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Что такое бронхиальная астма?
Бронхиальная астма (БА) – это распространенное и потенциально опасное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей (бронхов) и диагностируется по определенным дыхательным симптомам. В настоящее время около 334 млн. человек страдают данным заболеванием, 14 % из них — дети.
Дыхательная система снабжает организм кислородом и выводит из него углекислый газ. Эта система состоит из дыхательных путей и легких. Дыхательные пути подразделяют на верхние и нижние отделы. К верхним путям относят: полость носа, носовую и ротовую части глотки. Нижние дыхательные пути — это гортань, трахея и бронхи. Изнутри дыхательные пути выстланы слизистой оболочкой, в которой много желез, выделяющих слизь. В легких происходит газообмен.
У людей, страдающих БА в слизистой оболочке бронхов происходит хроническое воспаление, что приводит к повышенной чувствительности бронхов (бронхиальная гиперреактивность) к различным веществам. При воздействии провоцирующих факторов (триггеров) мышцы дыхательных путей сокращаются, происходит сужение просвета бронхов (бронхиальная обструкция, бронхоспазм), клетки дыхательных путей производят больше слизи чем обычно, что тоже дополнительно сужает просвет дыхательных путей и в результате в легкие не поступает воздух.
В результате длительного воспаления в дыхательных путях происходят структурные изменения (ремоделирование).
Выделяют 2 вида бронхиальной астмы – неаллергическую и аллергическую (атопическую, обострения которой провоцируются различными провоцирующими факторами (триггерами).
Триггеры подразделяют на специфические и неспецифические.
К специфическим факторам риска относят различные аллергены:
• перхоть и эпителий животных
• клещи домашней пыли, пыль, тараканы
• табачный дым
• пыльцы растений
• плесень
К неспецифическим факторам:
• физическая нагрузка
• холодный воздух
• перемена погоды
• чрезмерные эмоциональные нагрузки, стресс
• резкие запахи и раздражающие газы
Под воздействием триггеров поддерживается длительное воспаление в слизистой оболочке бронхов, что приводит к появлению характерных симптомов:
• кашель (преимущественно в ночное время и при физической нагрузке).
• одышка (изменения частоты дыхания)
• повторные эпизоды затрудненного дыхания;
• чувство сдавление (стеснения) в груди;
• повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания (особенно на выдохе);
При наличии данных симптомов необходимо обратиться к детскому аллергологу для исключения или подтверждения диагноза бронхиальная астма!!!
Симптомы бронхиальной астмы могут возникнуть в любом возрасте. Ребенок, страдающий астмой в течение длительного времени может не предъявлять жалоб, и родители могут не догадываться о течении заболевания или жалобы могут быть расценены педиатром, как частые острые респираторные инфекции.
NB: Важно вовремя распознать бронхиальную астму и сразу же начать лечение, это поможет контролировать заболевание и улучшить качество жизни как ребенка так и родителей.
Нелеченая астма может привести к тяжелому приступу, который может оказаться фатальным.
Врачи различных специальностей могут диагностировать бронхиальную астму, однако подтвердить диагноз, получить наиболее полную информацию о заболевании, провести своевременную диагностику и назначить адекватное и современное лечение может только врач специалист: аллерголог-иммунолог или пульмонолог.
Вопросы, которые важно обсудить с врачом на приеме
• отягощена ли наследственность по аллергическим заболеваниям: у кого – нибудь из родственников есть ли астма, пищевая аллергия, атопический дерматит, реакция на животных, пыльцу, домашнюю пыль, лекарства
• отмечались ли какие-то проявления аллергии на первом году жизни ребенка
• наличие дома или на работе /детском саду/школе животных (кошки, собаки, грызуны, рыбки, птицы), ковров, пыли, плесени; курит ли кто-нибудь из окружающих;
• сколько раз в год, как длительно и какими инфекциями болел ваш ребенок
• отмечалась ли какая-то реакция на продукты питания, лекарства, животных в виде сыпи, крапивницы, отека, приступа удушья, бронхоспазма, слезотечения, ринореи или затруднения носового дыхания, чихания и зуда
• как Ваш ребенок переносит ежедневную физическую нагрузку (прогулки, бег, подъем по лестнице), занимается ли каким-либо видом спорта
• в какое время возникают симптомы (днем, ночью, определенный сезон) и как длительно у Вашего ребенка сохраняются симптомы
Как диагностировать астму?
1. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — является основным методом диагностики и основным методом оценки объема необходимой терапии у ребенка уже с установленной астмой.
Для чего нужно определение ФВД?
Данное исследование помогает определить степень обструкции (сужения) бронхов и их реакцию на провокацию бронхорасширяющих веществ или на физическую нагрузку. По результатам исследования врач понимает, насколько проходимы бронхи (есть ли сужение бронхов) и есть ли гиперреактивность (повышенная чувствительность) бронхов. В частности, проводят определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).
