Протезирование конечностей руководство

Автор врач–педиатр, врач ЛФК и спортивной медицины, Магистр организации и экономики здравоохранения, Кузякина Алина Сергеевна.

Всегда ли возможно провести протезирование?

Область протезирования – одна из самых стремительно развивающихся в сфере медицинских технологий. Ещё 5-7 лет назад многие доступные сейчас решения казались абсолютной фантастикой. Создание качественного протеза сейчас подразумевает строго индивидуальный подход – здесь нет чёткой размерной сетки и набора готовых решений. Протезные компании высокого уровня рассматривают каждый случай отдельно и принимают взвешенное решение о том, как лучше помочь конкретному человеку в конкретной ситуации.

Поэтому ответить на вопрос, можно ли поставить протез, зная только диагноз, нельзя. Скорее всего, потребуются дополнительные данные. Важно, чтобы вы понимали – каждый год появляются новые технологии. Если решение вопроса не удалось найти сейчас, это не значит, что его не удастся найти спустя какое-то время.

Всегда ли возможно провести протезирование?

Надо понимать, что, несмотря на неудержимый прогресс в области протезирования, «искусственная» рука пока не способна заменить настоящую. Почему? Главным образом, из-за ограниченного количества возможных движений и отсутствия тактильной чувствительности (то есть протезом нельзя ощутить предмет, к которому прикасаешься). Именно поэтому между протезом и рукой нельзя поставить знак равенства. Почему же тогда протезирование рекомендуют все международные врачебные сообщества независимо от того, есть ли в нем потребность с точки зрения функций или нет?
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо разобраться, какие вторичные изменения здоровья возникают у людей с особенностью верхней конечности. Под вторичными нарушениями здоровья мы имеем в виду изменения, которые произошли в результате наличия первичного заболевания или особенности. В нашей ситуации – это особенность верхней конечности, полученная при рождении / в результате травмы/операции.

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо разобраться, какие вторичные изменения здоровья возникают у людей с особенностью верхней конечности.

Гипотрофия мышц руки, требующей протезирования.
Рука, требующая протезирования, не имеет возможности принимать на себя должную нагрузку. Она ограничена в своих функциях. Это называется «функциональный дефицит». Наши пациенты часто говорят, что стараются активно задействовать руку в повседневных делах даже без протеза. Это не одно и то же – даже если человек привык максимально подключать руку, он не может брать ею предметы. А удержание предметов и манипуляции с ними – необходимая нагрузка для мышц конечности.

Нарушения осанки.
При укорочении руки с одной стороны наблюдается не только функциональный дефицит, о котором мы писали в первом пункте, но и весовой. Одна сторона тела весит больше другой. Из-за этих двух факторов мышцы спины с одной стороны значительно слабее, чем с другой. Сначала такие нарушения заметны только на уровне мышц. Но мышцы не существуют сами по себе, они крепятся к костным структурам и, если мышцы развиты несимметрично, со временем изменения затронут и позвоночник. Изгиб позвоночника в сторону называется сколиозом. Сколиоз, в отличие от изолированного мышечного нарушения, носит стойкий характер – исправить его крайне сложно. Спина начинает болеть, при этом степень выраженности болевых ощущений может постепенно расти. «Запущенный» сколиоз способен вызывать деформацию внутренних органов.

Синдром перегрузки второй руки.
При односторонней особенности верхней конечности нагрузка между двумя руками распределена неравномерно. Из-за этого суставы, мышцы, связки и фасции условно здоровой руки постоянно перегружаются. В иностранной литературе это называют «синдромом перегрузки» – вторая рука начинает болеть, требовать пристального наблюдения и, скорее всего, лечения. Происходит это, конечно, не сразу, а при длительном отказе от протеза и перегрузке здоровой руки.

Итак, при укорочении руки чаще всего можно встретить три указанных выше вторичных изменения здоровья. Однако они предсказуемы и поэтому предотвратимы. И первое, что мы можем сделать для их профилактики – регулярно использовать активный протез.

Почему активный, а не косметический? Активный протез компенсирует не только весовую разницу двух рук, но и дает нагрузку на мышцы и суставы, обеспечивая схват и возможность манипуляции с предметами. С медицинской точки зрения активные протезы имеют более выраженное положительное влияние на организм.

Таким образом, можно не ставить знак равенства между протезом и рукой, но знак равенства между протезом и здоровьем поставить придется. Важно ли не допустить вторичных нарушений здоровья? Однозначно, да. Можно ли это сделать без протеза? Да, но усилий придется приложить значительно больше.

