Руководство по домам ребенка

Среди многочисленных учреждений, стоящих на страже здоровья ребенка, особое место занимают дома ребенка — первые учреждения новой государственной системы охраны материнства и младенчества, созданной в нашей стране после победы Великой Октябрьской социалистической революции. Дома ребенка, дома младенца, или, как они раньше назывались, дома призрения, приюты для внебрачных детей, сирот и подкидышей, существовали и в дореволюционной России, но состояние их было плачевным, а результаты деятельности ничтожны.

Содержались они на средства благотворительности, которые поступали от случая к случаю и не могли обеспечить необходимые условия для воспитания детей. Скученность, неправильное вскармливание, плохой уход приводили к высокой смертности детей в этих учреждениях.

Известный педиатр Н. П. Гундобин в 1906 г. писал: «Только в два столичных воспитательных дома ежегодно приносится до 20 000 подкинутых детей. Смертность громадна». Г. Н. Сперанский в 1914 г. назвал эти учреждения «фабриками ангелов», где смертность достигает колоссальных размеров.

«В одном таком общественном учреждении, — говорится в его предисловии к книге Л. Мейера «Госпитализм детей грудного возраста», — смертность за один год была 103%, т. е. погибли не только все те дети, которые поступили в отчетном году, но и те, которые оставались от прошлого года». Чтобы как-то уменьшить смертность в учреждениях, приюты передавали младенцев на воспитание в деревни.

Существовал так называемый питомнический промысел — воспитание детей частными лицами за определенную плату. Однако это не давало желаемых результатов.

Никакого контроля за воспитанием детей в крестьянских семьях не осуществлялось; нередко дети жили в самых неблагоприятных условиях, наблюдалась высокая заболеваемость и смертность воспитанников.

Об этом в 80-х годах прошлого столетия сообщал Г. И. Успенский: «Я сам однажды ехал со старухой-крестьянкой, которая везла в мешке под скамейкой в вагоне третьего класса целую кучу мертвых детей. Она ехала к доктору просить свидетельство на погребение… стояла рабочая пора; бабы заняты были работой, и им самим нельзя было везти взятых ими и умерших питомцев. Вот они и снарядили старуху, заплатив ей за хлопоты 30 коп…» В первые же дни после установления Советской власти правительство Страны Советов провозгласило охрану материнства и детства государственной задачей.

«Руководство для врачей домов ребёнка»,
Л.В. Дружинина

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДОМОВ РЕБЕНКА

Одним из специализированных учреждений охраны материнства и детства служит дом ребенка. Помимо домов ребенка общего типа суще­ствуют специализированные дома ребенка для дстей с дефектами умственного и физического развития.

Номенклатура специализированных домов ребенка представлена следующими видами учреждений: для детей с органическим пораже­нием ЦНС и нарушениями психики; с органическими поражениями ЦНС без нарушений психики, в том числе ДЦП; с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и другими дефеюами фи­зического развития без нарушений психики; с нарушениями слуха и речи (глухонемых, оглохших, тугоухих); с нарушениями речи (заи­кающихся, с алалией и другими нарушениями), с нарушениями зрения (слепых, слабовидящих), с туберкулезной интоксикацией, малыми и затухающими формами туберкулеза. Основную часть вос­питанников домов ребенка составляют дети из социально неблагопо­лучных семей.

Согласно Положению о домах ребенка, утвержденному приказом Минздрава СССР № 1525 от 19 11.1986, дом ребенка является учрежде­нием здравоохранения, предназначенным для воспитания и оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попече­ния родителей, а также детям с дефектами умственного и физического развития

В доме ребенка общего типа воспитываются дети от рождения до трехлетнего возраста, в специализированных домах ребенка — до четы­рехлетнего возраста В специализированных домах ребенка (или специ­ализированных группах, в зависимости от мощности дома ребенка) со­держатся дети с дефектами умственного и физического развития кроме детей с задержкой психического и физического развития, обусловлен­ной дефектами воспитания

Помещение дома ребенка, твердый и мягкий инвентарь, медицинс­кое и хозяйственное оборудование должны отвечать санитарно-гигие­ническим, медицинским и педагогическим требованиям, соответство­вать имеющимся возрастным нормативам. Дом ребенка должен быть обеспечен необходимыми методическими пособиями и игрушками в со­ответствии с возрастом и психическим развитием детей.

В доме ребенка существует карантинная группа для вновь поступа­ющих детей и изолятор для детей с инфекционными заболеваниями, не требующими стационарного лечения. Число коек в изоляторе должно быть не менее 10% от штатного числа мест в доме ребенка.

