Руководство по торакоабдоминальным

Отделение торакоабдоминальной онкологии «Лапино-2» проводит все виды диагностики и лечения злокачественных – прорастающих в ближайшие ткани и создающих дополнительные очаги заболевания в организме опухолей:

• внепеченочных желчных протоковПо внепеченочным желчным протокам необходимая для переваривания пищи желчь поступает из печени в кишечник.;
• грудной стенки, включая поражения ребер и мягких тканей;
• забрюшинного пространстваЗабрюшинное пространство – это большая полость, расположенная в средней части туловища. В ней расположены многие жизненно важные органы: крупные сосуды, задерживающие и обезвреживающие опасные вещества лимфатические узлы, почки, надпочечники, часть поджелудочной железы, ободочной и двенадцатиперстной кишки, мочеточники и селезенка.;
• желудка;
• легких;
• пищевода;
• плеврыПлевра – это тонкая пленка, покрывающая легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки;
• поджелудочной железы;
• селезенки;
• и средостенияСредостение – это средняя часть грудной полости, в которой находятся сердце, крупные сосуды, нервы, трахея, пищевод и вилочковая железа, формирующая иммунную систему..

Мы выявляем и лечим опасные для жизни опухоли и созданные ими метастазы – дополнительные новообразования в разных органах и тканях, а также боремся с симптомами, осложнениями и последствиями заболевания. Кроме того, наши доктора выполняют реконструктивные – восстановительные операции, и возвращают пациентов к полноценной жизни.

В онкологическом центре «Лапино-2» проводится любое необходимое лечение. Оно назначается индивидуально по решению консилиума, в который входят онкохирург, химиотерапевт, лучевой диагност, эндоскопист, патологоанатомПатологоанатом – это врач, который изучает изменения в строении органов и тканей. и другие специалисты. Такой подход и постоянный обмен информацией позволяет нам учитывать все особенности пациента – максимально эффективно бороться с онкологией и вызывать минимум побочных эффектов.

Почему именно мы, а не другая клиника?
У нас есть целая команда профессионалов
своего дела, включая кандидатов и докторов медицинских наук с огромным опытом работы. Мы принимаем пациентов, от которых отказались другие медицинские учреждения, поскольку знания наших врачей позволяют побеждать даже самые сложные опухоли.
Полная диагностика: в нашем центре можно быстро пройти полное обследование, сдать анализы и получить результаты исследований, которые не придется переделывать.
Все виды лечения онкологии, включая любые необходимые процедуры и вмешательства, хирургические операции, гормональную, химио-, инновационную таргетную и иммунотерапию.
Оригинальные лекарства. Мы используем только оригинальные препараты, а не их копии – именно те, для которых составлены мировые стандарты, и дающие предсказуемый результат.
Консилиум и консультации докторов различных специальностей. Борьба с раком – задача не из легких. Для ее решения необходимо участие не одного, а нескольких врачей различных специальностей, поскольку каждый человек и особенности его заболевания индивидуальны. Применение знаний и опыта команды профессионалов своего дела позволяет учесть все нюансы и процессы, происходящие в организме, подобрать самое оптимальное лечение и учесть его возможные последствия.
Высокотехнологичность. В онкологическом центре «Лапино-2» есть самое современное оборудование, позволяющее выполнять любые, даже самые сложные исследования и процедуры.
Высокое качество жизни. Наша задача – не удаление опухоли любой ценой. Мы стараемся сохранить качество жизни пациента и при возможности проводим минимально инвазивные операции, в ходе которых повреждается небольшое количество тканей. Такие вмешательства сокращают время выздоровления и нахождения в клинике, уменьшают потери крови и болевые ощущения, а рубцов и шрамов на коже после них практические не остается.
Скорость. У нас нет очередей – вы просто записываетесь и приезжаете к назначенному времени, а не теряете драгоценное время и не сидите под дверью в ожидании процедуры на протяжении нескольких часов.
Восстановление. Мы не просто проводим лечение и прощаемся с вами – у нас можно пройти полную реабилитацию и максимально улучшить качество жизни.
Комфорт. Наши врачи и медицинский персонал понимают, насколько важны удобство, настрой и спокойствие пациента. Мы делаем все, чтобы пребывание у нас было комфортным – в наших палатах и кабинетах уютно, красиво и безопасно.

