Руководство воз по лабораторному исследованию эякулята

Расшифровка спермограммы и норма спермограммы

Нормы спермограммы

Для расшифровки спермограммы необходимо опираться на референсные значения, в быту называемые нормы.

Нормы спермограммы менялись с течением времени, в издании ВОЗ 1999 года мы видим одни цифры, а в издании 2010 года – совсем другие. Общая тенденция – снижение значений «нормального» эякулята.

В России пока нет специальных документов, которые устанавливают референсные значения эякулята. Лаборатории могут оценивать фертильность эякулята по своим нормам. Большая часть использует нормы Всемирной организации здравоохранения, представленные в издании руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека.

В книге «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (Cambridge University Press, 1999 год) представлены следующие значения фертильного эякулята:

Нормы спермограммы ВОЗ 2010 г.

В 2010 году ВОЗ внесла изменения в показатели эякулята, что нашло отражение в 5 издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen», изменены референсные значения количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. 

*Для оценки по Крюрегу используется специальная окраска и сложная оценка не менее 200 сперматозоидов. 4% нормальных сперматозоидов означает, что 4 из 100 сперматозоидов должны иметь идеальный вид.

Головка такого идеального сперматозоида должна быть овальной, ровной, с четким контуром. Акросома занимает 40–70 % области головки, в зоне акросомы – не более 2 маленьких вакуолей. Длина головки 3,7–4,7 мкм, ширина 2,5–3,2 мкм. Такое измерение проводится вручную с помощью микрометра или с помощью специальной компьютерной программы. 

Шейка нормального сперматозоида тонкая, ее длина равна длине головки, ось шейки должна совпадать с центральной осью головки. Цитоплазматическая капля рассматривается как аномальная, если ее размеры превышают 1/3 размера головки. Основная часть жгутика должна иметь одинаковый диаметр по всей длине (около 45 мкм – примерно в 10 раз длиннее длины головки). 

Норма по Крюгеру 4% используется только тогда, когда оценка морфологии производится на специально окрашенных мазках по указанным в ВОЗ критериям.

Расшифровка спермограммы

Нормозооспермия — все показатели соответствуют референсным интервалам 

Аспермия – отсутствие эякулята

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте

Криптозооспермия – единичные сперматозоиды в эякуляте, видимые после центрифугирования

Олигозооспермия – снижение количества сперматозоидов

Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов

Некрозооспермия – уменьшение числа живых сперматозоидов

Тератозооспермия – снижение числа морфологически нормальных сперматозоидов

Лейкоспермия или пиоспермия – увеличение числа лейкоцитов в эякуляте

Другие статьи раздела

• 

  MAR-тест (мар-тест) определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA (прямой MAR-тест) и титр антиспермальных антител (АСАТ) в биологических жидкостях (спермоплазма, слизь шейки матки, плазма крови) (непрямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом диагностики АСАТ.
• 

  Если врач уже выдал Вам направление, и Вы готовы сдать спермограмму, то в этой статье мы расскажем про разновидности этого анализа. Что вообще такое анализ спермограммы, для чего он необходим, Вы можете прочитать в этой статье.

• 

  Анализы для ЭКО в лаборатории репродукции ЦИР

  В некоторых случаях бесплодия паре требуется проведение ЭКО – экстракорпорального оплодотворения или оплодотворения в пробирке. Перед ЭКО обязательно проводится обследование, в том числе, анализы и УЗИ. 

  Все необходимые анализы Вы можете сдать в нашей лаборатории ЦИР.

• 

  Что такое антиспермальные анитела (АСАТ), какие они бывают, какие методы диагностики АСАТ применяются в Лаборатории ЦИР.
• 

  ПЦР-анализ на сегодняшний день является одним из высокотехнологичных, доступных и эффективных методов молекулярной диагностики, применяемый в разных областях медицины. Чаще всего он используется для лабораторной диагностики инфекционных заболеваний человека, в том числе инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), и выявления возбудителей урогенитальных инфекций, которые могут вызывать различные воспалительные заболевания органов мочеполовой системы у мужчин и женщин.

• 

  Спермограмма — в каких случаях, для чего она необходима, и как проводится это исследование

Сегодня мы поговорим о наиболее обсуждаемом событии последнего времени в области репродуктивной медицины, которым является выход нового руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека.

Это уже 6-е издание руководства, содержащее ряд дополнений и исправлений.

В нашей лаборатории ЦИР выполняется большое число спермограмм, и мы отслеживаем все значимые публикации. Эксперты отдела сперматологии в ЦИР работают в тесной связке с андрологами, обсуждая все научные и практические вопросы. По итогам совместной деятельности мы решили подготовить этот материал.

Спермограмма и по сей день остается основным методом диагностики мужского бесплодия. Тем не менее, необходимо отметить, что этот метод имеет множество недостатков. Одним из которых является вариативность исследования между различными лабораториями. В задачу экспертов ВОЗ как раз и входило решение этой проблемы, то есть стандартизация исследования эякулята, чтобы все лаборатории по всему миру выполняли эти исследования одинаково. Это не только должно улучшить работу лабораторий, но и облегчить интерпретацию результатов исследований, а также позволит собирать и сравнивать большой статистический материал.

Так вот, ВОЗ, начиная со своего первого издания руководства, выпущенного еще в 1980 году, пыталась решить эту и многие другие проблемы. И надо отметить, что с каждым новым руководством ВОЗ приближалось к решению этих проблем, хотя многие противоречия по-прежнему остаются неразрешенными.  

Нужны ли референсные значения? Как отличить фертильных и бесплодных мужчин?

Среди основных нововведений необходимо отметить предложение отказаться от референсных значений, так как вполне справедливо то, что референсные значения, основанные на данных популяции фертильных мужчин, не могут достоверно дифференцировать фертильных и бесплодных.  

Это действительно, давно обсуждаемый вопрос, который и по сей день не удалось решить. Шкалы оценки мужской фертильности должны, безусловно, учитывать и данные популяции бесплодных пациентов, а не только фертильных мужчин.  