Во главе дома ребенка стоит главный врач, который является распо­рядителем кредитов, имеет право приема и увольнения персонала дома ребенка, отвечает за постановку медицинской, воспитательной, право­вой и административно-хозяйственной работы в учреждении, обеспечи­вает работу данного учреждения в экстремальных условиях. Дом ребен­ка пользуется правом юридического лица, имеет самостоятельную сме­ту, круглую печать, штамп учреждения с указанием своего полного на­именования.

Нормативными документами определена наполняемость групп в до­ме ребенка: от рождения до 1,5 лет (10 детей), от 1,5 до 2-х лет (13 де­тей), от 2-х до 4-х лет (15 детей). Независимо от возраста количество де­тей в группах с патологией ЦНС не должно превышать 10 человек.

Сведения о поступивших воспитанниках заносят в журнал приема детей, который пронумеровывают, прошнуровывают, скрепляют пе­чатью учреждения и постоянно хранят в архиве дома ребенка. При по­мещении воспитанников в больницу, санаторий их не относят к выбыв­шими, а по возвращении не считают вновь поступившими и не регист­рируют в журнале приема.

На каждого ребенка оформляют история развития. В 2000 г. утверж­дена новая форма медицинской документации — «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка», форма № 112-1/у-00. Соп­роводительную медицинскую документацию подклеивают в историю развития в отдельном пакете. Юридическую документацию хранят у главного врача или главной медицинской сесгры в сейфе, сведения юридической документации носят секретный характер, их хранятся в соответствии с установленными правилами и предъявляют только следственным и судебным органам по их официальному запросу.

Помещая ребенка на излечение в больницу или санаторий, дом ре­бенка обязан сообщить об этом родителям или лицам, их заменяющих (в случае временного устройства ребенка), а также интересоваться состоя­нием здоровья, заносить в историю развития отметки о ходе лечения.

В дом ребенка принимают (согласно инструкции о порядке приема детей), детей-сирот; детей одиноких матерей (отцов); подкинутых де­тей; детей родителей, лишенных родительских прав или в случае выне­сения судебными органами решения об отобрании у них ребенка; детей родителей, признанных в судебном порядке безвестно отсутствующи­ми; детей, находящихся в стационаре, не требующих обследования или лечения и не взятых родителями и лицами, их заменяющими, после не­однократных напоминаний; детей одного или двух родителей, не имею­щих возможности их воспитывать (по состоянию здоровья, в связи с длительным отъездом, отбыванием наказания, нахождением под стра­жей в период следствия); детей с дефектами умственного и физическо­го развития, независимо от наличия обоих родителей.

Детей принимают в дом ребенка из родильных домом, соматических отделений детских больниц, карантинов-распределителей, семей и так далее с периода новорожденное™ и содержат в нем до трехле! пего воз­раста. В виде исключения в домах ребенка общего типа moi у i находить­ся воспитанники в возрасте до 4-х лет с задержкой физического и пси­хического развития, обусловленной условиями воспитания, если их пе­ревод в другие учреждения в соответствии с заключением специалистов считают преждевременным.

Прием детей из родильных домов и карантинов-расп редел hi елей осуществляют непосредственно в группу, из семей и стационаров и ка­рантинную группу или изолятор, где при этом осуществляю! необходи­мые лечебно-восстановительные мероприятия, соответствующие воз­расту ребенка. Из карантинной группы (изолятора) ребенок поступает в группу. Каждое перемещение ребенка необходимо фиксировать в ис­тории развития на лицевой стороне обложки с обоснованием в тексте.

Не подлежат приему в дом ребенка дети с острыми инфекционными заболеваниями, активной формой туберкулеза, активным сифилисом, СПИДом, заразными кожными заболеваниями, острыми заболеваниями ЦНС и другими заболеваниями, требующими стационарного лечения.

Документы, необходимые при оформлении в дом ребенка.

• Заявление одного или двух родителей или лиц, их заменяющих, о
  временном устройстве ребенка.
• Путевка соответствующего органа здравоохранения (МЗ респуб­
  лики, края, области и так далее). Путевку выдают на основании реше­
  ния исполнительных органов по месту жительства ребенка о необходи­
  мости его помещения в дом ребенка и предоставления ему жилой пло­
  щади при выходе из учреждения общественного воспитания. Путевка
  фиксируется в специальном журнале учреждения, ее выдавшего; сиг­
  нальный листок подлежит возврату;

