Перитонеальный диализ руководство

Перитонеальный диализ

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013 (Казахстан)

Категории МКБ:
Почечная недостаточность неуточненная (N19)

Разделы медицины:
Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Перитонеальный диализ (ПД) — метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» низко — и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией ХПН требуется регулярная (несколько раз в сутки) замена диализирующего раствора в брюшной полости, которая, при использовании данного метода, производится самим больным в амбулаторных условиях, в связи с чем метод получил название – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Существует методика автоматизированного перитонеального диализа (АПД), его разновидности – непрерывный автоматизированный перитонеальный диализ (НАПД) и интермиттирующий автоматизированный перитонеальный диализ (ИАПД). Для проведения АПД необходим специальный аппарат – циклер, который по заданной программе производит автоматические циклы замены раствора в брюшной полости. Этот процесс проводится ночью. Днем брюшная полость при НАПД заполнена диализирующим раствором, при ИАПД – пуста.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Перитонеальный диализ»
Код протокола:

 
Коды МКБ-10:   
N18 Хроническая почечная недостаточность
N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная
 N 17 Острая почечная недостаточность
 N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
 N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
 N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
 N17.8 Другая острая почечная недостаточность 
 N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная 

Сокращения, используемые в протоколе:
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
ЗПТ — заместительная почечная терапия
ГД – гемодиализ
ОПН – острая почечная недостаточность
ПД — перитонеальный диализ
ПАПД (CAPD) – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
АПД (APD) – автоматизированный перитонеальный диализ
НАПД – непрерывный автоматизированный перитонеальный диализ
ИАПД – интермиттирующий автоматизированный перитонеальный диализ
ISPD – международное общество перитонального диализа
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора
РЕТ — перитонеальный эквиллибрационный тест
ДП – диализный перитонит

Дата разработки протокола  20 июня 2013 г
Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными, поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП III, IV, V стадии), с острой почечной недостаточностью.
Пользователи протокола: нефрологи

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)

cтадия	описание	СКФ* мл/мин
I	Признаки нефропатии,  нормальная СКФ	³ 90
II	Признаки нефропатии,  легкое снижение СКФ	60 – 89
III*	Умеренное снижение СКФ	30 – 59
IV	Тяжелое снижение СКФ	15 – 29
V*	ТХПН	< 15

*СКФ (скорость клубочковой фильтрации)
*Начиная с ІІІ стадии ХБП (СКФ ниже 60 мл/мин) – ХПН
*V стадия – терминальная ХПН, показана заместительная терапия

Симптомы почечной недостаточности в терминальной стадии (ХБП 5 степени, уремия, СКФ менее 15мл/мин.)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение креатинина, мочевины, общего белка, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, фосфора, ферритина
4. ИФА на паратиреоидный гормон
5. ЭКГ

Дополнительные:
1. Определение АЛТ, АСТ, глюкозы, щелочной фосфатазы, хлоридов, общего холестерина,  ретикулоцитов, С реактивного белка
2. Определение группы крови и резус-фактора
3. Рентгенография брюшной полости
4. Анализ диализата на цитоз
5. Определение креатинина и глюкозы в диализате
6. Консультация: анестезиолог-реаниматолог, психолог, хирург

Основные показания к выбору метода перитонеального диализа как стартовой диализной терапии
— Выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
— Сложности сосудистого доступа;
— Сахарный диабет в терминальной стадии;
— Пожилой возраст больного;
— Детский возраст;
— Удаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
— Предпочтение пациента (родителей), врача.

Абсолютные противопоказания для ПД :
— документированная потеря функции перитонеальной мембраны или выраженные спайки в брюшной полости, препятствующие перемещению диализата;
— отсутствие подходящего помощника — физическая или умственная неспособность проводить перитонеальный диализ;
— некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа или увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, несращение передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря);
— онкологические заболевания любой локализации;
— туберкулез внутренних органов;
— язва желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;
— тяжелые поражения печени.

Относительные противопоказания для ПД:
— недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, недавнего вентрикулярно-перитонеального шунтирования);
— подтекание диализата из брюшной полости;
— ограничения размеров тела;
— непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;
— воспалительные или ишемические заболевания кишечника;
— инфекции кожи или брюшной стенки;
— болезненная тучность (у невысоких субъектов);
— тяжелое истощение (кахексия);
— частые эпизоды дивертикулита;
— дыхательная недостаточность, так как введение диализата в брюшную полость само по себе приводит к повышению брюшного давления и ухудшению экскурсии легких. Однако степень дыхательной недостаточности больше опре­деляет не выбор диализной терапии, а вид респираторной поддержки. 

Противопоказаниями к самостоятельному ПД могут быть:
— отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
— ограничение движений или зрения у больного;
— тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни.

Лечение

Тактика лечения

Техника выполнения процедуры обмена перитонеального раствора

Этап 1. Подготовка к процедуре
1. Закройте окна и двери.
2. Снимите все украшения с рук.
3. Вымойте руки с мылом (включая межпальцевые промежутки).
4. Подготовьте необходимые элементы для смены раствора:
— пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °С. Проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
— дезинфицирующий колпачок;
— антисептик для обработки рук;
— маска;
— два синих зажима;
— марлевый шарик для обработки рабочей поверхности;
— полотенце.

Этап 2. Подсоединение системы
1. Наденьте маску.
2. Протрите рабочую поверхность стола антисептиком
3. Положите на обработанную поверхность: зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком
4. Снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол
5. Обработайте руки антисептиком
6. Проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками
7. Снимите ленту с дренажного пакета. Разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера
8. Возьмите магистраль в руку
9. Снимите синие фиксаторы и расправьте магистраль
10. Положите магистраль под пакет с раствором
11. Установите синий зажим на магистраль заполнения
12. Сломайте прозрачный пластиковый фиксатор
13. Введите магистраль в пакет с раствором
14. Извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце Высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия.
15. Обработайте руки антисептиком.
16. Возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель.
17. Любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо
18. Снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой.
19. Подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной – ложится на пол.

Этап 3. Дренирование брюшной полости
1. Обработайте руки антисептиком.
2. Откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости.
3. Визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.

Этап 4. Промывка и введение раствора в брюшную полость
1. По завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе.
2. Снимите синий зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива).
3. После завершения промывки пережмите дренажную магистраль синим зажимом.
4. Обработайте руки антисептиком.
5. Откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки).
6. По окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.

Этап 5. Окончание процедуры
1. Обработайте руки антисептиком.
2. Закройте роликовый зажим на удлинителе.
3. Откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке.
4. Возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок – вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора.
5. Взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес в дневнике.

Средняя длительность процедуры: пожизненно в случае отсутствия трансплантации донорской почки.

 Возможные исходы и их характеристики:
1. Улучшение состояния (стабилизация азотистых показателей крови, уменьшение интоксикации, снижение АД, прекращение кожного зуда).
2. Развитие осложнений.

 Профилактические мероприятия:
— предотвращение осложнений ПАПД;
— обучение пациента и родителей (опекуна) диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе;
— контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей.

Дальнейшее ведение:
— непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек;
— наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритма: осмотр патронажной медсестры 1р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев;
— подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;
— оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения
— нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю;
— нормализация АД, контроль 2 раза в сутки;
— коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю;
— нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц;
— нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца;
— улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ.

Kt/V
Адекватный ПАПД определяется Kt/V не менее 1,7 в неделю
Гемоглобин
Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Фосфор
Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Госпитализация

Показания к началу заместительной почечной терапии. Рекомендация EBPG I.3
— Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.73m². При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (гипрекалиемия, перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73m².
— В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м³, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более ранее начало диализа.
— Недельный kt/V по мочевине ≤2,0 — абсолютное показание к диализу. (по DOQI имеет первостепенное значение для начала диализной терапии). 

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   
   1. 1. Гуревич К.Я. с соавт. Перитонеальный диализ (пособие для врачей). Издание второе, переработанное и дополненное. СПб, 2003
      2. Гуревич А.К. с соавт. Перитонеальный диализ в схемах и таблицах (пособие для врачей). СПб, 2003
      3. Dombros N et al. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005;20 [Suppl 9]:1-36.
      4. Piraino B et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Peritoneal Dialysis International 2005;25:107-131
      5. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования. Под ред. Шилова Е.М. М, 2007.
      6. Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. М, 2009.
      7. Томилина Н.А., Подкорытова О.Л. . Острая почечная недостаточность. Нефрология и диализ Т.11, №1. 2009.С4-21
      8. Стецюк Е.А. Диализный альманах. Спб. 2005 — 340 с.
      9. Д. Даугирдас. Руководство по диализу. 2003, 744с.
      10. Giovanni F.M., Allison Tong. Catheter-Related Interventions to Prevent Peritonitis in Peritoneal Dialysis: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials. J Am Soc Nephrol 15: 2735-2746, 2004
      11. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl.1. P.1 — 246
      12. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009
      13. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8):1189-93
      14. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1689 — 1702
      15. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical pracrice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct; 42(4 Suppl 3):S1-201
      16. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1–140.
      17. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Patterns and time of initiation of dialysis in US children. Pediatr Nephrol 2005; 20:982-988
      18. National Kidney Foundation. K/DOQI. 2006 updates clinical practice guidelines and recommendations. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf
      19. KDIGO for Anemia in Cronic Kidney Disease. 2012

Информация

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. — заведующая отделением диализа ННЦМД, детский  нефролог высшей категории, главный внештатный детский нефролог МЗ РК
Хван М.А. — врач нефролог первой категории. ННЦМД
Бамыш М.Б. — врач нефролог второй категории. ННЦМД

Рецензент: Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор

Следующий пересмотр: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.

Нет конфликта интересов

Приложение 1
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Схема проведения ПД

 1 — мешки с диализирующим раствором;
2 — мерный цилиндр на входе;
3 — перитонеальный катетер;
4 — мерный цилиндр на выходе;
5 — мешок для сбора диализата;
6 — зажим;
7 — соединения подающей системы с мешками и катетером.

Для обеспечения постоянного градиента концентрации метаболитов и осмотических веществ требуется частая смена раствора в брюшной полости. 4-кратный режим смены раствора с примерно одинаковыми промежутками времени у больных с массой тела не более 75 кг способен обеспечить адекватное удаление токсинов и длительно сохранять жизнь больных. Как “классический” вариант можно рассматривать использование трех контейнеров с изоосмолярным раствором и одного – с гиперосмолярным. При этом следует помнить, что время нахождения гиперосмолярного раствора в брюшной полости следует уменьшать на 1,5-2 часа по сравнению с изоосмолярным, что связывается с резорбцией глюкозы в кровь и повышением ее осмолярности, сопровождающейся обратной фильтрацией жидкости из брюшной полости.
У больных с большой массой тела, у лиц с плохими характеристиками проницаемости брюшины, с гипергидратацией и высоким артериальным давлением (АД) частота смены раствора увеличивается до 6 и более раз. Они являются группой лиц, у которых предпочтительней проводить один из видов АПД.

Перитонеальный доступ для ПАПД
Перитонеальные катетеры для хронического перитонеального диализа всех типов должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, т.е. высокую скорость для залива и слива диализирующего раствора. Они должны быть плотно фиксированы в подкожном туннеле (герметичность) и иметь систему защиты от проникновения инфекции вдоль катетера в брюшную полость. Катетеры для хронического периотонеального диализа изготовлены из силикона или полиуретана, имеют на своей наружной поверхности одну или две дакроновые манжеты (муфты), которые быстро прорастают соединительной тканью и, фиксируя катетер, создают механический барьер для патогенных микроорганизмов.
Продолжительность функционирования катетеров для хронического перитонеального диализа достигает нескольких лет. Дистальный (рабочий) отдел катетеров, располагающийся в полости малого таза, может быть прямым, изогнутым или в виде горизонтального диска с множеством мелких боковых отверстий для дренажа брюшной полости. Наиболее распространены катетеры Ореопулоса-Циллермана и Тенкхоффа.

Хирургические аспекты перитонеального диализа

1. Каждый центр должен иметь квалифицированных специалистов для имплантации и наблюдения за перитонеальными катетерами.
2. Каждый центр должен анализировать длительность функционирования катетеров и катетерные осложнения: разумные целевые значения функционирования > 80% в год и частота перитонитов не более 1 эпизода/24 человеко-месяца.
3. Насколько возможно, имплантация катетера должна проводиться как минимум за 2 недели до начала перитонеального диализа. Если диализ необходим в этот период, его следует проводить в положении лежа и малыми объемами диализата.
4. Имплантация катетера должна преимущественно проводиться оперативно или лапароскопически.
5. Предоперационно следует провести профилактическую терапию антибиотиками.
6. Послеоперационное ведение заключается в асептическом уходе за местом выхода катетера до заживления раны. Повязка накладывается с целью иммобилизации катетера для профилактики травмы и кровотечения из места выхода.
7. Повязку не следует менять чаще, чем раз в неделю в течение первых двух недель, если нет кровотечения или подозрений на инфекцию.
8. Во время раннего послеоперационного периода и после заживления место выхода катетера должно содержаться сухим. Не следует применять окклюзивных повязок. Повязки, если они применяются после заживления, следует менять  ежедневно.
9. Для профилактики инфекции места выхода катетера рекомендуется применение мази с мупироцином или гентамицином.
10. Инфекции места выхода катетера лечат в соответствии с рекомендациями Международного общества перитонеального диализа International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD). Местное лечение применяют в сомнительных случаях или как дополнительную терапию.
11. Решение об удалении перитонеального катетера принимают
— в случае рецидива перитонита с тем же микроорганизмом;
— при неэффективности антибиотикотерапии;
— при рецидивирующей инфекции места выхода катетера с тем же микроорганизмом.
12. Такие катетерные осложнения как грыжи, протечка, непроходимость катетера, должны лечиться в соответствии с рекомендациями ISPD.

Медикаментозное лечение: медикаменты не используются.

Техника имплантации перитонеального катетера проста, но требует тщательности и понимания поставленной задачи:
1. Соблюдение абсолютной стерильности.
2. Свободное введение и полное выведение диализного раствора.
3. Сохранение герметичности брюшной полости.
Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость, но шире используется оперативный метод постановки катетера, как более безопасный и надежный. Перед имплантацией следует тщательно исследовать переднюю брюшную стенку в поисках грыж и рубцов и для того, чтобы выбрать адекватную точку для места выхода катетера. Грыжи следует прооперировать до или во время имплантации. Предварительное определение места выхода катетера в положении пациента сидя позволит исключить попадание места выхода в область поясного ремня или крупной жировой складки кожи. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной или в амбулаторном хирургическом отделении. Независимо от методики, имплантация требует строгой асептики. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, per os за 1-2 часа или в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcus aureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Tenckhoff прямые или с завитком, но с меньшим размером внутрибрюшного отрезка (10-15см до внутренней манжетки). Место введения выбирается с таким расчетом, чтобы конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа или слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка или нем­ного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюш­ную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка распола­гается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 – 20 мл/кг (для взрослых – 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость отрабатывается режим ПД, обучение самого пациента или родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях. Сама процедура смены мешков, как правило, безболезненна, происходит дома в привычной обстановке и выполняется самим пациентом или родителями.

Растворы для перитонеального диализа
Сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа производятся промышленным способом в пластиковых мешках (контейнерах, пакетах) различного объема – от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД. Концентрация электролитов в диализных растворах мало отличается у разных производителей. 

Сравнительный состав раствора для ПАПД (диализирующий раствор) и плазмы здорового человека
Таблица 2

Компоненты	Диализирующий раствор, ммоль/л	Плазма, ммоль/л
Натрий	132	135-142
Калий	0	4-6
Хлор	96-102	95-100
Кальций	2,5 или 3,5	2,7-3,3
Магний	0,5 или 1,5	1,1-1,4
Декстроза	1500-4250 мг%	60-100 мг%
Лактат натрия	35-40	0

1. Предпочтительны двухпакетные системы, для предотвращения перитонитов у больных на CAPD;
2. При недоступности двухпакетных систем, любая альтернативная Y-  образная система предпочтительней прямой в связи с более эффективным предотвращением перитонитов.
3. Для лечения в первую очередь целесообразно выбирать растворы с низким содержанием продуктов деградации глюкозы (GDP) с буфером в виде лактата, бикарбоната или обоих вследствие их лучшей биосовместимости по сравнению со стандартными растворами на основе глюкозы и лактата
4. Раствор с 7.5% икодекстрином может применяться во время длительного обмена (при CAPD и APD) у больных с гипергидратацией вследствие недостаточной перитонеальной ультрафильтрации и для избежания избыточного контакта брюшины с глюкозой. Особенно это рекомендуется для больных с преходящей или постоянной высокой проницаемостью перитонеальной мембраны. Раствор с икодекстрином может вводиться только один раз в сутки с целью профилактики избыточного плазменного уровня мальтозы и повышенных концентраций высокомолекулярного полимера
5. Использование аминокислотного раствора должно рассматриваться у больных с нарушениями питания как часть стратегии улучшения питательного статуса. Раствор с аминокислотами может вводиться только один раз в день (4-6 час обмен) с целью профилактики развития уремических симптомов и метаболического ацидоза
6. Растворы с низким содержанием кальция должны использоваться у больных с гиперкальциемией. При этом, следует мониторировать содержание кальция для недопущения развития гипокальциемии
7. Растворы с низким содержанием магния должны использоваться у больных с гипопаратиреозом
8. Высоко буферированные растворы должны использоваться у больных с метаболическим ацидозом (бикарбонат венозной крови <25 ммоль/л). При этом, концентрацию сывороточного бикарбоната следует мониторировать для недопущения развития метаболического алкалоза (бикарбонат венозной крови >29 ммоль/л).

