Руководство по интубации трахеи

Keith A Lafferty, MD.

Оригинал статьи доступен на английском языке по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview

Обзор

Поддержание проходимости дыхательных путей является самым важным навыком, как для начинающего практикующего врача, так и для опытного профессионала, так как неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей может быстро привести к гибели или инвалидности пациента [1]. Использование быстрой последовательной индукции (rapid sequence induction – RSI) при эндотрахеальной интубации трахеи является краеугольном камнем в случае экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей [2, 3].

Принятие решения об интубации трахеи в некоторых случаях бывает затруднительно; клинический опыт требует распознать признаки надвигающейся дыхательной недостаточности. Пациенты, требующие интубации трахеи, имеют, по крайней мере, один из следующих пяти признаков:

· неспособность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей;

· неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого;

· нарушение вентиляции лёгких;

· нарушение адекватного оксигенирования лёгочной капиллярной крови;

· ожидаемое ухудшение состояния пациента, которое, в конечном счете, приведет к неспособности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Быстрая последовательная индукция является преимущественным методом анестезии при эндотрахеальной интубации в отделениях неотложной помощи, так ка этот метод приводит к быстрой утрате сознания (индукции) и нейромышечной блокаде (миоплегии). Это особенно важно для пациентов с полным желудком, имеющим высокий риск рвоты и аспирации желудочного содержимого. Поэтому целью быстрой последовательной индукции является интубация трахеи без использования масочной вентиляции мешком Амбу, которая часто является необходимой при использовании только седативных препаратов (мидазолам, диазепам) для анестезии перед интубацией трахеи. Вместо титрования дозы препарата для достижения эффекта быстрая последовательная индукция предполагает использование рассчитанной на вес дозы индукционного препарата (например, этомидат) и немедленное использование миорелаксанта (например, сукцинилхолин, рокурониум), что приводит к утрате сознания и миоплегии в течение 1 минуты. Этот метод доказал свою безопасность в отделениях неотложной помощи на протяжении последних двух десятилетий и признан стандартом в случаях экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование миорелаксантов опытными, хорошо обученными, врачами реаниматологами во время неотложной эндотрахеальной интубации приводит к значительному снижению связанных с данной процедурой осложнений [4].

Быстрая последовательная индукция не показана пациентам без сознания и с остановкой дыхания. Эта ситуация описывается как «экстренные» дыхательные пути («crash» airway), когда необходима немедленная масочная вентиляция мешком Амбу и интубация трахеи без предварительной медикаментозной терапии, индукции и миоплегии.

При проведении быстрой последовательной индукции необходимо с осторожностью подходить к пациентам с подозреваемыми трудными дыхательными путями. Если распознаны трудные дыхательные пути, то следует прибегнуть к тактике пробуждения или использованию дополнительных инструментов (например, фиброоптическая интубация).

Некоторые клинические ситуации могут потребовать назначение дополнительных препаратов перед индукцией/миоплегией для оптимизации физиологических параметров перед интубацией трахеи, например, снижение симпатического ответа на ларингоскопию, предотвращение повышения или снижения артериального давления, повышения внутричерепного давления и обеспечения бронходилятации. Эти ситуации включают в себя подозреваемое повышение внутричерепного давления (например, внутричерепное кровоизлияние или травма), тяжёлая астма и ХОБЛ, гиповолемический шок, экстренные вмешательства на аорте, у детей и в других случаях.

Экстраполируя известные интуитивно понятные и научно обоснованные техники в отделениях и за его пределами, мы наполняем слова клиническим смыслом. Таким образом, такие стандарты, которые управляют такими ситуациями, должны применяться вежде, где эти ситуации возникают. Современные статьи высказывают сомнение в пользе быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [5]. Сопутствующие факторы могут привести к гипервентиляции и гипоксии, каждая из которых увеличивает смертность у пациентов с травмой при проведении быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе [6]. Дополнительные исследования показали, что проведение быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе ассоциируется с увеличением частоты преходящей и длительной гипоксии (57% пациентов имели среднее время гипоксии 60 секунд), которая остается незамеченной парамедиками [7]. Отсутствие начальных и последующих тренировок, национальных изменений в протоколах парамедиков и недостаточный опыт должны изучаться и мониторироваться. Необходимы рандомизированные проспективные исследования, чтобы очертить круг показаний для использования быстрой последовательной индукции на догоспитальном этапе.

Существуют разногласия (в основном из-за отсутствия клинических доказательств) в некоторых областях применения быстрой последовательной индукции, включающих применение атропина в качестве дополнительного агента у детей, определение роли лидокаина в подготовке к быстрой последовательной индукции, использования дефасцикулирующей или полной дозы недеполяризующих миорелаксантов, определении относительных противопоказаний применения сукцилхолина, а так же количество и методы преоксигенации и применение приёма Селлика. Эта статья освещает некоторые из этих разногласий, так же любознательный читатель может ознакомиться со статьей El-Orbany 2010 года [8].

Эта статья сфокусирована на применении прямой ларингоскопии при использовании традиционного ларингоскопа.

Показания

Неспособность поддерживать тонус дыхательных путей:

· отек верхних дыхательных путей при анафилаксии или инфекции;

· травма шеи или лица, сопровождающаяся орофарингеальным кровотечением или гематомой.

· Снижение сознания и утрата защитных рефлексов дыхательных путей:

· неспособность самостоятельно предотвратить аспирацию желудочного содержимого – утрата сознания, которая может привести к аспирации рвотных масс, слюны, крови.

Нарушение вентиляции лёгких:

· конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей;

· длительные дыхательные усилия, которые являются результатом дыхательной усталости или недостаточности, как при астматическом статусе или тяжелом обострении ХОБЛ.

Нарушение оксигенации крови (например, нарушение транспорта кислорода к легочным капиллярам):

· конечный результат неспособности поддерживать тонус и защитных рефлексов дыхательных путей или нарушения вентиляции лёгких;

· распространенный отек лёгких;

· острый респираторный дистресс синдром;

· тяжелая пневмония или снижение воздушности лёгочной ткани;

· лёгочная эмболия;

· отравление цианидами, токсическое действие монооксида углерода, метгемоглобинемия.