• Свидетельство о рождении ребенка.
• Выписка из истории развития (медицинской карты стационарно­
  го больного, истории развития новорожденного). Для детей, наблюдав­
  шихся в поликлинике, оформляют выписку из истории развития. В вы­
  писке должны быть отражены: социальный анамнез семьи, течение бе­
  ременности и родов у матери, особенности раннего неонатального пери­
  ода, перенесенные заболевания, данные осмотров специалистами (ото­
  риноларинголога, офтальмолога, ортопеда, хирурга, невролога), резуль­
  таты проведенных параклинических исследований Прилагают подлин­
  ники анализов на вирусный гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис,
  обследования на кишечную группу, дифтерию, результаты анализов
  крови и мочи
• Справка о состоянии здоровья матери (в случае направления ре­
  бенка из родильного дома)
• Справка об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире
  или учреждении, из которых поступил ребенок.
• Справка с места работы (с указанием заработной платы), учебы
  родителей или лиц, их заменяющих, в случае временного помещения
  ребенка в дом ребенка.
• Сведения о родителях и близких родственниках (братья, сестры,
  дедушки, бабушки), т.е. справка из домоуправления о составе семьи;
• Документы, подтверждающие отсутствие родителей или невоз­
  можность воспитания ими своих детей (свидетельство о смерти, реше­
  ние суда о лишении родительских прав или отобрании ребенка, приго­
  вор суда, акт о подкидывании, согласие родителей на усыновление, от­
  каз от родительских прав, справка об отъезде, болезни родителей и др.).

При временном устройстве в дом ребенка детей, имеющих родите­лей или лиц, их заменяющих, органы здравоохранения или по их пору­чению администрация дома ребенка составляют соглашение о сроке пребывания ребенка (по форме заявления). В соглашении оговаривают участие родителей, одного из них или лиц, их заменяющих, в уходе за ребенком и его воспитании.

Подкинутых детей принимают в дом ребенка по акту, составленному в органах правопорядка, с последующим оформлением путевки в орга­нах здравоохранения в трехдневный срок. Копию акта о подкидывании, составленного в доме ребенка, направляют в органы правопорядка. Подкинутым детям дом ребенка присваивает фамилию, имя, отчество и и трехдневный срок на основании вышеуказанного акта о приеме реги­стрирует ребенка в органах записи актов гражданского состояния. И случае оставления ребенка родителями в стационаре составляется со-О1 нстствующий акт, заверенный печатью

Главный врач дома ребенка имеет право взыскать в судебном поряд­ке средства на содержание детей с родителей, если они не освобождены по закону от внесения платы за содержание детей. В этих случаях сред­ства на содержание детей взыскивают с каждого из родителей в пользу дома ребенка, в котором находится ребенок в размере, установленном для взыскания с родителей алиментов на детей.

Выписка детей родителям или лицам, их заменяющих, осуществля­ют по заключению отдела просвещения по месту их жительства в срок, указанный в соглашении. Дом ребенка обязан уведомить их за 2 нед до истечения срока пребывания. Продление срока осуществляют по офи­циальному распоряжению органов здравоохранения на основании но­вого соглашения.

В целях защиты прав и интересов детей в случае необоснованного отказа родителей или лиц, их заменяющих, взять ребенка по истечении указанного в соглашении срока, дом ребенка обязан предьянить иск о лишении их родительских прав.

Возвращение детей родителям, давшим согласие на усыновление (отказ), осуществляют в порядке, аналогичном порядку усыновления.

Перевод детей в детские дома общего типа осуществляют но дости­жении ими трехлетнего возраста, в детские дома народного образования для детей с нарушением интеллекта и дома-интернаты социального обеспечения — по достижении четырехлетнего возраста. Перевод осу­ществляют в соответствии с заключением медико-педагогической ко­миссии. Сведения о детях, подлежащих переводу, сообщают органам просвещения и социального обеспечения за 6 месяцев до срока перево­да. При переводе ребенка в детский дом соответственно передают юри­дическую и медицинскую документацию (выписку из истории разви­тия ребенка). Дом ребенка обеспечивает детей, переводимых в государ­ственные учреждения, одеждой и обувью по сезону.

Детей, воспитывающих в доме ребенка, наблюдают педиатр и про­фильный специалист, при этом они осуществляют ежегодные углублен­ные медицинские осмотры врачами территориальных поликлиник, про­водят необходимые профилактические и оздоровительные мероприя­тия, обеспечивают лечение больных детей, находящихся в изоляторе, проводят необходимую коррекцию дефектов умственного и физическо-i о развития по профилю.