Как выбрать тип протеза?

В предыдущем разделе мы использовали ряд терминов (в частности, названия протезов), которые могут быть вам неизвестны. Давайте вернемся на шаг назад и разберемся, какие протезы существуют, в чем их различия, преимущества и недостатки.
Протезы можно разделить по уровню ампутации или особенности развития. Например, протезы верхних конечностей на уровне кисти и пальцев, протезы предплечья, протезы плеча и протезы после вычленения плеча.

Надо понимать, что эта классификация – не абсолютный алгоритм действий. Например, если у вас нет пальцев, но есть ладонь, это не обязательно значит, что нужен протез кисти. Если ладонь неподвижна, то есть лучезапястный  сустав сформирован недостаточно или оказался неподвижен в результате травмы, протез кисти может не подойти: вы просто не сможете им управлять. Понимание всех деталей данного примера сейчас непринципиально, так как каждая рука индивидуальна. Этим примером мы хотим подчеркнуть, как важно подходить к подбору протеза внимательно и использовать знания специалистов разных областей.

Функциональная классификация

Наиболее интересна и важна для нас классификация в соответствии возможностями протеза. С функциональной точки зрения выделяют три группы протезов:

• косметические
• активные
• рабочие

Подробнее о типах протезов.

Косметические протезы призваны «маскировать» отсутствие конечности или ее части. Восполнить функцию руки они не могут. Люди часто пытаются поддерживать или прижимать предметы таким протезом, но сделать это достаточно сложно – пальцы протеза не приспособлены для управляемых движений, они не слушаются своего «хозяина». Современные возможности протезирования позволяют подобрать косметический протез, близкий по цвету кожи и даже по форме ногтей ко второй руке, однако, по нашему опыту, абсолютной идентичности добиться невозможно и наличие протеза все равно заметно.

Функционально-косметические протезы  способны двигаться, или, точнее, менять свое положение. Происходит это за счет воздействия снаружи, например, за счет здоровой руки. Грубо говоря, можно раздвинуть пальцы протеза, вставить в них ложку и снова зафиксировать их. Честно говоря, такие протезы уже довольно сильно устарели и на улочках Нью-Йорка их точно не встретишь, поэтому мы такие не делаем.

Активные протезы, напротив, предполагают активные движения пальцев протеза. Активные движения – те, которые выполняются самостоятельно, то есть не за счет второй руки. Именно такие протезы делает наша команда.

Но как такой протез понимает, что ему делать? Когда сгибать, а когда разгибать пальцы? Работают такие устройства за счет различных механизмов.  Первый вариант — когда у протеза нет внешнего источника энергии. Протез движется благодаря движениям руки, на которой он находится. Самый простой механизм для таких протезов – механизм тяг. Например, пользователь сгибает локоть или кисть, а в это время тяги приходят в движения, сгибая пальцы протеза. Такие изделия еще называют механическими или тяговыми. Именно для пользователей таких протезов создано пособие, которое вы сейчас читаете.

Второй вариант – протез с внешним источником энергии. В этом случае у протеза есть мотор, запускающий работу устройства. Задача человека – дать правильную команду, чтобы протез «знал», какое действие надо совершить. Самый распространённый метод «командования» протезом – биоэлектрический. Человек напрягает определенную мышцу, датчики внутри протеза считывают это напряжение и командуют мотору – «согнуть пальцы». Чтобы пальцы разогнулись, надо дать уже новую команду, например, напрячь другую мышцу. Такие протезы еще называют биоэлектрическими или бионическими.
Безусловно, бионические протезы дают больше возможностей и имеют больше функций. Ими можно удерживать более тяжелые предметы. Кроме того, некоторые изделия позволяют настроить разные схваты – то есть двигать пальцами по отдельности. Однако надо понимать, что бионические протезы значительно сложнее в управлении. Напрягать ту или иную мышцу важно на фоне расслабления остальных, и это непростой навык. Кроме того, за счет наличия дополнительных элементов такие протезы весят значительно больше активных протезов без внешнего источника энергии.

Отдельно отметим, что есть ситуации, когда установка бионического протеза невозможна, так как мышцы атрофированы (утратили свою силу от вынужденного бездействия), и сигнал от них недостаточен для управления протезом. Поэтому так важно не откладывать использование протеза! Подготовке к бионическому протезированию и особенностям использования бионического протеза мы посвятили отдельное пособие.

