Орви руководство рекомендации

Во всем мире одна из главных причин обращений к педиатру — дети с респираторными заболеваниями, у которых основные жалобы — кашель и повышение температуры. Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) — группа заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей вирусной этиологии. Наиболее распространенной причиной ОРВИ являются риновирусы (25–40% всех случаев), коронавирусы и вирусы парагриппа; респираторно-синцитиальный вирус чаще всего вызывает острые респираторные инфекции у новорожденных и детей младшего возраста и является частой причиной их госпитализаций, а также детей с хроническими заболеваниями легких и врожденными пороками сердца [1–3].

Вирусные инфекции респираторного тракта, и особенно острый бронхиолит, играют ключевую роль также в развитии бронхиальной астмы у детей. Так, по данным L. Petrarca и соавт. у 88,7% детей с бронхиолитом был обнаружен вирус (чаще всего респираторно-синцитиальный вирус), а у 11,3% — несколько вирусов, причем при сочетанной инфекции вероятность развития астмы и степень тяжести ее течения увеличивались вдвое [2]. По последним данным вирусы (в частности, риновирус), а также бактерии, в том числе атипичные (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Myco­plasma pneumoniae) являются ведущей причиной обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых [4, 5].

Иммунопатофизиологическая реакция, которая развивается после репликации вируса в организме, вызвана повреждением эпителиальных клеток дыхательных путей, активацией дендритных клеток и индукцией Тh2-ответа в слизистой оболочке всего респираторного тракта. Индуцированная респираторными вирусами продукция ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, а также лейкотриенов и других медиаторов воспаления может стать основным инициатором аллергических реакций в дыхательных путях [4, 5].

Из-за высокой распространенности и риска развития серьезных осложнений респираторных вирусных инфекций создают значительную нагрузку на систему здравоохранения во всем мире.

Как часто дети могут болеть ОРВИ? И каковы основные причины длительного кашля у них?

В 2008 г. немецкие ученые опубликовали статью, в которой попытались ответить на вопрос: сколько эпизодов респираторных заболеваний можно ожидать у ребенка? [1]. В проспективном когортном исследовании они проанализировали частоту респираторных инфекций у 1314 детей, родившихся в 1990 г., на протяжении 12 лет (760 детей). Заключение исследователей: в течение года могут возникать до 11 эпизодов респираторных вирусных инфекций у младенцев, 8 эпизодов — у детей дошкольного возраста и 4 эпизода — в школьном возрасте, и такая частота ОРВИ не должна вызывать не­обоснованного беспокойства у родителей или каких-то вмешательств из-за подозрения на иммунодефицит со стороны врачей.

В то же время частые повторные эпизоды ОРВИ, особенно нижних дыхательных путей, могут привести к формированию хронических очагов в легких и бронхоэктатической болезни.

Насморк, субфебрильная температура, чихание, кашель и недомогание — наиболее типичные клинические признаки и симптомы вирусных заболеваний (табл.) [3, 6]. В большинстве случаев они появляются в течение первых 3 дней и исчезают к концу недели, хотя кашель может сохраняться несколько недель. Как правило, этиологическим фактором выступают вирусы, тогда как бактерии обнаруживают менее чем в 10% случаев [6].

Что касается длительности сохранения кашля, то общепринятого определения подострого или хронического кашля у детей и взрослых нет. Обычно в 50% случаев кашель разрешается на 10-й день болезни, а продолжение кашля до 4 недель следует рассматривать как острый кашель (этиологически наиболее часто он как раз связан с вирусной инфекцией дыхательных путей) [6]. Если кашель продолжается от 4 до 8 недель, то по определению — это затяжной кашель, и основной причиной его могут быть инфекции (вызванные Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, аденовирусами). Так, при коклюше кашель в среднем может длиться 118 дней (от 82 до 154 дней), а при микоплазменной пневмонии до 40 дней. При продолжении кашля более 8 недель следует исключать такие заболевания, как бронхиальная астма, риносинусит, затяжной бактериальный бронхит, желудочно-пищеводный рефлюкс [6–9]. Известно, что воздействие экологических факторов (например, сырости и особенно табачного дыма и т. п.) связано с более частыми эпизодами кашля у детей. Длительно кашляющий ребенок школьного возраста может иметь психогенный кашель (такие случаи описаны и у взрослых пациентов) [6, 10]. Начало кашля у ребенка неонатального возраста, а также наличие в семье заболеваний дыхательных путей требуют исключения аспирации инородного тела, первичного иммунодефицита, врожденных пороков развития, муковисцидоза, туберкулеза, а также других причин (связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, нервно-мышечными или неврологическими заболеваниями) [6–10].

В недавно опубликованном руководстве Бельгии по длительному кашлю у детей, эксперты рекомендуют назначать рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (детям старше 6 лет) всем, кто кашляет более 8 недель (класс 2С) [6]. Это позволит исключить инфекцию, аспирацию инородного тела или структурные аномалии дыхательных путей и определить необходимость проведения дополнительных методов обследования (гибкая бронхоскопия, компьютерная томография грудной клетки, аллергологические тесты). Кроме того, хронический кашель связан с длительной бактериальной инфекцией в бронхиальном дереве и развитием таких осложнений, как бронхоэктатическая болезнь (в таких случаях аускультативно обнаруживают асимметричные изменения в легких) (класс 1С) и затяжной бактериальный бронхит (класс 1В) [6].

Клинически затяжной бактериальный бронхит определяют на основании трех критериев: 1) наличия изолированного хронического (> 4 недель) влажного кашля, 2) разрешения кашля после антибиотикотерапии (2-недельного курса амоксициллина/клавулановой кислоты) и 3) отсутствие специфических причин кашля (не связанных со специфическим заболеванием) [6, 11]. В исследовании D. Wurzel и соавт. вирусы были обнаружены в носоглоточном аспирате у 85% пациентов с затяжным бактериальным бронхитом [12].

У взрослых пациентов наиболее распространенными причинами хронического кашля (> 8 недель) были риносинусит, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неастматический эозинофильный бронхит или комбинация всех этих четырех заболеваний [9].

Кашель (чаще влажный при ОРВИ) при присоединении бактериальных патогенов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) имеет свои особенности. Так, при атипичном возбудителе — Mycoplasma pneumoniae пациента беспокоит длительный кашель (до 4–6 недель) на фоне общей слабости и потливости, а при респираторном хламидиозе — постоянный кашель с отхождением слизистой мокроты, субфебрильная лихорадка, першение в горле. При коклюше после следующих друг за другом серий кашлевых толчков может возникать рвота с отхождением мокроты.