Врач-педиатр дома ребенка отвечает за жизнь и здоровье, организа­цию условий жизни детей в доме ребенка, назначает вместе со старшим воспитателем и контролирует режим и проведение режимных процес­сов, питание, гимнастику, массаж, использование свежего воздуха, зака­ливание, профилактические прививки. Врач также следит за выполне-

нием санитарно-гигиенических требований, назначает индивидуальное питание детям до 1 года и ослабленным детям с проведением необходи­мых ежемесячных расчетов питания с целью его коррекции. Кроме то­го, педиатр осуществляет контроль за питанием детей старше года, раз­витием и состоянием здоровья детей путем проведения плановых про­филактических осмотров; организует систематическое наблюдение за детьми диспансерной группы, назначает и контролирует проведение ос­мотров узкими специалистами, анализирует результаты их осмотров. Он также обеспечивает выполнение назначений по оздоровлению и ле­чению детей с отклонениями в состоянии здоровья, лечит дегей, не под­лежащих госпитализации, в изоляторе дома ребенка с ежедневным ос­мотром, обеспечивает своевременную госпитализацию нуждающимся в ней детям, ведет установленную документацию, контролирует ведение документации в группах и изоляторе.

В домах ребенка дети постоянно находятся в социальной микросфе­ре, которая представляет для них основу формирования поведенческих стереотипов. Любая ситуация помещения ребенка в дом ребенка сопро­вождается адаптационным синдромом, который, как правило, протека­ет тяжело в связи с отсутствием эмоционального контакта с родными и близкими. Дети, воспитывающиеся в доме ребенка, как правило, имеют меньшие возможности тренировки адаптационных механизмов, и у них отмечают более низкий уровень социальной адаптации.

Постоянное пребывание в стереотипных условиях группы, ограни­ченные контакты с внешним миром формируют к жестко закрепленным стереотипам поведения в конкретных условиях. Поэтому всякий пере­ход в новые условия (госпитализация, перевод в другую группу и так далее) выступает сильным стрессовым фактором. К тому же, почти все дети в домах ребенка имеют отягощенные биологический, генеалоги­ческий и социальный анамнез, не всегда оптимальные показатели раз­вития и состояния здоровья. Это, безусловно, снижает выносливость и работоспособность ЦНС, способствует возникновению неадекватных ответных реакций.

Из факторов, определяющих тяжесть и длительность адаптации, не­обходимо учитывать возрастные особенности личности ребенка, биоло­гический и социальный анамнез, качество работы с вновь поступивши­ми детьми.

В условиях дома ребенка легкая адаптация имеет место при пра-ипльной организации всей оздоровительно-воспитательной работы при приеме, переводе из одной труппы в другую или других перемещениях дсчей. Легче адаптируются дети из социально-неблагополучных семей, подкину!ые дети

Адаптацию средней тяжести чаще регистрируются в возрасте от 9 мес до 1,5 лет у детей с отклонениями в состоянии здоровья, при пос­туплении ребенка из относительно благополучной семьи, посещавше­го детские дошкольные учреждения, при переводе из одной группы в другую, при плохо организованной оздоровительно-воспитательной работе.

Однако, чаще всего в домах ребенка регистрируют тяжелую адапта­цию, характеризующуюся длительно и тяжело протекающими проявле­ниями неадекватного поведения, граничащего с преневротическими состояниями.

С учетом состояния здоровья воспитанников, как правило, с комп­лексом нарушений и ограничений, а также «омоложением» возраста поступающих в дома ребенка детей, перед персоналом домов ребенка встают новые задачи по выхаживанию детей первого года жизни, своев­ременной диагностике и реабилитационной помощи на ранних этапах В настоящее время в деятельности домов ребенка до 70% всего объема занимает медицинская реабилитация.

Сроки проведения профилактических осмотров в доме ребенка до 2-х мес (ежедневно), с 2-х до б-и мес (1 раз в 5 дней), с 6-и до 9-и мес (1 раз в 10 дней), с 9-и до 12-и мес (1 раз в 14 дней).

Раиса Владимировна Ямпольская, Зинаида Сергеевна Макарова, Валерий Анатольевич Доскин
Развитие и воспитание детей в домах ребенка

Введение

Система организованной помощи сиротам и зазорнорожденным (незаконнорожденным) детям начала складываться в России еще в петровское время. Одним из первых инициативу в этом направлении проявил новгородский митрополит Иов. В 1707 г. он на собственные средства в Холмовской Успенской обители открыл приют для сирот, а в Новгороде основал десять так называемых сиропитальниц, где воспитывалось около 3 тыс. детей. Петр I, ознакомившись с этими заведениями, поддержал идею строительства приютов для детей-сирот и 4 ноября 1715 г. издал специальный указ. Великий российский реформатор «приказал избрать искусных женщин для сохранения зазорных младенцев, которых матери стыда ради отметывают в непристойные места, отчего эти младенцы безвременно погибают. А поэтому объявить, чтоб младенцев не отметывали, приносили б к тем госпиталям и клали в окно тайно. Госпитали построить и содержать из губернских доходов; приставленным женщинам на год давать денег по три рубля, да хлеба пол-осьмины на месяц, а младенцам на день по три деньги».