Торакоабдоминальное отделение онкоцентра Лапино-2

«Отзыв пациентки с 4 стадией рака кишечника с метостазами в печень о лечении в Лапино 2»

История развития большинства современных хирургических направлений не мыслима без упоминания о Научной школе акад. Б.В. Петровского — выдающегося ученого, хирурга и педагога. Основные направления современной хирургии имеют в своем истоке основные его идеи: «… щажение органов и тканей во время операции», принципы сохранительной хирургии — «…как можно меньше ампутировать, резецировать, удалять, экстирпировать, как можно больше восстанавливать, вплоть до реплантации.» [1].

Клиника Госпитальной хирургии с 1956 г. стала флагманом Российской медицины: под руководством Б.В. Петровского был значительно расширен диапазон хирургической активности (интенсивно развивалась хирургия органов грудной полости, хирургия сердца и магистральных сосудов, пищевода и желудка, трансплантация органов), проводились уникальные научные исследования, на вооружении сотрудников была самая современная диагностическая аппаратура. Масштабность проводимой деятельности, создание новых лабораторий и отделений, а главное, необходимость соединения клинической деятельности, новаторских и экспериментальных исследований, педагогического процесса диктовали потребность создания новой структуры, которая позволила бы осуществить основную задачу — формирование научной хирургической школы. В 1963 г. акад. Б.В. Петровским был организован научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии. Глубокое видение оперативного вмешательства, как сложного комплекса воздействия на организм, усовершенствование методик «большой хирургии», готовность выполнять объемные и травматичные вмешательства, формирование новых направлений дали толчок к развитию смежных дисциплин, без которых не представлялось дальнейшее развитие медицины: лаборатория трансфузиологии, отделение искусственного кровообращения и др. «Прикладные» направления с этого времени стали формироваться и стремительно развиваться как самостоятельные дисциплины, позволяющие обеспечить безопасность пациентов на всех этапах хирургического лечения.

В конце 50-х годов прошлого века Б.В. Петровский уделял большое внимание проблемам анестезиологии и интенсивной терапии, особо отмечая невозможность развития хирургии без «хорошего освоения интратрахеального наркоза» (из материалов доклада XXVI Всесоюзного съезда хирургов в 1955 г.). В 1957 г. были созданы первое в стране отделение реанимации и лаборатория по разработке и внедрению новых методов анестезии, которую возглавила ученица Б.В. Петровского проф. О.Д. Колюцкая. С 1965 г. отдел анестезиологии и интенсивной терапии РНЦХ РАМН возглавляет лауреат Государственной Премии и Премии Совета Министров СССР, заслуженный деятель науки РФ, акад. РАМН (в последующем РАН) проф. А.А. Бунятян. С 1967 по 1999 г. отделение, а затем и отдел реанимации и интенсивной терапии возглавляла ученица Б.В. Петровского, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, член-корр. РАМН, а в последующем акад. РАМН, Р.Н. Лебедева (рис. 1).

Под ее руководством реаниматология получила значительное развитие. В первую очередь были разработаны новые концепции подготовки специалистов: востребованность в хирургическом центре анестезиологов-реаниматологов требовала углубленных знаний во многих дисциплинах (анестезиология, хирургия, терапия, клиническая фармакология, патофизиология и др.). Хирургическая многопрофильность требовала от анестезиолога-реаниматолога владения широким арсеналом лечебно-диагностических методов: фибробронхоскопия, гемодиализ и гемосорбция, искусственная вентиляция легких и др. Параллельно с этим разрабатывали основные принципы практической и научной работы, в основе которых неизменно лежали идеи Б.В. Петровского. С 1992 г. по настоящее время отделение кардиореанимации возглавляет член-корр. РАН, проф., д.м.н. А.А. Еременко. С 1999 по 2016 г. отделение общей реанимации возглавлял д.м.н. А.В. Бондаренко (рис. 2).