Ожидаемое течение болезни или ухудшение состояния пациента (например, необходимость контролировать клиническую ситуацию, исследования, процедуры):

· неконактный больной с опасными для жизни повреждениями, нуждающийся в процедурах (например, плевральное дренирование) или незамедлительном проведении компьютерной томографии;

· ножевое ранение шеи с нарастающей гематомой;

· септический шок с высокой минутной вентиляцией и плохим периферическим кровоснабжением;

· внутричерепное кровоизлияние с измененным уровнем сознания и необходимостью тщательного контроля за артериальным давлением;

· повреждение шейного отдела позвоночника с развитием отёка и нарушением проходимости дыхательных путей.

Противопоказания

Абсолютные:

· полная обструкция дыхательных путей, требующая хирургического вмешательства;

· полная потеря лицевых/орофарингеальных ориентиров, требующая хирургического вмешательства.

Относительные:

· Ожидаемые трудные дыхательные пути, при которых интубация может быть невозможна, в результате чего остаётся надеяться на успешную масочную вентиляциию лёгких, чтобы сохранить жизнь бессознательному пациенту.

· В такой клинической ситуации могут быть использованы методы интубации в сознании и приспособления, облегчающие трудную интубацию трахеи.

· Может быть использовано множество методов для оценки дыхательных путей и риска трубной интубации трахеи (например, правило LEMON, 3-3-2, класс по Mallampati, шкала McCormack и). Оценка представлена в разделе ниже.

· «Экстренные» дыхательные пути, при которых пациент находится в состоянии клинической смерти, без сознанания или с остановкой дыхания.

· В такой клинической ситуации, когда пациент без сознания и расслаблен, не требуется дальнейшая преоксигенация, медикаментозная терапия, индукция и миоплегия.

· Масочная вентиляция легких и интубация должны быть начаты незамедлительно без премедикации.

Анестезия

Быстрая последовательная интубация подразумевает назначение препаратов в особой последовательности. Тремя фазами медикаментозной терапии являются премедикация, индукция и миоплегия. Полезно перед этими фазами провести преоксигенацию.

Преоксигенация

Преоксигенация с высоким потоком с использованием открытой маски на протяжении пяти минут перед интубацией приводит к перенасыщению кислородом альвелол за счет замещения оксида азота (вымывания). Это позволяет пациенту поддерживать оксигенацию крови на протяжении периода апноэ при миоплегии и дает больше времени врачу для успешной интубации.

У здоровых добровольцев, которым проводилась преоксигенация в течение 3 – 5 минут, среднее время десатурации (сатурация менее 90%) составило 8 минут. Это время существенно ниже у пациентов, находящихся в критическом состоянии и имеющих большие метаболические потребности по кислороду [1].

Используйте наиболее простой способ достичь приемлемого уровня оксигенации крови и адекватной преоксигенации (смотри раздел Техника ниже).

· Высокопоточная ингаляция кислорода через открытую маску может быть использована у пациентов с хорошим дыхательным усилием.

· Высокопоточная масочная вентиляция с плотным прилеганием маски без положительного давления (например, сжатие мешка) может быть использована у пациентов с дыхательной недостататочностью.

· Высокопоточная масочная вентиляция с положительным давлением (сжатие мешка) должна использоваться только по мере необходимости.

Премедикация

Препараты для премедикации могут быть использованы для смягчения физиологического ответа на ларингоскопию, индукцию и миоплегию, которые могут быть нежелательными в некоторых клинических ситуациях.

Препараты для премедикации обычно назначаются за 2 – 3 минуты до индукции и миоплегии. Эти препараты могут быть могут быть запомнены при помощи мненмонического правила LOAD (Lidocaine, Opioid analgesic, Atropine, Defasciculating agents – Лидокаин. Опиоидный анальгетик, Атропин, Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта).

· Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) может подавлять кашель и рвотный рефлекс при проведении ларингоскопии и может играть роль в предупреждении повышения среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и внутричерепного давления. По этой причине он назначается пациентам с подозреваемым внутричерепным кровоизлиянием, опухолями или другими процессами, могущими привести к повышению внутричерепного давления и может быть назначен пациентам, у которых повышение среднего артериального давления может быть критично (например, разрыв аневризмы аорты). Тем не менее, исследования не всегда демонстрируют эффективность лидокаина у таких пациентов в отделениях неотложной помощи, и, основываясь на отсутствии доказательств, не могут быть сделаны заявления об его абсолютных показаниях [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 8].

· Опиоидный анальгетик (Фентанил 3 мкг/кг в/в) ослабляет симпатический тонус в ответ на прямую ларингоскопию (ослабляет скачки артериального давления, числа сердечных сокращений и среднего артериального давления). Walls рекомендует применение фентанила при быстрой последовательной интубации в случаях подозреваемого повышенного внутричерепного давления [18, 19, 20], хотя некоторые источники также утверждают, что опиоидные анальгетики могут приводить к повышению внутричерепного давления [21, 22, 23, 24, 25, 26]. Опиоидные аналльгетики могут быть также использованы в экстренной хирургии аорты (расслоение или разрыв аневризмы аорты), где следует избегать резких скачков артериального давления. В настоящее время нет убедительных данных поддерживающих использование опиоидов во время проведения быстрой последовательной интубации.

· Атропин (0,02 мг/кг в/в) может уменьшать частоту брадидисритмии, ассоциированной с прямой ларингоскопией (стимуляция парасимпатических рецепторов в гортаноглотке) и назначением сукцинилхолина (прямая стимуляция сердечных мускариновых рецепторов). Предыдущие рекомендации указывали, что все дети младше десяти лет должны получить атропин перед интубацией, но из-за отсутствия доказательств вышли из моды. Даже если брадидисритмия произошла, она как правило проходит самостоятельно и клинически незначима. Тем не менее атропин должен быть назначен, если выявлена брадикардия. Считается, что из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, атропин показан детям младше одного года, и должен использоваться в качестве премедикации у детей данной возрастной группы [27, 28].

· Некоторые доказательства указывают, что брадикардия может возникать, как при использовании атропина при быстрой последовательной интубации, так и без него [29, 27]. Атропин так же может быть использован у подростков и взрослых при симптоматических брадикардиях.

· Дефасцикулирующая доза недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) может уменьшать продолжительность и выраженность мышечных фасцикуляций, наблюдаемых при назначении сукцинилхолина (вследствие стимуляции никотиновых холинорецепторов). Рекомендуемая доза составляет 10% от дозы, вызывающей миоплегию, (например, 0,01 мг/кг для Верокурония). Неоднозначные исследования предполагают, что прекураризация может уменьшить повышение внутричерепного давления, связанные с данной процедурой.