Трудная судьба сложилась у сиротских приютов: их закрывали и реформировали, о них забывали и вновь вспоминали.

Дома для детей-сирот были, есть и будут всегда. Во всяком случае, до тех пор, пока матери будут болеть, умирать и бросать своих детей. У каждого воспитанника дома ребенка своя трагическая судьба, но всех их роднит одно – у них фактически нет родителей. Они остро нуждаются в медицинской и педагогической помощи, им всем необходимы человеческое тепло, внимание и профессиональная забота.

В начале XX в. в России было всего 37 домов матери и ребенка. В то время многие врачи и общественные деятели называли их «домами ангелов». Детей там кормили, мыли, но взрослые практически с ними не общались, их не воспитывали и ничему не учили, вследствие чего у воспитанников развивался госпитализм, они тяжело болели и очень часто погибали.

После Великой Отечественной войны в Советском Союзе было открыто более 600 домов ребенка. Так страна пыталась помочь обездоленному поколению. Детей-сирот привозили в открывшиеся повсеместно дома ребенка из подвалов, из лесов, из сожженных дотла деревень.

В настоящее время в Российской Федерации 251 дом ребенка, в них воспитываются около 20 тыс. детей. В основном в дома ребенка попадают больные дети. Среди новорожденных – одну треть составляют недоношенные. Значительная часть воспитанников домов ребенка (более 70 %) имеет органические поражения центральной нервной системы. Только в Москве у 93 % малышей отмечается задержка психомоторного развития и более 70 % из них относятся к 3-й группе здоровья. У каждого ребенка в среднем 5,6 нарушения здоровья.

В последние годы в домах ребенка подавляющее большинство воспитанников (более 90 %) составляют так называемые социальные сироты. Это малыши, от которых отказались родители, или они просто подбросили ребенка в одно из медицинских учреждений. 6 % матерей таких детей находятся в заключении.

Помимо этого в дома ребенка помещают также детей тяжело больных и умерших родителей, одиноких матерей, новорожденных из студенческих семей, из семей эмигрантов и семей с тяжелыми материально-бытовыми условиями. В последние годы здесь нередко находятся до 50 % детей-инвалидов и детей с тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы, поступивших из благополучных семей.

Главная задача домов ребенка – сохранить малышам жизнь, выходить их на самых ответственных этапах возрастного развития. Следующая задача – возможно более полно реабилитировать, исправить «поломки» организма и оздоровить ребенка, сформировать правильное социальное поведение и личность каждого. При этом работники домов ребенка стремятся как можно раньше определить судьбу малыша, его будущее – решить, куда можно направить ребенка после четырех лет воспитания в данном интернатном учреждении, а самое главное – найти ему семью.

В домах ребенка работает огромная армия врачей, педагогов, воспитателей, средних медицинских работников и так называемый вспомогательный персонал.

Задача настоящей книги – осветить наиболее важные вопросы, стоящие перед сотрудниками домов ребенка, и, конечно, заставить их размышлять, анализировать и читать специальную литературу, которая поможет им найти решение многих медицинских и педагогических проблем.

Авторы руководства будут благодарны читателям за любые советы и конструктивные предложения.

Словарь медицинских терминов

Антенатальный период – период развития организма от момента оплодотворения до начала родов.

Геморрагия – кровотечение, кровоизлияние.

Гестационный возраст (лат. gestatio – ношение, беременность) – возраст плода, определяемый от зачатия до момента рождения.

Гиперкератоз – чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.

Депривация – лишение или ограничение удовлетворения каких-либо потребностей организма.

Дерматит – воспаление кожи.

Дизонтогенез – нарушение раннего онтогенеза на различных его стадиях.

Дизонтогенетические факторы – факторы риска, связанные с нарушениями в раннем онтогенезе ребенка (дизонтогенезом).

Донозологические отклонения – отклонения, предшествующие развитию болезни (нозологических форм).

Интранатальный период – период от начала родов до рождения ребенка.

Койлонихия – изменение ногтей, при котором ногтевые пластинки становятся вогнутыми.

Конъюнктива – наружная оболочка глаза, состоящая из эпителиального слоя и соединительно-тканной основы.

Латентный период – интервал времени от начала действия какого-либо раздражителя на биологический объект до появления ответной реакции.

Манифестация болезни – развитие выраженных клинических проявлений болезни после ее бессимптомного или стертого течения.

Мацерация – размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия жидкости.