Все стандартные растворы содержат лактат, как основу для продукции бикарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза. Разница в содержании кальция в некоторых растворах связана с необходимостью борьбы с гиперкальциемией у отдельных групп больных при развитии вторичного гиперпаратиреоидизма. Декстроза (глюкоза) – это осмотические агенты, содержащиеся в диализате в количестве 1,5% (1,36%), 2,5% (2,27%) и 4,25% (3,86%). Приблизительная осмолярность этих растворов составляет соответственно 345, 395 и 484 мосм/л. Применяя растворы с разной осмотической активностью можно индивидуально регулировать водный баланс организма и удалять из организма заданный объем жидкости. Магистрали для ПАПД предназначены для соединения диализного контейнера с брюшным катетером, имплантированным в брюшную полость. Между катетером и магистралью от пакета с диализирующим раствором располагается короткий удлиниетель (адаптирующая магистраль), меняющийся 1 раз в 6 месяцев. Ее цель – предотвратить пережатие и повреждение самого катетера при смене раствора и защитить его от инфицирования. Y-образная магистраль специальным коннектором соединяется с адаптером брюшного катетера. При этом одна из двух линий (входная) соединена с контейнером, содержащим диализирующий раствор, а вторая (сливная) со сливным (дренажным) мешком. Использование такого типа магистралей снизило число эпизодов перитонита за счет проведения процедуры “промывание перед заполнением”, когда перед введением раствора в брюшную полость производится орошение внутреннего участка соединения магистрали с удлинителем и первые порции раствора идут в дренажный пакет.

Другие компоненты для ПАПД
Комплект для проведения перитонеального диализа, включающий контейнеры (пустой и с раствором) и магистрали, упаковывается в плотный пластиковый пакет, обеспечивающий стерильность и защиту содержимого от механических повреждений. На нем должна представляться информация о типе диализирующего раствора, его объеме и сроках хранения. Для обеспечения стерильности при смене раствора и препятствия к попаданию микробов в брюшную полость используются другие компоненты:
— удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
—  колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора
— многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
— дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
— нагреватели перитонеального раствора;
— маски для лица.
Использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
Технология подготовки к смене раствора
Инфекция является наиболее распространенным осложнением перитонеального диализа, ограничивающим его широкое применение. С другой стороны, большинство инфекций предотвратимо при соблюдении надлежащих правил ухода, чистоты и гигиены. Риск инфицирования подкожного катетерного туннеля и брюшной полости при проведении ПАПД наиболее высок при выполнении следующих процедур: подключение соединительной магистрали к удлинителю, отключение соединительной магистрали и надевание защитного колпачка на удлинитель, при смене удлинителя.
Поверхности
Для профилактики инфекционных осложнений требуется производить гигиеническую и антисептическую обработку поверхностей стола, на котором производится обмен растворов, рук, мест соединения адаптора и магистралей, а также соблюдать определенные условия для помещения, где осуществляется лечение. Поверхности моются и дезинфицируются с помощью любых хозяйственных дезинфицирующих растворов или любого хозяйственного отбеливателя, разводя его в соотношении 1:10 с водой или в соответствии с инструкциями производителя. Перед дезинфекцией поверхности должны быть вымыты водой с моющим средством для удаления органического материала. Моющее средство смывается с поверхности большим количеством воды, после чего не менее чем 10 минут подвергается действию любого отбеливателя. Перед использованием поверхность высушивается.
Одежда/постельное белье 
Полотенца/салфетки, использованные во время процедуры замены раствора, подвергаются машинной стирке (или кипячению). Загрязненная одежда и постельное белье стираются в горячей воде (600) с любым стиральным порошком.
Мойка и подготовка помещения
Помещение, в котором проводится смена раствора, следует содержать в максимальной чистоте. Все поверхности следует протирать от пыли влажной салфеткой. Полы и мягкую мебель следует чистить пылесосом как минимум один раз в день за один час до процедуры. Домашние животные не должны допускаться в помещение, где проводится смена раствора. Перед началом процедуры (за один час) необходимо закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы. Эти мероприятия направлены на уменьшение движения воздуха с частицами пыли.
Мытье рук
Перед мытьем рук необходимо закатать рукава до локтей, снять кольца и закрыть порезы и трещины водонепроницаемым пластырем. Ногти должны быть коротко пострижены. Нельзя носить искусственные ногти и окрашивать ногти лаком, поскольку в них могут содержаться вредные микроорганизмы. Мыть руки необходимо тщательно с мылом, обращая особое внимание на межпальцевые зоны, обратную сторону ладоней и зону выше запястий. Тщательно высушивать руки и запястья одноразовым (по возможности) или сухим полотенцем. Если водопроводный кран нельзя закрыть локтем, то закрывать его, взявшись через сухое чистое полотенце. Для дополнительной дезинфекции рук рекомендуется пользоваться любыми гелями или лосьонами на спиртовой основе, которые более эффективно уничтожают микроорганизмы по сравнению с моющими средствами.

Программа ПАПД

Клиренс на ПАПД зависит от всех факторов, определяющих диффузию, ультрафильтрацию и абсорбцию. Фактически клиренс на перитонеальном диализе можно увеличить за счет:
1. Увеличения до максимума время на перитонеальном диализе (отказ от “сухого” промежутка ночью или днем).
2. Увеличения до максимально возможного концентрационного градиента (т.е. более частые обмены, как при АПД, или большие объемы заливки).
3. Использования максимально возможной эффективной площади перитонеальной поверхности (т.е. больший объем заливки).
4. Максимально возможного удаления перитонеальной жидкости.
Программа (доза) перитонеального диализа зависит от ряда факторов, однако в основе ее лежат принципы адекватности диализотерапии. Вычисление прямого клиренса маркерных соединений (мочевина, креатинин, фосфаты, цианокобаламин), как это делается при гемодиализе, при ПАПД невозможно. Поэтому измерение клиренса производится путем сравнения количества выделенного за сутки диализата, содержания в нем одного из маркеров с концентрацией его в венозной крови. При этом вычисляется отношение концентрации вещества в диализате и плазме (D/P) и умножается на объем выделенного за сутки диализата. Получается величина клиренса в л/день или л/неделю. Если время нахождения диализата в брюшной полости длительное (при ПАПД), то достаточно одного определения в сутки. Если применяется НАПД, то оценивается раздельно ночная порция диализата и дневная, которые затем суммируются. Сравнительная характеристика недельных клиренсов по мочевине, креатинину и цианокобаламину при различных вариантах перитонеального диализа и гемодиализа представлена в таблице 3.

Средние клиренсы веществ (л/нед.) при перитонеальном диализе и гемодиализе
Таблица 3

Вещество	ПАПД	НАПД	ИАПД	ГД
Мочевина	57	57	58	126
Креатинин	47	47	36	100
Цианокобаламин	34	30	17	30

Приведенные в таблице клиренсы являются средними, в зависимости от различных условий, перитонеальный транспорт может быть низким, нормальным или высоким. Этот показатель рассчитывается перитонеальным эквилибрационным тестом (РЕТ). 

Меньшая величина Kt/V по сравнению с гемодиализом обусловлена непрерывностью удаления метаболитов при перитонеальном диализе. Существует три возможности повысить Kt/V у пациентов на ПАПД.
1. Увеличение объема заливки. Обычно это приводит к незначительному уменьшению выравнивания концентраций мочевины и креатинина, особенно у пациентов с большой массой тела. Однако у небольших пациентов при переходе на контейнеры c 2,5-3 л раствора может произойти существенное снижение степени выравнивания концентраций метаболитов в плазме и диализате. Главным недостатком увеличения объема заливок служит появление болей в спине, чувство перерастянутости живота и затруднения дыхания. Можно предполагать рост частоты образования грыж и протечек ввиду роста внутрибрюшного давления.
2. Увеличение частоты дневных обменов. Большинство пациентов с ХПН, начавших ПАПД, выполняют четыре обмена в сутки. Переход от четырех к пяти или шести обменам в сутки обычно не оказывает заметного эффекта на выравнивание метаболитов. Однако, если сократить время интервалов между обменами до 2-3 часов, то следовательно градиент концентрации будет постоянно высок и эффективность диффузии и ультрафильтрации может повыситься, хотя и не в такой степени как при увеличении объема. Оптимальным для повышения эффективности ПАПД сочетать увеличение объема и рост частоты обмена, показанием к чему является большая масса пациента, ухудшение транспортных свойств брюшины и гиперазотемия. Увеличение числа обменов наряду со снижением объемов может потребоваться при развитии перитонита с выраженным болевым синдромом, в связи с чем снижение объема частично компенсируется частой сменой раствора.
3. Увеличение осмолярности диализных растворов. Использование гиперосмолярных растворов ведет не только к росту ультрафильтрации, но и подъему клиренсов метаболитов. Отрицательной стороной этого метода является рост гипергликемии и гиперлипидемии, что способствует ожирению и ухудшению транспортных свойств брюшины. Абсорбция декстрозы (глюкозы) брюшиной быстро ведет к снижению осмолярности раствора и снижению осмотического градиента. В этой связи экспозиция гиперосмолярного раствора в брюшной полости не должны превышать 2-3 часа. Если лечение больного методом ПАПД не приносит желаемого эффекта, состояние не улучшается, Kt/V остается низким, то возникают показания для перевода больного с перитонеального на программный гемодиализ. Такие показания встречаются при:
— невозможности доступными режимами достигнуть адекватного ПАПД и при отсутствии противопоказаний для гемодиализа;
— плохой переносимости ПАПД;
— выраженных нарушениях белкового питания;
— тяжелой неконтролируемой гипертриглицеридемии;
— несоблюдении больным режима ПАПД;
— осложнениях ПАПД, препятствующих его продолжению (рецидивирующий перитонит, рефрактерная туннельная инфекция, гидроторакс, склероз брюшины);
— желание больного перейти на программный гемодиализ.

Приложение 2
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Алгоритм проведения стандартного РЕТ

 

Перитонеальный эквиллибрационный тест (РЕТ) является методикой, определяющей транспортные свойства перитонеальной мембраны пациента. РЕТ дает информацию, благодаря которой возможно подобрать индивидуальную диализную программу пациенту и оптимизировать клиренс веществ и удаление жидкости. Сущность РЕТ заключается в непрямом измерении скорости транспорта двух малых молекул (креатинина и глюкозы) через мембрану. Результаты сравниваются со стандартизованными показателями для разделения пациентов в группы по скорости транспорта на высокие, средневысокие, средненизкие и низкие транспортеры.
Мембранный транспорт креатинина определяется скоростью удаления креатинина из кровяного русла. Математически это определяется отношением концентрации креатинина диализата (D) после 2х и 4х-часовой задержки и концентрацией креатинина плазмы, представленным как D/P creatinine. Чем выше соотношение  D/P creatinine (максимальный – 1), тем больше креатинина транспортируется в диализат. Точно также, мембранный транспорт глюкозы определяется скоростью абсорбции глюкозы из диализата, что определяется соотношением  концентрации глюкозы диализата после 2х или 4х-часовой задержки (D) к концентрации глюкозы диализата на 0 часе (в начале теста) —  (D₀), представленным как D/D₀ glucose. Чем меньше соотношение D/D₀ glucose, тем больше глюкозы адсорбируется в системный кровоток. Также 4х-часовой D/P creatinine сам является точным индикатором скорости транспорта малых молекул, а полный РЕТ дает дополнительную информацию в оценке абсорбции жидкости, ультрафильтрации и функции катетера.
Методика РЕТ, основана на разработке Twardowski. Процедура включает модификации для использования UltraBag Solution Delivery System и включает сбор дополнительных сведений, необходимых для введения в компьютерную программу PD Adequest.

Подготовка для проведения Стандартного РЕТ
В ночь перед проведением РЕТ необходимо провести задержку диализата в брюшной полости и пациент не должен производить дренаж до прибытия в диализный центр. Задержка до проведения РЕТ должна быть не менее 8 – 12 часов при использовании PD Adequest для расчета УФ-способности мембраны, и не менее 3х часов, если не определяется УФ-способность с помощью PD Adequest.
Если пациент обычно использует Экстранил (айкодекстрин) для длинной задержки, то перед проведением РЕТ ночная задержка должна быть выполнена с использованием диализирующего р-ра с декстрозой (предпочтительно 2,27% декстрозой) вместо Экстранила.
У детей берется 35-45мл/кг (в среднем 40мл/кг) для ночного залива с р-ром 2,27% декстрозой. Для самого 4х-часового РЕТ берется 1100мл/м² площади поверхности тела (расчет площади  поверхности тела по DuBois and DuBois).
Условия для более точного кинетического моделирования и ПД-адекватности, рекомендуемые для соблюдения:
1. Использовать одинаковый объем заполнения и концентрацию глюкозы для задержки перед выполнением РЕТ и при выполнении самого теста (у взрослых предпочтительно 2,0 литра 2,5% глюкозой)
2. Избегать использования 4,25% глюкозы или Экстранила для задержки перед проведением РЕТ.

Условия выполнения РЕТ
1. Помещение/палата, где пациент мог бы комфортно провести время между заборами образцов на анализы, с кушеткой/кроватью при заливе диализирующего раствора.
2. Проверить наличие:
— маркировочного карандаша;
— пробирок для сбора анализов;
— наклеек на пробирки;
— Раствор 2,5% UltraBag System;
— регистрационного листа с информацией о пациенте, длинной задержке до проведения РЕТ и самого теста РЕТ;
— шарики, смоченные в повидон иодиде;
— лабораторный регистрационный лист.
3. Промаркировать пробирки:
— ночной диализат;
— 0 часовой диализат;
— 2 часовой диализат;
— 4 часовой диализат;
— 2 часовая кровь;
— свежий диализат.
На каждой пробирке указать ФИО пациента, ID номер и дату забора. После завершения РЕТ должны быть собраны следующие образцы:

время	образец	Что определяется
мочевина	креатинин	глюкоза
до начала	Свежий диализат (фактор коррекции)		Х	Х
начало	Диализат   (0 часовой)	Х*	Х*	Х*
Через 2 часа	Диализат  (2х часовой)	Х*	Х	Х
Кровь  (2х часовой)	Х*	Х	Х**
Диализат (ночная задержка)	Х*	Х*
Через 4 часа	Диализат  (4х часовой)	Х*	Х	Х

*  необходимо для кинетического моделирования с использованием программы PD Adequest, не нужен при ручном подсчете перитонеального транспорта
** обеспечивает контроль глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом, если уровень глюкозы крови выше 250 – 300мг/дл. Возможно, будет необходимо повторить РЕТ, когда уровень глюкозы крови будет адекватным.