В любом случае, авторы нового руководства отмечают, что не существует каких-либо шкал (и вероятно, не будет существовать), которые потенциально могли бы гарантированно дифференцировать фертильных и бесплодных мужчин. По этой причине авторы отмечают, что для клинической практики предпочтительно пользоваться лимитами принятия решений, которые представляют собой диапазоны значений, говорящие об однозначном патологическом состоянии и наличии мужского фактора бесплодия; так называемой серой зоне, где вероятно имеет место снижения фертильности;  и зоне нормальных значений. И как раз попадание значений показателей спермограммы конкретного пациента в одну из этих зон должно ориентировать клиницистов в правильную сторону в отношении дальнейшей тактики диагностики и лечения. Ничего шокирующе нового в этом нет, разумеется. Подобные мысли витали в умах ряда экспертов еще с начала двухтысячных годов. Вопросом является разработка этих лимитов и их внедрение в практику — здесь, безусловно, пока есть сложности.  

Хорошая стандартизация и тесное сотрудничество клиницистов и сперматологов ЦИР значительно улучшает этот процесс, так как идёт постоянный обмен информацией о супружеской паре, результатов иных анализов, проводимом лечении.

Нормы спермограммы в разных странах

Значительной критике прошлое издание ВОЗ подвергалось за недостаточную представленность данных населения регионов развивающихся стран. И по этой причине в новом издании были учтены данные из двух регионов Азии, одного региона Африки, добавлены также данные исследований из Италии и Греции.  

Несмотря на предложение отказаться от референсных значений, экспертами ВОЗ всё же был произведен перерасчет 5 процентиля на основе этих новых данных. Однако теперь ВОЗ критикуется за то, что не было включено ни одного исследования с континента Южной Америки, а также большая часть исследований населения регионов Азии представлена именно жителями Китая. И по этой причине данные, представленные в этих исследованиях, могут неточно отражать характеристики населения других регионов Азии.

4 класса подвижности

Еще одним нововведением, вернее сказать, возвращением позиции 4-го издания по вопросу оценки подвижности — стало возвращение категории быстро и медленно прогрессивно подвижных сперматозоидов.

Итак, редакторы пятого издания подвергались критике за решение убрать эти показатели, так как преобладание той или иной формы подвижности позволяет лучше характеризовать фертильность.  

Хочу отменить, что мы в нашей лаборатории ЦИР и не отказывались от отдельного распределения этих категорий подвижности, и продолжали всё это время разделять быстро и медленно прогрессивно подвижные сперматозоиды, так как считали это правильным, и очень довольны тем, что эта практика была вновь утверждена на уровне ВОЗ.

Оценка уровня фрагментации ДНК сперматозоидов

Нововведением также стало включение тестов оценки целостности генетического материала сперматозоидов в перечень расширенных методов исследования. Безусловно, оценка уровня фрагментации ДНК сперматозоидов позволяет выявить те проблемы, которые не были видны при выполнении стандартной спермограммы, а также позволяет понять причину неразвивающейся беременности и дать рекомендации паре при выборе методики вспомогательных репродуктивных технологий.

По этой причине эти нововведения мы горячо приветствуем. Таким образом, новое издание руководства ВОЗ учло недостатки предыдущих изданий и действительно будет способствовать более эффективной диагностике бесплодия.

Нормы спермограммы в ЦИР

Как уже было сказано, многие из этих изменений, которые сейчас были внесены в практику новым руководством ВОЗ, у нас уже имелись. В то же время, что касается нововведений и пересчета 5 процентиля с учетом новых данных, сотрудниками нашей лаборатории уже были внесены изменения в референсные значения показателей спермограммы. Таким образом, референсные значения в нашей спермограмме были изменены в соответствии с пересчетом 5 процентиля на основе новых данных.

Поэтому в случае, если у Вас возникли какие-либо репродуктивные проблемы, и есть необходимость выполнить спермограмму, Вы можете сдать анализ в нашей клинике. Наша лаборатория работает по последним международным стандартам. По результатам — записаться к андрологу. А если проблема касается проблемы в паре — женщина проходит обследование у репродуктолога/гемостазолога ЦИР.

Есть вопросы или хотите поделиться своими соображениями на тему статьи? Пожалуйста, пишите комментарии.

Расшифровка спермограммы: нормы, отклонения, показатели

Как интерпретировать результаты анализа спермы

Спермограмма: нормы ВОЗ

Подробный разбор показателей спермограммы

Комментарии к каждому показателю ниже дал куратор лаборатории, андролог, генитальный хирург Меньщиков Константин Анатольевич. Мы внимательно следим за последними изменениями и рекомендациями ВОЗ по оценке эякулята.

Время разжижения

Краткая характеристика: разжижение эякулята способствует дальнейшему продвижению сперматозоидов. Первоначальная вязкая консистенция позволяет спермиям лучше адаптироваться в среде влагалища.

Норма: разжижение происходит в течение 30 – 60 минут после забора анализа (при температуре от 20 до 37 градусов).

Комментарий к результату: медленное разжижение семенной жидкости может быть следствием воспалительных процессов в организме, обезвоживания и даже проблемы с простатой. Подробнее о разжижении спермы мы писали в блоге.

Внешний вид и цвет эякулята

Краткая характеристика: критерий используется для предварительной оценки образца, сравнения с нормами.

Норма: полупрозрачная жидкость сероватого цвета.

Комментарий к результату: при низком содержании сперматозоидов жидкость становится мутной. Красно – коричневый цвет указывает на содержание эритроцитов в образце (гемоспермия), травмах и опухолях. Желтый цвет появляется при желтухе или приеме некоторых групп витаминов. Зеленоватый оттенок появляется при попадании в образец частичек гноя (пиоспермия). Это может быть признаком урологических воспалительных процессов хронической формы.

Подробнее о гемоспермии

Объем эякулята

Краткая характеристика: этот параметр отображает активность работы желез дополнительной секреции.

Норма: для проведения анализа необходимо не менее 1,5 мл, нормальным считается показатель в 2 мл.

Комментарий к результату: недостаточный объем эякулята может быть следствием закупорки семенных протоков или врожденной патологии проходимости (если не было нарушений в заборе образца). Большой объем спермы наблюдается при активной экссудации (выделение жидкости из тканей) при воспалении органов дополнительной секреции.

Подробнее о Олигоспермии

Запах

Краткая характеристика: интенсивность зависит от наличия спермина, запах может меняться при употреблении алкоголя, курения и продуктов со специфическим ароматом (лук, чеснок).

Норма: специфический, схожий с запахом цветов каштана.