Метаболическая терапия – лечение препаратами, влияющими на обмен веществ.

Неонатальный период – период новорожденности, период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день включительно.

Нистагм – непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.

Нозологическая форма – определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и/или характерной клинико-морфологической картины; единица номенклатуры и классификации болезней.

Нозология – учение о болезнях и их классификации.

Онтогенез (греч. ontos – сущее, существо + генез) – совокупность последовательных, морфологических, физиологических и биохимических преобразований организма от его зарождения до конца жизни.

Парестезия – спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т. п.

Полиморфизм – различные формы, резко отличающиеся друг от друга.

Полиорганные нарушения – нарушения в работе сразу нескольких органов.

Постнатальный период – период, охватывающий весь период после рождения ребенка.

Резистентность – устойчивость организма к воздействию различных повреждающих факторов.

Сублингвальное введение препарата – препарат вводится подъязычно.

Трансбукальное введение препарата – помещение препарата за щеку пациента.

Тремор – дрожание.

Раздел I
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ДОМЕ РЕБЕНКА

ГЛАВА 1. Основные факторы, влияющие на развитие детей в доме ребенка

1. Физиологическая характеристика процесса развития детей

Ребенок – развивающийся организм с длительным периодом формирования, на протяжении которого ряд характеристик существенно меняется. Это отражается в возрастной периодизации, касающейся, в первую очередь, физического развития, а также процессов мышления и формирования личностных качеств.

Существуют две генетически запрограммированные программы развития – биологическая и социальная, которые реализуются в совокупности, но меняют свое доминантное значение в определенные периоды развития.

Первый этап развития ребенка происходит на протяжении 9 мес. беременности. Это так называемый антенатальный период.

На протяжении антенатального периода выделяются временные отрезки, когда организм ребенка более чувствителен к любым вредным факторам, исходящим, в первую очередь, от матери.

Основными повреждающими факторами в эти так называемые критические периоды развития являются хронические и острые заболевания матери, внутриутробная инфекция, профессиональная вредность, в частности работа с химическими и радиоактивными веществами, длительная работа за компьютером без защитных средств, прием лекарственных препаратов, алкоголизм, наркомания и т. д.

К такому временному отрезку относятся первые пять недель беременности, когда происходят интенсивное деление клеток зародыша и их специализация.

Следующий временной отрезок – это переход от стадии эмбриона в стадию плода, когда идет бурная дифференцировка морфологических структур (особенно 12-16-я недели беременности). На этой стадии может случиться выкидыш, здесь чаще всего формируются уродства, феномен недоношенности (замедление роста и развития). Значительная стигматизация (свыше 7–8 стигм) также указывает на неблагополучие этой стадии антенатального периода.

Наконец, последняя стадия беременности (26–30 недель), когда наиболее интенсивно развивается функциональное обеспечение. Неблагоприятные воздействия способствуют ослаблению и замедлению функционального созревания и ведут к рождению так называемого незрелого ребенка, требующего специального выхаживания в родильном доме.

Роды – сложный процесс, во время которого также могут возникнуть различные осложнения. Это может быть длительный безводный период или долгое прорезывание головки плода – факторы, вызывающие кислородную недостаточность, что может отразиться на функциональном состоянии центральной нервной системы новорожденного. Течение родов зависит и от положения плода. Травмы во время родовой деятельности – чаще всего переломы ключицы, травмы шейного отдела позвоночника, кефалгематомы – также осложняют течение раннего послеродового периода. Головной мозг регулирует всю программу развития и выполняет две основные функции: управление деятельностью всех жизнеобеспечивающих систем (кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.), а также психической деятельностью.

Известно, что нервные клетки как специфическая структура выделяются уже на 2-й неделе беременности и функционально включаются во все процессы роста и развития плода. Они окончательно формируются структурно к моменту рождения в виде головного мозга. Однако мозг растет и совершенствуется и после рождения на протяжении целого ряда лет. Вес мозга новорожденного составляет 350–400 г. Уже через год он утраивается, а у 6-летнего ребенка он близок к весу взрослого человека. Таким образом, наиболее интенсивное развитие мозга происходит в первые пять лет жизни.

Развитие обеспечивается функциональной активностью мозга, которая стимулируется информацией о деятельности жизнеобеспечивающих систем и сигналов, поступающих в мозг из внешней среды через органы чувств (зрение, слух, обоняние и т. д.).

Этот феномен имеет большое значение для работы персонала домов ребенка, поскольку там значительно снижено число этих сигналов.

Существуют выраженные особенности развития уже после рождения, характерные для первых трех лет жизни ребенка.