Процедура стандартного РЕТ:
1. Приготовить 2,0 л пакет раствора 2,5% UltraBag System, подогретого до температуры комфорта.
2. Подсоединить пациента к системе UltraBag System.
3. Произвести слив ночного диализата  in UltraBag System так, чтобы он не смешивался со свежим (не использованным) диализирующим раствором. При этом пациент должен сидеть, а время слива должно быть не менее 20 минут.
— записать информацию о ночной задержке (концентрацию глюкозы, объем залива, время залива);
— посчитать и записать длительность задержки (в минутах);
— измерить и записать объем (в мл) диализата в дренажном пакете.
4. Взять 10 мл образца из ночного диализа по следующей схеме:
— расположить SUPPLY BAG (пакет для слива) так, чтобы маркировка находилась внизу, а порт для инъекций справа;
— используя шарик, смоченный в повидон иодиде, капнуть 1 каплю на порт и экспонировать (выдержать) 5 минут;
— используя другой шарик, смоченный в повидон иодиде, высушить порт;
— проколоть центр порта иглой со шприцем и взять 10 мл диализата;
— удалить иглу из порта;
— поместить образец в пробирку с маркировкой «ночной диализат».  Указать на пробирке время сбора диализата;
— отложить пробирку до окончания проведения РЕТ (смотри «Хранение образцов»);
— утилизировать шприц и иглу по требованиям данного отделения.
5. В положении лежа, залить пациенту свежий диализирующий раствор из пакета в течение 10 минут (скорость инфузии около 200мл/мин). После инфузии каждых 400мл (приблизительно каждые 2 минуты), необходимо просить пациента переворачиваться с одного бока на другой, для более ровного распределения раствора в брюшной полости.
— записать реальное время, которое потребовалось для полного залива и время окончания залива (это будет 0 часов теста).
6. Незамедлительно собрать 0 часовой образец диализата:
А) подключить пациента к новой системе UltraBag System;
Б) слить 200мл раствора из брюшной полости в SUPPLY BAG of the UltraBag System;
В) тщательно перемешать диализат в SUPPLY BAG и взять 10 мл образца по следующей схеме:
— расположить SUPPLY BAG так, чтобы маркировка находилась внизу, а порт для инъекций справа;
— используя шарик, смоченный в повидон иодиде, капнуть 1 каплю на порт и экспонировать (выдержать) 5 минут;
— используя другой шарик, смоченный в повидон иодиде, высушить порт;
— проколоть центр порта иглой со шприцем и взять 10 мл диализата;
— удалить иглу из порта;
— поместить образец в пробирку с маркировкой «Диализат – 0 часов».  Указать на пробирке время сбора диализата;
— отложить пробирку до окончания проведения РЕТ (смотри «Хранение образцов»);
— утилизировать шприц и иглу по требованиям данного отделения.
Г) реинфузировать оставшиеся 190мл диализата обратно в брюшную полость.
Д) Не отсоединять пациента от UltraBag System.
7. Взять 10мл образца из остатка свежего диализирующего р-ра, который был залит пациенту в пробирку «свежий диализат» (для подсчета фактора коррекции).
8. После 2х часовой задержки:
 А) собрать 2хчасовой образец диализата, используя шаги 6Б-Г, за исключением помещения образца в пробирку, промаркированную «диализат 2 часа»;
 Б) взять образец крови в пробирку «Кровь 2 часа»;
 В) Отсоединить пациента от системы UltraBag System.
9. После 4х часовой задержки:
— приготовить диализирующий раствор, предписанный врачом, и согретый до температуры комфорта
— подсоединить пациента к системе
— в положении сидя произвести полный слив диализата в дренирующий пакет не менее чем за 20 мин. Зафиксировать реальное время слива диализата.
— провести промывку системы так, чтобы свежий диализирующий раствор не попал в слитый диализат.
— залить прописанный объем диализирующего р-ра в брюшную полость
— отсоединить пациента от системы
— измерить и записать объем слитого диализата в дренажном пакете
— зажать коннектор UltraBag System, ведущий к пациенту, и перелить диализат из дренажного пакета в SUPPLY BAG
— собрать образец 4х часового диализата, используя Шаг 6В, за исключением помещения образца в пробирку, промаркированную «Диализат 4 часа». Подписать на пробирке время сбора образца.
— заполнить регистрационную форму и отправить пробирки в лабораторию.

Хранение и отправка образцов:
1. Образцы должны быть проанализированы как можно скорее после сбора, не более 24 часов с момента забора. Предпочтительный метод хранения – замораживание, однако не исключены проблемы, которые могут возникнуть при заморозке и оттаивании диализата.
2. Большинство лабораторий при подсчете креатинина проводят анализ с поправкой на влияние глюкозы на уровень креатинина. Если лаборатория провела коррекцию по глюкозе, при подсчете результатов РЕТ нет необходимости использовать Фактор Коррекции (при ручном подсчете или в программе PD Adequest). При необходимости определить Фактор коррекции креатинина, нужно определить уровень глюкозы и креатинина в свежем диализирующем р-ре 2,27%. В таком образце не должно быть креатинина. Любой уровень креатинина выше нуля говорит о необходимости использования Фактора Коррекции при определении правдивого уровня креатинина. Для установления Фактора Коррекции необходимо разделить уровень креатинина на уровень глюкозы в свежем диализирующем растворе. 

Подсчет и оценка результатов РЕТ
Для ручного подсчета D/P креатинин и D/D₀ глюкозы и определения категории, необходимо сделать следующие шаги:
1. Подсчитать D/P креатинин на 0, 2 и 4 часах

 
0 часовой D/P креатинин =  

скоррегированнный креатинин в диализате 0 часов

                                                           С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
2 часовой D/P креатинин =  

скоррегированный креатинин в диализате 2 часов

                                                           С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
4 часовой D/P креатинин =  

скоррегированный креатинин в диализате 4 часов

                                                           С креатинина сыворотки в 2х часовой крови

 
2. Подсчитать D/D₀ глюкозу на 2 и 4 часах
              2 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 2 часов

                                                                Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
             4 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 4 часов

                                                               Концентрация глюкозы в диализате 0 часов

 
3. Подсчитать D/D₀ глюкозу на 2 и 4 часах
            2 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 2 часов

                                                                Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
              4 часовой D/D₀ глюкозы =

концентрация глюкозы в диализате 4 часов

                                                               Концентрация глюкозы в диализате 0 часов

 
4. Выстроить полученные результаты D/P креатинина (0, 2 и 4 часов) на стандартной РЕТ кривой креатинина. Отметить категорию транспорта, в область которую выпали результаты. В том случае, если 2х и 4х часовые результаты выпадают в разные транспортные категории, для  классификации пациента следует использовать 4хчасовой результат.  Если определяемые транспортные группы различны по D/P креатинину и D/D₀ глюкозе, необходимо выбрать одну из групп, наиболее часто выбирается группа по D/P креатинину. 

При использовании PD Adequest, введите данные в программу. PD Adequest вычислит D/P creatinine + D/P urea и D/D₀ glucose, выстроит полученные результаты на стандартной РЕТ кривой и определит транспортную категорию пациента.

Транспортная категория	4х часовой       D/P креатинина	4х часовой  D/D0 глюкозы
Высокий	0,81 – 1,03	0,12 – 0,25
Средневысокий	0,65 – 0,80	0,26 – 0,37
Средненизкий	0,50 – 0,64	0,37 – 0,48
Низкий	0,34 – 0,49	0,49 – 0,61

Пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P по мочевине, креатинину и натрию, но низкие значения ультрафильтрации и малый процент деградации декстрозы. У них наблюдаются наибольшие потери белка с диализатом. При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что указывает на низкую проницаемость мембраны или ее малую эффективную поверхность. У таких больных имеются высокие значения ультрафильтрации и содержания декстрозы. Потери белка, как правило, не происходит.
Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся на таких режимах, когда производят частые и короткие обмены (лучше АПД), чтобы добиться хорошей ультрафильтрации. Пациенты с низким транспортом эффективнее лечатся на режимах с длительным обменом и большими объемами для достижения лучшей диффузии. Больные с промежуточными значениями транспорта могут хорошо переносить лечение любым режимом перитонеального диализа.

Приложение 3
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Осложнения ПАПД и их лечение

 Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) – это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.
Перитонит при ПД имеет существенные отличия от хирургического перитонита:
1. При хирургических вмешательствах незначительная контаминация брюшной полости может не вызвать перитонит, а при ПД даже минимальное загрязнение приводит к перитониту;
2. При ПД-перитоните, в отличие от хирургического, обычно не требуется оперативного вмешательства, т.к. в брюшной полости нет субстрата для удаления, за исключением случаев, вызванных интраабдоминальными причинами;
3. Достаточно часто наблюдаемая при хирургических перитонитах бактериемия, редкое явление при ПД-перитоните, указывающее, как правило, на гематогенный путь его развития;
4. Микрофлора при ПД-перитонитах в основном грам-положительная, в то время, как хирургические перитониты чаще вызываются кишечной грам-отрицательной флорой.
Рецидивирующий перитонит является главным серьезным осложнением методики ПАПД, ограничивающим его применение из-за снижения адекватности перитонеального диализа, необходимости удаления перитонеального катетера и перевода больного на программный гемодиализ. Благодаря развитию техники для ПАПД частота перитонита в среднем составляет один эпизод на 12-18 месяцев на больного. При АПД из-за более редкого открытия катетера частота перитонита меньше и достигает 1 эпизода за 18-24 месяца на больного.

Этиология перитонитов и пути инфицирования полости брюшины
Большинство перитонитов при перитонеальном диализе вызываются патогенными бактериями. По данным литературы 50-80% из них обусловлены Грам-положительной флорой, 15-20% — Грам-отрицательной флорой. В небольшом количестве случаев причиной его являются грибковые поражения. Смешанная инфекция (сочетание Грам-отрицательных и Грам-положительных микроорганизмов) наблюдается приблизительно в 4% случаев. Установлено, что наибольший риск развития перитонита при ПАПД обусловлен собственной флорой больного по сравнению с микрофлорой окружающей среды. Существует связь между путем проникновения инфекции и микрофлорой, вызывающей перитонит (таблица 4).
Пути инфицирования полости брюшины при ПАПД, таблица 4

Путь инфицирования	Способствующий фактор	Микроорганизм	Частота
Интракаттерный	Нарушение асептики соединения и рассоединения магистралей, контейнеров с диализатом и перитонеальных катетеров	St. epidermidis, Acinetobacter	30-40%
Перикатетерный	Нарушение техники установки катетера, инфекция наружного выхода катетера или катетерного туннеля	St. Epidermidis, St. Aureus, Pseudomonas, Дрожжи	20-30%
Трансмуральный	Нарушение проницаемости полых органов живота с выходом бактерий из кишечника в полость брюшины	Кишечная грам- флора, Анаэробы	25-30%
Гематогенный	Перенос бактерий кровью из внебрюшинного очага	Стрептококки, микобактерии туберкулеза	5-10%
Трансвагинальный	Перенос инфекции из влагалища через маточные трубы	Дрожжи, Лактобактерии	2-5%

Симптомы диализного перитонита (ДП) 

(D.J. Leehey et al., 1994), таблица 5

Симптомы/признаки	Частота, %
Мутная перитонеальная жидкость	99
Боли в животе	95
Болезненность живота при пальпации	80
Симптомы раздражения брюшины	10-50
Повышение температуры тела	33-53
Ощущение жара	30
Тошнота и рвота	30
Озноб	20
Лейкоцитоз	25
Запор или диарея	7-15

Инкубационный период ДП обычно составляет 24-48 часов, иногда он может быть меньше (6-12 часов). У большинства пациентов при перитоните боли в животе возникают одновременно с помутнением диализата. В некоторых случаях сначала появляется боль при нормальной прозрачности диализата, который становится мутным только на следующий день.
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
1. Боль в животе;
2. Мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм³) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
3. Положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.

Терминология ДП, таблица 6

Возвратный (Recurrent)	Эпизод, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода, но вызванный другим микроорганизмом
Рецидивирующий (Relapsing)	Эпизод, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода, вызванный тем же микроорганизмом, (или один из них — с отрицательными результатами посева)
Повторный (Repeat)	Эпизод, возникший более чем через 4 недели после прекращения терапии предыдущего эпизода, вызванный тем же микроорганизмом
Устойчивый (рефрактерный)	Отсутствие просветления диализата после 5 дней терапии подходящим антибиотиком
Связанный с катетерной инфекцией	Перитонит одновременно с инфекцией места выхода или тоннельной инфекцией с одинаковыми возбудителями по результатам посева или при отрицательном результате посева диализата или выделений из места выхода / тоннеля

План обследования пациента с подозрением на диализный перитонит
При появлении болей в животе и/или помутнении диализата у больных на ПД должны быть проведены следующие исследования:
1. Окрашивание клеточного осадка диализата по Граму
Это недостаточно чувствительный тест для определения рациональной терапии, он показывает присутствие микроорганизмов только в 20-30% случаев, однако идентификация микроорганизмов помогает выбрать тактику антибактериальной терапии до получения результатов посева. Особенно эта методика полезна при ранней диагностике грибковых перитонитов.
2. Исследование диализата на цитоз (методика идентична анализу мочи по Нечипоренко) и потерю белка
Абсолютное значение цитоза перитонеальной жидкости у пациентов на ПАПД обычно ниже 50 клеток в 1 мкл, причем преобладают мононуклеары (макрофаги, моноциты и лимфоциты), перитонит диагностируется при повышении лейкоцитов более 100 клеток в 1 мкл. При перитоните значительно увеличиваются потери белка с диализатом с превышением обычных потерь в 2 и более раза.
3. Лейкоцитограмма осадка клеток диализата после центрифугирования
Доля нейтрофилов в диализате обычно не превышает 15% общего числа клеток белой крови, а величина свыше 50% убедительно свидетельствует  о перитоните, при повышении до 35% его можно лишь подозревать. Лимфоцитоз может быть свидетельством  грибковых или микобактериальных инфекций брюшной полости.
4. Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам
Доля перитонитов с отрицательными посевами не должна превышать 20% эпизодов.
Частота положительных результатов посевов перитонеальной жидкости зависит от методики посевов. При этом необходимо соблюдать ряд условий:
— забор образцов должен производиться как можно раньше, лучше из первого мутного мешка (этот мешок с диализатом пациент должен доставить в диализный центр);
— объем слитого диализата, который посылается на посев, должен быть не менее 50 мл, т.к. большие объемы увеличивают вероятность положительного результата;
— если нет возможности провести посев диализата в течение 1 часа от его получения, мешок с образцом должен быть помещён в холодильник и храниться при температуре +1 — +4⁰С.
— правильное выполнение посева сливаемой перитонеальной жидкости является крайне важным для установления вызвавшего инфекцию микроорганизма. Центрифугирование 50 мл диализата при 3000 об/мин в течение 15 минут, с последующей ресуспензией осадка в 3-5 мл стерильного физиологического раствора и добавлением этого материала одновременно в твердую среду и в стандартную среду для посевов крови, является наиболее подходящим методом для выявления возбудителя. При использовании этого метода посев отрицателен менее чем в 5% случаев. Твердая среда должна выдерживаться в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях. Если оборудование для центрифугирования больших объемов жидкости недоступно, в емкости для посева крови может быть непосредственно введено 5-10 мл диализата; этот метод обычно приводит к уровню отрицательных посевов – 20%. Большинство культур выявляются после первых 24 часов, и более чем в 75% случаев диагноз может быть установлен менее чем за 3 дня.
5. Клинический анализ крови
В 25% случаев у пациентов с ДП может наблюдаться периферический лейкоцитоз.

Варианты клинического течения перитонитов при ПАПД и АПД
Простой перитонит – быстрое снижение симптоматики после начала лечения и полное их исчезновение в течение 2-3 суток. За это время снижается цитоз и бактериальные посевы становятся стерильными. Сохранение симптомов перитонита является показателем осложненного течения или неадекватной антибактериальной терапии.
Рефрактерный перитонит – перитонит, неподдающийся лечению (отсутствие клинического улучшения) в течение 3-4 суток. Мазок и посев должны быть повторены, антибиотики должны быть заменены. Если после этого в течение 3-5 суток эффекта не наблюдается, то катетер необходимо удалить, а антибактериальная терапия продолжается еще до 7 суток. Больной на этот период переводится на гемодиализ, а затем, после стойкого исчезновения признаков перитонита, имплантируется новый катетер.
Рецидивирующий перитонит – повторное появление признаков перитонита в течение месяца после прекращения лечения. Рецидив воспалительного процесса отражает неадекватное лечение или вскрытие инфицированной полости в брюшине. Тактика лечения сходна с рефрактерным перитонитом, длительность его увеличивается до 2-4 недель. Дополнительно применяется фибринолитическая терапия.
Повторный перитонит – новый эпизод перитонита, возникающий более чем через месяц после выздоровления, вызванный тем же или другим видом микроорганизмов. Лечение проводится как при первом эпизоде.

Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
1. Промывание брюшной полости — проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики.
2. Гепаринотерапия — гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера.
3. Антимикробная терапия — Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДП
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм-положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм-положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные – цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.

* У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
** MRSA – метициллин-резистентный стафилококк.

На ПАПД интраперитонеальное введение антибиотиков при перитонитах предпочтительнее внутривенного, поскольку интраперитонеальное введение приводит к очень высоким локальным концентрациям антибиотиков. Интраперитонеально антибиотики могут вводиться в каждый обмен (постоянное введение) или один раз в день (интермиттирующее, или прерывистое введение).
При интермиттирующем введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости хотя бы на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию (кроме того, доза антибиотика должна рассчитываться не на полный объём диализата в пакете, а на тот который будет залит – например: при  объёме  700 мл и массой 20 кг, необходимо добавить 900 мг цефазолина в 2-х литровый мешок, а не 300 мг). Во время перитонита всасывание большинства антибиотиков значительно повышается (например: при интраперитонеальном введении в отсутствие перитонита ванкомицин всасывается на 50%, а при наличии перитонита – примерно на 90%), что делает возможным последующее повторное поступление антибиотика в перитонеальную полость при последующих обменах свежего диализирующего раствора.