ФВД рекомендуется для детей с 4-6 лет, достаточно взрослых, чтобы правильно выполнить исследование (не только провести маневр форсированного выдоха, но и повторить его).
NB: Важно помнить, что нормальные результаты не исключают диагноза астмы, особенно в случае легкого течения астмы. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста.
2. Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Это важный и простой метод диагностики и последующего контроля бронхиальной астмы (оценка ответа на терапию, анализ провоцирующих факторов, составление индивидуального плана действий).
Пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях.
Пикфлоуметр определяет пиковую скорость выдоха (л/мин). ПСВ – это максимальная скорость, с которой воздух может проходить через дыхательные пути во время максимального быстрого выдоха после максимально глубокого вдоха.
Как пользоваться пикфлоуметром?
— в положении стоя или сидя с прямой спиной
— ПСВ измеряют 2 раза в день до приема терапии утром (сразу после пробуждения) и вечером. ПСВ измеряется по 3 раза, фиксируется лучшая попытка.
— полученный лучший показатели ежедневно вносится в дневник самоконтроля/симптомов
Дневник самоконтроля отражает ежедневные показатели пикфлоуметрии, наличие симптомов и потребность в препаратах скорой помощи или дополнительной терапии.
Ежедневное заполнение дневника может дать ценную информацию о течении заболевания лечащему врачу, позволяет самому пациенту/ родителю понять на сколько стабильно состояние ребенка и нет ли признаков приближающегося обострения астмы. При наличии признаков обострения пациент может своевременно обратиться к доктору или скорректировать лечение согласно плану.
Такие меры позволяют избежать выраженного обострения заболевания и, в конечном итоге, минимизировать объём дополнительных лекарств и госпитализаций.
NB: Необходимо регулярно и постоянно проводить пикфлоуметрию, в целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 недель для определения индивидуального наилучшего показателя.
Дневник симптомов необходимо приносить на каждый визит к врачу!!
3. Кожное тестирование и определение специфических IgE
Определение причинно-значимых аллергенов осуществляется или с помощью кожного тестирование с аллергенами или путем определения антител к аллергенам по крови — специфические антител класса IgE (иммуноглобулин Е) в сыворотке крови и определение общего IgE.
NB: Перед проведением кожного тестирования обязательно сообщите врачу обо всех препаратах, которые в настоящий момент получает ребенок.
Подготовка перед проведением кожного тестирования:
• не натощак
• нельзя проводить в сезон цветения причинно – значимого аллергена
• за 7 дней до исследования необходимо исключить применение антигистаминных препаратов
• за 14 дней до исследования необходимо исключить применение глюкокортикостероидные препараты (инъекционные, пероральные формы и местные)
Подготовка перед определением специфических IgE
• Не требуется специальной подготовки
• Кровь берется из вены
• Можно на фоне приема антигистаминных препаратов и не натощак
• Вне зависимости от сезона цветения причинно – значимого аллергена
4. Дополнительная диагностика
При необходимости для исключения альтернативных диагнозов назначаются дополнительные исследования (например, рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, гастроскопию, консультации специалистов)
Как лечить и контролировать астму?
Пациенты с установленным диагнозом бронхиальная астма должны помнить, что это хроническое неизличимое в современных условиях заболевание.
Астма — коварна, она может легко протекать, но не исключает возможных тяжелых обострений. Не леченная годами бронхиальная астма приводит к необратимому изменению структуры бронхов и, в конечном итоге, — слабому ответу на терапию. Также опасны факторы рисков обострений астмы, которые могут приводить к астматическому статусу и летальному исходу.
Факторы риска представляют собой факторы, которые увеличивают риск развития обострений (приступов), ухудшения функции легких или появления побочных эффектов препаратов.
К факторам риска относят:
• наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации (госпитализации в реанимационное отделение и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
• неконтролируемые симптомы;
• госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года;
• неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность
• отсутствие индивидуального письменного плана терапии;
• курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови);
• пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья;
• избыточное использование препаратов скорой помощи (например, сальбутамол, ипратропия бромид+фенотерол)
• назначение курса гормонов в таблетках
Главная цель терапии астмы — достижение контроля над заболеванием, который складывается из
— наблюдения за симптомами
— регулирования факторов риска неблагоприятных исходов
— обеспечением хорошего уровня физической активности
— минимизацией риска обострений
— уменьшения возникновения побочных эффектов от лечения
— предупреждения формирования фиксированной бронхиальной обструкции.
Лечение астмы должно представлять собой непрерывный процесс, включающий
— оценку состояния пациента
— коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной)
— обязательный контроль ответа на проводимое лечение.