· Суть быстрой последовательной интубации заключется в том, чтобы быстро провести индукцию и миоплегию у пациентов в сознании с предполагаемым полным желудком. По возможности это необходимо сделать избегая применеия положительного давления в дыхательных путях.

Индукция

Препараты для индукции обеспечивают быструю утрату сознания, что облегчает интубацию и предупреждает психологическую травму пациента.

· Этомидат (Amidate) (0,3 мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием и не связан со значительным снижением давления; гемодинамически нейтральный препарат по сравнению тиопенталом натрия. Наиболее часто используемый препарат в США.

· Кетамин (Ketalar) (1 – 2 мг/кг в/в) вызывает «диссоциативное» состояние, обладает анальгетической активностью, бронходилатирующим действием, может повышать внутричерепное давление. Может быть использован у пациентов бронхиальной астмой или анафилактическим шоком; не следует применять у пациентов с подозреваемымы или известным расслоением аорты или брюшной аневризмой аорты, а так же у пациентов с острым инфарктом миокарда. Так же основная программа обучения не рекомендует использовать кетамин у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, что вызывает обеспокоенность; в частности у пациентов с доказанной черепно-мозговой травмой. Тем не менее данные современной литературы поддерживают использование данного препарата в подобных клинических ситуациях, так как гемодинамическая стимуляция, оказываемая кетамином, может на деле улучшить перфузию головного мозга и предотвратить вторичную ишемию переферических отделов очага повреждения. Более того, в лаборатории кетамин возможно показал нейропротективные свойства [30, 31, 32].

· Пропофол (Diprivane) (2мг/кг в/в) имеет быстрое начало действия, короткодействующий препарат, обладает церебропротективным действием. Однако, пропофол обладает отрицательным инотропным действием и снижает общее переферическое сопротивление.

· Мидазолам (Versed) (0,3 мг/кг) имеет медленное начало действия (2 -3 минуты без предшествующего введения опиоидов), препарат более длительного действия (вплоть до нескольких часов), чем этомидат. Исследование Sagarin и соавт. На основании Национального реестра дыхательных путей продемонстрировало, что во время проведения быстрой последовательной интубации доза мидазолама обычно занижена, по-видимому, из-за опасений гипотонии [3]. Доза мидазолама для индукции должна составлять около 20 мг для 70 килограммового пациента. Использование мидазолама для индукции не рекомендуется, так ка он откладывает время наступления индукции, имеет склонность к развитию у пациентов гипотонии при индукционных дозах, а так же в связи с длительным действием.

Миоплегия

Препараты для миоплегии вызывают нейромышечную блокаду и вводятся сразу же за препаратом для индукции.

Нейромышечная блокада не вызывает седации, анальгезии или амнезии, поэтому так важно проведение индукции.

· Деполяризующий миорелаксант (например, сукцинилхолин (Anectine) в дозе 2 мг/кг или 4 мг/кг в/м) – вводится однократно быстро (45-60 сек), препарат короткого действия (8 – 10 мин). Должен использоваться с осторожностью у пациентов с предполагаемой гиперкалиемией и нейромышечными заболеваниями.

· Проспективное исследование, проведенное Zink в 1995 году среди 100 пациентов отделений неотложной помощи, не обнаружило разницы в уровне калия в плазме крови пациентов до и после быстрой последовательной интубации с использованием сукцинилхолина. Критерии исключения были минимальны; ограничением был тот факт, что определение плазменной концентрации калия производилось однократно (через 5 минут).

· Недеполяризующие миорелаксанты (например, Рокурониум (Zemuron) в дозе 1 – 1,2 мг/кг в/в), имеет чуть менее быстрое начало действия (60-75 сек), чем сукцинилхолин, и большую продолжительность действия (30-60 мин). Не приводит к мышечной деполяризации и фасцикуляциям, не усугубляет гипеокалиемию.

Оснащение

Ларингоскоп (смотри изображение ниже).

Убедитесь до начала интубации, что источник света исправен.

Исследование 2010 года показало, что использование одноразовых металлических клинков приводило к меньшему числу неудавшихся интубаций, чем при использовании многоразовых клинков.

Эндотрахеальная трубка.

Стилет.

Шприц 10 мл (для раздувания балона трубки).

Прибор определения углекислого газа ( например, Easycap).

Ротовой и назальный воздуховоды.

Мешок Амбу с маской, подключённый к магистрали с кислородом.

Ассистент для проведения приёма Селлика.

Позиция пациента

В случаях подозреваемой и не исключённой травмы шейного отдела позвоночника, интубация должна проводитьсяпри неподвижной голове пациента. Иммобилизация является лучшим методом для этого при условии наличия опытного помошника. В случаях, когда травма шейного отдела позвоночника исключена, правильное положение головы значительно улучшает визуализацию.

· В нейтральной позиции оральная, фарингеальная и ларингеальная оси не совпадают для обеспечения нормальной визуализации голосовой щели (смотри изображение ниже).

· Поместите голову пациента в принюхивающееся положение для нормальной визуализации; согните шею и разогните голову. Такая позиция поможет совместить оси и облегчит визуализацию голосовой щели.

· Последние исследования показывают, что простое разгибание головы (без сгибания шеи) является не менее эффективным, чем принюхивающееся положение для облегчения эндотрахеальной интубации [35].

Техника

Подготовка

Убедитесь, что оснащение для интубации готово к использованию.

Оцените пациента на предмет трудных дыхательных путей (смотри ниже секцию Оценка трудных дыхательных путей для выбора рекомендованного метода). В случае выявления у пациента признаков дыхательных путей лучше отказаться от быстрой последовательной интубации. Более приемлемыми в данной ситуации будут методики интубации без использования миорелаксантов.

Обеспечьте венозый доступ.

Выберите основные препараты и составьте последовательность, в которой будут вводиться эти препараты (миорелаксант вводится сразу же за препаратом для индукции).

Ознакомьтесь с возможными противопоказаниями к лекарствам.

Начните необходимый мониторинг пациента.

Проверьте на герметичность манжету эндотрахеальной трубки.

Убедитесь в исправности источника света ларингоскопа.

Преоксигенация

Дайте пациенту 100% кислород на 3 минуты посредством открытой маски для вымывания оксида азота из легких. Эта процедура проводится без масочной вентиляции с положительным давлением.

Хотя это редко возможно в экстренной ситуации, пациент должен постараться сделать 8 глубоких (настолько глубоко, насколько это возможно) вдохов 100% кислородом. Исследования показывают, что это отсрочить апноэ индуцированную десатурацию на 3-5 минут [36].