При постоянном введении антибиотиков нагрузочная доза вводится в первый мешок с диализным раствором, а поддерживающая в последующие мешки.
В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД. Дозирование лекарств с преимущественно почечным путём выведения у пациентов с остаточной функцией почек (диурез более 100 мл за сутки): дозу следует эмпирически увеличить на 25%.

Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов, таблица 7

Препарат	Интермиттирующее (однократно в день)	Постоянное (мг/л, во все обмены)
в один обмен	нагрузочная доза	поддерживающая доза
Аминогликозиды
Амикацин	2 мг/кг	25	12
Гентамицин	0,6 мг/кг	8	4
Нетилмицин	0,6 мг/кг	8	4
Тобрамицин	0,6 мг/кг	8	4
Цефалоспорины
Цефазолин	15 мг/кг	250	125
Цефепим	1 г	500	125
Цефотаксим	30 мг/кг	500	125
Цефтазидим	15 мг/кг	250	125
Цефтизоксим	—	250	125
Пенициллины
Азлоциллин	—	500	250
Ампициллин	—	—	125
Оксациллин	—	—	125
Пиперациллин	150 мг/кг в/в через 12 ч	—	250
Нафциллин	—	—	125
Амоксициллин	—	250-500	50
Ампициллин/сульбактам	—	1000	100
Хинолоны
Ципрофлоксацин	—	50	25
Другие
Ванкомицин	30 мг/кг каждые 5-7 дней	500	30
Азтреонам	—	1000	250
Клиндамицин	—	300	150
Метронидазол	15 мг/кг/сут per os, per rectum, в/в в 3 приема	—	—
Противогрибковые
Амфотерицин В	—	1 мг/кг в/в	1 мг/кг в/в
Флюконазол	3-6 мг/кг и/п, в/в, per os через 24-48 часов (max 200 мг)
Комбинации
Ампициллин/сульбактам	—	1000	100
Имипенем/цилистатин	—	500	200
Триметоприм/сульфаметоксазол	—	320/1600	80/400

Не существует достаточных оснований считать более эффективным постоянное или интермитирующее введение цефалоспоринов первого поколения. Однократное введение цефазолина в дозе 500 мг/л приводит к приемлемому уровню в диализирующем растворе пациентов на ПАПД в течение 24 часов.
В таблице 8 представлены режимы дозирования при АПД для тех антибиотиков, для которых имеющаяся информация или достаточный опыт позволяет сформулировать рекомендации. В рандомизированном исследовании, включавшем как пациентов на ПАПД, так на АПД показано, что интермиттирующее введение ванкомицина /тейкопланина так же эффективно, как и постоянное. 

Интермиттирующее введение антибиотиков при автоматическом перитонеальном диализе, таблица 8

Препарат	Доза для интраперитонеального введения
Ванкомицин	Нагрузочная доза 30 мг/кг в длительную заливку, повторное введение 15 мг/кг каждые 3-5 дней в длительную заливку, следуя значениям концентрации в крови
Цефазолин	20 мг/кг каждый день в длительную заливку
Тобрамицин	Нагрузочная доза 1,5 мг/кг интраперитонеально в длинную заливку, затем 0,5 мг/кг каждый день в длинную заливку
Флюконазол	200 мг интраперитонеально в 1 обмен в день каждые 24-48 часов
Цефепим	1 г интраперитонеально в 1 обмен в день

При остаточном диурезе более 100 мл/сутки:
1. Избегать аминогликозидов; начинать с цефалоспоринов I поколения (цефалексин 250-500 мг внутрь каждые 6-12 часов или цефазолин 0,5-1г в/м каждые 6-8 часов) или их сочетания с фторхинолонами (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2 . Увеличить дозу цефалоспоринов на 25% по сравнению с анурическими больными;
3. Заменить цефалоспорин I-го поколения на ванкомицин* в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на метициллин-резистентные S.aureus (МРСА)
4. Через 24-48 часов – антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам. 

При остаточном диурезе менее 100 мл/сутки:
1. Начинать с цефалоспоринов I-го поколения (цефалексин 250-500 мг внутрь каждые 6-12 часов или цефазолин 0,5-1 г в/м каждые 6-8 часов) плюс фторхинолоны (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2. Можно заменить цефалоспорин аминогликозидом (гентамицином в/м, в/в 1 мг/кг 2-4 раза/сут или клиндамицином 150-450 мг каждые 6 часов внутрь или в/в, в/м 0,6-2,7 г/сут);
3. Заменить цефалоспорин на ванкомицин*1 в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на МРСА
4. Через 24-48 часов – антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.

Нагрузочная (первая) доза антимикробных лекарственных средств при ПАПД дается интраперитонеально. Если у пациента наблюдается выраженный токсикоз, то нагрузочная доза дается внутривенно (аминогликозиды – гентамицин или амикацин – 5 мг/кг). Многие пациенты при перитонитах не переносят обычный объем заливки, поэтому нагрузочная доза интраперитонеально дается в 1 л диализата.

Поддерживающая доза. После введения нагрузочной дозы режим ПАПД сохраняется с добавлением в каждый обмен поддерживающей дозы антибактериального лекарственного средства. Обмены объемом в 1 л можно использовать в течение нескольких дней, чтобы уменьшить чувство дискомфорта у пациента.Для поддерживающей терапии существует две тактики: введение одинаковых доз в каждый пакет или большой дозы в один пакет каждые 12-24 часа (в случае с ванкомицином, каждые 5-7 суток).

Последующее ведение ПД-перитонитов в зависимости от результатов посевов диализата.
1. С момента получения результатов посева и чувствительности соответственно им следует скорректировать антибактериальную терапию (таблицы 7,8).
2. При отсутствии роста в течение 3 дней следует выполнить повторный дифференциальный подсчет цитоза. Если повторный анализ цитоза показывает, что инфекция не разрешилась (снижение цитоза менее чем на 50%), следует применить специальные методы посева для выделения потенциально необычных причин перитонита, включая дрожжи, микобактерии, легионеллу, медленно растущие бактерии, кампилобактер, грибы, уреаплазму, микоплазму и энтеровирусы.
3. Если возбудитель не выявлен по результатам посевов диализата и отмечается улучшение клинического состояния пациента и лабораторных показателей на фоне эмпирической терапии, то её стоит продолжить до 2-х недель. С другой стороны, если в течение 5 дней улучшение недостаточно, рекомендуется рассмотреть вопрос об удалении катетера.

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры, рис.2

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры, рис.3

Тактика ведения перитонита при отсутствии клинического улучшения в течение 72 часов терапии:

1. Необходимо повторить анализ диализата на цитоз, посев диализата и отделяемого из места выхода перитонеального катетера, окраску по Граму, оценить динамику воспалительной реакции по общему анализу крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и биохимическому (уровень С-реактивного белка);
2. Исключить наличие абдоминальной и гинекологической патологии;
3. Взять повторные анализы на грибы и микобактерии;
4. У пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, компьютерная томография;
5. У пациентов с мутным диализатом через 4-5 дней подходящей антибактериальной терапии следует констатировать рефрактерный (устойчивый к лечению) перитонит, и катетер должен быть удален.

I. Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
а) грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
б) грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
в) при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.
Обнаружение анаэробной флоры при одновременном отсутствии клинического улучшения в течение 96 часов обосновывает удаление катетера и ревизию брюшной полости с продолжением антибактериальной терапии в течение 5-7 суток внутривенно лекарственными средствами, действующими на анаэробную флору (цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол, ванкомицин). В более тяжелых случаях показаны карбапинемы (имипенем/циластатин* 500-750 мг в/м каждые 12 часов, максимальная суточная доза 4 г, или меропенем* 500 мг в/в или 500 мг в/м каждые 8 часов).

II. Лечебная тактика при перитонитах, если в посеве нет роста микроорганизмов. Через 24-48 часов, в случае, если при посеве микроорганизмов не выявлено, продолжить первоначальную антимикробную терапию:
1. При клиническом улучшении: отменить цефалоспорины или аминогликозиды; продолжить терапию полусинтетическими пенициллинами с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин 500 мг/сут в/м).
2. При отсутствии клинического улучшения за 96 часов – повторить окраску по Граму и посев диализата:
— если посев результативен: скорректировать терапию соответственно его результатам. Длительность терапии 14 суток;
— если роста не получено — продолжить прием антибиотиков; рассмотреть возможность редких инфекций, рассмотреть вопрос об удалении катетера.
Длительность терапии — 21 сутки.

III. Если посев не дает роста в течение 24 часов, то это значит, что микроорганизм не растет на данной культуральной среде. Иногда рост выявляется только через 5-7 суток. В этих случаях тактика лечения зависит от клинической картины. Инфекция M.tuberculosis или нетуберкулезными микобактериями иногда выступает как перитонит с отрицательными результатами посевов. При этом требуется удаление катетера, а лекарственный режим включает три лекарственных средства – изониазид 15 мг/кг/сут., пиразинамид 1 г/сут.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.

Изменение требований при выполнении протокола ПАПД:
1. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость, что ведет к быстрой абсорбции декстрозы и снижению ультрафильтрации.
2. Гипергликемия и гипергидратация как следствие перитонита требуют применения частых обменов (до 6-8) и/или применения гиперосмолярных диализирующих растворов.
3. Больные с сахарным диабетом переводятся на более высокие дозы инсулина под строгим лабораторным контролем гликемии.
4. Временное прекращение перитонеального диализа показано при рецидивирующих перитонитах, особенно если высевается стафилококковая микрофлора. Обычно, одновременно требуется удаление катетера, поскольку он обсеменен микробами.
5. Удаление брюшного катетера проводится во всех случаях, когда в результате интенсивной антибактериальной терапии эффекта не наступает в течение 5-7 суток после идентификации микрофлоры и целенаправленного лечения.
6. Оптимальный период времени между удалением катетера при инфекции и установкой нового неизвестен. Эмпирически рекомендован минимальный период между удалением и переустановкой катетера – 2-3 недели. Пациент переводится на программный гемодиализ, а после улучшения состояния катетер можно устанавливать в брюшную полость вновь, если этому не препятствует спаечный процесс, развивающийся после воспаления брюшины.

Инфекция места выхода катетера
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера. Диагноз и лечение инфекции места выхода катетера:

Примерно пятая часть перитонитов связана с инфицированием подкожной клетчатки вдоль катетера и, особенно, у места выхода катетера на поверхность передней брюшной стенки. Инфекция места выхода чаще всего ассоциируется со St. aureus или грамотрицательными микроорганизмами. Назальное или кожное носительство золотистого стафилококка имеет прямое отношение к частоте инфекции мест выхода и развитию перитонита, в связи с чем излечение носительства чрезвычайно важно для эффективности терапии перитонита.
Лечение зависит от того, имеется ли только покраснение или покраснение сочетается с гнойным отделяемым. В первом случае достаточно местной терапии гипертоническими повязками (10% хлорид натрия), перекисью водорода или антисептическими мазями. При гнойных выделениях лечение основывается на результатах посевов и окраски по Граму. При отсутствии эффекта требуется хирургическое вмешательство – вскрытие канала, сбривание (удаление) наружной манжеты или удаление катетера. Если в течение 4 недель эффекта нет, то катетер необходимо удалить. Остальные осложнения ПАПД, не носящие тяжелый и опасный для жизни характер, лечатся в соответствии с общепринятыми правилами и рекомендациями, изложенными в существующих руководствах.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Основной отличительной особенностью перитонеального диализа является то, что он проводится в домашних условиях. Домашнее лечение возможно, потому что, Вы без труда сможете самостоятельно или с помощью родственников провести все необходимые Вам процедуры.

А как же врачебное наблюдение, подумаете Вы, разве можно получать диализ без наблюдения врача или медицинской сестры? Не волнуйтесь! Регулярно, примерно 1 раз в месяц, Вам будет необходимо посещать диализный центр для периодических медицинских осмотров.

Кроме того, перед тем, как выпустить Вас в «свободное плавание», опытный медицинский персонал проведёт все необходимое обучение для того, чтобы Вы чувствовали себя уверенно и правильно провели диализ дома.

Что такое перитонеальный диализ?

А теперь поговорим, о том, как работает перитонеальный диализ. Чтобы очистить кровь от токсинов при помощи перитонеального диализа используют специальные растворы. Однако главным “ инструментом”, который необходим для диализа является брюшина или, как ее называют врачи, перитонеальная мембрана.

Это тонкая внутренняя оболочка, которая изнутри выстилает брюшную полость. Брюшина и является фильтром, который очищает кровь от токсинов и удаляет избыток жидкости. Теперь понятно, что перитонеальный диализ очень похож на ежедневную работу почек.

При перитонеальном диализе очищение крови и удаление лишней жидкости происходит ежедневно внутри вашего тела — так же, как это делают почки.

Чтобы диализный раствор поступал в брюшную полость и контактировал с перитонеальной мембраной для очищения крови, в брюшную полость помещают мягкую и гибкую трубочку — специальный перитонеальный катетер. Катетер устанавливают в больнице, для этого хирург проводит несложную хирургическую операцию.

Установка катетера для перитонеального диализа занимает около 15-30 минут и проводится в операционной под общим обезболиванием или местной анестезией. Перитонеальный катетер устанавливают, как правило, чуть ниже пупка и несколько сбоку от него.

Место, где катетер выходит из брюшной полости, называется местом выхода катетера. Катетер необходимо содержать в чистоте и сухости во избежание инфицирования и всегда обращаться с ним очень бережно и аккуратно, чтобы не повредить.

Точное место установки катетера определяет врач с учетом того, чтобы катетер было удобно прикрывать одеждой, и чтобы он не мешал в повседневной жизни.

1. После того, как диализный раствор через катетер попадает в брюшную полость, находящиеся в крови токсины и излишек жидкости перемещаются в диализный раствор через перитонеальную мембрану, как через фильтр.
2. Процесс очищения похож на заваривание чая из пакетика в кружке с горячей водой.
3. Через стенку чайного пакета, как через брюшину в воду попадают мелкие частицы заварки – также, как токсины из крови в диализный раствор.

Токсины (продукты обмена веществ) имеют маленькие размеры, поэтому они переходят из крови сквозь крошечные отверстия – поры в брюшине и попадают в диализный раствор. Частицы токсических веществ перемещаются из крови, где их концентрация выше, в диализный раствор, где их концентрация намного ниже, посредством диффузии и осмоса.

Растворы для перитонеального диализа помогают организму удалять избыток жидкости, поддерживать баланс питательных веществ и нормализуют кислотно-щелочной баланс крови. Отработанный диализный раствор сливается через перитонеальный катетер из брюшной полости наружу в отдельный дренажный пакет.

Мы уже говорили о том, что перитонеальный диализ проводится ежедневно в домашних условиях – самостоятельно или при помощи кого-то из членов семьи. И здесь очень важным является ваше обучение.

К самостоятельным процедурам обмена Вы сможете приступить, когда и Вы, и медицинский специалист, проводивший обучение, будете твердо уверены, что все этапы перитонеального диализа освоены в полной мере, и Вы можете их выполнить правильно.

Кроме того, Вы будете продолжать посещать своего нефролога и находиться под его наблюдением.

Перитонеальный диализ может проводиться двумя способами:

Вручную – этот вид перитонеального диализа называется Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

Во время процедуры постоянного амбулаторного перитонеального диализа пациенты находятся дома. Им не нужно приезжать в диализный центр для лечения. Между процедурами можно заниматься обычными делами и свободно передвигаться вне дома.

Поступление диализного раствора в брюшную полость происходит за счет силы тяжести.

Необходимо проводить обмен диализного раствора (введение и выведение (дренирование)) раствора из брюшной полости) 4 раза в день, примерно по 30 минут каждый раз.

Диализный раствор находится в запечатанных пластиковых пакетах, которые подсоединяются к перитонеальному катетеру с помощью трубок и зажимов.

Время для обмена диализирующего раствора пациент выбирает сам. Можно придерживаться, например, такого расписания:

• 1-й обмен – перед завтраком;
• 2-й обмен – перед обедом;
• 3-й обмен – перед ужином;
• 4-й обмен – перед сном.

В ходе процедуры замены диализного раствора можно смотреть телевизор, читать книгу, общаться по телефону. В период между процедурами активность ничем не ограничена: можно заниматься привычными делами, в том числе делать разрешенные физические упражнения.