Во-первых, это очень быстрый темп развития по всем линиям. В течение первого года ребенок вырастает на 25 см и утраивает свой вес. Он начинает понимать речь, активно говорить, к году начинает ходить, у него расширяется сенсорное восприятие. Этот быстрый темп, хотя и замедляется в последующие 2 года жизни, но все же опережает темп развития в более старшем возрасте.

Во-вторых, очень четко проявляется взаимосвязь между показателями физического развития, психики и состояния здоровья.

В-третьих, формируются и закрепляются социальные связи.

Ребенок полностью зависит от взрослого, его психическое и физическое развитие, так же как и здоровье, обеспечивается теми воздействиями, которые он получает от окружающих взрослых. Ребенок, лишенный этих воздействий, не может стать полноценным человеком. Ярким примером этого являются дети-«маугли», которые, выживая среди животных, при возвращении в человеческое общество так и не становятся людьми в полном смысле этого слова, поскольку были упущены сензитивные сроки для развития психических функций. Эти дети не овладели человеческой речью и нормами ситуативного поведения, их основные жизнеобеспечивающие системы не достигли оптимальных значений, и большинство таких детей погибли через несколько лет от самых простых заболеваний.

Следовательно, в постнатальном периоде жизни ребенка для его оптимального развития требуется дополнительное воздействие социальных условий.

Так, созревание костно-мышечной системы непосредственно связано с условиями, обеспечивающими достаточную двигательную активность. Пищеварительная система зависит от качественного и соответствующего возрастным возможностям вскармливания и питания. Как уже говорилось, развитие мозга непосредственно зависит от поступающей к ребенку социальной информации из внешней среды.

Процесс социализации ребенка имеет определенные закономерности.

В первом полугодии жизни биологические потребности ребенка (в пище, тепле, эмоциональных воздействиях) удовлетворяются социальными способами, к которым ребенок привыкает и воспринимает как должное. Так, если ребенок находится на искусственном вскармливании, он через некоторое время не будет брать грудь, даже будучи голодным, так как кормится обычно из бутылочки. К сожалению, в домах ребенка или в очень неблагополучных семьях дети, лишенные эмоционального тепла и ласки, становятся вялыми, апатичными, у них исчезают стимулы морфофункционального созревания мозга – потребность в эмоциональном общении.

Второе полугодие жизни имеет свои характерные показатели социализации. Социальные воздействия постепенно усложняются, и ребенок привыкает к тому, как его кормят – на руках, в кроватке или за столом, из соски или ложки; к вкусовым качествам пищи. Становятся привычными воздействия при укладывании для сна – на руках, в кроватке, в коляске, с укачиванием или без него, в темной комнате или со светом и т. д.

Постоянно повторяющиеся способы воздействия на ребенка создают ему психологический комфорт, очень важный для его развития. Частые и резкие перемены в этих воздействиях нежелательны, так как являются для ребенка фактором, нарушающим его эмоциональное состояние.

«Удовлетворенность» жизнью ребенка на первом году жизни выражается так же и в такой социальной сфере, как человеческие взаимоотношения: он охотно, с положительными эмоциями общается с привычными для него близкими взрослыми и более старшими детьми. Расширяется сфера двигательной деятельности: ребенок ползает, затем начинает ходить, манипулирует с различными предметами, приобретает новые социальные навыки (пьет из чашки, держит ложку, садится на горшок и т. п.).

Процесс социализации на первом году жизни завершается тем, что ребенок как бы овладевает социальной средой, которая является источником его благополучного существования и создает оптимальные предпосылки для дальнейшего физического и психического развития, а также формирования здоровья.

Второй год жизни ребенка – это второй этап его социализации. В этот период жизни ребенок, будучи хорошо знакомым со всеми близкими ему людьми, все же наиболее зависим от какого-либо постоянно находящегося с ним взрослого. Именно этот человек лучше других понимает желания ребенка, который еще не может выразить их речью. Этот взрослый удовлетворяет все потребности ребенка наиболее привычными способами, он обеспечивает передвижение ребенка, который в первом полугодии второго года еще не ходит, он также играет с ребенком, обогащая его познавательную сферу.

Таким образом, с возрастом происходят определенные трансформации в тесных системных взаимоотношениях: в антенатальном периоде это система «мать – плод», на первом году жизни «мать – ребенок», на втором году «ребенок – постоянный взрослый». Этот постоянный взрослый стимулирует психическое и физическое развитие определенными педагогическими приемами. Он расширяет сферу взаимоотношений с ребенком: знакомит его с другими взрослыми, поощряя расширение этих взаимоотношений и как бы выводя ребенка во втором полугодии второго года в более сложную социальную жизнь, тем самым готовя почву и для общения со сверстниками.