Ручная масочная вентиляция мешком Амбу необходима только при снижении сатурации ниже 90%.

Премедикация

Рассмотрите возможность применения препаратов для уменьшения нежелательных реакций организма, вызванных интубацией.

Смотри раздел Анестезия для более подробной информации.

Индукция и миоплегия

Введите быстродействующий препарат для индукции для выключения сознания.

Ведите миорелаксант сразу же после препарата для индукции.

Эти препараты должны вводиться внутривенно быстро.

Защита и позиция пациента

Хотя клиническая догма утверждает, что приём Селлика (достаточно сильно нажатие на щитовидный хрящ для сдавливания верхней части пищевода) может предотвратить регургитацию желудочного содержимого; в литературе отсутствуют данные в поддержку этого метода, в то время как он может затруднить обзор.

· Применяйте приём Селлика в начале выключения сознания.

· Сохраняйте давление на протяжении, пока положение эндотрахеальной трубки не будет подтверждено. Обратите внимание, что надлежащий обзор гортани, как было показано, достигается бимануальным методом, который должен использоваться, если в результате приёма Селлика не удалость визуализировать голосовые связки.

· Классическое обучение утверждает, что давление на щитовидный хрящ может предотвратить желудочную регургитацию в лёгкие. Однако, в исследовании Smith и соавт. пищевод был расположен латерально по отношению к трахеи [37]. Так же, по данным исследования и применением УЗИ, у 29 из 33 обследованных пищевод был частично смещён влево от трахеи [38]. В мета-анализе Butler и Sen показали, что существует мало доказательств в поддержку мнения, что приименеие давления на щитовидный хрящ уменьшает частоту аспирации при проведении быстрой последовательной интубации [39].

Подтверждение положения трубки

Визуально убедитесь, что эндотрахеальная трубка прошла через голосовые связки.

Подтвердите положение:

· Наблюдайте изменение цвета или количественные показатели капнографа.

· Используйте пятиточечный метод аускультации: оцените дыхательные шумы над обеими боковыми полями лёгких, в левой подмышечной области в левой подключичной области. Над желудком не должен выслушиваться поток воздуха.

· Два пилотных исследования показали, что УЗИ может надёжно подтвердить положение трубки в трахее или пищеводе без непреднамеренной вентиляции желудка [38, 40].

Дальнейшие действия

Закрепите трубку.

Начните механическую вентиляцию легких.

· Проведите рентгенографию органов грудной клетки.

· Оцените состояние лёгких.

· Обрати внимание, этот метод не подтверждает правильного положения трубки, он скорее указывает на высоту положения трубки над кариной.

· Убедитесь, что не интубирован главный бронх.

Введие пациенту обезболивающие и седативные средства для обеспечения его комфорта, снижения протребности в кислороде и снижения внутричерепного давления.

Ключевые моменты

Для упрощения можно считать, что при быстрой последовательной интубации применяются в основном два препарата: препарат для индукции (этомидат) и препарат для миоплегии (сукцинилхолин). Эти препараты отвечают критериям быстроты наступления эффекта и высокой эффективностью.

Для интубации пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника шейный воротник может быть удален с пациента ассистентом, который продолжит обеспечивать иммобиилизацию шейного отдела позвоночника. Удаление передней части шейного воротника при сохранении иммобилизации шейного отдела ассистентом может привести к меньшему объёму движений шейного отдела, нежели иммобилизация шейным воротником.

Голова и шея пациента должны находиться в принюхивающейся позиции путём сгибания шеи и разгибания головы в атланто-затылочном сочленении. Может потребоваться смещение головы, если визуализация голосовых связок не достигается.

Пациент должен быть адекватно преоксигенирован для предотвращения десатурации в период апноэ после введения миорелаксанта (для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого). Для достижения оптимальной сатурации в этот период, вентиляция должна проводиться с наименьшей поддержкой. Обычно используется открытая маска, однако у пациентов имеющих признаки десатурации (например, ниже 90%) может потребоваться масочная вентиляция мешком Амбу.

Для уменьшения риска желудочной аспирации приём Селлика (достаточное давление на щитовидный хрящ) может быть начат как только начнется вентиляция с положительным давлением (например, во время премедикации, если у пациента отсутствуют защитные рефлексы) и должен продолжаться до тех пор, пока не будет раздута манжета эндотрахеальной трубки. Однако, последние доказательства оспаривают пользу этого утверждения [39, 41].

Смещение назад, вверх и вправо (BURP — upward, and rightward pressure, давление вверх и вправо) щитовидного хряща пациента может исправить класс визуализации голосовой щели по шкале Cormack-Lehane вплоть до первого класса. Как правило, ассистент, выполняющий приём Селлика, может помочь выполнить комбинированный BURP-Селлик прием.

Третий размер клинка Макинтош и Миллер обычно подходят большинству пациентов, однако у некоторых пациентов может потребоваться клинок четвёртого размера (на размер больше). Обратите внимание, что некоторые специалисты рутинно используют клинок Макинтош четвёртого размера, так как он может быть использован в качестве замены клинку Миллер без подбора размера клинка.

Недавнее исследование Brown III и соавт. показало улучшение визуализации голосовой щели при использовании видеоларингоскопии по сравнению с прямой ларингоскопией [42]. Что более важно, 25% пациентов имели плохую визуализацию голосовой щели; применение видеоларингосокпии помогло исправить ситуацию у 80% этих пациентов.

Обеспечьте адекватное обезболивание и седацию пациента после успешного завершения быстрой последовательной интубации, особенно если у пациента применялись миорелаксанты длительного действия (например, верокурониум).

Быстрая последовательная интубация показана пациентам с критическими заболеваними или травмами. Выбор конкретной техники и препаратов индивидуален для каждого пациента и ситуации. Эта статья сфокусирована на простой быстрой последовательной интубации у взрослых. Другие техники могут использовать в более сложных и критичных ситуациях.

Очень важно точно подтвердить расположение эндотрахеальной трубки в трахее.

Прямая визуализация была стандартным критерием для подтверждения расположения эндотрахеальной трубки.

В настоящее время стандартным критерием считеается определение углекислого газа в конечной порции выдоха с использованием либо колорометрических капнографов, которые меняют свой цвет с пурпурного на желтый, или количественных капнографов, определяющих уровни CO2 с возможностью отображения кривой. Изменение цвета должно происходить быстро за 1-2 вдоха, и если изменение цвета происходит медленно или не полностью, то следует подозревать расположение трубки над голосовыми связками или в пищеводе. Изменение цвета может быть не надежным критерием в случае длительной остановки сердца.