Другая особенность респираторно-вирусных инфекций состоит в том, что на сегодняшний день именно они являются наиболее распространенной причиной лихорадки у детей первых лет жизни и, соответственно, самым распространенным поводом к вызову врача-педиатра (8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи — до 30%) [6, 13, 14].

Лихорадка как физиологическая реакция организма на инфекции сопровождает большинство ОРВИ у детей в течение первого года жизни, которые чаще всего протекают без осложнений [6]. Напротив, эпизоды лихорадки у пациентов с первичным иммунодефицитом сначала появляются в младенческом возрасте (примерно в 20% случаев его диагностируют в зрелом возрасте) и часто сопровождаются тяжелыми инфекциями (нередко вызванными условно-патогенными микроорганизмами) [6, 13, 14]. Циклическая нейтропения и синдром PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome — периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и аденит) впервые проявляются также в раннем возрасте, бессимптомный период (почти) всегда одинаковой длины (каждые 3–4 недели), а температура длится в среднем 4 дня [6].

Лечение

Основная проблема лечения ОРВИ — отсутствие эффективных этиотропных противовирусных препаратов. Последние рекомендации по симптоматическому лечению ОРВИ, которые предлагают зарубежные эксперты, для российских врачей в какой-то степени могут быть неожиданными. Особенно, если учесть Руководство Бельгии по длительному кашлю у детей, в котором эксперты напоминают врачам (с учетом классов рекомендаций в доказательной медицине):

• В соответствии с решением Федерального агентства по лекарственным средствам и медицинской продукции (Federal agency for medicines and health products, FAMHP) ацетилцистеин противопоказан в возрасте до 2 лет, поскольку он может вызвать парадоксальную бронхорею. Другие побочные эффекты препарата: тошнота, рвота, диарея.
• Недавно Европейское медицинское агентство (European Medicines Agency, EMA) повторно оценило терапевтический индекс (соотношение польза/риск) бромгексина и его метаболита амброксола в педиатрии и предупредило о развитии на них возможной реакции гиперчувствительности и кожных проявлений (редко, но иногда в тяжелой форме). Кроме того, эффективность этих препаратов ограничена.
• Все противокашлевые средства противопоказаны у детей в возрасте до 6 лет, поскольку их польза/риск является неблагоприятным (класс 1В).
• Их использование также не рекомендуется у детей в возрасте 6–12 лет (класс 2В).
• Все муколитики и отхаркивающие средства противопоказаны детям до 2 лет (а гвайфенезин противопоказан детям в возрасте младше 6 лет (класс 1В).
• Детям в возрасте 6–12 лет не рекомендуется назначать муколитики и отхаркивающие средства (класс 2С).
• Антибиотики рекомендуется назначать при длительном влажном кашле (> 8 недель), если у пациента врач подозревает затяжной бактериальный бронхит (после исключения других причин) (класс 1В).
• Производные терпена противопоказаны детям в возрасте до 30 месяцев, при фебрильных судорогах или поражении аноректальной области (класс 1В).
• В случае длительного кашля следует избежать контакта с ирритантами (табачный дым, плесень и т. д.) (класс 1С) [6].

Если нет признаков основного заболевания, детям с изолированным неспецифическим кашлем не рекомендуется назначать эмпирическую антиастматическую или анти-рефлюксную терапию или лечение аллергического ринита [6].

Также на основании данных обсервационных и клинических исследований бельгийские эксперты напоминают врачам о пользе и безопасности других препаратов. Побочные действия ароматических органических производных (эфирные масла сосны, чабрец, эвкалипт, камфора, ментол, терпин и терпинеол) включают: местные проявления, неврологические (судороги), ларингоспазм (ментол и эвкалипт), а прием 15 мл эфирного масла эвкалипта может быть даже смертельным. Кодеин и его производные (дигидрокодеин, этилморфин) имеют такие побочные эффекты, как сонливость, угнетение дыхания, запоры, тошнота, отек и зуд кожи. Кодеин частично метаболизируется в морфин и может вызвать зависимость, если назначают длительно. Антигистаминные препараты вызывают сонливость, желудочно-кишечные расстройства, а у маленьких детей спутанность сознания и/или кардиореспираторную недостаточность. Побочные эффекты сосудосуживающих препаратов: неврологические, психические и сердечно-сосудистые (при местном применении) и повышение кровяного давления, беспокойство или заторможенность (при приеме перорально) [6]. С учетом данных литературы роль гастроэзофагеального рефлюкса в происхождении кашля является спорной, а прием антацидов не оказывал никакого эффекта на кашель у детей раннего возраста, имеющих рефлюкс. Диагноз бронхиальной астмы также требует уточнения. Физиотерапия может быть полезна в случае продолжительного влажного кашля. Назначение меда при кашле может быть эффективным и безопасным, но его следует использовать с осторожностью для детей младше 1-го года из-за незрелости слизистой оболочки кишечника и восприимчивости к спорам ботулизма, которые могут содержаться в меде [6, 15].

Лишь для иммунопрофилактики гриппа имеется трехвалентная (за рубежом четырехвалентная) вакцина, содержащая только один вариант вируса типа В. В связи с этим у вакцинированных лиц остается риск заражения невакцинной линией вируса гриппа В [16]. Пациенты, привитые пневмококковой конъюгированной вакциной, имели меньший риск развития затяжного бактериального бронхита [17].

В последнее время появилось новое поколение препаратов от кашля, ингибирующих медиаторы воспаления, к числу которых относится фенспирид (Эриспирус). Доказано, что фенспирид уменьшает проявления бронхоспазма, тормозит продукцию медиаторов воспаления (цитокинов, ФНО-α, производных арахидоновой кислоты, лейкотриенов, гистамина и т. п.) [7–14]. Вместе с тем фенспирид не относится к группе гормональных или нестероидных противовоспалительных препаратов. В соответствии с утвержденными МЗ РФ стандартами фенспирид (сироп в дозировке по 1 ст. ложке 2 раза в сутки после еды) назначают детям в возрасте старше 2 лет: при остром назофарингите; остром ларингите; остром трахеите; ОРВИ легкой степени тяжести; гриппе средней и тяжелой степени тяжести. Показания для назначения фенспирида взрослым те же. Пациентам после 18 лет фенспирид назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день, доза может быть увеличена до 1 таблетки 3 раза в день (240 мг/сут).