Комментарий к результату: изменения запаха могут быть следствием заболеваний мочеполовой системы, урогенитальных инфекций. Отсутствие запаха — признак недостаточной выработки секрета предстательной железы.

Концентрация и общее количество сперматозоидов

Краткая характеристика: концентрация определяется числом спермиев на единицу объема. Общее количество рассчитывается, исходя из объема исследуемого образца.

Норма: концентрация от 15 млн./1 мл, общее число — 39 млн.

Комментарий к результату: низкое число жизнеспособных спермиев может говорить о развитии таких патологий как криптозооспермия (друг. название олигозооспермия)(критически низкое содержание) или азооспермия (полное отсутствие).

Подробнее о Криптозооспермии

Подробнее о Азооспермии

Живые сперматозоиды

Краткая характеристика: оценивается целостность мембранной клетки. Особенно важно это при показателе прогрессивной подвижности менее 40%. Выполняется тест путем окрашивания образца (нежизнеспособные клетки пропускают краску сквозь мембрану).

Норма: процент мертвых сперматозоидов не должен превышать процент жизнеспособных.

Комментарий к результату: большой процент живых, но неподвижных сперматозоидов указывает на возможные дефекты жгутиков. Некрозооспермия ставится при высоком содержании неживых и неподвижных спермиев.

Подробнее о некрозооспермии

Подвижность сперматозоидов

Краткая характеристика: позволяет оценить процент сперматозоидов с прогрессивным и непрогрессивным движением, а также полностью неподвижных.

Норма: 

Прогрессивно-подвижные и Непрогрессивно-подвижные (вместе) — от 38 до 42%.

Неподвижные —  0.

Комментарий к результату: исследуется не менее 200 живых сперматозоидов, имеющих правильное морфологическое строение. Правильность расчетов зависит от квалификации  и опыта сперматолога. При недостаточной подвижности сперматозоидов в заключении могут указать Астенозооспермия, при полной неподвижности  — Акинозооспермия.

Подробнее о Астенозооспермии

Подробнее о Акинозооспермии

Морфология сперматозоидов

Краткая характеристика: вычисляется соотношение нормальных и патологически измененных половых клеток.

Норма: от 4% от общего количества.

Комментарий к результату: выявление морфологически измененных сперматозоидов при наличии жизнеспособных и нормальных в пределах от 4 до 14% может снизить шансы на зачатие. При показателях от 0 до 3% обычно ставится диагноз «тератозооспермия», при котором оплодотворение практически невозможно.

Подробнее о Тератозооспермии

Уровень кислотности рН

Краткая характеристика: исследуется баланс между щелочной средой желез дополнительной секреции и кислотной — секретом предстательной железы.

Норма: рН 7,2 и ниже.

Комментарий к результату: рН < 7,0 при недостаточном объеме эякулята и количестве сперматозоидов может указывать на обструкцию семенного канала или врожденные патологии (vas deferens или непроходимость семявыносящих путей). Повышенная кислотность — признак воспалительного процесса репродуктивной системы.

Агрегация сперматозоидов

Краткая характеристика: проводится подсчет склеенных между собой неподвижных спермиев и подвижных с другими клетками (слизи, эпителия, незрелых половых).

Норма: не выявлено или обнаружено незначительное количество.

Комментарий к результату: при одновременном увеличении периода разжижения спермы и повышенных значениях агрегации это может быть следствием хронического воспалительного процесса половых желез.

Агглютинация сперматозоидов

Краткая характеристика: оценивается слипание между собой подвижных сперматозоидов, в результате чего происходит их обездвиживание и гибель. Подобные состояния свидетельствуют о возникновении антиспермальных антител в организме, когда нарушен естественный барьер и иммунная система атакует сперматозоиды как чужеродные клетки.

Первая степень (+): небольшие единичные группы (не более 10 штук).

Вторая степень (++): количество склеенных групп от 10 до 50 штук.

Третья степень (+++): более 50 штук групп склеенных спермиев.

Четвертая степень (++++): склеиванию подверглись большинство спермиев.

Норма: не выявлено.

Комментарий к результату: от количества обнаруженных склеенных сперматозоидов делается вывод о возможных воспалительных и аутоиммунных заболеваниях в организме. При четвертой степени нарушается нормальная концентрация и подвижность сперматозоидов. Для определения антител сперматозоидов проводят прямой MAR-тест.

Вхождение клеточных элементов

Краткая характеристика: клиническое значение имеет превышение нормальных показателей округлых клеток, состоящих из лейкоцитов, эпителиальных и незрелых половых клеток. При недостаточном приближении микроскопа, все группы объединены в общий показатель.

Норма: общее количество не должно превышать 2,5 – 5 млн./1 мл.

Комментарий к результату: лейкоциты в поле зрения более 5 означают воспалительный процесс мочеполовой системы, лейкоспермию или пиоспермию. Макрофаги — более 10 в поле зрения указывают на аутоиммунные заболевания, при которых спермии подвергаются атакам со стороны иммунной системы. Незрелые спермии присутствуют в норме не более чем 2% от общего количества сперматозоидов. Если соотношение увеличивается, можно сделать вывод о патологии репродуктивной системы.

Лейкоциты

Краткая характеристика: клетки, вырабатываемые для борьбы с инфекциями.

Норма: не более 1 млн./мл.

Комментарий к результату: превышение служит сигналом наличия воспалительного процесса в организме.

Эритроциты

Краткая характеристика: попадают в семенную жидкость при травмах, повреждениях тканей, могут изменять цвет образца (появление красных вкраплений и прожилок).

Норма: не должны обнаруживаться в образце.

Комментарий к результату: появление может быть последствием травмы, развития опухолей и признаком хронического простатита или везикулита.

Подробнее о том что такое патоспермии (патологическое состояние спермы) и каким должно быть заключение по спермограмме читайте здесь.

Что делать, если вы получили плохие результаты спермограммы?

Во-первых, каждое отклонение от нормы начинают лечить и корректировать, только если оно устойчивое, т.е. подтвердилось 2-мя результатами спермограмм. Во-вторых, отклоннение отклонению рознь: они бывают критичные и некритичные. А значит по-разному влияют на успешность оплодотворения.
Мы написали гид для тех, кто получил плохую спермограмму и не знает что делать. Можно почитать его.
Самым правильным вариантом, конечно же, будет визит к андрологу. На консультацию по мужскому бесплодию и коррекции качества спермы у Меньщикова Константина Анатольевича можно записаться по телефону или через онлайн форму внизу страницы.