Клинические параметры, такие как определение пульсоксиметрии или запотевание трубки, могут быть неспецифичными и ненадёжными. Исследование на собаках, проведенное Kelly и соавт. Показало, что запотевание трубки происходит в 83% случаях интубации пищевода [43].

Преоксигенация максимально насыщает гемоглобин и плазму крови кислородом и создает кислородный запас в лёгких путём замещение оксида азота в альвеолах и супернасыщения крови кислородом (вымывание оксида азота).

Этот кислородный резерв может устранить необходимость ручной масочной вентиляции для большинства пациентов, подвергающихся быстрой последовательной интубации, на период ятрогенного апноэ.

Преоксигенация осуществляется путём ингаляции 100% кислорода с высоким потоком на спонтанном дыхании пациента через открытую маску на протяжении трёх минут и без «поддувания» пациента.

Исследования, как, например, Barker и коллег, показывают, что 8 максимально глубоких вдохов на протяжении 60 секунд приводят к такому же уровню преоскигенации, как и стандартная ингаляция 100% кислорода на протяжении трёх минут через маску. Эта техника может использоваться в качестве альтернативы стандартной трёхминутной технике. Сопутствующие заболевания, такие как гиперметаболический статус, ожирение или первичное поражение дыхательной системы (например, застойная сердечная недостаточность, острый респираторный дистресс синдром, пневмония) приводят к бытрой десатурации пациентов, несмотря на попытки адекватной преоксигенации.

Пациент, находящийся в гипоксемии во время попытки интубации, должен вентилироваться с положительным давлением мешком Амбу для увеличения уровня PaO2. Рассмотрите применение приёма Селлика.

Осложнения

Интубация пищевода.

Ятрогенная обструкция дыхательных путей.

Интубация правого главного бронха.

Пневмоторакс.

Повреждение зубов.

Постинтубационная пневмония.

Отрыв голосовых связок.

Невозможность заитубировать больного.

Гипотензия.

Аспирация.

Трудные дыхательные пути

Существуют несколько способов для быстрой оценки вероятности успех интубации [1]. Один из таких методов экспресс оценки называется правилом LEMON, описанном ниже. В экстренной ситуации пациент может не оказывать содействия на всех этапах оценки по правилу LEMON.

L: Look externally – внешняя оценка

Оценка трудности дыхательных путей, базирующая на внешних физических особенностях, не чувствительна (не все пациенты, имеющие трудные дыхательные пути, имеют внешние признаки трудных дыхательных путей), но вполне специфична (большинство пациентов, имеющих признаки трудных дыхательных путей, имеют их на самом деле). Внешние признаки, такие как маленькая челюсть, большой язык и короткая «бычья шея» являются «красным флагом» трудных дыхательных путей.

E: Evaluate the 3-3-2 rule – оценка по правилу 3-3-2

Шансы на успех возрастают, если пациент может поместить три своих пальца между верхними и нижними резцами, может разместить три своих пальца между подъязычной костью и подбородком (смотри иллюстрацию подбородочно-подъязычного расстояния на изображении ниже) и может поместить два своих пальца между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща (смотри иллюстрацию подъязычно-щитовидного расстояния на изображении ниже).

M: Mallampati classification – классификация Mallampati

В идеале при оценки по классификации Mallampati пациент должен сидеть с открытым ртом и высунутым языком без фонации. У многих пациентов в экстренных условиях такая оценка не возможна. Приблизительная вероятность успеха интубации может быть получена в положении пациента на спине путём оценки величины открывания рта, языка и ротоглотки. (смотри иллюстрацию на изображении ниже).

O: Obstruction – обструкция

Обструкция верхних дыхательных путей является признаком трудных дыхательных путей. Нарушение глотания слюны (втоичное по отношению к боли или обструкции), стридорозное дыхание (зловещий признак, который возникает при умеьшении просвета голосовой щели менеее 10%), осипший голос являются тремя признаками обструкции верхних дыхательных путей.

N: Neck mobility – подвижность шеи

Ограниченная подвижность шеи влияет на условия визуализации головой щели при прямой ларигоскопии. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при травме (шейным воротником) может уменьшить нормальную подвижность как и внутренняя малоподвижность шейного отдела позвоночника при таких заболеваниях как анкилозирующий спондилоартрит или ревматоидный артрит.

Обновлено: 22.04.2023

Временная непроходимость дыхательных путей может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента вплоть до летального исхода. Быстро восстановить способность самостоятельно дышать и устранить возникшее препятствие позволяет интубация трахеи. Так называется процедура введения в гортань эндотрахеальной трубки, обеспечивающей попадание воздуха в легкие и восстановление дыхательной функции. При условии правильного проведения процедура способна устранить непроходимость дыхательных путей и исключить риск смерти пациента.

Показания для интубации трахеи

В перечень состояний, подразумевающих проведение немедленной интубации трахеи, включены:

• наступление острой дыхательной недостаточности;
• необходимость транспортировки больного с острым нарушением дыхания;
• шоковые состояния различной этиологии;
• ожог дыхательных путей;

• тяжелые отравления с нарушением дыхательной функции;
• обтурация (закупоривание) трахеи слизистыми веществами и пеной;
• отек легких и т.д.

В каждом из перечисленных состояний имеет значение не только правильность, но и скорость действия человека, оказывающего помощь пациенту с нарушением дыхания. Промедление усугубляет состояние больного и может привести к необратимым последствиям в головном мозге из-за кислородного голодания.

Противопоказания для интубации трахеи

Проведение процедуры недопустимо в случае:

• повреждения шейного отдела позвоночника;
• травмирования или неестественного состояния шеи и лицевой части черепа: деформации, ранения, опухолевые процессы в органах дыхания, резкий отек гортани, контрактура или неестественная неподвижность суставов в области лица и шеи.

Техника проведения интубации трахеи

Пациент укладывается на спину в горизонтальное состояние. Голова располагается в максимально возможном разогнутом состоянии относительно тела. Под нее подкладывают небольшой валик или сверток с одеждой. Если предстоит транспортировка в медицинское учреждение, больного кладут на носилки головой к открытой задней двери машины.