В феврале 2019 года Росздравнадзор запретил продажу в России препаратов, содержащих фенспирид, по причине возможной кардиотоксичности.

Многочисленные публикации в отечественной литературе подтверждают высокую эффективность фенспирида в лечении ЛОР-патологии и кашля у детей и взрослых, что обусловлено оригинальным противовоспалительным механизмом действия препарата, который не является муколитиком или гормоном [17–23]. Появление на фармацевтическом рынке фенспирида важно и с той точки зрения, что польза от лечения антибиотиками острого кашля не подтверждена [24].

Таким образом, учитывая тот факт, что показания для назначения антибиотиков должны быть строгими, особенно при ОРВИ, остром бронхите, а также из-за того, что назначение муколитиков и отхаркивающих препаратов имеет строгие ограничения в детской практике, фенспирид, благодаря его оригинальному механизму действия, следует использовать при лечении ЛОР-патологии и вирусных инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей и взрослых. Высокая эффективность препарата состоит в уменьшении длительности проявления респираторных симптомов, что, в сочетании с отсутствием серьезных нежелательных лекарственных реакций, позволяет фенспириду занять одно из главенствующих мест в лечении острого и хронического кашля у детей и взрослых.

Литература

1. Grüber C, Keil T, Kulig M, Roll S, Wahn U, Wahn V. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort // Pediatr Allergy Immunol 2008;19:505–512.
2. Petrarca L., Nenna R., Frassanito A. et al. Acute bronchiolitis: Influence of viral co-infection in infants hospitalized over 12 consecutive epidemic seasons // J Med Virol. 2017 Dec 11. doi: 10.1002/jmv.24994.
3. Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых» (Национальное научное общество инфекционистов). М., 2014.
4. Yoshii Y., Shimizu K., Morozumi M. et al. Detection of pathogens by real-time PCR in adult patients with acute exacerbation of bronchial asthma // BMC Pulm Med. 2017; 17: 150.
5. Garcia-Garcia ML., Calvo C., Ruiz S. et al. Role of viral coinfections in asthma development // PLoS One. 2017; 12 (12): e0189083.
6. Leconte S, Valentin S, Dromelet Е., De Jonghe М. Prolonged Cough in Pediatric Population First Line Care, Belgian Guidelines // Open Respir Med J. 2017; 11: 54–66.
7. Asilsoy S. Evaluation of chronic cough in children // Chest. 2008; 134: 1122–28.
8. Chang A., Oppenheimer J., Weinberger M. et al. CHEST Expert Cough Panel. Etiologies of Chronic Cough in Pediatric Cohorts: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2017; 152: 607–17.
9. Irwin R., French C., Chang A., Altman K. CHEST Expert Cough Panel. Classification of Cough As a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2017; Nov 10.
10. Kirschen G., Kirschen H., Gabalski E. et al. Successful use of guanfacine in a patient with chronic refractory cough: A case report // Respir Med Case Rep. 2017; 22: 268–270.
11. Paul S. Recognition and management of children with protracted bacterial bronchitis // Br J Hospital Medicine. 2015; 76: 368–04.
12. Wurzel D., Marchant J., Yerkovich S. et al. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children // Chest. 2014; 145: 1271–78.
13. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению // Под общ. ред. А. А. Баранова, В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе. — М.: Союз педиатров России, 2011. 211 с.
14. Kallinich T., Gattorno M., Grattan C. et al. Unexplained recurrent fever: when is autoinflammation the explanation? // Allergy. 2013; 68: 285–296.
15. Ayazi P., Abolfazl Mahyar A., Yousef-Zanjani A. et al. Comparison of the Effect of Two Kinds of Iranian Honey and Diphenhydramine on Nocturnal Cough and the Sleep Quality in Coughing Children and Their Parents // PLoS One. 2017; 12 (1): e0170277.
16. Skowronski D., Chambers C., De Serres G. et al. Age-Related Differences in Influenza B Infection by Lineage in a Community-Based Sentinel System, 2010–2011 to 2015–2016, Canada // J Infect Dis. 2017; 216: 697–702.
17. Priftis K., Litt D., Manglani S. et al. Bacterial bronchitis caused by Streptococcus pneumoniae and nontypable Haemophilus influenzae in children — the impact of vaccination // Chest. 2013; 143: 152–57.
18. Малахов А. Б., Геппе Н. А., Шаталина С. И., Дронов И. А., Сапунова А. В. Применение фенспирида в лечении детей с острыми респираторными инфекциями // Фарматека. 2016; 1: 76–79.
19. Руженцова Т. А. Противовоспалительная терапия острых респираторных заболеваний // Лечащий Врач. 2017, № 9. С. 20.
20. Панасенко Л. М. Краснова Е. И., Семенникова С. А., Задорина-Хуторная Е. В. Кашель, место фенспирида в терапии (детская, взрослая практика) // Лечащий Врач. 2017, № 12. С. 68–72.
21. Геппе Н. А. Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования Эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей // Consilium Medicum (прил. 1). Педиатрия. 2005; 1: 29–32.
22. Коровина Н. А., Овсянникова Е. М., Далилова И. Е. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением Эреспала (фенспирида) у детей раннего возраста // Клин. фармакология и терапия. 2001; 5: 1–4.
23. Самсыгина Г. А., Фитилев С. Б., Левин А. М. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспала) при лечении острой респираторной инфекции у детей раннего возраста // Педиатрии. 2002; 2: 81–85.
24. Smith S., Fahey T., Smucny J., Becker L. Antibiotics for acute bronchitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014.

Д. Ш. Мачарадзе*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Х. А. Янаева**
В. И. Пешкин*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО РУДН, Москва
** Медицинский центр «Планета здоровья», Урус-Мартан

Контактная информация: dalim_a@mail.ru

ОРВИ. Особенности лечения/ Д. Ш. Мачарадзе, Х. А. Янаева, В. И. Пешкин

Для цитирования:  Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 38-41

Теги: дыхательные пути, бронхит, противовоспалительное действие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРВИ) В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19 ВЕРСИЯ 2 (16.04.2020)

ВВЕДЕНИЕ

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) — острое инфекционное заболевание респираторного тракта, проявляющееся воспалением верхних дыхательных путей, в большинстве случаев завершающееся спонтанным выздоровлением. ОРВИ, как правило, протекает с катаральными симптомами (насморком, кашлем, болью в горле и др.), признаками общей интоксикации, субфибрильной, реже фибрильной, лихорадкой.