С помощью аппарата – такой вид перитонеального диализа имеет название Автоматизированный перитонеальный диализ

Для обмена диализного раствора при проведении автоматизированного перитонеального диализа используется специальный аппарат для перитонеального диализа, который называется циклер.

Лечение проводится дома в ночное время, в течение 8-10 часов пока вы спите. В течение дня вы можете заниматься обычными повседневными делами и жить нормальной жизнью.

При этом весь день свободен от проведения процедур обмена диализного раствора.

В каком случае это вид перитонеального диализа может быть наиболее оптимальным для Вас? В первую очередь, если Вы учитесь или работаете и вынуждены или не хотите оставлять трудовую деятельность.

Автоматический перитонеальный диализ нужно особенно рассмотреть молодым людям, поскольку именно этот вид диализа позволит оставаться активными и максимально сохранить привычный образ жизни.

В жизни всякое бывает, и кто-то из пациентов не хочет, чтобы окружающие знали о его заболевании, автоматизированный перитонеальный диализ позволит не привлекать внимание к вашей болезни и сохранить конфиденциальность лечения.

А как же командировки, отпуск, да и просто дача в выходные дни? И здесь Вы можете быть уверенным, что такая возможность у Вас полностью сохраниться: циклер — это аппарат размером с небольшой чемоданчик, он легко умещается как в спальне, так и в багажнике автомобиля, а при дальних путешествиях, его можно взять с собой в поезд или самолет.

Этапы постоянного амбулаторного перитонеального диализа

Дренирование (Слив):

Использованный “старый” диализный раствор сливается из брюшной полости через катетер в отдельный дренажный пакет. Использованный раствор содержит продукты обмена и лишнюю жидкость.

Заливка:

Когда брюшная полость полностью освобождается от старого диализного раствора в нее заливается свежий диализный раствор.

Задержка:

После заполнения брюшной полости раствором, система для перитонеального диализа – пакеты и магистрали, отсоединяется от катетера и переходной трубки, после чего переходная трубка герметично закрывается специальным колпачком.

Наружная часть катетера и переходная трубка надежно крепятся к коже живота, поэтому в промежутках между процедурами вы можете свободно передвигаться. Диализ происходит в то время, пока раствор находится в брюшной полости.

В это время путем осмоса и диффузии в диализный раствор переходят продукты обмена и излишек жидкости, а вы можете заниматься обычными повседневными делами или продолжать трудовую деятельность.

Перитонеальный диализ: показания, методика проведения (растворы, аппарат), противопоказания

Перитонеальный диализ – это один из методов очистки крови (наряду с гемодиализом), который применяется при нарушенной функции почек. Специалисты рассматривают эту процедуру двояко.

С одной стороны, перитонеальный диализ – это лишь первый этап заместительной терапии при болезнях почек, дальше применяется гемодиализ и даже трансплантация.

С другой – такое очищение крови незаменимо, когда гемодиализ пациенту строго противопоказан.

Что такое перитонеальный диализ?

Перитонеальным диализом называют такой метод очистки крови, когда в роли диализатора (мембранного фильтра) выступает брюшина. То есть диализирующий раствор, или диализат, находится в брюшной полости, там же происходят процедуры инфузии (его вливания) и самой очистки. В отличие от гемодиализа, эта процедура рекомендуется и для маленьких детей.

Эффект от процедуры основан на природных фильтрационных свойствах брюшины. Это тонкая оболочка, покрывающая кишечник, печень и другие органы брюшной полости.

Оболочка имеет очень интенсивное кровообращение, через нее могут проходить три типа веществ:

• вода;
• водорастворимые соединения и вещества с малой молекулярной массой;
• вещества с большой молекулярной массой.

Особенность и преимущество перитонеального диализа перед другими похожими процедурами – это удобство для пациента. Существует 2 разновидности такой очистки крови, и при любой человек получает шанс вести практически полноценный образ жизни: работать, учиться, путешествовать.

Важно лишь соблюдать строгую диету и регулярно посещать диализный центр для сдачи анализов и проведения процедуры. а при необходимости перитонеальную очистку крови можно делать даже дома.
На видео суть гемодиализа и перитонеального диализа:

Показания

Перитонеальный диализ назначают пациентам с хронической почечной недостаточностью. Когда болезнь переходит в тяжелую терминальную стадию и функцию почек уже нельзя восстановить, диализ остается единственной возможностью продлить человеку жизнь. В некоторых случаях ситуация еще обратима, и бывает достаточно нескольких сеансов диализа.

Существуют специальные показания, при которых врач отправляет пациента именно на перитонеальный диализ:

• невозможно обеспечить полноценный сосудистый доступ (у лиц с гипотонией, маленьких деток и т.д.);
• наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, при которых гемодиализ способен вызвать опасные осложнения;
• нарушенная свертываемость, при которой нельзя вводить антикоагулянты – вещества, препятствующие образованию тромбов;
• индивидуальная непереносимость синтетических мембранных фильтров для гемодиализа;
• личное несогласие пациента на гемодиализ (человек не хочет всю жизнь зависеть от аппарата «искусственной почки»).

Для малышей перитонеальная очистка крови необходима также при острой почечной недостаточности и при различных нарушениях обмена мочевины.

Сегодня в медицинской практике одинаково часто применяют два типа перитонеального диализа: мануальный и автоматизированный. Выбор методики зависит от нескольких моментов: образа жизни самого пациента, медицинских показаний и личной просьбы больного.

Мануальный (по-другому – непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, или НАПД).

В этом случае «обмен» – слив грязного, наполненного токсинами раствора и вливание новой порции – происходит в течение дня, в больнице (в отдельных случаях – дома). Обычно это 4-5 процедур, точное количество определяет врач. Время диализа можно корректировать в зависимости от индивидуального графика пациента: работы, занятий и т.д.

На фото процедура мануального перитонеального диализа

Автоматизированный (автоматический перитонеальный диализ, или АПД).

Очищение крови происходит в ночное время, вся процедура занимает 8-12 часов. При АПД используется специальный аппарат «циклер», который полностью регулирует процесс. Утром нужно просто отключить аппарат и начинать свой обычный день.

Проведение процедуры

Технология проведения НАПД и АПД во многом отличается, но подготовительный этап у них один – это установка катетера.

Катетер для обоих разновидностей диализа используется совершенно одинаковый: силиконовый или пористый полиуретановый, длиной 30 см, диаметром – с обычный карандаш. Его закрепляют в подкожно-жировой клетчатке, фиксатором служит дакроновая манжета (лучший вариант – катетер с двумя манжетами). Устанавливают трубку под местной или общей анестезией.

От момента вшивания катетера до первой процедуры диализа должно пройти 2-3 недели. За это время манжета прорастет соединительной тканью – это дополнительная страховка для надежного крепления трубки.

Мануальный

Для мануального диализа специального оборудования не требуется. Нужны лишь два контейнера (один с физраствором, другой – пустой, туда сливается отработанная жидкость) и проводные магистрали.

В качестве раствора для диализа примеряется глюкоза, в диализную жидкость могут входить и дополнительные компоненты: аминокислоты, кальций и др. Основные производители: немецкий («Фрезениус Медикал Кеа»), ирландский («Бакстер Хелскеа») и др.

Весь процесс очищения крови происходит непосредственно в брюшной полости. Сначала через катетер пациенту вливают около 2 литров диализата в течение 10-15 минут, потом закрывают конец катетера колпачком. Жидкость остается в животе пациента 4-6 часов.

Затем человек снова приходит на процедуру, и происходит «обмен» — грязный физраствор сливают и вводят свежую порцию. Длится все это 30-40 минут. Обычно за день пациенту требуется 3-5 процедур, все остальное время он волен заниматься собственными делами.

Автоматизированный

Для проведения АПД необходим аппарат «циклер», который обеспечивает очищение крови ночью. Сам аппарат по размеру – примерно как стандартный чемоданчик на колесиках, он не занимает много места и его даже можно брать с собой в поездку.

Управляться с ним несложно: обучение в больнице занимает около 10 дней. Пациент просто подключает вечером катетер к аппарату, «циклер» сам рассчитывает необходимую порцию раствора, производит обмен жидкостей и отключается утром.

Перед отключением нужно залить в брюшную полость дневную порцию диализата. В некоторых случаях нужно подключить «циклер» днем, чтобы произвести слив «отработанного» физраствора.

Фото аппарата «Циклер» для перитонеального диализа

Перитонеальный диализ у маленьких детей

У детей раннего возраста – свои расчеты объема диализата и длительность самого цикла очищения крови.

Стандартный объем диализной жидкости для малышей – от 10-40 мл/кг. Время заливки и слива (обмена) раствора – только 5 минут, в крайнем случае 10 минут. Сам цикл должен длиться 1-3 часа (в отличие от взрослых 4-6).

Лучший обмен фиксируется, когда процедура длится 1-2 часа. Также необходимо вести 1-2 раза в сутки контроль массы тела, измерять баланс жидкости при каждом цикле и каждый час измерять параметры дыхания, пульса, давления.

Противопоказания

Хотя перитонеальный диализ считается более безопасной и щадящей процедурой, чем гемодиализ, для него тоже существуют серьезные противопоказания.

Большинство из них связано с заболеваниями органов брюшной полости, хотя есть и общие запреты на проведение диализа:

• спайки в брюшной полости;
• травмы и увеличение внутренних органов в зоне проведения процедуры (поверхность брюшины уменьшается, фильтрационные свойства падают);
• если у данного пациента пониженная фильтрационная способность брюшины;
• в брюшной полости уже установлены дренажи;
• есть гнойные заболевания кожи в области живота;
• ожирение (снижается эффективность процедуры);
• психические заболевания пациента (при которых невозможно полноценно организовать диализ);
• выраженная сердечная недостаточность.

Осложнения

Осложнения при проведении перитонеального диализа можно разделить на 2 группы: инфекционные и неинфекционные.

Основные осложнения инфекционного характера – это перитонит (воспаление брюшины) и инфекция места ввода катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение правил антисептики во время обмена жидкостей. Лечение стандартное: антибиотики, промывание брюшной полости, прекращение сеансов диализа на некоторый период. Иногда требуется удаление катетера.

Перитонит – заболевание очень опасное, поэтому пациенты должны знать все его основные признаки. Если затянуть с лечением, воспаление брюшины может перерасти в сепсис и закончиться летальным исходом.

Неинфекционные осложнения могут быть следующими:

1. Нарушение работы катетера, когда невозможно нормально слить или залить раствор. Причины разные: катетер меняет местоположение, изгибается, его закрывает петля кишечника и др. Лечение: промывание трубки, замена, иногда – операция.
2. Грыжи (белой линии живота паховая и пупочная). Возникают из-за увеличения внутрибрюшного давления.
3. Вытекание раствора наружу или внутрь, в подкожно-жировую клетчатку. Требует замены силиконовой трубки.
4. Правосторонний плеврит. Возникает, когда раствор затекает в плевральную полость через диафрагму. Чтобы устранить проблему, нужно сократить объем диализата.

Диета и гигиена

Общая рекомендация по питанию – это снизить количество жиров, в начале лечения – придерживаться низкобелковой диеты. Впоследствии объем белков можно увеличить. Важно сократить сахар в рационе.

Объем ежедневной жидкости придется уменьшить: насколько – зависит от того, какой объем жидкости нужно фильтровать ежедневно. Самый простой шаг к сокращению выпиваемой жидкости – диета с низким содержанием соли.

В целом диета на перитонеальном очищении крови чуть менее строгая, чем при гемодиализе: разрешено больше соли и жидкости, не так строг контроль за белками.

Еще один важный пункт – уход за катетером. Здесь существует несколько простых правил:

1. Ежедневно промывать место ввода катетера антибактериальным мылом.
2. После душа не тереть область вокруг катетера, а лишь аккуратно промокать.
3. Если появилось раздражение или покраснение – пользоваться антисептиками по совету врача.
4. Всегда фиксировать катетер на коже поясом – эластичным или хлопковым.
5. Отказаться от тугих брюк, юбок, поясных ремней на месте выхода катетера.

У перитонеального диализа много преимуществ. Процедуру можно проводить детям, легко организовать на дому, она позволяет сохранять привычный ритм жизни. Но врачи предупреждают: со временем фильтрационная способность брюшины снижается, поэтому во многих случаях переход на гемодиализ неизбежен.

Что такое перитонеальный диализ?

Перитонеальный диализ – специализированная методика очистки крови. Используется при нарушении функционирования почек. Данный способ применяется в качестве временной очистки кровеносной системы. Как правило, это преходящий этап заместительной терапии. Зачастую, при некупируемой почечной патологии заменяется гемодиализом и трансплантацией пораженного органа. Служит незаменимым способом очистки крови в случае противопоказаний к гемодиализу.

Брюшина является полупроницаемой оболочкой, пропускающей через себя образующиеся токсины. Для проведения процедуры перитонеальной детоксикации применяется специальный диализат (солевой или глюкозный раствор). Он вводится в брюшную полость. В этот раствор проникают патогенные продукты жизнедеятельности. Затем, спустя несколько часов, раствор заменяют.

Таким образом, при проведении перитонеального диализа брюшина играет роль фильтрующей мембранной поверхности. Процедура удобна и эффективна в применении. Она позволяет поддерживать практически полноценный образ жизни и рекомендуется для применения в детском возрасте. При необходимости процедуру возможно проводить самостоятельно в домашних условиях.

Показания к перитонеальному диализу

Перитонеальный диализ проводят среди пациентов с хронической недостаточностью почечного генеза. При переходе заболевания в терминальную фазу и невозможности восстановления функции почек, процедура является методом выбора для продления жизни пациента.

Существует ряд показаний к применению перитонеального гемодиализа:

• Отсутствие возможности установления качественного сосудистого доступа (выраженная гипотония, дети до 5 лет).
• Осложненные заболевания сердечно-сосудистого генеза, проведение гемодиализа при которых способно спровоцировать появление жизнеугрожающих осложнений.
• Нарушения коагуляционного звена гемостаза, при которых запрещено введение антикоагулянтов – препятствующих тромбообразованию лекарственных средств.
• При выявлении непереносимости установленных мембранных фильтров, предназначенных для проведения гемодиализа.
• Нежелание человека пребывать в зависимости от аппарата искусственной почки.

Противопоказания к перитонеальному диализу

В ряде случаев проведение недопустимо.

Противопоказания к проведению процедуры:

• Наличие болезни спаечного характера в брюшной полости.
• Гипертрофия и травматизация органов брюшной полости.
• Выраженная степень кахексии.
• Высокий функциональный класс сердечной недостаточности.
• Инфекционные поражения эпителиальных покровов передней брюшной стенки.
• Психические заболевания, особенно в стадии обострения. Данная патология не позволяет эффективно организовать проведение процедуры.
• Наличие в брюшной полости дренажей.
• Крайние степени ожирения, поскольку значительно снижается терапевтический эффект.

Методы проведения

Подразделяются в зависимости от требуемой длительности перитонеального диализа с общей фундаментальной методикой. Суть процедуры заключается в установке катетера в брюшную полость с последующим введением диализирующего раствора.

По ионному составу он соответствует плазме крови с возможной корректировкой в зависимости от клинической картины:

• Острый диализ длится 2-3 дня. Начинают с 500 мл, доводя объем промывной жидкости до 3 литров в сутки на протяжении всего цикла. При этом вводится гепарин во избежание закупорки катетера сгустками крови. Жидкость выводится в течение часа.
• Амбулаторный диализ постоянного режима подразумевает постоянное наличие диализата в брюшной полости, который обменивается не менее 5 раз в сутки.
• Интермиттирующий диализ непрерывного режима включает несколько процедур в неделю.

Первые два вида могут проводится в домашних условиях. При использовании автоматизированного прибора процедура приобретает необременительный характер.

Какие возможные осложнения?

Перитонеальный диализ имеет ряд осложнений, инфекционные и неинфекционные.

Перечислим некоторые из них:

• Неправильная установка катера, что нарушает введение и выведение диализата.
• Появление грыж белой линии живота и пупочной. Причина – повышенное внутрибрюшное давление.
• Экссудативный плеврит. Развивается, когда раствор начинает затекать в плевральную полость через диафрагмальные отверстия. Для устранения проблемы требуется сократить объем диализата.

Осложнения инфекционного генеза – эперитонит (воспалительное постинфекционное брюшины) и инфекция на месте введения катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение основ антисептики при обмене жидкостей.

Сколько живут на перитонеальном диализе?

Ранее срок жизни пациентов на гемодиализе составлял 3-7 лет. Это было вызвано не с осложнениями основного заболевания, а общим системным поражением организма, что снижало толерантность и выживаемость. В данный момент выживаемость пациентов составляет 22 года, а при отсутствии дополнительных осложнений – от 30 до 50 лет.