К важнейшим направлениям научных исследований относятся изучение патофизиологии критических состояний после хирургических вмешательств, в первую очередь в системе кровообращения и дыхания, их диагностика и интенсивная терапия, разработка алгоритмов оценки функции кардиореспираторной системы, применение экстракорпоральных методов детоксикации, разработка принципов ИВЛ при осложненном течении раннего послеоперационного периода.

С момента образования отделения общей реанимации и интенсивной терапии основной научной платформой являлись принципы создания и совершенствования новых методов диагностики и лечения больных (Р.Н. Лебедева 1959, 1965, 1970, 1975). В их числе раннее распознавание критических состояний с применением радиоактивных индикаторов в практике отделения интенсивной терапии (Р.Н. Лебедева, Е.Б. Свирщевский, 1970, 1978), позволяющих распознать первые симптомы дисфункции органов. Был внедрен метод математического анализа радиокардиограмм (Р.Н. Лебедева, Е.Б. Свирщевский, 1979), что давало возможность оценивать состояние миокарда, его функциональных резервов и соответственно прогнозировать возможные осложнения. Вырабатывались алгоритмы лечения ургентных состояний — острого отека легких, послеоперационного инфаркта миокарда и остановки кровообращения (Р.Н. Лебедева, В.В. Родионов, Т.П. Юдина и др., 1987). На первый план выходил вопрос профилактики возникновения жизнеугрожающих состояний. Так, были проведены исследования, выявлены основные причины развития острого повреждения миокарда в послеоперационном периоде и выделена группа больных с повышенным риском его развития (Р.Н. Лебедева, Г.В. Рядовой, 1959, 1995). Результаты исследований легли в схему предоперационного обследования и подготовки пациентов.

Изменению нейрогуморальной регуляции в ответ на хирургическое вмешательство (хирургический стресс-ответ организма) были посвящены работы, проводимые совместно с научно-лабораторным комплексом, внедрены методы дифференциального диагноза органических и функциональных повреждений печени и почек (Е.С. Третьякова, 1968).

С 1963 г. в ВНИИК и ЭХ было начато экспериментальное изучение гипербарической оксигенации (ГБО), что привело к организации специализированной лаборатории, функционирующей и по сей день. Совместно с отделом ГБО изучалось применение гипербарической оксигенации при острой сердечной недостаточности, преимущественно после хирургических вмешательств по поводу приобретенных пороков и ишемической болезни сердца (Б.В. Петровский, 1981; А.В. Бондаренко, 1979). Было доказано, что использование ГБО позволяет нормализовать микроцикруляцию, усилить регенеративные процессы, что чрезвычайно важно при лечении критических состояний в послеоперационном периоде [2].

Одновременно с достижениями клинической фармакологии разрабатывались новые схемы лечения основных послеоперационных осложнений. На основе изучения патогенеза развития синдрома низкого сердечного выброса, а также снижения чувствительности α- и β-адренергических рецепторов после различных хирургических вмешательств в результате применения катехоламинов даны обоснования и выработаны подходы к дифференциальному использованию симпатомиметических средств (норадреналин, адреналин, допамин, добутамин). Был сделан вывод о необходимости проведения комбинированной терапии, которая позволяет посредством средних терапевтических доз отдельных препаратов добиваться суммированного гемодинамического эффекта и избегать нежелательных реакций, характерных для высоких доз катехоламинов (О.В. Русина, 1989).