Основными возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, бокавирусы, сезонные коронавирусы. Вирусы, способные вызывать тяжелые пневмонии, такие как MERS-CoV и SARS-CoV-2 (возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19), могут клинически протекать как сезонные ОРВИ. Также необходимо помнить, что ОРВИ могут иметь сочетанную этиологию, когда в развитии инфекционного процесса участвует несколько возбудителей.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОРВИ являются наиболее частой инфекцией человека. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 30 млн случаев ОРВИ. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль — март. Спад заболеваемости ОРВИ неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3 — 5 раз.

Распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР в период с декабря 2019 г. по март 2020 г., подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех провинциях страны. Наибольшее количество заболевших выявлено в провинции Хубэй (более 84% от общего числа случаев в КНР). Начиная с февраля 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Основным источником как сезонных ОРВИ, так и COVID-19 является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

В Российской Федерации регистрация единичных случаев COVID-19 началась с конца января 2020 г. Заболеваемость начала нарастать во второй половине марта и до настоящего времени число ежедневно регистрирующихся случаев возрастает. Таким образом, в настоящее время наблюдается спад заболеваемости сезонными ОРВИ на фоне нарастания заболеваемости COVID-19. Принимая во внимание такие эпидемиологические особенности, любой случай ОРВИ вне зависимости от эпидемиологического анамнеза следует рассматривать как подозрительный на COVID-19.

2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРВИ И COVID-19

Необходимо дифференцировать COVID-19 с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.

Инкубационный период большинства ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней, тогда как длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней. При гриппе заболевание начинается остро, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, выраженность симптоматики нарастает постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Основным методом этиологической диагностики как ОРВИ, так и COVID-19 является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее распространенным из которых является метод ПЦР.

Согласно определению подозрительного случая, любой случай острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель — сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, считается подозрительным на COVID-19.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ОРВИ И COVID-19 ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

В зависимости от локализации процесса и этиологии заболевания используются следующие коды МКБ-10 для статистического учета случаев заболевания:

J00 — 06 Острые респираторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей

J00 Острый назофарингит, насморк

J02 Острый фарингит

J02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями

J02.9 Острый фарингит неуточненный

J03 Острый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

J04 Острый ларингит и трахеит

J04.0 Острый ларингит

J04.1 Острый трахеит

J04.2 Острый ларинготрахеит

J05 Острый обструктивный ларингит (круп)

J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

J06 Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

J06.0 Острый ларингофарингит

J06.8 Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации

J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

J20 — J22 Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей

J20 Острый бронхит

J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 Острый бронхит неуточненный

J21 Острый бронхиолит

J21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами

J21.9 Острый бронхиолит неуточненный

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

B34.0 Аденовирусная инфекция неуточненная

B34.2 Коронавирусная инфекция неуточненная

B34.9 Вирусная инфекция неуточненная

B97.0 Аденовирусная инфекция

B97.4 Респираторно-синцитиальная инфекция

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Z03.8 Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию

Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией

4. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ ПРИ COVID-19

Медикаментозное этиотропное лечение при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя — вируса гриппа. ВОЗ для лечения гриппа рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть обладающих прямым противовирусным действием. При этом противовирусная терапия должна назначаться как можно раньше, с момента первых симптомов (в первые 48 часов болезни), и начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов, что доказано клинически. Кроме того, противовирусная терапия показана даже при позднем обращении за медицинской помощью пациентов с тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.

В Российской Федерации среди препаратов прямого противовирусного действия представлены ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (МНН:осельтамивир и МНН:занамивир), ингибитор гемагглютинина вируса гриппа/ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (МНН:умифеновир, МНН:энисамия йодид), блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (МНН:римантадин, МНН:амантадин), синтетический аналог нуклеозида гуанина — синтеза вирусных РНК (МНН: риамиловир)

Для возбудителей ОРВИ противовирусное действие других препаратов носит неспецифический характер и, скорее всего, относится к иммунотерапии.

Для иммунотерапии ОРВИ используются препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Преимущества индукторов интерферонов в том, что они способствуют синтезу сбалансированного количества эндогенных интерферонов. Их однократное введение в терапевтических дозах приводит к длительной продукции эндогенных интерферонов. У некоторых препаратов иммуномодуляция обусловлена непосредственным воздействием на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимуляцией антителообразования.

Для лечения гриппа (в составе комплексной терапии) и ОРВИ широко используются интраназальные формы препаратов интерферона альфа 2b и гамма, индукторы интерферонов и другие иммунотропные препараты: МНН:тилорон, МНН:меглюмина акридонацетат, натриевая соль сополимера (14)- 6- 0- карбоксиметил —— D-глюкозы, (14)- -D-глюкозы и (2124)- 2,3,14,15,21,24, 29,32-октагидрокси-23 -(карбоксиметокси-метил)-7, 10- диметил-4, 13-ди(2-пропил)- 19,22,26,30,31 -пентаоксагептацикло [23.3.2.216.20.05.28.08.27.09.18.012.17] дотриаконта-1,3,5(28),6,8(27), 9(18),10, 12(17), 13,15-декаена), МНН:азоксимера бромид, МНН:оксодигидроакридинилацетат, МНН:имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты и др.

Однако следует помнить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только в составе комплексной терапии. В связи с недостаточной изученностью патогенеза COVID-19 и отсутствием экспериментальных и клинических данных о влиянии иммуномодулирующей терапии на течение этого инфекционного заболевания, в настоящий момент к ее назначению следует относится очень осторожно. Схемы лечения ОРВИ в зависимости от тяжести течения приведены в Приложении 1.

В соответствии с консенсусным экспертным мнением при лечении COVID-19 рекомендуется несколько лекарственных препаратов, которые можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации: МНН:хлорохин, МНН:гидроксихлорохин, МНН:мефлохин, МНН:лопинавир+ритонавир, МНН:азитромицин (Приложение 2).