Контроль над астмой
На сегодняшний день современные клинические рекомендации по лечению астмы у детей руководствуются принципом постоянного контроля.
Контроль бронхиальной астмы – это степень выраженности симптомов бронхиальной астмы у пациента, или до какой степени они были уменьшены или устранены путем терапии.
Контроль бронхиальной астмы включает два пункта: контроль симптомов и факторы риска плохих исходов в дальнейшем.
Плохой контроль симптомов осложняет жизнь пациента и является фактором риска обострений.
Определение степени контроля над астмой
– контроль симптомов за последние 4 недели (по дневнику контроля симптомов и показателей ПСВ)
– выявление факторов риска
— определение показатели ФВД.
Контроль определяют по средствам теста по контролю над астмой — Asthma Control Test™ (АСТ™) Asthma Control Test™ (АСТ™) – это опросник, состоящий из пяти вопросов, с помощью которого измеряют контроль над бронхиальной астмой у пациентов старше 12 лет или из 7 вопросов для детей младше 12 лет.
Контроль терапии:
• Проверить технику ингаляции и определить степень приверженности терапии;
• Проконтролировать нежелательные явления;
• Оценить индивидуальный письменный план терапии;
• Определить отношение пациента и его родителей к астме; совместно сформулировать цели лечения.
Исключение сопутствующей патологии, которая может ухудшать течение астмы, становиться одной из причин обострений и снижения качества жизни.
Принципы лечения:
С помощью современных методов лечения можно контролировать симптомы астмы и жить полноценной жизнью.
Лечение астмы не должно включать в себя только медикаментозную терапию, это должен быть комплексный подход, включающий ряд компонентов:
• медикаментозную терапию;
• воздействие на факторы риска;
• обучение (информация об астме, техника ингаляции и режим, письменный план действий, постоянный мониторинг, регулярное клиническое обследование);
• исключение триггерных факторов;
• специфическую иммунотерапию;
• немедикаментозные методы.
Каждый элемент играет важную роль в достижении успеха.
Основная задача лечения астмы – достижение контроля над болезнью при применении наименьшего возможного количества лекарственных препаратов. Терапия подбирается путем ступенчатого подхода в соответствии с уровнем контроля.
Когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть совместно с лечащим доктором возможность перехода на предыдущий этап лечения.
Исходя из объема терапии, который является необходимым для достижения и поддержания контроля над заболеванием, оценивается степень тяжести астмы. В дальнейшем проводится регулярная переоценка этого параметра, так как данный критерий может модифицироваться.
Выделяют 3 степени: легкую, среднетяжелую и тяжелую астму
Повторная оценка состояния пациента производится приблизительно через 1-2 месяца стартовой терапии, а далее – каждые 3-12 месяцев. На каждом этапе терапия может быть, как усилена, так и уменьшена.
Лекарства для лечения астмы (Фармакотерапия)
Лекарственные средства можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения:
• препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи)
• средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной — поддерживающей, противовоспалительной, терапии).
Препараты скорой помощи
Препараты данной группы быстро, в течение нескольких минут, купируют симптомы астмы путем расширения суженных бронхов. Эта группа препаратов называется — коротко действующих β2-агонистов (КДБА). Чаще всего в качестве препаратов скорой помощи первой линии используется сальбутамол. Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое или длительное применение говорит о необходимости обратиться к врачу!!!
Препараты, применяемые для долгосрочного контроля над астмой (базисная терапия)
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля над бронхиальной астмой любой степени тяжести в виде монотерапии или в составе комбинации.
ИГКС облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни.
В настоящее время существуют ИГКС, разрешенные к применению детям с 6 месячного возраста, беременным и кормящим женщинам.
Неконтролируемая нелеченая астма замедляет развитие ребенка и уменьшает итоговый рост!!!
Если Вашему ребенку 6 дет и старше и у него аллергическая (атопическая) тяжелая или среднетяжелая астма с частыми дневными и ночными симптомами и многократными тяжелыми обострениями, несмотря на адекватную терапию при условии правильной техники ингаляции, вам может помочь препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E – омализумаб.
Применение Омализумаба одновременно с ингаляционными стероидами может способствовать снижению числа приступов бронхиальной астмы, снижению частоты дневных и ночных симптомов, улучшению легочной функции и качества жизни.