Почему надо сдавать 2 и более спермограмм?

Если результат спермограммы плохой, т.е. показывает существенные отклонения от нормы, на консультации, врач назначит схему коррекции или стимуляции сперматогенеза. Стандартный цикл такого лечения составляет 2-3 месяца (это связано с циклом развития сперматозоидов 64-72 дня). После этого срока пациент сдает еще одну спермограмму для контроля за ходом и результатом лечения. Поэтому назначение повторной спермограммы совершенно оправдано и необходимо. Кроме того, врач может попросить пересдать анализ при пограничных результатах. Пересдавать анализ лучше в той же лаборатории, чтобы не было различий в референсных значениях (нормах).

Специализированная лаборатория Sperma-test.ru. При оценке эякулята мы используем нормы, принятые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Последний раз нормы пересматривались в 2010 году, а изменения касались оценки подвижности и морфологии сперматозоидов. Врачи андрологи и репродуктологи доверяют результатам только специализированных лабораторий, соблюдающих международные стандарты.

ПОЛЕЗНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Запишитесь на анализ

+
ЗАПИСАТЬСЯ НА АНАЛИЗ

Исследование эякулята. Мужское бесплодие

Авторы: Масляева О.Н., Федяева С.Н., Стеклова Е.А.

Репродуктивная система человека очень  хрупкая и   слабо защищённая, число бесплодных браков неуклонно растёт, в настоящее время это 10-15% от  общего числа супружеских пар. Бесплодный брак в современных условиях — это ещё не приговор, т. к. на помощь таким семьям приходят вспомогательные репродуктивные технологии, которые требуют детального лабораторного обследования  не только женщины, но и мужчины. Среди методов лабораторно-инструментального исследования функционального состояния половых желёз и фертильности (способности к оплодотворению) мужчины является исследование эякулята (спермы). Спермограмма — это результат исследования физических свойств эякулята, морфологии и подвижности сперматозоидов.

В МБУЗ КДЦ «Здоровье» выполняется исследование эякулята высокого уровня сложности, включающее уникальный комплекс методов, позволяющих определить сложные нарушения репродуктивной функции мужчины, оценить фертильность и выявить различные инфекционно-воспалительные заболевания. Исследование эякулята проводят с использованием высокотехнологичного оборудования — анализатора спермы, который сочетает в себе точность и производительность, исследует сперму по 15 параметрам, в процессе анализа участвуют одновременно миллионы клеток, что позволяет обеспечить   объективность исследования.  Однако, параллельно с автоматическим исследованием, эякулят в обязательном порядке подвергается микроскопической оценке, которую проводит квалифицированный специалист.

В 1980 году впервые было опубликовано руководство Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по лабораторному исследованию эякулята человека. За последние 30 лет  в современной мировой медицине основным стандартом нормальных показателей спермы и показателей при её патологии считаются рекомендации ВОЗ. В 2010 году  ВОЗ  внесла новые изменения в референтные значения показателей эякулята, изменив методику его обработки и исследования. Предлагаемые ВОЗ нормы показателей спермы были разработаны в результате усреднения статистических значений эякулята мужчин, чьи партнёрши оказались беременными в течение 12 месяцев после окончания предохранения. В тоже время известно, что у мужчин из разных стран показатели эякулята   различаются и эти различия могут быть значительными, поэтому использовались данные мужчин, недавно ставшие отцами в восьми странах на трёх континентах. Лаборатория МБУЗ КДЦ «Здоровье» придерживается последних рекомендаций ВОЗ (5 издание).

Показатели спемограммы

Эякулят представляет собой совокупность сперматозоидов, клеток сперматогенеза, лейкоцитов и семенной жидкости (спермоплазмы),которую образуют добавочные половые железы, таким образом   семиологическое исследование(спермограмма) включает в себя: исследование физических свойств спермы, качественные характеристики сперматозоидов,  биохимические исследования спермоплазмы и иммунологические исследования эякулята.

Исследование физических свойств спермы

Объём эякулята у здорового мужчины, после 4-7 дней полового воздержания, варьирует от 2-6 мл. Объём измеряют сразу после разжижения спермы. Уменьшение объёма (менее 2мл) называется олигоспермия, а полное отсутствие аспермия. Олиго- и аспермия встречаются   при окклюзии семявыносящих протоков, хроническом воспалении предстательной железы, дефиците гонадотропных гормонов и др. К уменьшению объёма эякулята приводит снижение секреции предстательной железы  и семенных пузырьков. Верхняя граница руководством ВОЗ не обозначена, однако, по наблюдениям многих специалистов, увеличение объёма эякулята более 5 мл часто указывает на воспалительный процесс в придаточных половых железах.  

рН.  В норме реакция эякулята щелочная или слабощелочная. Стабильность рН (реакции среды) обеспечивают секреты семенных пузырьков и бульбоуретральных желёз. Постоянная слабощелочная рН — залог активной подвижности сперматозоидов, направленная так же на частичную нейтрализацию кислой среды влагалища, до проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь.

В эякуляте с большим количеством сперматозоидов  рН снижена,  объясняется это интенсивным фруктолизом и накоплением молочной кислоты. Закупорка семявыносящих протоков обоих семенных пузырьков или двустороннее врождённое отсутствие семявыносящих протоков на фоне азооспермии так же приводит к кислой реакции спермы.

Эксперты ВОЗ обозначили только нижнее значение  рН-7.2, однако известно, что не только снижение рН ниже 7.2, но и увеличение более 8.0 , чаще всего свидетельствует о наличие воспалительного процесса в придаточных половых железах (острый простатит, везикулит, билатеральный эпидидимит). Если рН семенной жидкости становится меньше 6.0, сперматозоиды уже in vivo,в семявыносящих протоках полностью теряют подвижность и погибают (некрозоспермия).