Среди препаратов, которые проходят исследования in vitro, а также уже находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также МНН:умифеновир, МНН:ремдесивир, МНН:фавипиравир и другие.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений COVID-19 (высокое сходство с клиническими проявлениями сезонных ОРВИ на ранней стадии заболевания), особенности течения данной инфекции (малосимптомное течение в первую неделю заболевания с риском развития двусторонней пневмонии), возможность сочетанных форм заболевания (сезонные ОРВИ и COVID-19), для профилактики неблагоприятного течения инфекции и развития осложнений целесообразным может быть использование комбинированных схем лечения, включающих как препараты для лечения сезонных ОРВИ, так и препараты, активные в отношении SARS-CoV-2.

Лечение должно назначаться как можно раньше, при появлении первых симптомов заболевания без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. В амбулаторных условиях лечение может проводиться пациентам с легким течением ОРВИ. При этом следует помнить, что пациенты в возрасте старше 65 лет или имеющие хронические заболевания (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и др.) являются группой риска тяжелого течения COVID-19, поэтому вне зависимости от тяжести течения заболевания по решению врача помощь им может оказываться в условиях стационара. Алгоритм ведения пациентов с ОРВИ представлен в Приложении 3.

Основными критериями легкого течения ОРВИ являются:

— температура тела ниже 38 °C;

— частота дыхательных движений менее 22 в мин.;

— сатурация кислорода (SpO2) более 95%;

— отсутствие одышки;

— отсутствие клинической и аускультативной картины пневмонии.

Лечение в амбулаторных условиях необходимо проводить под строгим контролем состояния пациента. В случае появления признаков ухудшения состояния пациента и прогрессирования заболевания следует незамедлительно обеспечить оказание помощи таким пациентам в условиях стационара.

В качестве возможных схем лечения легких форм ОРВИ с подозрением на COVID-19 в амбулаторных условиях можно включать комбинации препаратов с доказанной эффективностью в отношении сезонных ОРВИ и препараты, предположительно эффективные в отношении SARS-CoV-2. Особенностью предложенных схем является применение пониженных дозировок МНН:гидроксихлорохина и МНН:мефлохина, что снижает риск их кардиотоксического действия без значительного снижения эффективности. Применение данных схем возможно до получения лабораторного подтверждения диагноза. Учитывая небольшой опыт применения мефлохина при COVID-19, его использование рекомендуется только при недоступности гидроксихлорохина. После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.

1. рекомбинантный интерферон альфа. Капли или спрей в каждый носовой ход 5 — 6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная доза — 15000 — 18000 МЕ) + гидроксихлорохин 600 мг в первый день (3 раз по 200 мг), 400 мг во второй день (2 раза по 200 мг), далее по 200 мг в сутки в течение 5 дней;

2. умифеновир: 200 мг 4 раза в сутки + гидроксихлорохин 600 мг в первый день (3 раз по 200 мг), 400 мг во второй день (2 раза по 200 мг), далее по 200 мг в сутки в течение 5 дней;

3. рекомбинантный интерферон альфа. Капли или спрей в каждый носовой ход 5 — 6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная доза — 15000 — 18000 МЕ) + мефлохин 500 мг в первый и второй день (2 раз по 250 мг), далее по 250 мг в сутки в течение 5 дней <*>;

4. умифеновир: 200 мг 4 раза в сутки + мефлохин 500 мг в первый и второй день (2 раз по 250 мг), далее по 250 мг в сутки в течение 5 дней <*>;

5. рекомбинантный интерферон альфа. Капли или спрей в каждый носовой ход 5 — 6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная доза — 15000 — 18000 МЕ) + умифеновир, 200 мг 4 раза в сутки — в течение 5 дней <**>.

<*> При недоступности гидроксихлорохина;

<**> При наличии противопоказаний к назначению гидроксихлорохина и мефлохина.

Учитывая отсутствие объективных доказательств эффективности применения выше указанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 год.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), г. Москва, 2020 г.

2. Временные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2020 г.

3. Федеральные клинические рекомендации «Грипп у взрослых», 2017 г.

4. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа в 2015 — 2016 и 2016 — 2017 гг./Брико Н.И., Салтыкова Т.С., Герасимов А.Н., Суранова Т.Г., Поздняков А.А., Жигарловский Б.А./Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы N 4. 2017. с. 4 — 13.

5. Острые респираторные заболевания, особенности течения, медикаментозная терапия/Орлова Н.В., Суранова Т.Г./Медицинский совет. 2018. N 15. с. 82 — 88.

6. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы «Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции: принципы выбора препаратов для лечения (доказательная медицина) и схемы назначения, алгоритмы оказания медицинской помощи больным. Специфическая профилактика гриппа», г. Москва, 2019 г.

7. Colson, P., Rolain, J.M., Lagier, J.C., Brouqui, P., Raoult, D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19 International Journal of Antimicrobial Agents 2020.

8. Jeong S.Y. et al. MERS-CoV Infection in a Pregnant Woman in Korea. J Korean Med Sci. 2017 Oct;32(10):1717 — 1720. doi:10.3346/jkms.2017.32.10.1717.

9. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for healthcare professionals on human infections with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html.

10. Devaux CA, Rolain JM, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 12:105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938.

11. Amici C, Di Caro A, Ciucci A, Chiappa L, Castilletti C, Martella V, Decaro N, Buonavoglia C, Capobianchi MR, Santoro MG. Indomethacin has a potent antiviral activity against SARS coronavirus. Antivir Ther. 2006;11(8):1021-30.

Приложение 1

СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОРВИ

Экстренная профилактика (при контакте с больным гриппом)

Грипп — легкие неосложненные формы

Грипп — среднетяжелые неосложненные формы

ОРВИ легкие, среднетяжелые неосложненные формы

Приложение 2

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ COVID-19

Приложение 3

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОРВИ

<*> Только при недоступности гидроксихлорохина;

<**> При наличии противопоказаний к назначению гидроксихлорохина и мефлохина.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Авдеев Сергей Николаевич — главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медикобиологического агентства»;

Волчкова Елена Васильевна — заведующая кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Драпкина Оксана Михайловна — главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной профилактике Минздрава России, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Дмитриев Александр Сергеевич — врач-инфекционист группы анализа оказания медицинской помощи при инфекционных болезнях Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Карпов Олег Эдуардович — Генеральный директор ФГБУ «Национальный медикохирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор;

Мамонова Нина Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Никифоров Владимир Владимирович — заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова;

Пшеничная Наталья Юрьевна — руководитель международного отдела по организации оказания медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Свистунов Андрей Алексеевич — Первый проректор по инновационной политике Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Умбетова Карина Туракбаевна — профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Фомин Виктор Викторович — проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Чуланов Владимир Петрович — заместитель директора по научной работе и инновационному развитию Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОРЗ — самое распространенное заболевание в России: дети пропускают детский сад и занятия в школе в 80% случаев именно из-за заболеваемости респираторной инфекцией. Взрослые болеют ОРВИ хотя бы дважды в год. 