Приложение Г1. Оценка контроля над бронхиальной астмой у детей (симптомы БА за последние 4 нед.)
| Симптомы БА | Уровни контроля БА | |||
| Полный | Частичный | Отсутствует | ||
|
Дневные симптомы БА, длящиеся более чем несколько мин чаще, чем 2 раза в нед Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед |
Да□ Нет□ |
Нет симптомов |
1–2 из перечисленных симптомов |
3–4 из перечисленных симптомов |
|
Любое ограничение активности вследствие астмы. Для детей до 6 лет — бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры |
Да□ Нет□ |
|||
|
Необходимость использования бронходилататоров чаще, чем 2 раза в нед* Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю |
Да□ Нет□ |
|||
| Ночные пробуждения или ночной кашель, обусловленные астмой |
Да□ Нет□ |
* за исключением использования бронходилататоров перед физической нагрузкой.
Приложение Г2. Диагностика астмы у детей
Приложение Г3. Дифференциальный диагноз астмы у детей
| Патология | Типичные проявления |
| Рецидивирующие респираторные вирусные инфекции | Преимущественно кашель, отделяемое из носовых ходов, затруднение носового дыхания <10 дней; свистящее дыхание обычно легкой степени выраженности, нет симптомов между эпизодами инфекции |
| Острый бронхиолит | Заболевание встречается у детей до 2 лет, тяжело протекает у пациентов, родившихся недоношенными и с бронхолегочной дисплазией, обычно развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатыми хрипами и/или крепитацией в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует. |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) | Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. Может наблюдаться легко возникающая рвота, изжога, особенно после приема большого объема пищи. |
| Аспирация инородного тела | Эпизод грубого сильного кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком (ателектаз, односторонняя эмфизема). Хрипы чаще носят односторонний характер |
| Трахеопищеводный свищ, дисфагия | Рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, поперхивание во время еды или питья, появление или увеличение количества хрипов в легких после еды или питья |
| Врожденные пороки сердца | Сердечный шум; цианоз во время еды, плохая прибавка в весе; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Трахеомаляция или бронхомаляция | Шумное дыхание во время плача, еды или острой респираторной инфекции, грубый кашель, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе или выдохе; симптомы часто отмечаются с рождения, недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Муковисцидоз (кистозный фиброз) | Кашель практически с рождения; рецидивирующие респираторные инфекции; плохая прибавка в массе тела вследствие мальабсорбции; обильный жидкий жирный стул |
| Первичная цилиарная дискинезия | Кашель и, как правило, нетяжелые рецидивирующие респираторные инфекции; хронические отиты, гнойное отделяемое из носовых ходов; недостаточная эффективность противоастматической терапии; обратное расположение внутренних органов (situs inversus) приблизительно у 50% детей с этим заболеванием |
| Бронхоэктазы другой этиологии | Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии; бронхоэктазы по данным компьютерной томографии легких |
| Туберкулез | Постоянное шумное дыхание и кашель; лихорадка, не поддающаяся лечению обычно используемых антибиотиков; увеличение лимфоузлов; недостаточный ответ на терапию бронходилататорами или ИГКС; контакт с больным туберкулезом |
| Сосудистое кольцо | Часто – постоянное шумное дыхание; громкий кашель с металлическим оттенком; дисфагия при глотании твердой пищи; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Саркоидоз | Неспецифические общие симптомы: субфебрильная температура, слабость, потеря массы тела, ночные поты, также возможны артралгии. При вовлечении легочной ткани и значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов (л/у) – кашель, одышка, боли в грудной клетке. Диагностика на основании оценки клинической картины и результатов гистологического исследования биопсии л/у (неказеозные гранулемы). |
| Увеличенные лимфатические узлы или опухоль | Кашель, отсутствие эффекта от противоастматической терапии, характерные изменения на рентгенограмме и/или компьютерной томограмме органов грудной клетки |
| Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) | Субфебрилитет, продуктивный кашель с мокротой коричневого цвета, иногда – кровохарканье, боль в груди, свистящие хрипы, центрально расположенные цилиндрические бронхоэктазы. Встречается наиболее часто у пациентов с муковисцидозом и БА. Определяются: высокий уровень общего иммуноглобулина Е (IgE), значительное повышение специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus, возможно проведение кожного тестирования с антигеном Aspergillus fumigatus |
| Бронхолегочная дисплазия | Чаще – у недоношенных детей; очень низкая масса тела при рождении; необходимость в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или кислородотерапии; респираторные нарушения присутствуют с рождения |
| Анафилаксия | Симптомы анафилаксии, как правило, развиваются быстро, могут наблюдаться: гиперемия кожи, инъецированность склер и/или кожи, крапивница, ангиоотек, головокружение, слабость, синкопальные состояния, сердцебиение, загрудинные боли, гастроинтестинальные симптомы (затруднение глотания, вздутие живота, тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарея), головные боли, нечеткость зрения и т.д. Респираторные симптомы встречаются у 68% пациентов: заложенность носа, ринит, першение в горле, кашель, осиплость голоса, свистящие хрипы, одышка, затруднение дыхания. Симптомы астмы как проявления анафилаксии требуют системного подхода к лечению, в том числе, назначения эпинефрина в дополнение к противоастматической терапии. |
| Первичные иммунодефицитные состояния | Рецидивирующие лихорадки и инфекции (в том числе, не респираторные); плохая прибавка в массе тела. |
| Дисфункция голосовых связок | Симптомы (одышка, свистящее дыхание, дисфония, стридор) часто появляются внезапно и быстро исчезают. Бронхоспазмолитическая терапия неэффективна. |
| Психогенный кашель | Громкий кашель, отсутствие связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической нагрузкой. Возможная связь с отрицательными психоэмоциональными факторами. Во время сна симптомы отсутствуют. |
| Аффективно-респираторные приступы | Жалобы на затруднение вдоха. Приступ нередко начинается с глубоких частых вдохов, улучшение при задержке дыхания. |
Приложение Г4. Ступенчатая терапия астмы у детей 5 лет и младше (по GINA 2016г.)