Время разжижения.  Сперма сразу после эякуляции густая и вязкая, вероятно это препятствует потере сперматозоидов во влагалище, но так же важно,что бы сперматозоиды максимально быстро получили возможность активного движения, для продвижения через шейку матки. Так как при длительном разжижении, передвигаясь в вязкой среде, быстро теряют биологически доступную энергию АТФ, дольше находятся в губительной кислой среде влагалища, теряя подвижность, а значит и способность к оплодотворению. В норме разжижение спермы  должно произойти в течение часа. Увеличение времени разжижения является результатом воспалительных процессов в придаточных половых железах, либо это результат ферментативной недостаточности (фибринолизина и фиброкиназы).Нормальный эякулят может содержать желеобразные гранулы (желатиновые тельца), которые не подвергаются разжижению и не имеют клинического значения.

Вязкость эякулята измеряется через 1 час после получения. Определяется вязкость с помощью стеклянной палочки или пипетки, необходимо измерить длину нити которую образует эякулят, вытекая из пипетки или стекая с палочки. Причины и последствия увеличения вязкости те же, что и при увеличении времени разжижения. Повышенная вязкость спермы встречается довольно часто (по некоторым данным у 30-50% обследуемых) и препятствует оплодотворяющей способности спермы, снижая подвижность сперматозоидов. В настоящее время обнаружена связь повышенной вязкости эякулята с анаэробной инфекцией придаточных желез урогенитального тракта.

Количественные характеристики сперматозоидов

Сперматозоиды формируются  из первичных половых клеток в процессе сперматогенеза, который начинается в период половой зрелости и продолжается в течение всей жизни. Каждый час в яичках образуется около 100 млн сперматозоидов. Этот процесс наиболее активен при 34 градусах поэтому избыток тепла или длительное лихорадочное состояние за 2-3 месяца до оценки сперматогенеза могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов, их подвижность и морфологическое строение.

Концентрация (количество) сперматозоидов —  являются важными показателями спермограммы. Концентрация сперматозоидов в 1 мл у здорового мужчины, по мнению экспертов ВОЗ, не должна быть менее 15 млн/мл (при этом верхний предел не ограничен). Наблюдения специалистов свидетельствуют о том, что увеличение концентрации сперматозоидов выше 120млн/мл часто сочетается с низкой оплодотворяющей способностью, которая у многих пациентов сменяется олигозооспермией, то есть уменьшением количества сперматозоидов.

Подвижность сперматозоидов.  Сперматозоиды по способности к движению подразделяются на 4 категории: А, В, С и D.

• Активно-подвижные с быстрым поступательным движением (А);
• медленно-подвижные с прямолинейным движением (В);
• непоступательно-подвижные, совершающие колебательное, маятникообразное или манежное движение (С);
• неподвижные сперматозоиды (D).

Подвижность сперматозоидов зависит от времени года, суток и частоты эякуляции. Имеются наблюдения о весеннем снижении подвижности сперматозоидов (сезонные колебания), увеличении активно-подвижных сперматозоидов во второй половине дня (суточные ритмы), также была прослежена зависимость подвижности сперматозоидов от частоты эякуляции, то есть при эякуляции каждые 4-6 часов у пациентов с олиго- и астенозооспермией отмечалось относительное увеличение количества активно-подвижных сперматозоидов. Однако, причины снижения подвижности до конца не ясны, но известно, что астенозооспермия может быть следствием токсических, воспалительных процессов или иммунологических факторов, также имеет значение экологическая обстановка и условия труда.

Жизнеспособность — это доля (%) живых сперматозоидов. Особое диагностическое значение жизнеспособность приобретает в том случае, если количество неподвижных сперматозоидов более 50%. Наличие большого количества живых, но неподвижных сперматозоидов может быть результатом генетических дефектов сперматозоидов, экзогенных факторов (бактериальные агенты) или иммунологических нарушений (антиспермальные антитела).

Морфология сперматозоидов. Оценка морфологии сперматозоидов — один из самых субъективных и спорных этапов в семиологическом исследовании. В 1987 г. Кrugеr и соавторы предложили считать нормальными только те сперматозоиды, которые идеальны по своей структуре, так как считается, что только такие сперматозоиды могут проникнуть в верхний отдел цервикального канала женщины. Любые отклонения, все пограничные субнормальные сперматозоиды должны быть отнесены к патологическим. В рекомендации ВОЗ к минимуму сведены понятия границы нормы, даны чёткие пределы размеров и рекомендации по морфологии. Референтные пределы по строгим критериям Крюгера в 2002 году соответствовали 14% и более, а в последнем издании ВОЗ ужесточила этот критерий до 4% и более.

Агглютинация сперматозоидов -это склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или хаотично, что препятствует их поступательному движению. В норме у практически здоровых пациентов агглютинация сперматозоидов отсутствует. Агглютинация позволяет предположить наличие иммунологического фактора бесплодия, но при этом не является бесспорным доказательством последнего.

Агрегация или псевдоагглютинации — это хаотическое скопление неподвижных сперматозоидов на комочках или тяжах слизи, клеточных элементах и детрите. Агрегация не является признаком иммунных нарушений.

Исследование биохимических параметров спермоплазмы

Поддержание функциональной активности спематозоидов осуществляется спермоплазмой, в которой содержатся различные белки, ферменты, микроэлементы и другие метаболиты. Спермоплазма — это смесь секретов добавочных половых желёз. Основными маркёрами, которых в спермальной плазме являются фруктоза, лимонная кислота, цинк, α-глюкозидаза.

Фруктоза образуется семенными пузырьками и является источником энергии для сперматозоидов. Уровень фруктозы отражает андрогенную насыщенность организма.

Лимонная кислота показатель функциональной способности предстательной железы и андрогенной насыщенности организма. Концентрация лимонной кислоты увеличивается параллельно с повышением содержания тестостерона и угасает с прекращением его образования.

Цинк образуется в предстательной железе, влияет на функцию предстательной железы, на созревание и  подвижность сперматозоидов. Кроме того, цинк является мощным фактором антиоксидантной защиты и обладает способностью стабилизировать мембраны клеток, а также оказывать иммуномодулируещее действие на Т-клеточную систему иммунитета. При обследовании больных с идиопатической олигозооспермией , леченных препаратами цинка, установлено, что увеличение его концентрации в спермоплазме приводит к повышению подвижности сперматозоидов.

В то же самое время, повышенная концентрация цинка отмечается в эякуляте у бесплодных мужчин.