В основном болезнь, называемая в быту простудой, протекает легко. Но в ряде случаев ее следствием становятся тяжелые осложнения, а некоторые больные даже погибают. Поэтому важно знать симптомы вирусных инфекций и особенности их лечения.

Что такое ОРВИ?

ОРВИ (ОРЗ) – это огромная группа заболеваний, вызываемых ДНК и РНК-содержащими вирусами. Возбудители поражают дыхательную систему и передаются воздушно-капельным путем. Заболевание всегда возникает резко и протекает с ярко выраженными симптомами насморка.

Респираторные вирусные инфекции — серьезная проблема здравоохранения и экономики во всем мире. Высокая инфекционность этой группы вирусов напрямую обусловлена легкостью передачи, особенно в больших группах людей. Поэтому во время вспышек ОРВИ, включая грипп, врачи рекомендуют применять принципы активной профилактики (защитная вакцинация), а в период нарастания заболеваемости еще и пассивной профилактики (изоляция инфицированных, гигиена).

Статистика по ОРВИ

Симптомы респираторной инфекции — одна из наиболее распространенных причин посещения терапевтов. По статистике, взрослый человек имеет в среднем 4 эпизода ОРЗ в год, и до 8 у детей. Также стоит подчеркнуть сезонность этих заболеваний, с пиком в период с осени до весны (в месяцах ноябрь – апрель). При этом можно последовательно переболеть разными вирусными инфекциями или одновременно несколькими, включая сочетание вирусной и бактериальной.

Респираторные инфекции — основная причина невыхода в детсад, школу и на работу. Это связано со значительными экономическими потерями, к которым следует добавить значительные затраты на медицинские услуги. 

По данным ВОЗ, респираторные вирусы — причина подавляющего большинства случаев острого воспаления верхних дыхательных путей (60-90% случаев в разных регионах), независимо от возраста пациента. Их высокая заразность обусловлена непосредственно легкостью передачи, особенно в учебных заведениях, автотранспорте, медицинских учреждениях, торговых центрах.

Заражение и возбудители ОРВИ

Дыхательная система подвергается постоянному воздействию факторов окружающей среды, являясь основным шлюзом для проникновения патогенных возбудителей в организм. Быстрый и эффективный клеточный и гуморальный ответ, индуцированный в легких здорового человека после контакта с микроорганизмами, значительно снижает риск проникновения микробов на эпителий. 

Основные причины развития вирусных респираторных инфекций — около двухсот nbgjd различных вирусов:

• вирусы, вызывающие грипп, парагрипп, птичий и свиной грипп;
• аденовирус, коронавирус;
• риновирус, пикорнавирус;
• бокавирус и др.

Источник заражения — больной в инкубационном и продромальном (первичные симптомы) периодах, когда концентрация вирусов в биологических секретах максимальна. Путь передачи инфекции воздушно-капельный: инфекция распространяется с мелкими частицами слизи и слюны при чихании, кашле, разговорах, крике.

Заразиться можно через посуду и предметы домашнего обихода, грязные руки, пищу, загрязненную вирусами. Восприимчивость к вирусной инфекции различна – особенно податливы люди с низким иммунитетом.

Способствуют развитию болезни факторы, снижающие иммунитет:

• стресс;
• плохое питание;
• переохлаждение;
• наличие хронических заболеваний;
• неблагоприятная экология.

Особенности распространения респираторных вирусов

Термин «респираторные вирусы» используется для описания группы, включающей порядка 200 типов вирусов, отличающихся особым тропизмом к дыхательной системе. 

Таблица 1. Распространенные вирусы, вызывающие ОРВИ

Респираторные вирусы эффективно распространяются при прямом и непрямом контакте. Прямое воздействие вирусных частиц происходит в основном:

1. Через воздействие многомолекулярного аэрозоля, выделяемого инфицированным при кашле и чихании.
2. Через контакт с биологическими выделениями, содержащими вирусные частицы при прикосновении, контакте с загрязненными предметами или поверхностями. 
3. Косвенный контакт также происходит через воздух, где находится мелкомолекулярный аэрозоль.

Таким образом, капельный путь — основной путь распространения вирусов в окружающей среде, хотя доминирующие механизмы передачи респираторных вирусов чрезвычайно разнообразны. Например, вирусы гриппа распространяются в основном низкомолекулярными аэрозолями. При этом период инфекционности пациента с инфекцией дыхательных путей начинается еще до появления первых клинических симптомов.

Симптомы и признаки ОРВИ

Во многих случаях вирусные инфекции протекают в легкой форме и не представляют угрозы для здоровья, если они распознаются достаточно быстро и применяется соответствующее лечение.

Клиническая картина инфекции дыхательных путей совершенно неспецифична, характеризуется множеством необычных симптомов, таких как боль и головокружение, катаральная болезнь носоглотки, лихорадочные состояния различной степени тяжести, кашель, иногда костно-мышечные боли и слабость. Однако в результате заражения такими вирусами, как RS2, вирус парагриппа или гриппа, повреждения эпителия, выстилающего дыхательные пути, возникают нарушения мукоцилиарного транспорта (механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей) и индукции воспалительного процесса, что в свою очередь способствует развитию осложнений в виде вторичной бактериальной инфекции.

Также важно знать, что респираторные вирусы дают схожие признаки простуды, но у каждого возбудителя разная длительность инкубации, область повреждения и общий комплекс симптомов. Также симптомы ОРЗ могут быть предвестниками смертельно опасных ВИЧ и гепатитов С и В, поэтому при появлении признаков вирусного заражения нужно обращаться к врачу.

К первым признакам острой респираторной вирусной инфекции у взрослых и детей относятся:

• лихорадка;
• боль в горле;
• насморк;
• головная боль;
• чихание;
• слабость, недомогание;
• бронхит, трахеит.