Физическое развитие ребенка на втором году жизни, кроме прибавки в весе и длине тела, в первую очередь, выражается в совершенствовании качества движений. Приобретаются навыки равновесия, переступания через препятствия, ходьбы по лестнице. Совершенствуются функции кисти и пальцев: захватывание мелких предметов, проведение линий на бумаге, строительство из кубиков и т. п.

Развитие интеллекта стимулируется воздействием взрослых: чтение книжек с картинками, игры, различения цветов, более детальное определение величины и формы предметов, их назначение в окружающей жизни.

Личностные качества детей этого возраста имеют четко выраженные индивидуальные признаки, однако общим является подвижность ребенка, любознательность. Внимание и усидчивость очень кратковременны, легкая смена настроения создает определенные трудности для взрослого при общении с детьми этого возраста.

Третий год жизни ребенка характерен, в первую очередь, быстрым и бурным развитием психической сферы. Ребенок начинает понимать себя как личность, он стремится все «делать сам», не имея для этого соответствующих навыков и умений. Появляется так называемое упрямство, иногда агрессивность в случае несоответствия требований взрослого и желаний ребенка. Особенно болезненно реагирует ребенок на частые запрещения, сохраняются трудности сосредоточения, концентрации внимания и способности длительно заниматься каким-либо делом.

Описанные особенности развития характеризуют ребенка, воспитывающегося в нормальных семейных условиях. Они составляют фундамент формирования как психического, так и соматического здоровья в будущем.

Однако в доме ребенка не всегда удается обеспечить необходимые условия для оптимального развития. Можно выделить как объективные, так и субъективные факторы, мешающие реализации этих условий.

К объективным факторам следует отнести, в первую очередь, состояние здоровья ребенка еще до его поступления в учреждение. В большинстве случаев это дети, рожденные в социально неблагополучных условиях, от матерей с различной соматической и психологической патологией. Они рождаются недоношенными, с внутриутробной гипоксией и долго «созревают».

Объективны также и те недостатки, которые заложены в самой структуре и формах работы дома ребенка. Это стереотипы обстановки в группах, большое количество различных взрослых, обслуживающих ребенка, и сверстников и т. д.

Субъективные факторы – это отношение персонала к своей работе, знания, целенаправленно примененные к воспитанию ребенка в данных условиях, любовь к детям.

Сценарий развития детей в домах ребенка зависит от состояния здоровья малыша и условий его жизни – в первую очередь питания, двигательной активности, эмоционального общения с окружающими и конкретных педагогических воздействий. В семейных условиях ребенок получает самую разнообразную информацию в обычной жизни. Он может достаточно двигаться, постигая окружающую среду; с ним общаются родные, с которыми у него формируются близкие отношения. Взрослый направляет его в игре, стимулирует его речь. Таким образом, в первые 3 года жизни он получает достаточно впечатлений и воздействий для полноценного развития, формируется как личность. В дошкольном возрасте он получает дополнительные педагогические воздействия – в детском саду, подготовительных группах или при индивидуальном обучении.

Дети, растущие в условиях интернатного воспитания, лишены почти всего, что спонтанно стимулирует развитие. Отставание в развитии начинается с первых месяцев жизни такого ребенка, происходит задержка созревания структур мозга. При недостатке поступающей информации определенные структуры мозга не развиваются, вследствие чего ребенок не достигает возрастных показателей развития. Чем дольше идет этот негативный процесс, тем быстрее он становится необратимым, и в конечном итоге может привести к формированию различных отклонений в поведении, низкой способности к обучению, деформации нормальных социальных контактов и др. По статистике 70 % детей, воспитанных в интернатах, пополняют группу людей асоциального поведения.

Воспитание ребенка играет большую роль в обеспечивании его морфофункционального развития и формирования здоровья. В этом процессе наиболее существенны следующие моменты:

1. Положительное эмоциональное и речевое общение со взрослыми, в первую очередь с близкими людьми, а затем со всеми, кто принимает участие в воспитательном процессе.

2. Обеспечение ребенку возможности осуществить свои двигательные потребности, начиная с первых месяцев жизни. Для этого надо знать основные возрастные особенности формирования двигательной сферы.

3. Обязательное включение активной деятельности ребенка при обучении навыкам и умениям, расширении его познавательной деятельности.

Все воздействия на ребенка только тогда дают положительный результат, когда ребенок здоров, сыт, не хочет спать, не испытывает каких-либо неудобств.

Многое из того, что спонтанно достигается при нормальном семейном воспитании, в условиях дома ребенка обеспечить достаточно сложно. Однако очень многое можно сделать, имея соответствующие знания и желание обеспечить ребенку возможность полноценного развития.