α-глюкозидаза Нейтральная изоформа α-глюкозидазы секретируется исключительно в придатках яичек и является достоверным маркером функциональной способности придатков яичек. У пациентов с азооспермией и нормальной концентрацией андрогенов в крови, активность нейтральной альфа-глюкозидазы в семенной плазме является специфическим маркером секреторной функции эпидимиса.У пациентов с двухсторонней обструктивной азооспермией «выше» придатков (между эпидидимисом и эякуляторным каналом) наблюдаются очень низкие концентрации этого фермента в эякуляте. И, наоборот, у пациентов с азооспермей, вследствие нарушений процессов сперматогенеза, обструкцией между придатками и яичками или в самих яичках, сохраняется нормальная активность этого фермента в эякуляте. Таким образом, определение активности α-глюкозидазы в семенной плазме мужчин с азооспермией, в большинстве случаев позволяет дифференцировать причину азооспермии. Низкая активность нейтральной α-глюкозидазы в семенной плазме пациентов с олигозооспермией, может указывать на частичную обструкцию эпидидимиса, связанную с инфекциями или воспалительными заболеваниями.

Иммунологическое исследование эякулята

Сперматозоиды начинают вырабатываться у мужчин лишь после полового созревания, поэтому иммунная система мужского организма воспринимает собственные сперматозоиды как чужеродные тела и может вырабатывать антитела, чтобы их разрушить. Антиспермальные антитела, вырабатывающиеся в организме мужчины, покрывают  различные части сперматозоида (головку, тело, хвост) и мешают его продвижению к яйцеклетке, либо препятствуют оплодотворению. Попадая в организм женщины, сперматозоиды, поврежденные антителами мужчины, и не имеющие защитного барьера, могут стать объектом атаки и женского организма.  Наличие антиспермальных антител в сперме может  привести к снижению вероятности зачатия, вплоть до наступления бесплодия.

   Определение наличия антиспермальных антител

Правила сбора эякулята

Мужчинам перед сдачей спермы для анализа рекомендовано:

• воздержание от половой жизни и мастурбации в течение 2-7 дней. Этот период рекомендован для стандартизации анализа , для того чтобы можно было сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях;
• необходимо  за 2-5 дней избегать употребления  крепких спиртных напитков, посещение саун, парных, термальных ванн и прочих помещений с очень высокой температурой, так как при этом снижается подвижность сперматозоидов;
• при воспалительных заболеваниях уретры/или простатовезикулярного комплекса рекомендуется исследовать эякулят спустя 2 недели после проведения лечения (для ликвидации медикаментозной интоксикации);
• анализ спермы не желательно проводить на фоне острых или обострения хронических заболеваний. Если у пациента были простудные или другие заболевания, протекавшие с подъёмом температуры, исследование проводится через 14 дней после снижения температуры;
• так же исследование эякулята необходимо отложить после массажа простаты;
• накануне сдачи эякулята исключают тяжёлые физические нагрузки и стрессовые ситуации;
• согласно  требованиям ВОЗ,  сперму для исследования получают путём мастурбации. Прерванный половой акт не рекомендован, т.к.  снижается информативность исследования, запрещено использовать презервативы, т.к. содержат спермицидную смазку;
• Эякулят собирают в пластиковую или стеклянную посуду  с завинчивающейся крышкой, материал должен быть собран полностью в специально отведённой комнате  лаборатории.

• Срок выполнения анализа 1 рабочий день.
• Время приёма материала с 8.00 до 16.00

Классификация показателей эякулята

В настоящей работе представлен обзор литературы на тему «Спермограмма как один из важнейших лабораторных методов исследования фертильности мужчины». Описаны основные исследуемые физические, количественные, биохимические, иммунологические и морфологические показатели эякулята мужчины, их референтные значения и наиболее частые причины отклонений.

Ключевые слова: мужское бесплодие, спермограмма, репродукция.

«Проблема репродуктивного здоровья, как и проблема демографии, неразрывно связаны. Вопросы рождаемости, смертности, демографической ситуации — одни из основных вопросов здравоохранения, государственной политики в области общественного здоровья» — этими словами профессора Олега Ивановича Аполихина был открыт Международный Форум «Новые горизонты репродуктивного здоровья». Проблемы репродуктивного здоровья регулярно обсуждаются на ведущих урологических конгрессах России и Европы: XII конгресс «Мужское здоровье» (г. Казань 2016), XVI конгресс Российского общества урологов (г. Уфа 2016), где было отмечено, что «…репродуктивное здоровье признано вопросом национальной безопасности и, соответственно, вопросом, требующим особого внимания. Одной из важнейших задач должно являться создание персонифицированной медицины, которая позволит построить индивидуальную программу профилактики и лечения. В основе этого должна лежать правильная и своевременная диагностика». На 31-м ежегодном конгрессе Европейского общества урологов (EAU), (Мюнхен 2016) тема бесплодия в браке и мужской инфертильности была одной из актуальных и обсуждаемых.

Репродуктивная система человека очень хрупкая и слабо защищённая, число бесплодных браков неуклонно растёт. Диагноз бесплодия у семейной пары ставится при условии отсутствия зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции [4]. Около 25 % семейных пар не достигают беременности в течение 1 года, среди них 15 % супружеских пар лечатся по поводу бесплодия, но все же менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными. Примерно 40 % случаев приходится на мужское бесплодие, 40 % — на женское, еще 20 % — на смешанное [4, 8, 13].

Среди методов лабораторного исследования функционального состояния половых желёз и фертильности (способности к оплодотворению) мужчины является исследование эякулята. Эякулят представляет собой совокупность сперматозоидов, клеток сперматогенеза, лейкоцитов и семенной жидкости (спермоплазмы). Спермограмма — это результат исследования физических, количественных, биохимических, иммунологических и морфологических показателей эякулята мужчины.

Исследование эякулята обычно проводят с использованием анализатора спермы, который исследует сперму по 15 параметрам, в процессе анализа участвуют одновременно миллионы клеток, что позволяет обеспечить объективность исследования. Однако, параллельно с автоматическим исследованием, эякулят в обязательном порядке подвергается микроскопической оценке. В 1980 году впервые было опубликовано руководство Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по лабораторному исследованию эякулята человека. В течение последних 30 лет оно считается основным стандартом. В 2010 году ВОЗ внесла новые изменения в референтные значения показателей эякулята, изменив методику его обработки и исследования, учитывая, что у мужчин из разных стран показатели эякулята различаются [3].