Симптомы острой респираторной вирусной инфекции у взрослых

ОРВИ протекают поэтапно. Инкубационный период с момента заражения до проявления первых симптомов колеблется от нескольких часов до 3-7 дней.

В период клинических проявлений все ОРВИ имеют сходные признаки разной степени выраженности:

• заложенность носа, насморк, водянистые выделения из носа, чихание, зуд в носу;
• боль и дискомфорт в горле, боль при глотании, покраснение в горле;
• кашель сухой или влажный;
• лихорадка от умеренной (37,5-38) до тяжелой (38,5-40);
• общее недомогание, отсутствие аппетита, головные боли, сонливость;
• покраснение глаз, жжение, слезотечение;
• расстройства пищеварения с диареей;
• иногда увеличение и легкая болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Симптомы острой респираторной вирусной инфекции у взрослых зависят от конкретного типа вируса и могут варьироваться от незначительной простуды и кашля до тяжелой лихорадки и токсических симптомов отравления. В среднем симптомы сохраняются от 2-3 до семи и более дней, лихорадка держится 2-3 дня.

Например, картина может развиваться так:

• Жжет и першит горло, через сутки все горло буквально «дерет».
• Постепенно отекают слизистые верхних дыхательных путей: больной чихает, жалуется на першение в горле и заложенный нос.
• Поражается слизистая глаз, поэтому текут слезы и развивается светобоязнь.
• Отечность распространяется в гортань и трахею. Начинается сухой (без мокроты) болезненный кашель, голос хрипнет.

Основной признак ОРВИ — высокая заразность для окружающих, сроки которой зависят от типа вируса. В среднем максимальная инфекционность приходится на последние дни инкубационного периода и первые 2-3 дня клинических проявлений. Постепенно количество вирусов уменьшается, и больной становится не опасным в плане распространения инфекции.

Симптомы острой респираторной вирусной инфекции у детей

У маленьких детей частый симптом ОРВИ — расстройство стула – диарея. Малыши часто жалуются на боли в животе на первой стадии заболевания, затем на диарею и затем внезапно повышается температура. На теле ребенка может появиться сыпь. Кашель и насморк часто возникают позже – иногда даже через день.

Нужно внимательно следить за состоянием малыша, отслеживая появление новых симптомов.

Сколько дней держатся симптомы ОРВИ?

Длительность симптомов зависит от вида возбудителя и иммунитета больного, но можно выделить их среднюю продолжительность.

• Воспаление в горле и чихание появляются на ранних стадиях заболевания. И обычно проходят через 3-6 дней.
• Повышенная температура (легкая лихорадка) и мышечные боли — обычно первичные симптомы ОРВИ. Температура держится около недели.
• Заложенность носа и другие общие симптомы обычно сохраняются в течение первой недели у трети всех больных и проходят через 7-10 дней.

Отличительная особенность ОРВИ: обычно первые несколько дней носовые пазухи не забиты. В носу выделяется обильная водянистая слизь, которая постепенно густеет и приобретает зеленый или желтый цвет. В большинстве случаев насморк проходит через 5-7 Дней.

Кашель возникает в большинстве случаев ОРВИ. Мокрота имеет цвет от прозрачной до желто-зеленой. Кашель обычно проходит через 2-3 недели, но может сохраняться в течение 4 недель.

Симптомы гриппа

Вирус гриппа не зря выделяется большинством специалистов. Его отличия от обычных простуд: молниеносное развитие, повышенная тяжесть заболевания, необходимость комплексного лечения, повышенная смертность.

Грипп возникает неожиданно и в считанные часы полностью охватывает организм больного. Характерные симптомы гриппа:

• резкое повышение температуры (возможно повышение до 40,5);
• повышенная чувствительность к свету;
• боли во всем теле, головные и мышечные боли.

Наиболее активная фаза гриппа наступает на 3-5 день заболевания. Окончательное выздоровление возможно на 8-10 день.

Гриппозная инфекция поражает сосуды, поэтому у больных возможны десневые и носовые кровотечения.

После гриппа можно подхватить другое заболевание в течение 3-х недель, осложнения часто опасны и могут закончиться летальным исходом.

Диагностика при ОРВИ

Врач, уточняя диагноз ОРЗ, основывается на клинических проявлениях. Для исключения других патологий больному предлагаются сдать общие анализы — крови и мочи. При тяжелой инфекции возможно повышение лейкоцитов, но аналогичная картина будет и при наличии любого воспаления.

Дополнительное обследование требуется при следующих обстоятельствах:

• наличие симптомов осложнений или присоединения бактериальной инфекции;
• наличие хронических заболеваний дыхательных путей и ССС;
• ухудшение состояния;
• во время эпидемий гриппа и других вирусных инфекций.

Для определения типа возбудителя делают анализ методом ПЦР. Исследуются кровь, моча, слизь из носа и горла.

Как лечить ОРВИ?

Лечение ОРВИ у взрослых со стандартным течением заболевания обычно проводится в домашних условиях. 

Задачи лечения:

• облегчение симптомов;
• предотвращение осложнений;
• сокращение сроков болезни до минимума;
• предотвращение рецидива и остаточных явлений.

Обязательные меры:

• постельный режим;
• обильное питье;
• прием препаратов для борьбы с симптомами заболевания;
• легкая, но полезная и богатая питательными веществами пища;
• согревающие процедуры и ингаляции;
• прием витаминов.

Температуру можно понижать только если она поднялась выше 38 градусов. Очень высокая температура угрожает мозгу и сердцу.

Антибиотики при ОРВИ не используются, так как они показаны при острых респираторных инфекциях бактериального происхождения, например, при ангине, а ОРВИ вызывается вирусами. Вирусы подавляются антивирусными средствами. Антибиотики применяют только в случае бактериальных осложнений. Бесконтрольное применение антибиотиков опасно для здоровья и приводит к появлению устойчивых к ним форм бактерий.