Про внешний вид активных протезов «Моторики» можно написать отдельную главу – потому что создаются такие изделия по дизайну пользователя. Человек сам выбирает цвет и рисунок. На наш взгляд, важно не стараться создать аналог второй руки. Попытка спрятать свои отличия – путь к низкой самооценке, а не к принятию себя и своего тела. Но выбор, в любом случае, за Вами.

И в завершение расскажем про рабочие протезы. Они предполагают наличие специальных насадок для выполнения определенных функций. Например, для работы с молотком или шитья. Это отдельная широкая область, которая требует глубокого индивидуального подхода.

Итак, глобально протезы можно разделить по выполняемым функциям – косметической (попытка создать видимость наличия руки) или активной (движения и схват).
Ниже приведем краткую информацию о типах протезов в форме таблицы:

Сколько стоит протез?

Стоимость протеза зависит от его вида и отличается в разных протезных компаниях.
Важно понимать, что в соответствии с действующим законодательством граждане РФ вне зависимости от возраста и региона проживания имеют право на бесплатное обеспечение техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями, повышающими уровень их независимости в повседневной жизни.

Когда можно устанавливать протез?

Одним из общих критериев готовности к получению протеза в таких случаях является целостность кожных покровов. На коже не должно быть ран/ссадин/швов. Непосредственно после ампутации ключевую роль играют уход за культей, восстановление чувствительности и функций всех основных систем организма, а также мероприятия, направленные на ликвидацию отека (стандартным вариантом является бинтование эластичным бинтом или специальный компрессионный трикотаж). Все эти факторы играют очень важную роль в решении вопроса о возможности и сроках установки протеза, поэтому не стоит ими пренебрегать.

Еще одним принципиально важным условием для работы протеза без внешних источников энергии; является подвижность вышележащего за ампутацией сустава. Вышележащего – значит, сохраненного выше места ампутации. Например, при отсутствии пальцев – это лучезапястный, при ампутации на уровне предплечья – локтевой и так далее. Именно за счет сгибания и разгибания сустава происходит движение пальцев протеза. Нередко подвижность сустава в раннем послеоперационном периоде ограничена за счет травмы окружающих тканей и отека. Таким образом на протяжении какого-то времени сустав оказывается фиксирован в неподвижном положении. Поэтому на первый план после травмы или хирургического вмешательства выходит своевременная и комплексная реабилитация для возвращения прежней подвижности сустава, создания хорошего тонуса мышц, а значит, полноценной работы протеза.

Отдельно обратим внимание на ситуации с плановой ампутацией конечности. В таких ситуациях у нас есть время, чтобы подготовиться к операции и детально запланировать ее объем с учетом будущего протезирования. Оптимально принимать решение о ходе предстоящей операции коллективно – как хирургами, так и специалистами в области протезирования. Так мы сможем понять, как лучше сформировать культю, чтобы протез было удобнее устанавливать и использовать.

Где можно получить реабилитационную помощь после травмы или хирургического лечения?

Ответ на этот вопрос во многом зависит от места вашего проживания и лечения. Перечисление всех региональных центров заняло бы несколько десятков страниц. Однако даже если рядом с вами нет такого центра или опыт реабилитации там заставляет сомневаться в необходимости повторного посещения, не забывайте, что существуют также федеральные центры – в крупных городах. Получить направление на реабилитацию там можно с помощью «Моторики». В сложных случаях – при сочетанных травмах или отсутствии ресурсов для посещения федеральных центров – можно обратиться за помощью в благотворительные фонды. Просить помощи не стыдно.

В каком возрасте не удастся научиться пользоваться протезом?

В соответствии с международными рекомендациями, при врожденном отсутствии конечности первое протезирование необходимо проводить в возрасте шести месяцев. В этот период устанавливают косметический протез. Его основной задачей является НЕ «маскировка» особенной руки. Ведь рука ребенка красива в любом случае и совершенно нет поводов ее скрывать. Основная цель косметического протезирования в этом возрасте – компенсировать весовой дефицит, уравнять вес обеих сторон тела.
Почему это рекомендуют делать именно в шесть месяцев? Потому что примерно в этом возрасте ребенок начинает садиться, а это задача, которая требует чувства равновесия. И «ловить» это равновесие необходимо при относительно равном весе рук.