По проблеме нарушений кровообращения опубликованы две монографии: «Осложнения в системе кровообращения после хирургических вмешательств» (Р.Н. Лебедева, 1979) и « Недостаточность кровообращения у оперированных больных (Р.Н. Лебедева, В.В. Аббаумов, 1989), в которых представлены особенности патогенеза, клинической картины и диагностики осложнений в системе кровообращения, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде. Подробно описана тактика врача при лечении, а также диагностика и профилактика этих осложнений. В дальнейшем активно изучали проблему фармакокоррекции послеоперационной артериальной гипертензии (А.В. Матюнин, 1998). Было показано, что применение нитроглицерина целесообразно при сниженной производительности сердца в результате увеличения пред- и постнагрузки. Введение β-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол) показано больным с высоким артериальным давлением при нормальной производительности сердца и высокой частотой сердечных сокращений. Было доказано, что дроперидол и клофелин у пациентов с послеоперационной гипертензией не вызывают снижения артериального давления до необходимого уровня, поэтому их использование нецелесообразно, предпочтительно введение вазодилататоров группы антагонистов кальция, поскольку они избирательно снижают общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и нагрузку на левый желудочек, не ухудшая при этом оксигенирующую функцию легких. При снижении производительности сердца на фоне лечения вазодилататорами целесообразно их сочетание с катехоламинами.

В это же время были разработаны оригинальные модели для мониторно-компьютерной оценки динамики состояния кровообращения в режиме реального времени, что дало возможность оперативно определять направленность состояния кровообращения в процессе лечения и эффективность проводимой терапии [4].

Другим, глубоко изучаемым направлением, стало исследование дисфункции респираторной системы на фоне стремительно развивающейся хирургии трахеи и легких. В торакальной хирургии научной школе Б.В. Петровского принадлежит много приоритетных достижений: были дополнены существующие классификации и найдены новые пути хирургического лечения органов грудной полости. Нарушение функции внешнего дыхания всегда занимали одно из главных мест среди осложнений после операций на легких. В связи с этим на протяжении многих лет сотрудники отделения изучали вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения послеоперационной дыхательной недостаточности, а также вопросы сопряженной регуляции дыхания (Р.Н. Лебедева, 1970), выявляли особенности восстановительного периода при реконструктивных операциях на легких (Р.Н. Лебедева, 1965). Особое внимание уделялось профилактике респираторных осложнений после торакальных операций (Р.Н. Лебедева, Н.В. Киселева, 1965). В отделении выполнен ряд значительных исследований в этом направлении; работа А.Х. Мустафина в 1992 г. была посвящена выявлению факторов, влияющих на развитие осложнений со стороны респираторной системы на дооперационном этапе. Так было выявлено, что снижение поверхностного натяжения и растяжимости легких перед вмешательством является прогностическим неблагоприятным признаком, указывающим на высокую вероятность развития острой дыхательной недостаточности; В.Х. Тимербаевым в 1996 г. проведена работа, которая показала, что развитию легочных осложнений предшествует нарушение транскапиллярного обмена жидкости в легких, в частности повышение содержания внесосудистой жидкости, обусловленное нарушением проницаемости капиллярной стенки. Результаты этих исследований значительно повлияли на тактику ведения пациентов с дыхательной недостаточностью, возникшей в раннем послеоперационном периоде. Используя самую современную на том этапе дыхательную аппаратуру, были разработаны основные критерии проведения искусственной вентиляции легких, мониторно-компьютерного контроля за функцией внешнего дыхания (Б.И. Караваев, 1988), выработан алгоритм перевода пациента на самостоятельное дыхание при проведении ИВЛ, а также определены показания для проведения различных видов вспомогательной вентиляции.

Большие исследования проводились в области патофизиологических механизмов взаимосвязи между гемодинамикой малого круга кровообращения и механикой дыхания, выявлена обратная корреляционная зависимость между растяжимостью легких и диастолическим давлением в легочной артерии. Результаты исследования определили основные направления выбора и оптимизацию дозировки фармакологических препаратов, показали необходимость строгого контроля адекватности инфузионной терапии при расстройствах кровообращения (А.В. Бондаренко, Б.И. Караваев, 1995). Внедрение новых принципов профилактики, диагностики и терапии позволило существенно снизить количество возникающих послеоперационных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