Лекарства применяемые при ОРВИ

Врач может выписать:

• Противовирусные препараты: Ремантадин (с 7 лет), Амантадин, Осельтамивир, Амизон, Арбидол (с 2 лет).
• НПВС: Парацетамол, Ибупрофен, Диклофенак. Эти препараты обладают противовоспалительным действием, снижают температуру, уменьшают боль. Эти действующие вещества входят в состав комплексных препаратов: Колдрекс, Тера-Грипп и др. Не следует снижать температуру ниже 38°С, именно при такой температуре активизируются защитные силы от инфекции. Исключение составляют случаи ОРВИ у больных, склонных к судорогам, и у малышей.
• Лекарства от кашля. Основная цель лечения кашля при ОРВИ – разжижение мокроты. Этому способствует нормализация питьевого режима. Можно использовать отхаркивающие средства: Мукалтин, АКТС, Бронхолитин и др. 
• Витамин С. Ускоряет выздоровление от ОРВИ и облегчает состояние.
• Препараты, улучшающие дыхание носа. Сосудосуживающие капли: Фенилэфрин, Оксиметазон, Ксилометазолин, Нафазолин, Тетризолин и др. Препараты, содержащие эфирные масла: Пиносол, Каметон, Эвказолин.
• Иммуномодуляторы. Повышают иммунитет и оказывают противовоспалительное действие, сокращая период ОРЗ.
• Полоскание растворами. При болях и воспалении в горле применяется Фурацилин (1:5000) или травяные настои календулы, ромашки и др.

От аденовирусной инфекции 4, 7 типа есть вакцина. При вспышке ОРВИ, вызванной респираторно-синцитиальной инфекцией, проводят профилактику моноклональным антителом паливизумабом.

Когда нужно обратиться к врачу при ОРВИ

Обязательно обратитесь к врачу, при следующих симптомах: 

• температура выше 38,5 С;
• сильная головная боль;
• слезотечение при свете;
• боль в груди;
• одышка;
• шумное, частое или затрудненное дыхание;
• сыпь, пятна на коже;
• бледность кожи;
• рвота;
• необычная сонливость;
• постоянный кашель;
• мышечная боль.

Осложнения ОРВИ

В большинстве случаев грипп является самоограничивающимся. Угроза для больного — постгриппозные осложнения, возникающие в 6% случаев. В группах риска, включающих людей с нарушенной, как правило, вторичной, приспособленностью иммунной системы, больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, кровообращения и почек, пациентов в возрасте до 5 и старше 65 лет – этот показатель еще выше.

Осложнения после гриппа:

• В основном легочные: пневмония, бронхит, отит;
• Реже кардиологические: миокардит, эндокардит, перикардит;
• Неврологические: миелит, энцефалит, менингит;
• Приводящие к обострению хронических заболеваний. Например, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, недостаточности кровообращения, обострению симптомов болезни Паркинсона, ухудшению гликемического контроля при сахарном диабете.

У пациентов из групп риска грипп чаще всего приводит к опасным для жизни осложнениям: пневмонии, реже миокардиту, энцефалиту и менингиту. Почти 90% смертей от гриппа и его осложнений приходится на людей старше 60 лет.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире страдают от гриппа 330-1,575 млрд человек, до 1 млн из них умирают от осложнений.

Профилактика острых респираторных инфекций

Действительно эффективных мер по специфической профилактике ОРВИ пока не существует. Рекомендуется строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в зоне вспышки, включающего:

• регулярную влажную уборку и проветривание помещений;
• тщательное мытье посуды и средств личной гигиены;
• ношение ватно-марлевых повязок;
• частое мытье рук и т.д.

Чтобы повысить устойчивость детей к вирусу, их нужно закаливать. Возможен прием иммуномодуляторов. Также эффективный метод профилактики — вакцинация против гриппа.

Во время эпидемии необходимо избегать мест скопления людей, чаще гулять на свежем воздухе, принимать поливитаминные комплексы или препараты аскорбиновой кислоты. Рекомендуется в домашних условиях есть лук и чеснок каждый день.

5 ошибок, которые часто совершаются больными во время острой вирусной инфекции

ОРВИ можно заразиться несколько раз в год. Обычно болезнь проходит легко, но если запустить процесс, может привести к значительным осложнениям. Наиболее распространенные ошибки, приводящие к тяжелым осложнениям.

Ошибка 1. Снижение температуры без необходимости

Повышение температуры — защитная реакция организма на заболевание, когда необходимо активизировать иммунную систему и вырабатывать антитела. Поэтому, если температура поднялась до 38,5 во время вирусной инфекции, сбивать ее не нужно. Жаропонижающие средства принимают только, если температура выросла выше.

Ошибка 2. Прием антибиотиков

Нередко больные с ОРЗ начинают лечение с приема антибиотиков. Это серьезная ошибка, ведь если заболевание вызвано вирусами, антибиотики бесполезны и даже вредны. Они не убивают вирус, а уничтожают полезные бактерии, населяющие организм. Решение о назначении антибиотиков врач принимает только при присоединении бактериальной инфекции.

Ошибка 3. Отказ от лечения

Мнение, что простуда в любом случае длится 7 дней, даже если ее лечить, ошибочно. Нужно помочь организму справиться с вирусом, и для этого необязательно пить таблетки. Существует несколько простых рекомендаций, которые помогут в борьбе с инфекцией: постельный режим, обильное теплое питье. Жаропонижающие препараты с ибупрофеном принимают, если температура поднялась выше 38,5о С.

Ошибка 4.  Самолечение

После появления симптомов острой вирусной инфекции, нужно обратиться к врачу сразу, так как определить, насколько опасна инфекция, может только специалист. Помимо респираторных инфекций, можно заболеть гриппом, дающим тяжелые осложнения. Если через 5 дней лечения вы не чувствуете себя лучше, нужно срочно обратиться за помощью к врачу ещё раз.

Ошибка 5.  Отказ от больничного

Это самая распространенная ошибка. Больному нужен покой, постельный режим и другие условия для быстрого выздоровления. Кроме того, вирусная инфекция заразна, и если человек выходит на работу даже с легким насморком, это подвергает риску заражения окружающих. У людей со слабым иммунитетом эта же инфекция может быть гораздо более серьезной, и даже смертельной.

Источники

• Хейккинен Т., Ярвинен А. Простуда, 2003;
• Thompson M. G. Shay D.K., Zhou H., Bridges C.B., Cheng PY, E Burns E., Bresee J.S., Cox N.J. Оценки смертности, связанной с сезонным гриппом, 2010;
• Сальгадо К.Д., Фарр Б.Д., Холл К.К., Хейден ФГ. Грипп в условиях неотложной госпитализации, 2002;
• Вайнгартен С., Ридингер М., Болтон Л.Б., Майлз., Барьеры для принятия вакцины против гриппа, 1989;
• Монто А.С. Исследования общества и семьи: острые респираторные заболевания и инфекции, 1994.