Диета при перитонеальном диализе

Питание при диализе имеет ряд особенностей. Диета поддерживает стабильное состояние пациентов:

• Требуется ограничение потребления жидкости и поваренной соли.
• Поскольку в диализате присутствует глюкоза, то требуется снизить ей количество в потребляемой пище.

При гемодиализе теряется микроэлементы: железо, кальций и фосфор. Стоит их восстановить из продуктов:

• Железо содержится в печени, яйцах, красных овощах и фруктах.
• Кальций – в молочных продуктах.
• Фосфором богаты сыр и морепродукты.

Таким образом, соблюдая все требования, можно прожить долгую жизнь с данным заболеванием.

Гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки

1. Гемодиализ
2. Перитонеальный диализ
3. Трансплантация почки

Гемодиализ

Диализ – метод почечной заместительной терапии, способствующий восстановлению при хронической почечной недостаточности баланса воды и минеральных веществ и выведению из крови образующихся в процессе метаболизма связанных ионов водорода и продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.).

Гемодиализ – метод, основанный на диффузии растворенных в сыворотке низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану, представляющую собой синтетическую мембрану аппарата «искусственная почка».

Преимущества

Гемодиализ имеет ряд существенных преимуществ. Он не занимает много времени, и позволяет больным сохранять обычный образ жизни между сеансами. При гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом быстро нормализуются уровни различных веществ в сыворотке.

Процедура

Подключение больного к аппарату «искусственная почка» возможно с помощью артерио-венозного шунта из полимерного материала, который соединяет артерию (a.radialis) с веной (v.cefalica) «конец-в-конец», или образования искусственного соустья (фистулы) между сосудами «бок-в-конец».

При острой почечной недостаточности для проведения гемодиализа проводят временную катетеризацию бедренной или подключичной вены. Кровь и диализат разделены полупроницаемой мембраной, пропускающей воду и растворенные вещества в диализат по градиентам концентрации и осмотического давления.

Частота и длительность процедур гемодиализа зависят от уровня метаболизма, питания, ОЦК и типа аппарата «искусственная почка». Больным на гемодиализе увеличивают содержание в диете белка до 1–1,2 г/кг/сут. На любом этапе гемодиализа могут развиться осложнения (кровотечение, инфекционное заражение, артериальная гипотензия, аллергические реакции и др.)

Большинство больных нуждаются в 9–12 ч гемодиализа в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа подбирают индивидуально в зависимости от массы, функции почек, сопутствующих заболеваний и интенсивности катаболизма.

Об адекватности диализа судят по коэффициенту выведения мочевины (КВМ). КВМ должен быть не менее 65%. Рассчитывается по формуле:

КВМ = (1 – АМК после диализа) × 100% / АМК до диализа, где АМК — азот мочевины крови.

Осложнения диализа

Осложнения	Этиология и симптомы
Осложнения, вызванные антикоагулянтами	Острое кровотечение из места доступа, желудочно-кишечное кровотечение
Повреждения сосудистого доступа	Кровотечение в местах анастамозов и пункций, эндоваскулярная инфекция, аневризматическое расширение, тромбоз артерио-венозного шунта
Трансфузионные осложнения	Гепатит, гемосидероз
Артериальная гипотензия	Обусловлена уменьшением ОЦК; низким содержанием натрия в диализирующем растворе (диализате); аллергическими реакциями, вызванными материалом трубок или диализатора (стерилизующие средства); непереносимостью ацетатного диализата, вызывающего вазодилатацию
Синдром нарушенной осмомолярности	Развивается в результате быстрого снижения осмомолярности плазмы, приводящего к отеку мозга, и проявляется тошнотой, рвотой, головной болью, иногда судорогами и спутанностью сознания
Дефект оборудования	Отключение источника питания, потеря крови при разрыве системы, попадание воздуха, гипо- или гипертермия вследствие неправильно подогретого диализата

Причины смерти больных на гемодиализе

Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего погибают от неправильно леченной артериальной гипертонии или гиперлипопротеидемиии. Второй причиной смерти больных может быть истощение, являющееся осложнением ХПН, а не диализа, особенно при недостаточном потреблении белка.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ – метод, при котором в качестве диализной мембраны используют брюшину больного, проницаемую для растворенных веществ с молекулярным весом до 30000 дальтон.

Преимущества

Перитонеальный гемодиализ менее эффективен, чем гемодиализ, и не может применяться при выраженных нарушениях функции почек. Но перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ: он не требует постоянной антикоагулянтной терапии, не вызывает резкого нарушения функции сердечно-сосудистой системы и более удобен для больного.

Процедура

Для перитонеального диализа используют катетеры из пористого полиуретана, которые вводят в операционной под прямым визуальным контролем. Для лечения острой почечной недостаточности используют временные, а для хронической почечной недостаточности – постоянные катетеры. При проведении перитонеального диализа используют различные устройства и режимы.

Фракционный перитонеальный диализ проводится с помощью Y-образной системы. Диализат в бутылках или мешках емкостью 1,5–3 л согревают до 37 °С с помощью сухого тепла, быстро (за 10 мин) вводят в брюшную полость, оставляют там на 20 мин – 1 ч для выравнивания осмотического давления раствора и плазмы. Затем примерно за 10 мин диализат отсасывают, после чего цикл повторяют.

Длительность диализа может быть 12–48 ч. Циклический процесс осуществляется с постоянным участием среднего медицинского персонала или с помощью автоматизированного аппарата.

При непрерывном амбулаторном диализе больной сам меняет диализат 4–5 раз в сутки. Возможно использование автоматического насоса для проведения диализа во время сна – постоянный циклический перитонеальный диализ.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для перитонеального гемодиализа нет. Относительными противопоказаниями являются недавно перенесенные операции на брюшной полости, патологическое сообщение между брюшной и грудной полостями, целлюлит брюшной стенки.

Осложнения

Перитонеальный диализ может вызывать различные осложнения. Инфекционные осложнения включают перитонит, развивающийся вследствие нарушения стерильности во время смены диализата, инфицирование кожи и подкожной клетчатки по ходу катетера.

Метаболические осложнения включают гипергликемимю, возникающую в результате всасывания глюкозы из диализата, и гипоальбуминемию. Возможны механические осложнения.

К ним относятся подтекание диализата вокруг катетера, проникновение жидкости внутрь брюшной стенки с ее расслоением, обструкция катетера фибрином, сальником или кровяным сгустком, перфорация органов брюшной полости.

Гемофильтрация

Гемофильтрацию проводят с помощью высокопроницаемой мембраны, через которую фильтруется кровь из бедренной артерии. Отфильтрованная кровь возвращается в бедренную вену. При гемофильтрации кровь движется под действием АД. Ультрафильтрат частично заменяется раствором Рингера.

Гемофильтрация не дает возможности адекватно снижать содержание креатинина, мочевой кислоты и мочевины. Жидкость при гемофильтрации выводится медленно, что позволяет контролировать водный баланс.

Но при гемофильтрации необходимо длительно вводить гепарин, и ее проведение возможно только в палатах интенсивной терапии.

Ультрафильтрация

Ультрафильтрация проводится для выведения большого количества жидкости, но не метаболитов при гипергидратации (анасарка при хронической почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности) и неконтролируемой гипертонии.

Ультрафильтрацию осуществляют той же техникой, что и гемодиализ, но диализат не используют. Ультрафильтрат плазмы получают и удаляют, изменяя градиент трансмембранного давления.

Удаление большого количества жидкости за короткий промежуток времени может привести к артериальной гипотонии.

Трансплантация почки

Трансплантация – метод лечения, возвращающий больного с терминальной хронической почечной недостаточностью к нормальной жизни. Число больных, проживших год после трансплантации почки от родственников достигает 95%, а при пересадке трупной почки – 87%.

Подготовка

Подготовка к трансплантации включает гемодиализ для нормализации метаболических нарушений у больных, выявление и устранение нарушений мочевыводящих путей, санацию очагов инфекции, исследование функции сердечно-сосудистой системы.

Обязательным является определение гистосовместимости донора и реципиента. Гистосовместимость определяют по системе антигенов человека НLА, реакции смешанной культуры лимфоцитов и типированию группы крови.

Из числа доноров исключают лиц, страдающих гипертонией, диабетом, злокачественными заболеваниями, гепатитом, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией.

Иммуносупрессия

Иммуносупрессорная терапия проводится после трансплантации почки для предупреждения реакции отторжения. Существуют различные схемы лечения, зависящие от типа трансплантанта (трупная или донорская почка). Обычно назначают преднизолон с циклоспорином или азатиоприном.

Циклоспорин назначают внутрь, суточная доза 3,5–6 мг/кг. Препарат обладает токсическим действием главным образом на мочевыделительную систему – вызывает нарушение функции почек с клиническими проявлениями ОПН и ХПН, сопровождающимися повышением концентрации мочевины и креатинина. Но увеличение их уровня может свидетельствовать о реакции отторжения.

Другие побочные действия циклоспорина – головная боль, судороги, чувство тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота, мышечная слабость, миопатия, повышение концентрации калия и липидов.

Метаболизируется циклоспорин в печени и может вызывать ее повреждения, приводящие к повышению билирубина и печеночных ферментов в крови. При развитии побочных эффектов дозу циклоспорина снижают. Применение циклоспорина привело к увеличению выживаемости после трансплантации трупной почки на 10–20% и уменьшению частоты кризов отторжения.

Инфекция

Инфекция – наиболее частая причина осложнений. Может развиться в любое время после трансплантации.

Наиболее часто встречаются инфекции мочевыводящих путей (у 60% больных), пневмония (у 20%), цитомегаловирусная инфекция, инфицирование раны или канюли, гепатит и сепсис.

Диагноз инфекционных осложнений ставят при возникновении у больных лихорадки. Инфекционные осложнения являются главной причиной смерти больных после трансплантации.

Артериальная гипертензия

Вторичная артериальная гипертензия может быть обусловлена высокой секрецией ренина собственными почками, отторжением, рецидивирующим гломерулярным заболеванием, стенозом сосудов трансплантанта, развивающимся чаще всего при внешнем сдавлении лимфангиомой или кистой, содержащей мочу, обструкцией мочеточника и гиперкальциемией.

Отторжение трансплантанта

Отторжение трансплантанта может быть:

• сверхострое (немедленное), возникающее во время операции,
• острое, развивающееся в течение 40–60 дней после трансплантации,
• хроническое, возникающее через 60 и более дней после пересадки.

Острое отторжение сопровождается лихорадкой, повышением уровня креатинина крови, олигурией, болезненностью трансплантанта, артериальной гипертензией и протеинурией.

Необходимо исключить другие причины поражения почек (уменьшение ОЦК, нарушения кровотока в трансплантанте, обструкцию мочевыводящих путей, нефротоксическое действие циклоспорина).

Диагноз отторжения должен быть подтвержден морфологическим исследование биоптата.

Лечение острого отторжения проводят в специализированных отделениях. Лечение заключается в назначении высоких доз кортикостероидов в/в, антилимфоцитарного глобулина, моноклональных антител к Т-лимфоцитам, алкилирующих средств. Острое отторжение у большинства больных излечимо. Лишь у отдельных больных проводится удаление трансплантанта.

Хроническое отторжение протекает медленно в течение нескольких месяцев или лет. В трансплантанте развиваются фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев и пролиферация интимы артерий.

Клиника отторжения не имеет выраженных симптомов. У больных выявляют субфебрильную температуру, артериальную гипертензию, олигурию, отеки, увеличение массы тела.

В моче нарастает протеинурия, в крови – гиперхолестеринемический метаболический ацидоз.

Специфического лечения хронического отторжения не существует. Больным обычно проводят консервативную терапию хронической почечной недостаточности.

Перитонеальный диализ: что это, показания, противопоказания, методика проведения

Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, который не требует сложного оборудования и дорогих расходных материалов. Он достаточно прост в применении и доступен для большинства лечебных учреждений.

Физические основы

Перитонеальный диализ подразумевает введение в полость брюшины специального раствора и последующее выведение его из организма вместе с продуктами распада и излишками воды.

Перитонеальный диализ осуществляют путем введения в полость брюшины диализирующего раствора через специальный катетер. В результате диффузии и ультрафильтрации происходит транспорт воды и растворенных в ней веществ из капилляров в полость брюшины. При этом мезотелий брюшины выполняет роль полунепроницаемой мембраны. Для веществ с низкой молекулярной массой и воды она является полностью проницаемой, для крупных молекул – мало проницаемой.

Выведение из организма продуктов распада и избыточного количества воды осуществляется под влиянием осмотического градиента за счет диализирующих растворов с высокой концентрацией глюкозы после их удаления из полости брюшины.

Показания

В настоящее время показания к применению данного метода заместительной почечной терапии несколько сужены, что обусловлено внедрением в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения.

Перитонеальный диализ уступает этим методам по клиренсу очищения, поэтому при патологических состояниях, которые сопровождаются высоким катаболизмом, его действие может быть недостаточно эффективным.

Основные показания к применению данного метода:

Перитонеальный диализ является методом выбора:

• у детей раннего возраста;
• при несостоятельности постоянного сосудистого доступа (тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов, обширные ожоги);
• при невозможности использования методов экстракорпоральной терапии (связано с отсутствием специального оборудования и обученного персонала).

Следует отметить, что правильный выбор метода заместительной почечной терапии становится возможным только после объективной оценки общего состояния больного с учетом:

• возраста;
• уровня сознания;
• гемодинамических расстройств;
• функции дыхательной системы;
• выраженности азотемии и электролитных нарушений.

Противопоказания

Несмотря на то, что перитонеальный диализ считается относительно безопасным методом, к его применению существуют противопоказания:

• перитонит (особенно гнойный);
• негерметичность брюшной полости в результате недавно выполненной постановки дренажа или перенесенной полостной операции;
• инфекция передней брюшной стенки;
• дефекты диафрагмы и наличие сообщения между брюшной и плевральной полостью;
• паховые грыжи;
• дыхательная недостаточность;
• спаечная болезнь брюшины;
• аневризма брюшной аорты;
• тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта.

Методика проведения

При необходимости проводить перитонеальный диализ больной может самостоятельно в домашних условиях.

Острый перитонеальный диализ проводят через временный перитонеальный катетер, который устанавливается пункционным или операционным путем. Также в набор входит система трубок, два пакета с диализным раствором, цилиндры для измерения и мешок для сбора использованного диализата. Нужное количество раствора отмеряют в верхнем цилиндре и заливают через катетер в брюшную полость. Спустя некоторое время его сливают и измеряют количество раствора в нижнем цилиндре.

Для проведения хронического диализа пациенту имплантируют специальный мягкий катетер Тенкхоффа в брюшную полость. Процедура проводится под внутривенной анестезией (реже местной). Катетер устанавливают таким образом, чтобы один его конец располагался в малом тазу.

Его проводят в полость брюшины с помощью металлического проводника, затем выводят наружу через подкожный тоннель. После этого рану ушивают, и диализ начинают проводить уже в операционной. В первые сутки вводят сравнительно малые объемы раствора с короткой экспозицией.

И только спустя несколько дней их увеличивают.

Обычно для лечения хронической почечной недостаточности используют различные варианты автоматического перитонеального диализа. Современные аппараты могут вводить и выводить необходимый объем диализата в автоматическом режиме. Это не только облегчает проведение процедуры, но и снижает риск инфицирования растворов, так как система для диализа является закрытой.

Для определения дозы диализа измеряют концентрацию креатинина и мочевины в плазме крови и в суточном объеме диализата, а также определяют скорость клубочковой фильтрации. В результате получают суммарный клиренс мочевины, который должен быть не менее 8 л в сутки.

Осложнения

При проведении перитонеального диализа осложнения развиваются редко. К ним относят:

• перитонит (высокая температура тела, рвота, резкая боль в животе, помутнение использованного диализата);
• перфорация кишечника;
• несостоятельность дренажа (неправильное положение, блокада сгустком крови или фибрина, низкий сифонный эффект);
• подтекание диализного раствора (чаще при интенсивном режиме диализа с большими объемами раствора);
• окрашивание диализата кровью (проходит самостоятельно через несколько дней).

Следует отметить, что нежелательные реакции чаще встречаются при пункционном пути введения катетера, поэтому предпочтение отдается имплантации специального мягкого катетера.

К какому врачу обратиться

Перитонеальный диализ показан больным с почечной недостаточностью на фоне острых или хронических поражений почек. Для определения показаний к его проведению необходимо обратиться к нефрологу.

Заключение

Перитонеальный диализ является достаточно эффективным методом заместительной почечной терапии. Его можно использовать для лечения пациентов любого возраста и массы тела. В России он применяется с конца ХХ века и позволяет быстро оказывать помощь больным с почечной недостаточностью.