Проблема временного замещения функции поврежденного органа является актуальной проблемой и на сегодняшний день. При развитии тяжелых неконтролируемых фармакотерапией нарушений гомеостаза, эндотоксемии, у пациентов с полиорганной дисфункцией и острой почечной недостаточностью патогенетически обусловлено применение методов внепочечной детоксикации. В результате их применения достигнуты определенные достижения в лечении острой почечной и легочной недостаточности, сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности. Исследования, проведенные в 1995—1997 гг., выявили ряд факторов, которые необходимо учитывать при определении выбора проведения экстракорпоральных методов лечения. Были обозначены патофизиологические механизмы лечебного и повреждающего действия отдельных методов ЭКД (экстракорпоральной детоксикации) на кардиореспираторную систему, разработаны критерии дифференциального применения ЭКД, выработаны меры для обеспечения безопасности пациентов во время проведения процедур (Ю.В. Никифоров, 1992).

Руководствуясь основными принципами «безопасности пациента», в клиническую практику все больше внедрялись методы неинвазивной диагностики. В 1990 г. была дана клиническая оценка метода ультрасонографии в диагностике ранних послеоперационных осложнений в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (Т.В. Полуторнова); изучали эффективность защиты головного мозга при проведении операций на аорте и ее ветвях с использованием метода церебральной оксиметрии в сочетании с гиперкапнической пробой (Б.И. Караваев, Л.Ю. Орлов, 2004). Эта работа дала возможность оценить реактивность сосудов головного мозга у пациентов с поражением сонных артерий в послеоперационном периоде, а проведение церебральной оксиметрии на дооперационном этапе дает возможность оценить состояние коллатерального кровотока и прогнозировать степень ишемии головного мозга при проведении оперативного вмешательства. Одним из приоритетных направлений научных исследований всегда оставалось обеспечение аналгезии в периоперационном периоде.

Несмотря на развитие клинической фармакологии и значительное количество методов обезболивания, терапия острой боли остается актуальной проблемой и в настоящее время. На основе опыта отделения разработаны принципы лечения боли после хирургических вмешательств, которые легли в основу монографии, вышедшей в 1998 г. (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода). В работе рассмотрены варианты фармакотерапии, методы введения препаратов на различных этапах оказания хирургической помощи [3]. Наряду с рутинными методами парентерального введения анальгетиков проанализирован опыт применения контролируемой пациентом аналгезии (КПА). Использование этого метода в качестве альтернативы стандартному назначению выявило ряд преимуществ: обеспечение адекватного обезболивания согласно индивидуальным потребностям больного, быстрое достижение желаемого результата, снижение частоты развития побочных эффектов [5]. В отделении накоплен большой опыт по использованию КПА у пациентов, оперированных на органах брюшной полости, легких, бронхах, сердце, аорте и ее ветвях (А.Г. Волошин, 2009).

Помимо методов системного введения анальгетиков, широко изучен метод постоянной эпидуральной инфузии местных анестетиков у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Данная методика обеспечивает адекватное обезболивание, не вызывая моторную блокаду, токсических и выраженных побочных эффектов у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (В.В. Никода, А.Г. Волошин, 2010). Для достижения адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде преимущественно применялись опиоиды в дозах, вызывающих выраженную седацию, угнетение дыхания, парез желудочно-кишечного тракта. Для решения этой проблемы была изучена концепция мульмодального обезболивания, в рамках которой применяется широкое использование неопиоидных групп анальгетиков, позволяющее существенно снизить дозы опиатов, сохранив при этом адекватный уровень обезболивания (Р.Б. Маячкин, 2006). Результаты проведенных работ позволяют обеспечить пациенту безболезненное восстановление после оперативного вмешательства и повысить безопасность проводимого хирургического лечения.