Приложение Г5. Ступенчатая терапия астмы у детей старше 5 лет (по GINA 2016г.)
Приложение Г6. Соответствие доз ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) для детей младше 5 лет(по GINA 2016г.)
| Лекарственный препрат | Низкая суточная доза (мкг)* |
| Беклометазона дипропионатж,вк | 100 |
| Будесонид дозированный аэрозольный ингаляторж,вк +спейсер | 200 |
| Будесонидж,вк (для ингаляций через небулайзер) | 500 |
| Циклесонид | 160 |
| Флутиказона пропионат | 100 |
* Ингаляционные стероиды и их начальные (минимальные) дозы. Дозы сопоставимы по клинической эффективности. Низкая суточная доза определяется как доза, которая не ассоциируется с клинически значимыми побочными эффектами по данным исследований по изучению безопасности перечисленных препаратов. Средние дозы в два раза превышают начальные (2х), максимальные — в четыре раза (4х).
Приложение Г7. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей старше 6 лет (по GINA 2016г.)
Приложение Г8. Расчет дозы омализумаба для подкожного введения
Расчет дозы омализумаба для п/к введения каждые 4 нед, мг
Расчет дозы омализумаба для п/к введения каждые 2 нед, мг
Приложение Г9. Оценка тяжести обострений
*Примечание: нормальная частота дыхания у детей младше 5 лет:
<60 в мин. для детей от 0 до 2 мес;
<50 в мин. для детей от 2 до 12 мес;
<40 в мин. для детей от 1 года до 5 лет.
Частота сердечных сокращений у детей при разной степени тяжести обострения БА:
— легкое обострение: <100 в мин.
— среднетяжелое обострение: <200 в мин. для детей от 0 до 3 лет
<180 в мин. для детей от 4 до 5 лет
— тяжелое обострение: >200 в мин. для детей от 0 до 3 лет
>180 в мин. для детей от 4 до 5 лет.
Приложение Г10. Средства доставки лекарственных средств
| Возраст | Предпочтительное устройство | Альтернативное устройство |
| 0 – 3 лет | Дозированный аэрозольный ингалятор. Используется со спейсером с антистатическим покрытием с лицевой маской (следует рекомендовать применение мундштука как только ребенок сможет пользоваться) | Небулайзер с лицевой маской |
| 4 – 5 лет | Дозированый аэрозольный ингалятор со спейсером с антистатическим покрытием с мундштуком | Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером с антистатическим покрытием с лицевой маской или небулайзер с мундштуком или лицевой маской |
| 6 лет и старше |
Дозированый аэрозольный ингалятор со спейсером с антистатическим покрытием с мундштуком* Дозированый аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом (если пациент обладает навыком правильного использования) Дозированый порошковый ингалятор** (если пациент обладает навыком правильного использования) Следует выбрать наиболее подходящее для пациента устройство с учетом необходимых характеристик лекарственного препарата, доступности ингалятора, навыков и предпочтений пациента. |
|
|
Небулайзер — применяется в любом возрасте, требует наименьшего сотрудничества со стороны пациента, гарантируя эффективность терапии (что особенно актуально при купировании обострений). Это средство доставки второго выбора, т.к. отличается размерами и стоимостью. |
*- С дозированными аэрозольными ингаляторами следует применять спейсер с целью улучшения доставки лекарственного препарата и (при использовании ИГКС) уменьшения вероятности развития побочных эффектов.
** — В дозированных порошковых ингаляторах, зарегистрированных к применению у детей на территории РФ, используются несколько различных систем образования турбопотока: изихейлер, турбухалер, мультидиск, новолайзер, твистхейлер.
Приложение Г11. Расшифровка примечаний.