Показатели спермограммы

I. Физические свойства спермы

1. Объём эякулята у здорового мужчины, после 4–7 дней полового воздержания, варьирует от 2–6 мл. Верхняя граница руководством ВОЗ не обозначена, однако, по наблюдениям многих специалистов, увеличение объёма эякулята более 5 мл часто указывает на воспалительный процесс в придаточных половых железах. Референтные пределы — 1,5 мл и более.

2. Реакции среды (рН). В норме реакция эякулята щелочная или слабощелочная. Эксперты ВОЗ обозначили только нижнее значение рН-7,2, однако известно, что не только снижение рН ниже 7,2, но и увеличение более 8,0, чаще всего свидетельствует о наличие воспалительного процесса в придаточных половых железах (острый простатит, везикулит, билатеральный эпидидимит) [10]. Если рН семенной жидкости становится меньше 6,0, сперматозоиды уже invivo (в семявыносящих протоках) полностью теряют подвижность и погибают (некрозооспермия). Референтные пределы — 7,2–8,0.

3. Время разжижения. Сперма сразу после эякуляции густая и вязкая, вероятно это препятствует потере сперматозоидов во влагалище, но также важно, чтобы сперматозоиды максимально быстро получили возможность активного движения, для продвижения через шейку матки. Так как при длительном разжижении, передвигаясь в вязкой среде, сперматозоиды быстро теряют биологически доступную энергию АТФ, дольше находятся в губительной кислой среде влагалища, теряя подвижность, а значит и способность к оплодотворению. В норме разжижение спермы должно произойти в течение часа. Увеличение времени разжижения является результатом воспалительных процессов в придаточных половых железах, либо это результат ферментативной недостаточности (фибринолизина и фиброкиназы). Нормальный эякулят может содержать желеобразные гранулы (желатиновые тельца), которые не подвергаются разжижению и не имеют клинического значения. Референтные пределы — менее 60 минут.

4. Вязкость эякулята измеряется через 1 час после получения. Определяется вязкость с помощью стеклянной палочки или пипетки. Необходимо измерить длину нити, которую образует эякулят, вытекая из пипетки или стекая с палочки. Причины и последствия увеличения вязкости те же, что и при увеличении времени разжижения. Повышенная вязкость спермы встречается довольно часто и препятствует оплодотворяющей способности спермы, снижая подвижность сперматозоидов. В настоящее время обнаружена связь повышенной вязкости эякулята с анаэробной инфекцией. Референтные пределы — 0,2–2 см.

II. Количественные характеристики сперматозоидов

Сперматозоиды формируются из первичных половых клеток в процессе сперматогенеза, который начинается в период половой зрелости и продолжается в течение всей жизни. Каждый час в яичках образуется около 100 млн. сперматозоидов. Этот процесс наиболее активен при 34 градусах, поэтому избыток тепла или длительное лихорадочное состояние за 2–3 месяца до оценки сперматогенеза могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов, их подвижность и морфологическое строение.

1. Концентрация (количество) сперматозоидов — является важным показателем спермограммы. Концентрация сперматозоидов в 1 мл у здорового мужчины, по мнению экспертов ВОЗ, не должна быть менее 15 млн/мл (при этом верхний предел не ограничен). При этом в анализе эякулята выявляется снижение числа сперматозоидов (олигозооспермия). Наблюдения специалистов свидетельствуют о том, что увеличение концентрации сперматозоидов выше 120 млн/мл часто сочетается с низкой оплодотворяющей способностью, которая у многих пациентов в последствии сменяется олигозооспермией. Референтные пределы — 15 млн/мл и более.

2. Подвижность сперматозоидов. Сперматозоиды по способности к движению подразделяются на 4 категории: А, В, С и D:

— Активно-подвижные с быстрым поступательным движением (А);

— медленно-подвижные с прямолинейным движением (В);

— непоступательно-подвижные, совершающие колебательное, маятникообразное или манежное движение (С);

— неподвижные сперматозоиды (D).

Подвижность сперматозоидов зависит от времени года, суток и частоты эякуляции. Имеются наблюдения о весеннем снижении подвижности сперматозоидов (сезонные колебания), увеличении активно-подвижных сперматозоидов во второй половине дня (суточные ритмы), также была прослежена зависимость подвижности сперматозоидов от частоты эякуляции. Причины снижения подвижности (астенозооспермии) могут быть различны (токсические и воспалительные процессы, иммунологические факторы, экологическая обстановка, условия труда и др.) [10]. Референтные пределы — сперматозоиды с прогрессивной подвижностью (группа A+B) — 32 % и более.

3. Жизнеспособность — это доля (%) живых сперматозоидов. Особое диагностическое значение жизнеспособность приобретает в том случае, если количество неподвижных сперматозоидов более 50 %. Наличие большого количества живых, но неподвижных сперматозоидов может быть результатом генетических дефектов сперматозоидов, экзогенных факторов (бактериальные агенты) или иммунологических нарушений (антиспермальные антитела). Референтные пределы — 58 % и более.

III. Биохимическиех параметры спермоплазмы

Поддержание функциональной активности спематозоидов осуществляется спермоплазмой, в которой содержатся различные белки, ферменты, микроэлементы и другие метаболиты. Спермоплазма — это смесь секретов добавочных половых желёз. Основными маркёрами в спермальной плазме являются фруктоза, лимонная кислота, цинк, α-глюкозидаза.

1. Фруктоза образуется семенными пузырьками и является источником энергии для сперматозоидов [6]. Уровень фруктозы отражает андрогенную насыщенность организма. Референтные пределы — 13 мкмоль/эякулят и более.

2. Лимонная кислота — показатель функциональной способности предстательной железы и андрогенной насыщенности организма [12]. Концентрация лимонной кислоты увеличивается параллельно с повышением содержания тестостерона и угасает с прекращением его образования. Референтные пределы — 13 мгмоль/эякулят и более.

3. Цинк образуется в предстательной железе, влияет на функцию предстательной железы, на созревание и подвижность сперматозоидов. Кроме того, цинк является мощным фактором антиоксидантной защиты и обладает способностью стабилизировать мембраны клеток, а также оказывать иммуномодулируещее действие на Т-клеточную систему иммунитета. Референтные пределы — 2,4 мкмоль/эякулят и более.