Далее малыш осваивает новые моторные функции – ползает, встает, начинает ходить – и ему также нужна равномерная нагрузка на обе стороны тела. Важно понимать: чем большая часть руки отсутствует, тем выше потребность в косметическом протезе с самого раннего возраста.

Переход на активный протез происходит в возрасте 1,5-2,5 лет. Первый протез, как правило, является механическим или тяговым. Бионические протезы «Моторики» доступны с 8-11 лет. Возрастные рамки достаточно широкие – возможность установки определяется физическим развитием ребенка, его ростом, весом, длиной конечностей и другими факторами. Все дети растут с разной скоростью и важно, чтобы самый маленький размер бионической руки был для ребенка не слишком большим.

Итак, первые протезы детям ставят в возрасте шести месяцев, активные изделия – с 1,5-2 лет. Если с задачей может справиться двухлетний ребенок, очевидно, что взрослому человеку любого возраста это также под силу. Умение использовать протез – навык, такой же, как управление автомобилем или приготовление борща. Может получиться не сразу – но путем тренировок можно добиться успеха. Если вы «выбились» из всех описанных выше сроков, это не значит, что адаптироваться к девайсу не удастся или что получать протез уже «слишком поздно». Придется приложить больше усилий для привыкания, но оно совершенно точно возможно. У нас много таких примеров.

Что важно понимать перед получением протеза?

Просто надеть протез на руку недостаточно – важно разобраться с его работой, проводить ежедневные занятия, мотивировать себя в сложные моменты. Успех протезирования на 50% зависит от протезной компании и на 50% от вас.

Почему нельзя сразу надеть протез или зачем нужна подготовка?

Кто-то носит протез каждый день и способен вдеть нитку в иголку с помощь протеза, а кто-то использует протез раз в неделю 15 минут или совсем убирает на полку. Забегая вперед, скажем, что крайние варианты – например, без протеза некомфортно выйти из дома или, наоборот, протез не используется совсем – считаются неудачными. Самый правильный расклад – человек адаптирован к повседневной жизни как с протезом, так и без него. При этом использование протеза происходит регулярно (ежедневно) для самостоятельно выбранных активностей.

Что же влияет на то, будет ли комфортно использовать протез регулярно? Существует много факторов, и один из них – подготовка к протезированию. В некоторых случаях при травмах и ампутациях, особенно в послеоперационном и раннем восстановительном периоде, будет необходима работа медицинской реабилитационной команды.

Кто может помочь подготовиться
к протезированию?

В процессе подготовки к протезированию можно (а иногда необходимо) использовать потенциал реабилитационных центров – как государственных, так и частных. В таких центрах смогут провести комплексную оценку состояния организма и подобрать упражнения для развития тех аспектов, которые потребуются при протезировании именно вам.

При первой встрече с врачом по медицинской реабилитации или с врачом ЛФК расскажите ему о том, что вы готовитесь к протезированию и поэтому вам хотелось бы особенное внимание уделить созданию достаточной силы мышц руки и достаточной амплитуды движений, расширению и совершенствованию имеющихся возможностей самообслуживания и использования руки в повседневной жизни, развитию координационных способностей, повышению общей выносливости. Более детально об указанных целях мы расскажем ниже.

В современную реабилитационную команду обязательно входят психолог и эрготерапевт. Психолог способен более тщательно подготовить к протезированию, помочь “прожить” утрату конечности, разобраться в страхах, научить правильно реагировать на неудобные вопросы, а также рассказать вам, как правильно мотивировать себя на использование протеза. При утрате конечности в результате травмы или операции работа с психологом часто выходит на первый план. Стоит учесть, что, если вам не удается найти подходящего специалиста в вашем городе, можно рассмотреть возможность удаленных занятий. Сейчас это вполне доступно и эффективно. Психолог может работать напрямую с вами или с членами вашей семьи, если это необходимо.

Эрготерапевт
– это специалист, работа которого направлена на максимальную адаптацию человека к окружающей обстановке с учетом сохраненных функций, а также на развитие моторики рук. Он способен подготовить руку к протезированию, а позже – научить пользоваться протезом и подобрать специальные приспособления, чтобы улучшить возможности человека, если в этом есть необходимость. Слово «эрготерапевт» – новое для нашей страны, таких специалистов немного. Если найти эрготерапевта не удалось, можно попробовать обратиться за помощью к специалисту по трудотерапии/социально-бытовой адаптации или описать вышеуказанные задачи в рамках работы с врачом/инструктором ЛФК. Не стесняйтесь обратиться в «Моторику» за необходимыми контактами.