…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Актуальность проблемы и большое число исследований по бронхиальной астме (БА) у детей естественным образом обусловили появление руководств по ведению этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины. Целью создания руководств было обучение врачей диагностике астмы и стандартизации наблюдения пациентов с астмой. Первые руководства были созданы в конце 1980-х гг. и активно совершенствовались в последующие годы. Основополагающим документом стала стратегия, выработанная Глобальной инициативой по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Созданные на ее основе национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, на рекомендациях по эффективному лечению детей, включая немедикаментозные методы.
По инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А. Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами 15 лет назад была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Это был первый специализированный документ, отражающий мнение ведущих специалистов, работающих в области БА. Прогресс, достигнутый в области изучения БА, и увеличение объема информации, касающейся этого заболевания, потребовали систематизации современных данных и представления их в конкретизированной форме, согласования позиций врачей по вопросам диагностики БА, тактики лечения и профилактики, что явилось толчком для создания четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При ее подготовке были учтены последние мировые данные, касающиеся БА у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Создание новой версии Национальной программы стало важным и для организаторов здравоохранения, так как раскрывает проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику БА у детей с самого раннего возраста.
Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Non-communicable Diseases (NCDs)) внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.
Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, а также путями их доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.
Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов.
Настоящая четвертая версия Национальной программы собрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание в программе уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований [2].
В программе подчеркивается, что включение в исследования ограниченного контингента детей осуществляется согласно строгим критериям отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные и индивидуальные особенности, а также сопутствующие заболевания. По этой причине при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, проведено сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями.
Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики БА у детей.
Общее число детей и подростков, больных БА, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев степени тяжести заболевания и плановой терапии структура тяжести БА изменилась в сторону увеличения доли легких и среднетяжелых форм, при этом уменьшилось относительное количество тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. Доступность изложения позволяет использовать данный документ, в первую очередь, широкому кругу врачей первичного звена.
БА — актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности. До настоящего времени дискутируется сущность БА, отмечается гетерогенность этого заболевания.
БА является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах БА у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие БА у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов [1, 2].
Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается взаимосвязью с воздействием факторов окружающей среды [3].
Представления об иммунологических механизмах БА постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для БА. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами.
В настоящее время показана важность роли инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития БА и основного триггерного механизма [2, 3].
Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование).
Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых 5 лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению.
В последнее время предлагается выделение отдельных фенотипов БА, что иногда может оказаться целесообразным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Под фенотипами БА следует понимать выделение когорт детей с определенными возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет свои особенности у детей с ожирением, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с бронхоспазмом при физических нагрузках, с непереносимостью Аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, с психологическими особенностями. Фенотип астмы зависит также от характера воспаления (эозинофильное, неэозинофильное) [2].
Подходы к лечению больных БА определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку.
Развитие тяжелых обострений БА может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. БА — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Устойчивая ремиссия у детей, больных БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии [1, 3].
Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии [2, 3].
Воспалительный процесс в бронхах требует длительного применения противовоспалительных препаратов для профилактики обострений БА, снижения риска их возникновения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения среднетяжелой и тяжелой БА и могут назначаться детям с 6-месячного возраста. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания [4].
Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания.
Впервые термин «контроль» был предложен GINA в 2006 г. и означал контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение, однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Отмечено, что тяжесть со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию [1, 2].
У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 нед) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно) (табл.). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).
При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (бета-2-агонисты длительного действия, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией [1, 2].
Циклесонид (Альвеско) является экстрамелкодисперсным ИГКС нового поколения для лечения детей, страдающих БА. Особенностями препарата являются высокий уровень депонирования в легких и распределения в мелких дыхательных путях, определяющие его эффективное лечебное воздействие, минимальные побочные эффекты, быстродействие и более эффективный контроль БА по сравнению с другими ИГКС [5]. Действующее вещество препарата является пролекарством и проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам: относительная аффинность циклесонида по отношению к ГКС рецептору оценивается как 12 (аффинность дексаметазона принята за 100). После ингаляции неактивный циклесонид в клетках бронхиального эпителия с помощью ферментов эстераз гидролизуется и превращается в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет создавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Циклесонид представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц 1,1 мкм, что позволяет препарату проникать в самые мелкие дыхательные пути. В результате после ингаляции циклесонида в центральных отделах дыхательных путей задерживается 7,4%, в промежуточные отделы поступает 36,9%, а основная часть препарата, достигшего легких (55,8%) [8], оказывается в мелких дыхательных путях, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%) [5]. Все вышеперечисленное повышает безопасность препарата, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что циклесонид улучшает контроль над БА и положительно влияет на качество жизни пациентов [9–11]. Влияние ингаляционного циклесонида на рост детей с легкой персистирующей астмой изучалось в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. После полугодового вводного периода пациентам (661 ребенок) в возрасте от 5,0 до 8,5 года были назначены либо циклесонид в дозах 40 или 160 мкг, либо плацебо 1 раз/сут утром в течение 52 нед. Период последующего наблюдения составил 8 нед. Первичной конечной точкой была скорость линейного роста на протяжении периода двойного слепого лечения. Было показано, что среднее изменение длины тела по сравнению с исходным значением достоверно не отличалось в группах, получавших циклесонид и плацебо. Данные результаты продемонстрировали, что влияние препарата на рост организма сопоставимо с плацебо [6]. У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. У детей старше 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.