В настоящее время отделением общей реанимации и интенсивной терапии руководит д.м.н. В.В. Никода — ученик Р.Н. Лебедевой. Отделение оснащено современной медицинской техникой с возможностями мониторирования основных витальных функций в режиме реального времени на основе компьютерных достижений, возможности кислородо-дыхательной аппаратуры позволяют обеспечивать длительное и безопасное замещение респираторной функции, наличие большого арсенала режимов вспомогательной вентиляции дает возможность плавного перевода пациента на самостоятельное дыхание. В отделении работают высококвалифицированные специалисты, продолжающие и развивающие идеи Б.В. Петровского, осуществляется научная программа в сотрудничестве с хирургическими отделениями и исследовательскими лабораториями, проводится обучение молодых специалистов. Деятельность отделения по-прежнему ориентирована на поиск новых, преимущественно неинвазивных технологий в соответствии с новыми мультимодальными хирургическими стратегиями и программой ускоренной реабилитации пациентов. Такая стратегия позволяет существенно уменьшить время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии без ущерба качества состояния пациента после операции (рис. 3).

Продолжается поиск наиболее физиологичных вариантов и режимов искусственной и вспомогательной вентиляции легких, своевременной диагностики и коррекции нарушений гомеостаза. Основные научные направления в настоящее время связаны с изучением влияния нейрогуморального стресс-ответа организма на течение послеоперационного периода [6], осуществляется внедрение новых технологий метаболического мониторинга для диагностики жизнеугрожающих изменений гомеостаза (В.В. Никода, Е.А. Лишова, 2015, 2017). Продолжаются исследования в области эффективного и безопасного обезболивания при лечении острых и хронических болевых синдромов (Б.М. Прохоров, 2016), разрабатываются оптимальные схемы для седации и аналгезии в раннем послеоперационном периоде для профилактики послеоперационных осложнений (В.В. Никода, М.А. Алешин, 2017). Интенсивно развивается направление трансплантологии, в том числе детской, что диктует необходимость проведения исследований в этой области.

Одной из самых актуальных проблем хирургии ХХI века является появление полирезистентных нозокомиальных штаммов микроорганизмов. Решением этой задачи на современном этапе являются разработка и внедрение мер по сдерживанию антибиотикорезистентности. В отделении ведется работа по ранней диагностике сепсиса и разработка алгоритмов лечения инфекционных осложнений (В.В. Никода, Е.А. Лишова, Р.Б. Маячкин).

Диапазон научно-исследовательских интересов учеников Б.В. Петровского в настоящее время происходит на стыке фундаментальных и прикладных наук, используются новейшие достижения в области иммунологии, микробиологии, фармакологии, которые позволяют обеспечивать оказание необходимой, специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи.

Благодарность. Авторы выражают особую благодарность руководителю отдела анестезиологии и реанимации ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, академику РАН, профессору, доктору медицинских наук А.А. Бунятяну за оказанную помощь в написании настоящей статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Th
e authors declare no conflicts of interest.

Кардиология и кардиоваскулярная хирургияХирургические болезни
ISBN: 978-5-8948-1794-1

Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

В монографии представлены основные аспекты нормальной и патологической анатомии, вопросы патогенеза торакоабдоминальных и расслаивающих аневризм аорты В типа. Предложена рабочая классификация аневризм аорты торакоабдоминальной локализации. Освещены вопросы диагностики патологии аорты. Подробно рассмотрены вопросы анестезиологореанимационного обеспечения операций на нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорте. Основное внимание уделено хирургическим методам лечения больных с патологией торакоабдоминальной аорты. Разобраны показания к оперативному лечению, подробно описаны как классические операции (Crawford, Сoselli), так и атипичные вмешательства. Преимущества и целесообразность различного рода хирургических вмешательств рассмотрена с позиций доказательной медицины на основе тщательной статистической обработки материала. Отдельно рассмотрены вопросы хирургического лечения аневризматической болезни аорты в сочетании с ИБС. На основе изучения неблагоприятных исходов операции предложена система прогнозирования осложнений операции. Представлено много клинических примеров. Изучены отдаленные (до 20 лет) результаты хирургического лечения, а также качество жизни оперированных больных. Книга богато иллюстрирована оригинальными рисунками и интраоперационными фотографиями.
Для сердечно-сосудистых и торакальных хирургов, ангиологов, анестезиологов, реаниматологов, кардиологов, терапевтов, студентов, клинических ординаторов и аспирантов