В качестве подготовки к проведению интубации трахеи используют инъекции препаратами-миорелаксантами для расслабления мышц гортани и получения доступа в легкие. С целью поддержки необходимого уровня кислорода в артериальной крови процедуре предшествует проведение принудительной вентиляции легких через маску с подачей чистого кислорода. При терминальных состояниях интубация проводится в экстренном порядке без предварительной подготовки.

Медицинский специалист пальцами правой руки открывает рот пациента. Клинок ларингоскопа с включенной лампочкой продвигается вдоль языка. Корень языка отжимается, после чего захватывается и отводится вверх надгортанник, чтобы открыть вход в гортань. При появлении отверстия достаточного размера в него вводится интубационная трубка. Если пациент пытается дышать самостоятельно, введение трубки осуществляется на вдохе.

Правильность введения инструмента доказывают характерные дыхательные шумы в легких на вдохе и выделение из трубки струи воздуха при нажатии на грудную клетку. Если конец трубки попадает в бронх, дыхание становится слабее или не прослушивается. При попадании трубки в пищевод у пациента отмечается нарастание симптомов цианоза и отсутствие видимых признаков дыхания. В этом случае трубка быстро извлекается, проводится гипервентиляция легких до устранения цианоза, после чего процедура повторяется сначала.

Введение трубки позволяет очистить дыхательные пути от слизи и пены. Это делается с помощью тонкого резинового катетера с аспиратором. После удаления посторонних веществ и открытия дыхательных путей к трубке подключается аппарат искусственного дыхания. Обеспечить герметичность трубки позволяет специальная надувная манжетка, которую фиксируют зажимом.

В процессе интубации показано тампонирование полости рта раствором фурацилина или хлорида натрия. Для фиксации трубки между передними зубами пациента вставляется воздуховод или бинт. Одновременно проводятся прочие реанимационные процедуры и дренаж плевральной полости. Если интубация невозможна, пациенту показана трахеостомия – наложение специальной трубки с формированием искусственного отверстия в дыхательных путях.

Интубация трахеи

Оротрахеальная интубация в большинстве случаев предпочтительнее назотрахеальной интубации и выполняется путем прямой ларингоскопии или видеоларингоскопии (см. Проведение оротрахеальной интубации с использованием видеоларингоскопии [How To Do Orotracheal Intubation Using Video Laryngoscopy] Как проводить оротрахеальную интубацию при помощи видеоларингоскопии Эндотрахеальные трубки (ЭТ) представляют собой гибкие трубки со стандартным коннектором для крепления источника кислорода на проксимальном конце и скошенным кончиком и надувным баллоном манжеты. Прочитайте дополнительные сведения ). Оротрахеальная интубация является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в ситуации, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента. Серьезным осложнением назофарингеальной интубации является носовое кровотечение. Кровь в дыхательных путях может скрыть ларингоскопическое изображение и осложнить интубацию.

Перед проведением интубации

вентиляция со 100%-ным кислородом;

подготовка необходимого оборудования (включая аспираторы);

Иногда лекарственные препараты

Вентиляция 100% кислородом способствует денитрогенизации у здоровых пациентов и значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями).

Во время остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Если практикующий врач не может провести интубацию во время непрямого массажа сердца (или во время короткой паузы при смене лиц, проводящих массаж сердца), необходимо использовать альтернативный метод поддержания проходимости дыхательных путей.

Всасывающая аппаратура должна незамедлительно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) раньше рекомендовали проводить до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивную регургитацию. Однако этот прием может быть менее эффективным чем считалось ранее и может нарушить визуализацию гортани во время ларингоскопии.

Выбор трубки и Подготовка к интубации

Большинству взрослых подходят трубки с внутренним диаметром ≥ 8 мм; эти трубки предпочтительнее чем трубки меньшего размера, потому что они

Имеют более низкое сопротивление воздушному потоку (уменьшая работу дыхания)

Облегчают аспирацию секрета

Позволяют провести бронхоскоп

Могут помочь при прекращении искусственной вентиляции легких

Для младенцев и детей ≥ 1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, для 4-летнего ребенка эндотрахеальная трубка должна иметь диаметр: (4 + 16)/4 = 5 мм. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба используется с манжетой. Справочные карты (см. таблицу Руководство по детской реанимации—Механические манипуляции [Guide to Pediatric Resuscitation—Mechanical Measures Руководство по детской реанимации — меры ИВЛ ]) или устройства, такие как лента для экстренной педиатрической помощи Broselow или Pedi-Wheel, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

У взрослых (а иногда у детей) в трубку следует поместить жесткий стилет, но нужно контролировать, чтобы стилет не доходил 1–2 см до дистального конца интубационной трубки, чтобы ее свободный конец оставался мягким. Следовательно, стилет (проводник) следует использовать, чтобы трубка оставалась прямой до дистального конца манжеты; в этом месте трубку сгибают вверх, приблизительно под углом 35 ° , чтобы образовалась форма хоккейной клюшки. Эта форма улучшает постановку трубки и позволяет избежать проблем при визуализации голосовых связок во время прохождения трубки. Не нужно заполнять воздухом манжету дистальной эндотрахеальной трубки; если используется этот метод, необходимо тщательно удалить весь воздух перед введением трубки.

Техника введения при интубации

Успешная интубация с первой попыткой очень важна. Повторные ларингоскопии ( ≥ 3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения . В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха этой процедуры:

Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки)

Дальнейшее продвижение только при уверенности нахождения трубки в трахее

Традиционный ларингоскоп предназначен для держания его в левой руке, клинок вводится в полость рта и используется в качестве ретрактора для смещения нижней челюсти и языка вверх и в сторону от ларингоскописта, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность определения надгортанника не может быть преувеличена. Определение надгортанника позволяет оператору распознавать важные ориентиры дыхательных путей и правильно разместить лезвие ларингоскопа. Надгортанник может опираться на заднюю стенку глотки, где он сливается с другими слизистыми оболочками розового цвета или же его не видно в выделениях, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента с остановкой сердца.

После того, как надгортанник обнаружен, оперирующий хирург может применить один из 2 методов, чтобы поднять его:

Типичный подход с прямым лезвием: оператор подхватывает надгортанник кончиком клинка ларингоскопа

Типичный подход с изогнутым лезвием: оператор обходным путем поднимает надгортанник и передвигает его за линию размещения, продвигая лезвие в ямку надгортанника и прижимая к подъязычно-надгортанной связке

Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка в долинке надгортанника и направления подъема (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия [Bimanual laryngoscopy] Бимануальная ларингоскопия ). Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия ввести слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если идентификация структур затруднена, оптимизировать обзор гортани помогут манипуляции с гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи (продолжая держать ларингоскоп в левой руке), могут оптимизировать обзор гортани (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия Бимануальная ларингоскопия ). Другой способ включает подъем головы выше (на уровень затылка, не вытягивая атланто-затылочную часть), что уводит в сторону челюсть и улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении (такие пациенты должны быть заранее уложены под наклоном или в позиции с поднятой головой).