При выборе препарата базисной терапии БА используется ступенчатый подход с учетом степени тяжести заболевания, если пациент не получал терапии, и достигнутого результата, если пациент получает лечение. При достижении контроля заболевания необходимо проводить коррекцию терапии каждые три месяца, поскольку при достижении терапевтического эффекта многие родители отменяют препараты базисной терапии. На всех ступенях проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.
В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [7]. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения). Эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д. Реабилитация больных БА немыслима без учета психологических факторов, оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии. Зачастую необходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах.
Национальная программа, также как и руководства по педиатрической астме в различных странах, не является застывшим документом, что вело бы к их ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с БА свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практической медицины.
Литература
- Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143–178.
- Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, М., 2012.
- National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 5. Suppl. P. 194–138.
- Van Asperen P. P., Mellis C. M., Sly P. D. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // Med. J. Aust. 2002. V. 176. № 4. P. 168–173.
- Nave R., McCracken N. Metabolism of ciclesonide in the upper and lower airways: review of available data // J Asthma Allergy. 2008, Sep 7; 1: 11–18.
- Skoner D. P., Maspero J., Banerji D. et al. Assessment of the Long–term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma // Pediatrics. 2008, January. № 1, Vol. 121, е1–е14.
- Геппе Н. А., Мокина Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой: монография с компакт-диском. М.: Фармарус Принт, 2007. 232 с.
- Newman S., Salmon A., Nave R. et al. High lung deposition of 99 mTclabeled ciclesonide dministered via HFA-MDI to patients with asthma // Respir. Med. 2006. Vol. 100. № 3. P. 375–384.
- Pedersen S. et al. Efficacy and safety of ciclesonide once daily and fluticasone propionate twice daily in children with asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 22. P. 214–220.
- Von Berg A. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 391–400.
- Pedersen S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1618–1628.
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Колосова, доктор медицинских наук
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: kolosovan@mail.ru
Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации
Статьи
ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008
Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк
Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.
Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.
Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.
По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.
Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.
ПРОФИЛАКТИКА
Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.
Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.
Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
— отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
— наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
— повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.
В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.
Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
— иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
— вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
— при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
— дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.
Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.
Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.
Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.
Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.
I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.
Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]
| Характеристики | Степень тяжести | |||
| Интермиттирующая | Персистирующая | |||
| Легкая | Легкая | Средней степени | Тяжелая | |
| Дневные симптомы | < 1 раза в неделю | > 1 раза в неделю, но | Ежедневно | Ежедневно |
| Ночные симптомы | < 2 раз в месяц | > 2 раз в месяц | > 1 раза в неделю | Частые симптомы |
| Обострения | Кратковременные | Нарушают активность и сон | Нарушают активность и сон | Частые обострения |
| ОФВ1 или ПСВ (от должного) | ≥ 80% | ≥ 80% | 60-80% | ≤ 60% |
| Вариабельность ПСВ или ОФВ1 | < 20% | ≤ 30% | > 30% | > 30% |
Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
— спирометрию;
— пробы с бронхолитиком;
— пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.
II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]
| Характеристики | Контролируемая БА (все перечисленное) | Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничение активности | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Есть — любой выраженности | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 раз в неделю | |
| Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1)1 | Норма | < 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента) | |
| Обострения | Нет | 1 или более раз в год2 | Любая неделя с обострением3 |
1 Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА, в соответствии с критериями, указанными в таблице 2, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии.
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется.
III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).
Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».
IV. Классификация в зависимости от периода болезни.
Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ1 = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).
Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).
Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:
Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).
Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).
Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и физикальное обследование
— атопический дерматит;
— аллергический риноконъюнктивит;
— отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.
— эпизоды одышки;
— свистящие хрипы;
— кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
— заложенность в грудной клетке.
— после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
— в ночные и предутренние часы;
— при контакте с триггерами (химическими аэрозолями, табачным дымом, резкими запахами);
— при перепадах температуры окружающей среды;
— при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
— при сильных эмоциональных нагрузках;
— при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно развивающийся через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко -во время нагрузки), который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут).
— одышка;
— эмфизематозная форма грудной клетки;
— вынужденная поза;
— дистанционные хрипы.