Перитонеальный диализ 

Перитонеальный диализ (ПД)  — это вид заместительной почечной терапии, при которой брюшная полость действует как частично проницаемая мембрана. Через отверстие в животе устанавливают небольшой катетер для подачи диализирующего раствора и отвода продуктов обмена в дренажный мешок. Процедура проводится самим пациентом в домашних условиях примерно 3-5 раз в день. Точное количество повторений зависит от назначенного плана лечения. 

Преимущества процедуры

В чем заключаются главные преимущества процедуры для пациентов:

• Не надо посещать диализный центр строго три раза в неделю. При отсутствии жалоб и нормальном самочувствии можно посещать нефролога 1 раз в месяц.  
• Отсутствует необходимость в регулярных пункциях вены. 
• Лучше сохраняется остаточная функция почек, которая положительно влияет на течение заболевания и продолжительность жизни.
• Исключаются осложнения, связанные с процедурой гемодиализа, в том числе хроническая кровопотеря.  

Перитонеальный диализ не требует дорогостоящего оборудования, необходимости постоянного присутствия квалифицированного персонала во время процедуры. Расходные материалы поставляются пациентам домой бесплатно.

Показания к перитонеальному диализу 

Перитонеальный диализ показан пациентам с ХБП 5, особенно в сочетании с молодым возрастом, ожиданием трансплантации почки, наличием значимой остаточной функции почек.

Противопоказания

Начало и проведение лечения возможно при наличии осознанного решения и согласия пациента и отсутствии следующих противопоказаний: 

Активные воспалительные заболевания органов брюшной полости, выраженная ишемическая болезнь кишечника, онкологические заболевания брюшной полости, выраженный спаечный процесс, грыжи и аномалии развития брюшной полости и диафрагмы, хроническая обструктивная болезнь легких 2-3 ст., выраженное ожирение, большие размеры почек при поликистозе, отсутствие возможности строго соблюдать необходимые правила обработки рук и катетера.    

Как работает перитонеальный диализ 

В области пупка делают небольшой надрез под местной анестезией и устанавливают гибкую тонкую трубку (она называется перитонеальный катетер). В качестве фильтра  используется естественная перитонеальная оболочка, выстилающая брюшную полость изнутри. Через нее перемещается жидкость и продукты обмена из крови в диализат. Нужно постепенно вводить примерно 2 литра диализата в брюшную полость.

Введенный диализирующий раствор впоследствии вытягивает на себя  токсичные вещества из крови и избыток жидкости. Все это происходит в процессе, который именуется обменом. По его завершению остатки диализата сливаются благодаря катетеру. Отработанный медицинский раствор заменяют новым и процедуру проводят заново. 

Перитонеальный доступ

Перед тем, как остановить свой выбор на перитонеальном диализе, важно учесть, что в брюшную полость будет установлен катетер. Именно с его помощью будет осуществляться подача и отвод диализирующего раствора. Что он собой представляет? Это гибкая трубка из биосовместимого материала, длинной около 30-35 см, частично расположенная в организме пациента. 

Выпадение катетера исключено за счет использования специальных манжет, имплантированных под кожу. В дальнейшем манжеты «врастают», покрываясь слоем соединительной ткани, что позволяет катетеру еще плотней прилегать к месту крепления. Но в любом случае катетер с внешней стороны следует дополнительно закрепить. Спустя 2 недели после проведения операции по установке проводящего устройства можно приступать к перитонеальному диализу.      

Гигиена при процедуре перитонеального диализа

Кожа — это плотный слой эпителиальной ткани, которая является естественной преградой для проникновения микробов в организм. Попадание патогенных микроорганизмов практически исключено, если всегда аккуратно и правильно использовать катетер. Смещение, удар, травма — все это может стать причиной попадания инфекции в месте фиксации перитонеального доступа.     

Врачи в диализных центрах всегда подробно объясняют и прописывают строгие правила гигиены для перитонеального диализа. Неукоснительное следование правилам, соблюдение личной гигиены и использование антисептических растворов предупреждают риск заражения брюшной полости. 

Виды перитонеального диализа

Есть разные виды проведения перитонеального диализа: ручной и автоматизированный. Остановимся на каждом подробней. 

Ручной обмен (ПАПД) — постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Его проводят в течение дня, когда пациент бодрствует. За сутки нужно сделать около 4-5 циклов обмена (заливки и слива раствора)  процедуры. Показания к точному количеству обменов в день определит лечащий врач. В среднем продолжительность процедуры занимает 30 минут. В диализном центре пациентам помогают составить такую программу лечения, при которой параллельно удавалось бы совмещать работу, учебу и личные дела.   

Автоматизированный обмен (АПД) — это автоматизированная процедура для перитонеального диализа в ночное время суток. Делают его, пока пациент спит, подключив к устройству под названием «циклер». Процедура длится примерно 8-9 часов. Отличие в том, что циклер без помощи оператора осуществляет забор диализирующего раствора, подает ее в брюшную полость, автоматически сливает и перезаливает свежий диализат. 

Проснувшись утром, пациент выключает циклер и весь день занимается своими делами. Это комфортный метод, так как отличается вариативностью подхода, позволяет достигать целей лечения с сохранением привычного образа жизни.

Источники:

1. Гуревич К. Я., Константинов Ю. В., Беляков Н. А. и др. Перитонеальный диализ. — СПб. — 1999. — 96 с.
2. Даугирдас Д. Т., Блейк И. Д., Инг Т. // Руководство по диализу / Пер. с англ.; под ред. А. Ю. Денисова, В. Ю. Шило. Тверь: Триада, 2003. — 744 с.
3. Николаев А. Ю., Милованов Ю. С. Лечение почечной недостаточности: Руководство для врачей. 2-е издание. — М.: МИА. — 2011. — 589 с.
4. Клинические практические рекомендации KDIGO по острому почечному повреждению // Нефрол. и диализ / пер. с англ.; под ред. Е. В. Захаровой. — 2014. — Т. 16, № 4. — 157 с.

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-005009

Торговое наименование препарата

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой

Международное непатентованное наименование

Растворы для перитонеального диализа

Лекарственная форма

раствор для перитонеального диализа

Состав

На 1 л:

Действующие вещества:	1,50%	2,30%	4,25%
Декстрозы моногидрат	16,50 г	25,00 г	46,75 г
(в пересчете на безводную)	(15,00 г)	(22,73 г)	(42,50 г)
Натрия хлорид	5,786 г	5,786 г	5,786 г
Кальция хлорид гексагидрат	0,3835 г	0,3835 г	0,3835 г
Магния хлорид гексагидрат	0,1017 г	0,1017 г	0,1017 г
Натрия лактат 50% раствор	7,85 г	7,85 г	7,85 г
(в пересчете на натрия лактат)	(3,925 г)	(3,925 г)	(3,925 г)
Вспомогательное вещество:
Вода для инъекций		до 1 л
Ионный состав:
Натрий-ион	134,0 ммоль/л	134,0 ммоль/л	134,0 ммоль/л
Кальций-ион	1,75 ммоль/л	1,75 ммоль/л	1,75 ммоль/л
Магний-ион	0,5 ммоль/л	0,5 ммоль/л	0,5 ммоль/л
Хлорид-ион	103,5 ммоль/л	103,5 ммоль/л	103,5 ммоль/л
Лактат-ион	35,0 ммоль/л	35,0 ммоль/л	35,0 ммоль/л
Глюкоза безводная	83,3 ммоль/л	126,1 ммоль/л	235,8 ммоль/л
Теоретическая осмолярность:	358 мОсм/л	401 мОсм/л	511 мОсм/л

Описание

Прозрачная жидкость от светло-желтого до желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Раствор для перитонеального диализа

Код АТХ

B05D

Фармакодинамика:

Препарат представляет собой раствор электролитов, содержащий глюкозу и лактатный буфер, вводимый внутрибрюшинно для лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности различного генеза методом перитонеального диализа (ПД).

Метод постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) характеризуется более или менее постоянным присутствием диализного раствора (обычно 2 литра) в брюшной полости, который замещается свежим раствором от 3 до 5 раз в день.

Основной принцип, лежащий в основе любой техники перитонеального диализа, — использование брюшины как полупроницаемой мембраны, через которую возможен обмен растворенных веществ и воды между кровью и диализным раствором путем диффузии в соответствии с их физико-химическими свойствами.

Электролитный состав раствора в основном не отличается от физиологического, хотя он адаптирован (раствор не содержит калия) для применения у пациентов с уремией, чтобы сделать возможной заместительную почечную терапию методом перитонеального обмена веществ и жидкости.

В течение диализной процедуры вещества, в норме выводящиеся с мочой, как, например, продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин), неорганические фосфаты, мочевая кислота, другие растворенные вещества и вода удаляются из организма с диализатом путем диффузии и/или конвекции.

Водный баланс может поддерживаться применением растворов с различной концентрацией глюкозы, обеспечивающей удаление жидкости (ультрафильтрацию).

Вторичный метаболический ацидоз компенсируется наличием лактата в диализном растворе. Лактат полностью метаболизируется до гидрокарбоната.

Растворы для перитонеального диализа с высокой концентрацией глюкозы используются, когда масса тела выше желательного сухого веса. Вывод жидкости из организма увеличивается относительно концентрации глюкозы раствора.

Фармакокинетика:

Кинетика продуктов азотистого метаболизма

Отношение концентрации мочевины в диализате к концентрации в плазме (D/P) достигает равновесия после 4-часового взаимодействия как с 1,50%, так и 4,25% растворами глюкозы. Соотношение (D/P) для креатинина составляет от 0,6 до 0,7 к 4-му часу, так и не достигая равновесия. То же справедливо и для других низкомолекулярных токсинов таких, как мочевая кислота и неорганический фосфат, D/P-соотношение которых составляет 0,6 и 0,4-0,5 соответственно.

Кинетика натрия

При постоянной (стабильной) ультрафильтрации удаление натрия коррелирует с сывороточной концентрацией натрия. Увеличение сывороточной концентрации натрия сопровождается увеличением содержания натрия в «отработанных» растворах диализата. В случае увеличения экстрацеллюлярного объема и сохранения одинаковых концентраций натрия как в плазме, так и в диализате удаление натрия может быть разделено на две фазы. Концентрация натрия в ультрафильтрате остается более низкой, чем концентрация во внеклеточной жидкости. Во второй фазе периода экспозиции натрий диффундирует в диализирующий раствор.

Кинетика калия

Калий удаляется подобно натрию прежде всего путем диффузии. Выведение приблизительно 30 ммоль калия достигается четырьмя двухлитровыми обменами.

Кинетика кальция

Отношение концентрации кальция в диализате к концентрации в плазме (D/P) достигает равновесия при применении любых стандартных концентраций раствора глюкозы и содержания кальция 1,75 ммоль/л в диализирующем растворе. Массоперенос кальция зависит от концентрации глюкозы диализного раствора, объема эффлюента, ионизированного кальция сыворотки и концентрации кальция в диализном растворе. Чем выше концентрация глюкозы, объем эффлюента, концентрация ионизированного кальция сыворотки, и чем ниже концентрация кальция в диализном растворе, тем выше трансфер кальция из организма пациента в диализат.

Известно, что схема, состоящая из трех 1,50% (по содержанию глюкозы) и одного 4,25% пакетов в день, удаляет до 160 мг кальция в сутки, что делает возможным более высокое потребление пероральных кальцийсодержащих лекарств и витамина D без риска гиперкальциемии.

Кинетика магния

Отношение концентрации магния в диализате к концентрации в плазме (D/P) не достигает равновесия при применении любых стандартных концентраций раствора глюкозы и содержания магния 0,75 ммоль/л в диализирующем растворе.

Кинетика глюкозы и жидкости

Глюкоза диализата, используемая в качестве осмотического агента, абсорбируется медленно, таким образом уменьшая осмотический градиент между диализным раствором и внеклеточной жидкостью. Около 70-80% поступившей в течение суток с диализирующим раствором глюкозы абсорбируется. Ультрафильтрация максимальна в начале экспозиции и достигает максимума спустя приблизительно 2-3 часа. Более поздняя абсорбция стартует с прогрессивной потерей ультрафильтрата.

После 4 часов ультрафильтрат составляет в среднем 100 мл с 1,50%, 400 мл с 2,30%, и 800 мл с 4,25% раствором глюкозы. От 60% до 80% глюкозы диализата абсорбируется.

Кинетика лактата

Скорость выведения лактата максимальна в начале экспозиции и снижается в соответствии с падением диффузии лактата. Лактат абсорбируется почти полностью после 6-часового нахождения раствора в брюшной полости.

У пациентов с нормальной печеночной функцией S-лактат быстро метаболизируется, что демонстрируется нормальными значениями промежуточных метаболитов.

При проведении стандартных процедур перитонеального диализа D- и L-лактат метаболизируется в течение 30 минут после абсорбции.

Показания:

Для применения у пациентов с терминальной (декомпенсированной) стадией хронической почечной недостаточности различного генеза, которую можно лечить перитонеальным диализом.

Противопоказания:

Противопоказания для перитонеального диализа как метода

— заболевания, влияющие на целостность брюшной стенки или брюшной полости, такие как свежая рана, ожоги или обширные воспалительные поражения кожи (дерматит) в месте выхода катетера, перитонит; перфорация полых органов брюшной полости; операции на брюшной полости в анамнезе с развитием фиброзных спаек, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулез), внутрибрюшные опухоли, недавнее оперативное вмешательство на брюшной полости, паралитическая кишечная непроходимость, грыжи брюшной полости; внутренние или наружные абдоминальные фистулы;

— заболевания органов дыхания, особенно пневмония;

— сепсис;

— лактат-ацидоз;

— кахексия и значительное снижение массы тела, особенно если невозможно адекватное питание;

— в случаях, когда уремия не поддается терапии перитонеальным диализом;

— тяжелая гиперлипидемия;

— применение у пациентов, которые физически или умственно (психоз, деменция) неспособны выполнять предписания врача по проведению процедур перитонеального диализа.

Противопоказания для данных концентраций препарата

Тяжелая гипокалиемия, тяжелая гиповолемия, артериальная гипотензия, тяжелая гипокальциемия, расстройства метаболизма лактата, наследственные нарушения метаболизма фруктозы.

Беременность и лактация:

Фармакологический состав препарата не представляет риска как в отношении развития плода или течения беременности, так и в отношении ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Тем не менее раствор для перитонеального диализа следует применять у беременных и женщин, кормящих грудью, только после тщательного сопоставления возможной пользы для матери и риска для плода и ребенка.

Способ применения и дозы:

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой показан исключительно для интраперитонеального применения.

Способ терапии, частота назначения и требуемая продолжительность нахождения раствора в брюшной полости определяются лечащим врачом.

Концентрация глюкозы и объемы вливания зависят от массы тела, переносимости и остаточной функции почек и назначаются лечащим врачом.

Если не предписано иначе, пациент получает 2000 мл обменного раствора четыре раза в день (соответственно до суточной дозы в 8000 мл). После нахождения раствора в полости между 2 и 10 часами раствор следует дренировать.

Для некоторых пациентов может быть необходима коррекция дозы, объема и количество обменов.

Если возникает боль от растяжения брюшной полости при проведении лечения перитонеальным диализом, объем обменного раствора следует временно уменьшить до 500-1500 мл.

Детям следует снизить объем обменного раствора в зависимости от возраста, роста и массы тела (30-40 мл/кг массы тела).

Для пациентов с избыточной массой тела и/или устойчивых к большим объемам наполнения, если остаточная почечная функция утрачена, назначенный объем увеличивается до 2500-3000 мл.

Раствор сначала подогревается до температуры тела. Время нагревания для пакета объемом 2000 мл с начальной температурой 22 °С составляет приблизительно 120 мин. Температурный контроль осуществляется автоматически и устанавливается на 39 °С ± 1 °С. Более длительная информация может быть получена из действующих инструкций по подогревателю.

Использование микроволновых печей не рекомендовано из-за локального перегрева. Необходимая доза вводится путем инфузии в брюшную полость через предварительно установленный хирургическим путем перитонеальный катетер за 5-20 мин. В зависимости от врачебных инструкций доза должна сохраняться в перитонеальной полости 2-10 часов (время равновесия), затем сливаться и быть замененной на свежий раствор.

Препарат используется как отдельно при достижении желаемой ультрафильтрации и электролитного состава, так и в комбинации с другими растворами для перитонеального диализа. Регулярно следует контролировать концентрации креатинина и мочевины.

Подготовка к применению

1. Соберите набор.

2. Надорвите внешний мешок продольно снизу и извлеките контейнер с раствором. Пластик может оказаться мутным за счет абсорбции влаги в процессе стерилизации, что является нормальным и не влияет на качество и безопасность раствора. Мутность постепенно уменьшится.