4. α-глюкозидаза. Нейтральная изоформа α-глюкозидазы секретируется исключительно в придатках яичек и является достоверным маркером функциональной способности придатков яичек. Определение активности α-глюкозидазы в семенной плазме мужчин с азооспермией, в большинстве случаев позволяет дифференцировать причину азооспермии. Низкая активность нейтральной α-глюкозидазы в семенной плазме пациентов с олигозооспермией, может указывать на частичную обструкцию эпидидимиса, связанную с инфекциями или воспалительными заболеваниями [1, 7]. Референтные пределы — 20 МЕ/эякулят и более.

IV. Состояния сперматозоидов

1. Агглютинация сперматозоидов — это склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или хаотично, что препятствует их поступательному движению. Это происходит из-за появления на их поверхности АСАТ (антиспермальных антител), эти антитела обездвиживают спермии и склеивают их между собой или с другими клетками. В норме у практически здоровых пациентов агглютинация сперматозоидов отсутствует. Агглютинация позволяет предположить наличие иммунологического фактора бесплодия, но при этом не является бесспорным доказательством последнего.

2. Агрегация или псевдоагглютинации — это хаотическое скопление неподвижных сперматозоидов на комочках или тяжах слизи, клеточных элементах и детрите. Агрегация не является признаком иммунных нарушений.

V. Иммунологическое исследование эякулята

Сперматозоиды начинают вырабатываться у мужчин лишь после полового созревания, поэтому иммунная система мужского организма воспринимает собственные сперматозоиды как чужеродные тела и может вырабатывать антиспермальные антитела (АСАТ), чтобы их разрушить. Они покрывают различные части сперматозоида (головку, тело, хвост) и мешают его продвижению к яйцеклетке, либо препятствуют оплодотворению. Наличие антиспермальных антител в сперме может привести к снижению вероятности зачатия, вплоть до наступления бесплодия. Для вычисления процента сперматозоидов, связанных с АСАТ, выполняют MAR-тест (mixedantiglobulinreaction), который является основным методом определения иммунного фактора бесплодия. Антитела к IgA имеют большее клиническое значение, чем IgG [11]. Референтные пределы — МАR-testIgA- <50 %, МАR-testIgG — <50 %.

Так же используется реакция латекс-агглютинации, являющаяся одним из видов реакции агглютинации, в которой в качестве носителя антигена или антитела используются синтетические полимерные частицы — латексы [2]. В норме — титр отрицательный.

VI. Морфология сперматозоидов по строгим критериям Крюгера

Оценка морфологии сперматозоидов — один из самых субъективных и спорных этапов в семиологическом исследовании. Существует множество классификаций оценки морфологии сперматозоидов, наиболее распространенной в настоящее время является классификация Кrugеr по так называемыми «строгими критериями». Критерии носят название «строгие», так как основной принцип анализа — или сперматозоид идеален, или патологический. Любые отклонения, все пограничные субнормальные сперматозоиды должны быть отнесены к патологическим. Сперматозоиды с патологической морфологией часто имеют множественные дефекты (головки, шейки, жгутика или комбинацию этих дефектов). Детальная оценка встречаемости морфологических аномалий особенно важна при изучении степени влияния повреждающих факторов на сперматогенез человека. Одновременный детальный подсчёт аномалий головки, шейки и жгутика позволяет рассчитать индексы (ИТЗ — тератозооспермии, ИДС — индекс дефектности сперматозоидов), которые коррелируют с фертильностью invivo и invitro. Показано, что пациенты с индексом ИТЗ, превышающем 1.6, имеют низкую способность к оплодотворению [9], а индекс ИДС равный 1.6 является пороговым для направления на invitroфертилизацию [5].

Многолетний опыт подтверждает клиническую значимость оценки по «строгим» критериям, они легли в основу существующего метода исследования спермы и в настоящее время являются наиболее распространёнными и рекомендованными ВОЗ. Исследование морфологии сперматозоидов по «строгим» критериям Крюгера позволяет прогнозировать процент вероятности беременности. Референтные пределы — не менее 4 %.

Таким образом, исследование спермограммы по всем существующим критериям позволит выявить более точные детали биологических основ мужского бесплодия и, воздействуя на них, улучшить качество спермы.

Литература:

1. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. В. В. Долгов, С. И. Луговская, Н. Д. Фанченко, И. И. Миронова, Е. К. Назарова, Н. Т. Ракова, С.С Раков, Т. О. Селиванов, А. М. Щелочков. КафедраКЛД. Москва 2006 г.
2. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Подред. А. А. Воробьева. — М.: Медицинское информационное агентство. 2004 г.
3. Руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека ПЯТОЕ ИЗДАНИЕ. Опубликовано Всемирной организацией здравоохранения в 2010 г. Под названием WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen — 5th ed. «Медико-генетический научный центр» Российской академии медицинских наук. «КАПИТАЛ ПРИНТ» Москва, 2012.
4. Урология по Дональду Смиту / Под ред. Э. Танаго и Дж. Маканинича. М.: Практика, 2005.
5. Bronson R. A., Cooper G. W., Rosenfeld D. Detection of spermal specific antibodies on the spermatozoa surface and immunobead binding // Archives of Andrology. 1982. V. 9.P. 61Guidelines European Association of Urology, 2006.
6. Cooper TG et al. (1991) Variations in semen parameters from fathers. Human Reprodaction, 6:859–866.
7. Cooper TG et al. (1990a) The influence inflamation of the human mate genitaltract on secretion of the seminal markers-α-glucosidase, glycerophoche line, carnitine, fructose and citric acid. Informational jornal of andrology, 13:328–335.
8. Guidelines European Association of Urology, 2006.
9. Hotchkiss J., Knobil E. The hypothalamic pulse generation: the reproductive core. In: Adashi E. Y., Rock J. A., Rosenwaks Z., eds. // Reproductive Endocrinology, Surgery and Technology. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. P. 123–162.
10. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G, Krausz C. РекомендацииЕвропейскойАссоциацииурологов (EAU) «Мужскоебесплодие». 2011 г.
11. Kremer J., Jager S. Characteristic of anti-spermatozoal antibodies responsible for the shaking phenomenon, with special regard to immunoglobulin class and antigen reactive sites // International J. of Andrology. 1980. V. 3. P. 143.
12. Möllering H. GruperW (1966) Determination of citrate lyase. Analytical Biochemistry, 17:369–376.
13. World Health Organization. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.