В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны. Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию, должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка устанавливается в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90 ° может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см). У взрослых трубка при непреднамеренном продвижении, как правило, попадает в правый главный бронх.

Интубация неэффективна у 10–30% пациентов в критическом состоянии, поэтому необходимо составить план действий в чрезвычайных ситуациях. Если осуществить интубацию не удается, следует уделить приоритетное внимание оксигенации и использовать альтернативные вмешательства, минимизируя количество вмешательств на дыхательных путях, чтобы минимизировать травму и другие процедурные осложнения ( 1, 2 Справочные материалы по технике введения Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения ).

Бимануальная ларингоскопия

На шею нажимают в направлении, противоположном направлению подъема ларингоскопа. Стрелки показывают направление подъема ларингоскопа и места для нажима на переднем отделе шеи.

Справочные материалы по технике введения

2. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации. Эти устройства включают в себя:

Другие надгортанные воздуховоды

Оптоволоконные зонды и оптические стилеты

Проводники для трубок

Каждое устройство имеет свои тонкости; практикующим врачам, которые являются опытными в стандартных методах ларингоскопической интубации не следует предполагать, что они смогут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), не будучи полностью ознакомлены с ними.

Видео- и зеркальные ларингоскопы позволяют врачам видеть в области кривизны языка и, как правило, обеспечивают превосходный обзор гортани. Однако требуется больший угол изгиба трубки для того, чтобы пройти вдоль языка, и это может создать трудности при манипуляциях и введении.

Некоторые ларингеальные маски имеют просвет, который позволяет проводить эндотрахеальную интубацию Чтобы провести эндотрахеальную трубку через ларингеальную маску Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения , практикующие врачи должны понимать, как оптимально расположить маску на входе в гортань; иногда при прохождении эндотрахеальной трубки возникают механические трудности.

Гибкие оптоволоконные эндоскопы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с нарушенной анатомией. Тем не менее, практика требует распознавания ориентиров гортани на оптоволоконном изображении. По сравнению с видео- и зеркальными ларингоскопами оптоволоконные эндоскопы труднее освоить, и они более восприимчивы к наличию крови и выделений; а также они не способны разобщать и разделять ткани, напротив, их необходимо проводят через открытые просветы.

Подтверждение установки трубки

Стилет удаляют, а манжетку раздувают воздухом с помощью шприца на 10 мл; для того, чтобы убедиться, что давление составляет < 30 см вод. ст. используется манометр. На объем воздуха, необходимый для создания правильного давления, влияют размеры эндотрахеальной трубки и манжеты.

После раздувания манжетки, размещение трубки должно быть проверено с использованием различных методов, включающих:

осмотр и аускультацию,

Определение двуокиси углерода

Устройства для определения наличия трубки в пищеводе

Иногда – рентгенография органов грудной клетки

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать углекислый газ в отличие от воздуха из желудка; определение наличия углекислого газа с помощью колориметрического устройства для выявления углекислого газа в конце выдоха или капнографии подтверждает размещение в трахее. Тем не менее, во время длительной остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения (то есть с небольшой или отсутствующей метаболической активностью), CO2 может не обнаруживаться даже при правильном размещении трубки. В таких случаях может использоваться эзофагеальное устройство. Эти устройства используют надувной шарик или большой шприц, чтобы приложить к эндотрахеальной трубке отрицательное давление. Мягкий пищевод спадается, и воздух поступает в устройство в малом количестве или не поступает вовсе; а жесткая трахея не спадается, и возникший в результате этого поток воздуха подтверждает размещение трубки в трахее.

При отсутствии остановки сердца, расположение трубки может быть также подтверджено с помощью рентгенографии органов грудной клетки.

Если правильное размещение подтверждено, то трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты. С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного кислорода или механический вентилятор Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения .

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения

Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана пациентам с переломами средней зоны лица или при имеющихся или подозреваемых переломах основания черепа. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено, и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Для проведения назотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам может также понадобиться внутривенное введение седативных средств, опиатов, или диссоциативных препаратов. После того, как слизистая оболочка носа подготовлена, следует установить мягкую носовую трубку для обеспечения проходимости носового хода и для применения местных препаратов в глотке и гортани. Назофарингеальная трубка можен быть введена с помощью простого лубриканта или лубриканта с анестетиком (напр., лидокаин). Носоглоточный воздуховод удаляют после орошения слизистой глотки.

Затем назотрахеальную трубку вставляют примерно до глубины 14 см (как раз над входом в гортань у большинства взрослых); в этой точке, должно прослушиваться движение воздуха. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Неудачная первая попытка введения часто провоцирует кашель у пациента. Практикующие врачи должны предвидеть это явление, которое дает возможность провести трубку во второй раз через широко открытую голосовую щель. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха процедуры. Некоторые практикующие врачи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение. Можно использовать небольшой свисток, который присоединяется к разъему проксимальной трубки, чтобы определять шум движения воздуха в то время, когда трубка находится в правильном положении над гортанью и в трахее.

Интубация трахеи под местной анастезией с помощью фибробронхоскопа

Интубация трахеи — медицинская манипуляция, направленная обеспечение проходимости дыхательных путей за счёт введения в дыхательное горло эндотрахеальной трубки. Процедура может применяться во время реанимации, а также планово с целью вентиляции лёгких. Её, также, применяют анестезиологи, поскольку она является этапом эндотрахеального наркоза. Устройство трубки таково, что позволяет вводить катетер для удаления мокроты или бронхоскоп.

Проведение интубации трахеи в ЦЭЛТ
Если Вам нужно пройти процедуру в Москве, обращайтесь в диагностическое отделение ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника работает на российском рынке платных медицинских услуг уже больше четверти столетия. За время своей деятельности мы помогли вернуть здоровье тысячам пациентов.