3. Если требуется добавление какого-то лекарственного препарата, следуйте приведенным ниже инструкциям при подготовке к использованию.

4. Положите контейнер на рабочую поверхность.

5. Отвинтите магистрали.

6. Осмотрите коннектор пациента, чтобы убедиться, что вытяжное кольцо не присоединено к коннектору.

7. Осмотрите магистрали и дренажный контейнер на предмет нахождения в них раствора. Если раствор обнаружится, составные части необходимо выбросить. Обратите внимание: допускается наличие маленьких капель раствора.

8. Сдавите контейнер, чтобы проверить на наличие протечки или сломанных хрупких заглушек. Обратите внимание, не проходит ли струя раствора через хрупкую заглушку. Не используйте раствор, если контейнер или хрупкая заглушка протекают, так как может быть нарушена стерильность.

В случае необходимости дополнительного введения лекарственных препаратов

1. Осмотрите контейнер, чтобы убедиться в том, что герметичный резиновый медикаментозный порт на месте. Не используйте, если резиновый порт для инъекций не присоединен к порту контейнера.

2. Наденьте маску.

3. Подготовьте медикаментозный порт в соответствии с правилами асептики.

4. Используя шприц длиной 2,5 см, иглой 19-25 калибра, пунктируйте опечатанный инъекционный канал и введите лекарственный препарат.

5. Расположите контейнер так, чтобы медикаментозный порт находился вверху. Сожмите и постучите по порту, чтобы удалить раствор. Тщательно смешайте лекарственный препарат и раствор, встряхивая контейнер.

Выполнение процедуры

1. Наденьте маску и вымойте руки.

2. Убедитесь, что переходная трубка закрыта.

3. Сломайте коннектор хрупкой заглушки (зеленый), сжав трубку над верхушкой заглушки, перешибая ее вперед-назад до тех пор, пока заглушка не отломится от основы.

4. Удалите вытяжное кольцо с коннектора пациента.

5. Снимите запирательный колпачок с переходной трубки пациента и немедленно присоедините магистраль к коннектору пациента, прикрутив его до упора.

6. Пережмите линию течения раствора.

7. Подвесьте новый контейнер с раствором.

8. Поместите дренажный контейнер ниже уровня брюшной полости.

9. Откройте клапан переходной трубки, чтобы удалить раствор из брюшной полости. Осторожно: во время слива раствора нити фибрина могут прикрепиться к коннектору хрупкой заглушки.

10. Закройте клапан переходной трубки после окончания слива.

11. Откройте зажим линии тока раствора и сливайте новый раствор напрямую в дренажный контейнер в течение 5 секунд.

12. Пережмите дренажную линию.

13. Откройте клапан переходной трубки и начинайте заливать раствор в брюшную полость.

14. Закройте клапан переходной трубки после окончания залива раствора.

15. Подготовьте новый отсоединяемый колпачок.

16. Отсоедините переходную трубку пациента от контейнера и присоедините новый колпачок к переходной трубке.

Побочные эффекты:

Возможные побочные эффекты могут быть результатом применения метода перитонеального диализа или результатом применения раствора для диализа.

Частота возникновения побочных эффектов приведена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто — более 10 %; часто — более 1 и менее 10 %; нечасто — более 0,1 и менее 1 %; редко — более 0,01 и менее 0,1 %; очень редко — менее 0,01 %; неизвестно — невозможно оценить из доступных данных.

Потенциально неблагоприятные реакции на введение растворов для перитонеального диализа:

Эндокринные нарушения

Неизвестно: вторичный гиперпаратиреоидизм с потенциальными нарушениями костного мозга.

Метаболизм и нарушение питания

Часто: увеличение уровня сахара крови, гиперлипидемия или ухудшение предшествующей гиперлипидемии, увеличение массы тела из-за непрерывного поглощения глюкозы диализного раствора.

Сердечно-сосудистые нарушения

Нечасто: гипотония, тахикардия, гипертония.

Респираторные, торакальные и средостенные нарушения Нечасто: диспноэ.

Почечные нарушения и нарушения со стороны мочевого тракта

Очень часто: электролитные нарушения, например, гипокалиемия.

Нечасто: гипокальциемия.

Общие нарушения и состояния в месте введения

Нечасто: головокружение, отек, нарушение водного баланса, обозначенные или быстрым уменьшением (дегидратация) или увеличением (гипергидратация) массы тела. Тяжелая дегидратация может возникать при использовании растворов с более высокой концентрацией глюкозы.

Потенциальные неблагоприятные реакции метода терапии:

Инфекции и инвазии

Очень часто: перитонит, обозначенный помутнением эффлюента. Могут развиваться поздняя абдоминальная боль, лихорадка и недомогание (общее недомогание) или, в очень редких случаях, общее заражение крови (сепсис). Необходимо как можно скорее проконсультироваться с лечащим врачом. Пакет с помутневшим эффлюентом должен быть закрыт стерильным колпачком и проанализирован на предмет микробиологического загрязнения и количества лейкоцитов. Кожные инфекции в месте выхода катетера и туннельные инфекции, на которые указывают покраснение, отек, экссудат, струп и боль в месте выхода катетера.

Респираторные, торакальные и средостенные нарушения

Неизвестно: диспноэ из-за высокого стояния диафрагмы.

Желудочно-кишечные нарушения

Очень часто: грыжа.

Часто: чувство растяжения и/или переполнения живота.

Нечасто: диарея, запор.

Травма, интоксикация и осложнения процедур

Часто: нарушения тока/оттока диализного раствора, боли в плече.

Передозировка:

До настоящего времени не было зафиксировано случаев передозировки.

Избыток диализного раствора можно легко дренировать в дренажный пакет.

Однако, если процедуры перитонеального обмена выполнялись слишком часто или слишком быстро, это может привести к дегидратации и/или дисбалансу электролитов, может потребоваться неотложная терапия. Если обмен был пропущен, то следует связаться с лечащим врачом или ответственным диализным центром.

Неправильное или нерегулярное дозирование раствора для перитонеального диализа может привести к гипергидратации и/или нарушениям водно-электролитного баланса, или к обезвоживанию.

Недостаточное дозирование, прерванное лечение или прекращение лечения могут привести к опасной для жизни гипергидратации с периферическими отеками и сердечной декомпенсацией и/или другими признаками уремии.

Следует применять общепринятые соответствующие правила для осуществления неотложной помощи и интенсивной терапии. Пациенту может потребоваться немедленное проведение гемодиализа.

Взаимодействие:

Не зарегистрированы.

Следует помнить, что применение раствора для перитонеального диализа может приводить к потере эффективности другого лечения. Принимаемые лекарственные препараты могут проникать в диализат и вместе с ним выводиться из организма, что может потребовать коррекции их дозы.

Одновременное применение диуретиков может быть полезным для поддержания остаточной экскреции почками, но в то же время может вызывать нарушения водноэлектролитного баланса.

Концентрация калия должна контролироваться особенно тщательно при сопутствующей терапии сердечными гликозидами, поскольку чувствительность к этим препаратам возрастает на фоне гипокалиемии.

Особые указания:

Выбор растворов для перитонеального диализа различных по концентрации глюкозы должен осуществляться индивидуально в каждом конкретном случае.

Пациенты должны быть должным образом обучены для проведения перитонеального диализа, прежде чем осуществлять его в домашних условиях. Тренинг следует провести с помощью квалифицированного персонала. Лечащий врач должен быть уверен, что пациент в достаточной степени овладел техникой, прежде чем пациент будет проводить перитонеальный диализ в домашних условиях. В случае каких-либо проблем или неясностей следует связаться с лечащим врачом.

Раствор солей для перитонеального диализа с декстрозой следует назначать только после тщательной оценки соотношения риск/польза:

— потеря электролитов в результате рвоты и/или диареи (следовательно, может стать необходимым временное изменение содержания калия в растворе для перитонеального диализа).

— одновременное применение диуретиков может быть полезным для поддержания остаточной экскреции почками, но в то же время может вызывать нарушения водноэлектролитного баланса.

— гиперпаратиреоидизм: терапия должна включать кальцийсодержащие фосфат-биндеры и/или витамин D, чтоб гарантировать адекватное поступление кальция в кишечнике.

— гипокальциемия: может быть необходимо применение раствора для перитонеального диализа с более высокой концентрацией кальция, либо временно, либо постоянно в случае, если невозможно адекватное поступление кальция с кальцийсодержащими фосфат- биндерами и/или витамином D.

— терапия дигиталисом: регулярный контроль уровня калия в сыворотке является необходимым. В случае тяжелой гипокалиемии может потребоваться использование калийсодержащего раствора для перитонеального диализа, а также диетических рекомендаций.

— при диабете: необходимо контролировать суточную дозу инсулина и/или дозировку гипогликемических препаратов в соответствии с дополнительной нагрузкой глюкозой. Растворы для перитонеального диализа с высокой концентрацией глюкозы (2,30% или 4,25%) должны использоваться с осторожностью, чтобы воздействовать на перитонеальную мембрану бережно и предотвратить дегидратацию и нагрузку глюкозой.

В процессе проведения перитонеального диализа потеря белков, аминокислот и витаминов (особенно водорастворимых) неизбежна. Чтобы избежать дефицита, следует обеспечить полноценный рацион или пищевые добавки.

Транспортные характеристики перитонеальной мембраны могут изменяться в течение долговременного перитонеального диализа, что указывает на потерю ультрафильтрации. В тяжелых случаях перитонеальный диализ следует прекратить и начать гемодиализ.

Рекомендуется контроль следующих параметров: масса тела для раннего распознавания избыточной гидратации и дегидратации; натрий, калий, кальций, магний и фосфат сыворотки; КЩС и белки крови; сывороточные креатинин и мочевина; глюкоза крови; парат- гормон и другие индикаторы костного метаболизма; остаточная почечная функция, чтобы адаптировать лечение перитонеальным диализом.

Индивидуальные параметры (размер пациента, масса тела, лабораторные параметры, остаточная почечная функция, ультрафильтрация) должны использоваться, чтобы определить дозу и комбинацию растворов с требуемым отличием по осмолярности (содержание глюкозы), калию, натрию и концентрации кальция. Эффективность терапии должна регулярно мониторироваться на основе этих параметров.

Необходимо контролировать степень помутнения эффлюента, снижение объема эффлюента, боль в животе, поскольку это могут быть признаки перитонита.

С целью предотвращения дегидратации или гипергидратации необходимо постоянно контролировать соотношение жидкости и массы тела пациента.

Пожилые пациенты: следует рассмотреть повышенную частоту развития грыж у пожилых пациентов, прежде чем начинать терапию перитонеальным диализом.

В целях снижения риска инфицирования во время замены раствора должны поддерживаться асептические условия. Необходимо обращать внимание на прозрачность и внешний вид выведенного раствора. Если выведенный раствор мутный, то проведение диализа следует немедленно прекратить и обратиться к лечащему врачу. Следует обращать внимание на отсутствие повреждений пакета, даже незначительных. Используйте раствор для перитонеального диализа, только если пакет не поврежден.

Никогда не используйте пакеты с непрозрачным содержимым.

Все неиспользованные части раствора следует уничтожить.

Из-за существующего риска несовместимости и микробной контаминации другие лекарственные средства могут быть добавлены в перитонеальный раствор только по назначению лечащего врача. В этом случае раствор должен использоваться незамедлительно (без хранения) после тщательного смешивания и проверки прозрачности.

Растворы для перитонеального диализа нельзя применять внутривенно!

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

При использовании в предписанных дозах никаких нарушений способности к управлению транспортными средствами, механизмами не наблюдалось.

Форма выпуска/дозировка:

Раствор для перитонеального диализа, 1,50%, 2,30% и 4,25%.

Упаковка:

По 2000 мл препарата в контейнеры полимерные из многослойной полипропиленовой пленки, как часть единой системы, соединенные с Y-образной трубкой и пустым дренажным контейнером соответствующей емкости.

Система герметично упакована в индивидуальный полимерный пакет из пленки полипропилена.

По 4 системы, каждая из которых упакована в индивидуальный полимерный пакет, с инструкцией по медицинскому применению помещают в коробку из гофрированного картона.

Условия хранения:

Хранить при температуре не выше 25 °С. Замораживание не допускается.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не использовать препарат после истечения срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Общество с ограниченной ответственностью «Сфера-Фарм» (ООО «Сфера-Фарм»), Калужская обл., Боровский район, в районе дер. Добрино, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ООО «Сфера-Фарм»

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Методы лечения

Перитонеальный диализ — метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

В брюшной полости имеется пространство, которое называется перитонеальным. Это пространство ограничено тонкой оболочкой, которая называется брюшиной (перитонеальной мембраной). Брюшина- это природная мембрана, которая используется в качестве фильтра для очищения крови и удаления жидкости.

При проведении перитонеального диализа специальная жидкость, которая называется «диализирующим раствором», вливается в полость брюшины. Данный раствор остается в полости брюшины несколько часов. За это время продукты обмена и избыток жидкости переходят из крови в диализирующий раствор через брюшину (т.н. фильтр). Через несколько часов использованный диализирующий раствор сливается и замещается свежим. Этот процесс называется перитонеальным обменом и повторяется 4-5 раз в день.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

1. Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.
2. Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.
3. Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

Доступ при перитонеальном диализе.

Диализирующий раствор вводится и выводится из полости брюшины через небольшую трубочку, которая называется перитонеальным катетером. Он представляет собой мягкую, гибкую трубочку, толщиной в соломинку. Катетер разработан таким образом, чтобы он мог находиться на одном месте постоянно все то время, в течение которого пациент получает лечение перитонеальным диализом. В период между проведением перитонеальных обменов катетер находится под одеждой.

Варианты перитонеального диализа:

1. ПАПД — постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ручная методика).

При данной методике обмены раствора производятся в основном в дневное время, как правило, проводят 4 обмена: утром, после пробуждения, в обеденное время, ранним вечером (после ужина) и перед сном.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

1. Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.

2. Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.

3. Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

1. АПД — автоматический перитонеальный диализ (для перитонеальных обменов используется аппарат).

Данный аппарат автоматически заполняет и опорожняет брюшную полость.  Он подсоединяется к катетеру через специальные стерильные магистрали. В большинстве случаев обмены производятся ночью. Как правило, время подключения к аппарату составляет 8-10 часов (например, на время сна). Такая методика будет удобна пациентам, которые не имеют возможность совершать обмены днем (учащиеся, работающие пациенты и т.д.).

Выбор между этими двумя методиками зависит от личных предпочтений, образа жизни и состояния пациента.

Особенности проведения перитонеального диализа:

• Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной хронической почечной недостаточности ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с гемодиализом; • В ряде многоцентровых исследований доказано, что результаты после пересадки почки лучше у больных, находившихся на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе; • Перитонеальный диализ — наиболее щадящий метод лечения. Избыток жидкости и продукты обмена выводятся из организма медленно и непрерывно, что, конечно, наиболее физиологично для организма человека; • У больных на перитонеальном диализе нет больших колебаний артериального давления, так как диализ проводится в постоянном режиме, что благоприятно сказывается на сердечно-сосудистой системе пациента, а также на функции почек (стабильное гломерулярное давление, фильтрация); • Обмены должны выполняться каждый день по схеме, назначенной врачом. Перерывов в лечении быть не должно!; • В промежутках между обменами пациент может заниматься своими обычными делами, при обсуждении с врачом можно создать свой собственный оптимальный график обменов; • При проведении АПД практически весь день остается свободным; • Для проведения процедуры не требуется помощник. При необходимости научиться помогать может член семьи/сиделка; • Медсестры обучают пациентов, как правильно производить обмены; • Врачи в течение рабочей недели консультируют пациентов ежедневно по телефону/амбулаторно и поясняют, как устранять возникающие проблемы, контролируют состояние пациента, лабораторные и инструментальные исследования, а также корректируют лечение; • Требуется тщательное соблюдение стерильности при проведении обмена, в ином случае может возникнуть воспаление брюшины, которое, однако, эффективно устраняется антибактериальной терапией; • Пациент должен контролировать свое артериальное давление, вес, объем сливаемой жидкости, фиксировать появление отеков, соблюдать рекомендованную врачом диету.

Показания к перитонеальному диализу.

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и является методом первого выбора:

• для пациентов, в листе ожидания для пересадки донорской почки. • для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети). • для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений. • для пациентов нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию. • для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа. • для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа..

Противопоказания для перитонеального диализа:

• наличие спаек в брюшной полости, а также увеличения внутренних органов, что ограничивает поверхность брюшины.
•  при установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины.
•  наличие дренажей в брюшной полости в рядом расположенных органах (колостома, цистостома).
•  гнойные заболевания кожи в области брюшной стенки.
•  психические заболевания, когда пациент не способен к правильному проведению сеанса перитонеального диализа.