— удлинение выдоха или свистящие хрипы. Следует учитывать, что в периоде ремиссии проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает диагноза БА. У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследованияСпирометрия. У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. Таким образом, оценивают следующие показатели:
— суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 недели);
— минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max). Выявление гиперреактивности дыхательных путей. У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. Эти тесты в педиатрии назначаются крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность. У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА. Специфическая аллергологическая диагностика проводится врачами аллергологами/имунологами в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах). Аллергологическое обследование является обязательным для всех больных с БА и включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE-АТ в случаях, когда невозможно проведение кожных проб). Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего может быть рекомендован соответствующий элиминационный режим и разработаны схемы специфической иммунотерапии. Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):
— исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты на клетки воспаления — эозинофилы или нейтрофилы;
— определение уровня оксида азота (NO) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БАОбострения БА классифицируются в соответствии с критериями, указанными в таблице 3. Таблица 3. Определение тяжести обострений БА
| Показатель | Легкое обострение | Среднетяжелое обострение | Тяжелое обострение | Остановка дыхания неизбежна |
| Одышка | При ходьбе. Может лежать | При разговоре. Плач тише и короче, трудности при кормлении. Предпочитает сидеть | В покое. Прекращает принимать пищу. Сидит, наклоняясь вперед | |
| Речь | Предложения | Отдельные фразы | Отдельные слова | |
| Уровень бодрствования | Может быть возбужден | Обычно возбужден | Обычно возбужден | Заторможен или в состоянии спутанного сознания |
| ЧДД* | Повышена | Повышена | Высокая (> 30/мин) | Парадоксальное дыхание |
| Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки |
| Свистящие хрипы | Умеренные | Громкие | Обычно громкие | Отсутствуют |
| ЧСС* | < 100/мин | 100-120/мин | > 120/мин | Брадикардия |
| ПСВ | > 80% | 60-80% | < 60% | |
| PaO2 | Обычно нет необходимости измерять | > 60 мм рт.ст. | < 60 мм рт.ст. | |
| PaCO2 | < 45 мм рт.ст. | < 45 мм рт.ст. | > 45 мм рт.ст. | |
| SaO2 | > 95% | 91-95% | < 90% |
* Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму.
Нормальная частота дыхания у детей: < 2 месяцев — < 60 в минуту; 2-12 месяцев — < 50 в минуту; 1-5 лет — < 40 в минуту; 6-8 лет -< 30 в минуту.
Нормальная частота пульса у детей: 2-12 месяцев — < 160 в минуту; 1-2 года — < 120 в минуту; 2-8 лет — < 110 в минуту.
Показания к госпитализации при обострении:
— затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
— наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;
— ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
— ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;
— истощение ребенка.
| Признаки | Бронхиальная астма | Симптомы обструкции при ОРИ |
| Возраст | Старше 1,5 лет | Младше года |
| Появление бронхообструктивного синдрома | При контакте с аллергеном и/или в 1-е сутки ОРИ | Отсутствие взаимосвязи с контактом с аллергенами, появление симптомов на 3-й день ОРИ и позднее |
| Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРЗ | 1-2 дня | 3-4 и более дней |
| Повторность бронхообструктивного синдрома | 2 и более раз | Впервые |
| Наследственная отягощенность аллергическими болезнями | Имеется | Нет |
| В том числе наличие БА по материнской линии | Имеется | Нет |
| Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки | Отмечено | Нет |
| Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении | Имеется | Нет |
При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать следующие заболевания:
— хронический риносинусит;
— гастроэзофагеальный рефлюкс;
— муковисцидоз;
— бронхолегочную дисплазию;
— туберкулез;
— пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
— аспирацию инородного тела;
— синдром первичной цилиарной дискинезии;
— врожденный порок сердца. У пациентов старшего возраста следует проводить дифференциальную диагностику БА со следующими заболеваниями:
— обструкция верхних дыхательных путей (респираторный папилломатоз);
— аспирация инородных тел;
— туберкулез;
— гипервентиляционный синдром и панические атаки;
— другие обструктивные заболевания легких;
— дисфункция голосовых связок;
— необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);
— тяжелая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов;
— застойные пороки сердца;
— трахео- или бронхомаляция. При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание.
— неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
— отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
— свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
— затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
— диарея;
— плохая прибавка массы тела;
— сохранение потребности в оксигенотерапии более чем 1 неделю после обострения заболевания.
— деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
— шумы в сердце;
— стридор;
— очаговые изменения в легких;
— крепитация при аускультации;
— цианоз.
— очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;
— анемия;
— необратимая обструкция дыхательных путей;
— гипоксемия. Часть 2 Сведения об авторах:
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)