Глобальные цели в подготовке к протезированию

Создание достаточной силы мышц руки.
Мы стараемся делать наши протезы максимально легкими, но тем не менее протез для руки человека – дополнительный и непривычный вес. Чтобы рука меньше уставала, лучше двигалась, а протез лучше «слушался», мышцы нужно подготовить к будущей нагрузке, то есть натренировать их силу. В некоторых случаях также требуется работа по увеличению амплитуды (объема) движения в суставах. Но о таких случаях мы предупреждаем индивидуально и стараемся подбирать комплекс специальных упражнений или направить на очную реабилитацию.

Расширение и совершенствование имеющихся возможностей самообслуживания и использования руки в повседневной жизни.
Как правило, большинство наших пациентов с односторонней особенностью конечности полностью адаптированы к повседневной жизни. Частыми сложностями являются застегивание молний и завязывание шнурков, но это небольшая «беда».

Ситуации, которые нас действительно беспокоят – когда человек совершенно не может справиться с обычными бытовыми задачами без посторонней помощи, т.е. он сильно зависим от окружающих по всем или многим аспектам жизни. Стимулировать себя начать что-то делать с помощью протеза будет очень сложно, потому что рука просто не привыкла работать. Сейчас самое время исправить положение, даже если это будет касаться очень несложных, базовых вещей.

Этот аргумент особенно важен для людей с парной ампутацией или пациентов с сочетанными (другими, кроме отсутствия руки) заболеваниями – есть разные вспомогательные приспособления для одевания, приготовления еды и так далее. Чувствовать себя независимым и быть независимым – очень важно.

Развитие координационных способностей, помогающих быстрее освоить управление протезом.
Существует множество примеров, свидетельствующих, что дети и взрослые, занимающиеся видами спорта, требующими хорошей координации и потом утратившие конечность, гораздо быстрее учатся пользоваться протезом. Они гораздо увереннее себя чувствуют, нежели их сверстники без спортивного опыта. Что это для нас значит? Чем лучше человек чувствует свое тело в целом и чем лучше он умеет им управлять, тем легче он сможет адаптироваться к протезу.

Совершенствование осанки и коррекция ее изменений.
Для хороших движений руки корпус должен быть очень устойчив. Устойчивый корпус – это фундамент, на котором строятся все наши движения.

Когда нужно начинать подготовку?

Подготовку необходимо начинать сегодня. Чем больше у нас времени на подготовку, тем лучше мы можем отработать все аспекты, указанные выше.

Кроме того, известно, что на формирование стойкой привычки требуется как минимум три недели. Некоторые ученые говорят о 66 днях. Так или иначе, если мы начнем заранее, к моменту протезирования уже будет сформирована полезная привычка, в которую будет легче добавить использование протеза.

Если наши протезисты и врачи проинформировали вас, что для сбора документов потребуется некоторое время – это дает вам фору в вопросах подготовки. Не откладывайте, пожалуйста, начало работы.

Общий подход к тренировкам

Напоминаем, что данное пособие носит обобщенный характер, оно не подходит для пациентов раннего послеоперационного периода и не учитывает индивидуальные особенности здоровья. Как мы уже писали выше, оптимальным вариантом является очная работа междисциплинарной команды по подготовке к протезированию. Если такой возможности нет – распечатайте данный комплекс и обратитесь к вашему лечащему врачу или травматологу/ортопеду для очной консультации и «допуска» к самостоятельным занятиям.

Если допуск к домашним занятиями получен

Главное правило самостоятельных тренировок дома – ориентация на ваши физические ощущения. Если вы чувствуете боль в мышцах, покалывание в груди, онемение при выполнении упражнения – остановитесь и обратитесь за консультацией к специалисту. Небольшой дискомфорт – это нормально, боль – противопоказание к тренировкам.

Мы не рекомендуем самостоятельные занятия с дополнительным весом, особенно большим (здесь имеет важное значение техника выполнения упражнения, самостоятельно разобраться в этом бывает непросто).
Во время домашних занятий следуйте правилу – начинаем с разминки, далее основная часть и заминка в конце.

Помните, что лучше делать меньше, но регулярно, чем больше, но раз в неделю.

Смотрите примеры упражнений для разминки и заминке в статье
«Правильная разминка как часть подготовки к протезированию».

Читайте продолжение статьи по ссылке.

.