Диагностическое отделение нашей клиники оборудовано по последнему слову техники, поскольку правильно поставленный диагноз является неотъемлемой частью успешного лечения. Здесь работают ведущие отечественные специалисты, врачи высшей категории, кандидаты и доктора наук. Они в совершенстве владеют техникой интубации трахеи и располагают современным эндоскопическим оборудованием экспертного класса. Оно имеет высокую разрешающую способность и позволяет записывать информацию в формате видео.

Показания и противопоказания к проведению интубации трахеи

Необходимость обеспечить проходимость дыхательных путей:

• У пациентов с остановкой кровообращения;
• Перед госпитализацией сотрудниками бригады скорой помощи;
• При неудачной интубации;
• При необходимости проведения фиброскопа для визуализации голосовой щели;
• Для перевода пациента с инвазивной вентиляции лёгких на самостоятельное дыхание.

Интубация трахеи у детей незаменима при аспирации первородного кала или грыже диафрагмы. Также процедура даёт возможность создать необходимое давление вдоха для нормализации работы лёгких.

• Высокий риск эклампсии (беременность, ожирение);
• Отёки лёгких;
• Шоковые состояния пациента;
• Воспалительные заболевания лёгких;
• Лёгочная недостаточность;
• Эпилепсия.

• Обтурационный синдром;
• Непроходимость дыхательных путей;
• ЧМТ;
• Проведение лёгочно-сердечной реанимации;
• Коматозные состояния.

Как проводится интубация трахеи?

Процедура требует от врача соответствующей подготовки. Он должен предварительно изучить индивидуальные анатомические особенности верхних дыхательных путей пациента путём их физикального осмотра, а также провести сбор анамнеза. Таким образом он сможет определить сложность предстоящих манипуляций и правильно подобрать и разместить оборудование. В ряде случаев может потребоваться дополнительная диагностика пациента — к примеру, ренгенография шейной области. Для того, чтобы исключить риск развития осложнений со стороны сердца, перед введением наркоза применяют премедикацию.

Техника интубации предусматривает введение в дыхательные пути следующего инструментария:

Обеспечивает обзор гортани.

Является хирургическим инструментом, обеспечивающим проникновение в полости человеческого организма с сохранением их герметичности в процессе проведения медицинских манипуляций.

Имеет вид груши из резины и обеспечивает вентиляцию лёгких.

Тонкие термопластичные трубки, расширяющиеся на уровне манжеты после введения в ротовую полость для того, чтобы перекрыть просвет между инструментами и стенками трахеи.

Обеспечивает очистку полости рта от жидкого секрета.

Оборудование для санации

Обеспечивает эффективное удаление крови, желудочного сока и секрета из трахеи.

Чаще всего процедуру проводят через ротовую полость, поскольку такой доступ обеспечивает больше возможностей для контроля над процессом. Пациент должен лежать; его шею нужно выровнять, подложив под неё валик; затем применяют анестезию. Прежде всего в полость рта вводят ларингоскоп, прижимая его к корню языка для того, чтобы сместить надгортанник выше. Таким образом открывают доступ в глотку, после чего вводят ЭТТ.

Интубация трахеи у животных

Интубация – это процедура введения эндотрахеальной трубки внутрь трахеи. Интубация является важной и неотъемлемой частью реанимационных мероприятий.

Когда применяется интубация

Существуют ситуации, при которых животное испытывает затруднение с дыханием и требуются вспомогательные мероприятия по поддержанию дыхания.

Животное не может вдохнуть по причине непроходимости дыхательных путей, например:

Нет возможности самостоятельно дышать:

• на фоне сбоя работы центральной нервной системы;
• при травмах;
• анестезии.

В этих непростых ситуациях используют различные механические устройства для поддержания дыхания которые обеспечивают искусственную вентиляцию легких. Без интубации трахеи сделать это у животных очень сложно.

В основном, процедура проводится для:

• поддержания дыхательных путей открытыми;
• также для предотвращения аспирации;
• проведения ингаляционной анестезии;
• обеспечения искусственной вентиляции легких.

Набор для интубации трахеи

Для корректного проведения интубации может понадобиться:

Рис. 3. Использование ларингоскопа

Перед началом процедуры необходимо оценить на какую длину следует вводить трубку. Для этого мы прикладываем ее к животному, замеряя расстояние от кончика носа до входа в грудную полость. Если ввести трубку слишком глубоко – она может уйти в бронх первого порядка, и тогда воздух будет попадать только в одно легкое.

Диаметр трубки подбирается с учетом веса и анатомических особенностей пациента.

Техника интубации трахеи

Перед началом интубации животное необходимо разместить в грудное положение. Затем ассистент обхватывает верхнюю челюсть позади клыков, вытягивая голову вверх, второй рукой вытягивая язык вперед. Врач отводит надгортанник в сторону и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Правильность размещения трубки может помочь определить кашлевой рефлекс, который происходит из-за раздражения трубкой слизистой трахеи. Если кашля не происходит, то следует активно надавить на грудную клетку животного, для принудительной эвакуации воздуха.

После правильного размещения трубки внутри трахеи ее следует закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету.

У кошек интубация может быть осложнена из-за ларингоспазма (смыкание голосовых связок). В таком случае можно дополнительно воспользоваться местно лидокаином или стилетом.

Методика интубация трахеи должна быть в арсенале каждого ветеринарного врача, кто проводит свое рабочее время не только в реанимационном и интенсивном отделении, но и на терапевтическом приеме. Бывают в жизни ситуации когда экстренно необходимо принять меры по восстановлению дыхания у нашего пациента.

Лечение животных в ветцентре Воронцова

Ветклиника Воронцова находится в ЮАО, недалеко от пересечения МКАД и Каширского шоссе. Точный адрес: Совхоз им. Ленина, дом 3а (смотрите схему проезда), метро Домодедовская, Орехово, Зябликово, Красногвардейская. Имеется стационар.

Интубация трахеи. Техника. Осложнения. Видео.

Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.

Интубация трахеи противопоказания:

Интубация трахеи противопоказана при повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).

Техника интубации трахеи:

Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.

Интубацию трахеи производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.

Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.

Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.

При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубкиосуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.

Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.

Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.

Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.

Осложнения интубации трахеи:

Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.

Читайте также:

  

• Влагалищное кесарево сечение. Инструментальный аборт.

  

• Генетика аминогликозидной ототоксичности

  

• Тяжелый комбинированный иммунодефицит

  

• Юношеская миоклоническая эпилепсия — синдром Янца. Болезнь Лафоры

  

• Бессоница при алкоголизме. Сновидения при алкоголизме

Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть