Севоран для детей в стоматологии инструкция по применению

Севофлуран может вызывать угнетение дыхания, которое может усиливаться во время премедикации наркотическими или другими лекарственными средствами, которые вызывают угнетение дыхания. Дыхание необходимо контролировать и в случае необходимости должна быть оказана неотложная медицинская помощь.

Севофлуран могут вводить лишь те лица, которые имеют подготовку относительно проведения общей анестезии. Обязательно наличие аппаратуры для поддержания проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких, обеспечения кислородом и восстановления циркуляции крови.

Концентрация севофлурана, подаваемого из испарителя, должна быть точно известна. Поскольку летучие анестетики отличаются физическими свойствами, нужно использовать только испарители, специально калибрированные для применения севофлурана. Применение общей анестезии должно быть индивидуализировано, основываясь на ответной реакции пациента на анестезию. Вместе с усилением анестезии увеличиваются гипотензия и угнетение дыхания.

Злокачественная гипертермия

У предрасположенных лиц сильнодействующие ингаляционные средства для анестезии могут инициировать костно-мышечное гиперметаболическое состояние, в результате чего повышается потребность в кислороде и развивается клинический синдром, известный как злокачественная гипертермия. Этот синдром проявляется гиперкапнией и может включать такие неспецифические признаки как ригидность мышц, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмия и/или нестабильное артериальное давление (некоторые из этих симптомов могут также возникать при поверхностном наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии).

В клинических исследованиях сообщалось об одном случае развития злокачественной гипертермии. Также сообщалось о случаях злокачественной гипертермии в постмаркетинговом периоде. Некоторые из этих случаев были летальными. Лечение злокачественной гипертермии включает прекращение применения инициирующих средств (например, севофлурана), внутривенное введение дантролена натрия (см. инструкцию для медицинского применения дантролена натрия) и назначение поддерживающей терапии, которая состоит из мероприятий, направленных на нормализацию температуры тела, поддержку функции дыхания и кровообращения и коррекции нарушений водно-электролитного баланса. Позднее может развиться почечная недостаточность, поэтому необходимо контролировать и поддерживать диурез, если возможно.

Периоперационная гиперкалиемия

Применение ингаляционных анестезирующих средств ассоциируется с редкими случаями повышения уровня калия в плазме крови, что может проявиться в аритмиях, у детей были случаи с летальным исходом в послеоперационном периоде. Особенно восприимчивы пациенты с латентными или явными нейромышечными заболеваниями, особенно с нейромышечной дистрофией Дюшена. В большинстве указанных случаев одновременно применялся сукцинилхолин. Также у этих пациентов наблюдалось значительное повышение уровня КФК в плазме крови, в некоторых случаях — миоглобинурия. Несмотря на то, что эти проявления сходны со злокачественной гипертермией, ни у одного пациента не наблюдалось признаков или симптомов ригидности мышц или гиперметаболического состояния. Рекомендуется ранняя и интенсивная коррекция гиперкалиемии и лечение аритмий с последующим обследованием на латентные нейромышечные заболевания.

Были единичные сообщения об удлинении интервала QT, очень редко ассоциированном с пируэтной желудочковой тахикардией (torsade de pointes), что в исключительных случаях приводило к фатальным исходам. Необходимо с осторожностью применять севофлуран пациентам, склонным к возникновению такого состояния.

Сообщалось о единичных случаях желудочковой аритмии у детей с болезнью Помпе.

У пациентов с митохондриальными нарушениями общая анестезия, в т.ч. севофлураном, должна применяться с осторожностью.

Печень

В постмаркетинговых исследованиях были зарегистрированы очень редкие случаи легкой, средней и тяжелой послеоперационной дисфункции печени или гепатита с или без желтухи. Необходимо взвешено принимать решение о применении севофлурана у пациентов с сопутствующим нарушением функции печени или при приеме препаратов, вызывающих нарушение функции печени (см. раздел «Побочные реакции»).

Предыдущее применение анестетиков — галогенизированных углеводородов, включая севофлуран, в относительно коротком промежутке времени может увеличить потенциальный риск развития поражения печени.

Общие меры предосторожности

Во время поддержания анестезии увеличение концентрации севофлурана приводит к дозозависимому снижению артериального давления. Избыточное снижение артериального давления может быть связано с глубиной анестезии, и в таких случаях его можно корректировать, уменьшая вдыхаемую концентрацию севофлурана. Необходимо с осторожностью подбирать дозу севофлурана для пациентов с гиповолемией, гипотензией или другими гемодинамическими нарушениями вследствие сопутствующего приема медикаментов.

Как и при применении любых анестетиков, у больных ишемической болезнью сердца важно поддерживать гемодинамическую стабильность для предотвращения ишемии миокарда.

Необходимо с осторожностью применять севофлуран при анестезии в акушерстве, поскольку расслабляющее влияние на матку может повышать риск возникновения маточных кровотечений.

Необходимо тщательно оценить пробуждение после анестезии перед тем, как перевести пациента из послеоперационной палаты. Поскольку при применении севофлурана имеет место быстрый выход из наркоза, может возникнуть необходимость в раннем купировании послеоперационной боли. Хотя восстановление сознания после применения севофлурана происходит обычно в течение нескольких минут, влияние на интеллектуальные способности в течение 2-3 дней после анестезии не изучалось. Как и после других анестетиков могут отмечаться небольшие изменения настроения в течение нескольких дней после анестезии (см. раздел «Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами»). Быстрый выход из наркоза у детей может сопровождаться возбуждением и снижением коммуникативных способностей (примерно в 25% случаев).

Замена СO2-абсорбентов, которые высохли

При применении лекарственного средства Севоран в аппаратах для наркоза, содержащих пересушенные сорбенты СO2 (в особенности содержащие калия гидроксид), описаны редкие случаи чрезмерного перегревания и/или спонтанного задымления и/или воспламенения аппаратов для наркоза. При перегревании резервуаров с сорбентом СO2 может наблюдаться необычная задержка повышения или неожиданное снижение вдыхаемой концентрации лекарственного средства Севоран, несмотря на имеющиеся настройки испарителя.

Экзотермическая реакция разложения севофлурана с образованием продуктов этого разложения, происходящая при взаимодействии севофлурана с сорбентом СO2, усиливается, если сорбент высыхает; например, при длительном прохождении сухого газа через резервуар с сорбентом СO2. Образование продуктов разложения севофлурана (метанола, формальдегида, монооксида углерода, и компонентов А, В, С и D) наблюдалось в дыхательном контуре экспериментальных наркозных аппаратов с пересушенными сорбентами, когда концентрация севофлурана достигала максимума (8%) в течение 2-х и более часов. Концентрации формальдегида, образующиеся в подобных условиях, достигали значений, способных вызвать слабое раздражение дыхательных путей. Клиническая оценка воздействия продуктов разложения севофлурана на организм в экстремальных условиях не проводилась.

Если анестезиолог подозревает, что сорбент СO2 пересушен, то его следует заменить перед применением севофлурана. При пересыхании сорбента СO2 цвет индикатора меняется не всегда. Следовательно, отсутствие изменений цвета индикатора нельзя считать подтверждением адекватной гидратации. Сорбенты СO2 необходимо регулярно менять независимо от цвета индикатора.

Пациенты с почечной недостаточностью

В связи с малым количеством исследованных пациентов с почечной недостаточностью (исходный уровень креатинина сыворотки свыше 1,5 мг/дл) безопасность приема Севорана в этой группе не была полностью установлена. Таким образом, пациентам с почечной недостаточностью Севоран следует назначать с осторожностью.

В некоторых исследованиях на крысах нефротоксичность наблюдалась вследствие воздействия соединения А (пентафлуороизопропенилфлуорометил эфир (PIFE) в дозах больших, чем в обычной клинической практике). Механизм нефротоксичности у крыс не известен, так же как и отношение ее к человеку не установлена.

Нейрохирургия и нейрохирургические вмешательства

Севоран необходимо назначать с осторожностью пациентам с риском повышения внутричерепного давления и применять меры, направленные на снижение внутричерепного давления, например, гипервентиляцию.

Судороги

Сообщалось о редких случаях судорог при применении севофлурана.

Применение севофлурана ассоциировалось с возникновением судорог у детей и молодых людей, а также у лиц пожилого возраста независимо от наличия предрасполагающих факторов риска развития судорог. Необходимо провести клиническую оценку состояния пациентов перед применением севофлурана в случае риска возникновения судорог. У детей глубина анестезии должна быть ограничена. Благодаря электроэнцефалограмме можно оптимизировать дозу севофлурана и предотвратить развитие судорог у пациентов с риском их возникновения.

Дети

Применение севофлурана было связано с возникновением судорог. Многие из них возникали у детей, начиная с 2-месячного возраста, и у молодых людей, большинство из которых не имели предрасполагающих факторов риска. Клиническое решение должно быть взвешенным при применении севофлурана у пациентов с риском возникновения судорог (См. Раздел «Побочные реакции»)

У детей наблюдались дистонические движения.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами

Пациентов следует информировать о том, что после общей анестезии может ухудшиться способность к выполнению различных задач, требующих быстроты психомоторных реакций, таких как вождение автомобиля или работа с техникой, требующей особого внимания.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Во время анестезии севофлураном бета-симпатомиметики, такие как изопреналин, и альфа- и бета-симпатомиметики, такие как адреналин и норадреналин, необходимо применять с осторожностью в связи с потенциальным риском возникновения желудочковой аритмии.

Неселективные ингибиторы МАО: риск возникновения криза во время хирургического вмешательства. Как правило, рекомендовано отменять терапию за 2 недели до хирургического вмешательства.

Севофлуран может приводить к выраженной гипотензии у пациентов, которые получают лечение антагонистами кальциевых каналов, а именно — производными дигидропиридина.

Следует быть осторожным во время одновременного применения антагонистов кальциевых каналов со средствами для ингаляционной анестезии в связи с риском возникновения аддитивного негативного инотропного эффекта.

Одновременное применение сукцинилхолина и средств для ингаляционной анестезии сопровождается редкими случаями повышения уровня калия в сыворотке крови, что приводило к сердечной аритмии и летальным последствиям у пациентов детского возраста в течение послеоперационного периода.

Севофлуран безопасен и эффективен при назначении с часто применяемыми в хирургической практике препаратами, такими как средства, действующие на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, миорелаксанты, противомикробные препараты, включая аминогликозиды, гормоны, синтетические заменители, дериваты крови и сердечно-сосудистые препараты, включая эпинефрин.

Эпинефрин/Адреналин

Севофлуран, подобно изофлурану, повышает чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту адреналина, вводимого экзогенно.

Симпатомиметики непрямого действия

При взаимодействии севофлурана с симпатомиметиками непрямого действия (амфетамин, эфедрин) существует риск развития острых гипертонических эпизодов.

Бета-блокаторы

Севофлуран может усиливать негативный инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты бета-блокаторов (путем блокирования сердечно-сосудистых компенсаторных механизмов).

Верапамил

При одновременном применении верапамила с севофлураном может быть нарушение атриовентрикулярной проводимости.

Индукторы CYP2E1

Метаболизм севофлурана может усиливаться лекарственными средствами или соединениями, которые увеличивают активность цитохрома Р450 изоэнзима CYP2E1 (например, изониазидом и алкоголем), что может привести к значительному увеличению концентрации фторида в плазме крови. Одновременное применение севофлурана и изониазида может потенцировать гепатотоксическое действие изониазида.

Зверобой продырявленный

У пациентов, которые длительно принимали зверобой, были зарегистрированы случаи тяжелой гипотонии и задержка выхода из наркоза (при применении галогенсодержащих анестетиков)

Барбитураты

Севоран совместим в комбинации с барбитуратами, широко применяемыми в хирургической практике.

Бензодиазепины и опиоиды

Ожидается снижение МАК севорана, как и других ингаляционных анестетиков; севоран совместим в комбинации с бензодиазепинами и опиоидами, часто применяемыми в хирургической практике.

Применение опиоидов, таких как алфентанил и суфентанил, в сочетании с севофлураном, может привести к синергическому падению частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхания.

Закись азота

Как и при применении с другими ингаляционными анестетиками, МАК севофлурана снижается (на 50% у взрослых пациентов и на 25% у детей) (см. раздел Способ применения и дозы — Поддержание )

Нейромышечные блокаторы

Как и другие ингаляционные анестетики, севофлуран влияет как на интенсивность, так и на длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами.

В случаях использования дополнительной алфентанил-N2О анестезии севофлуран усиливает нейромышечную блокаду, вызванную панкурониумом, векурониумом, атракуриумом.

Корректировка дозы для этих миорелаксантов при совместном применении с севофлураном аналогична той, которая требуется при использовании изофлурана.

Влияние севофлурана на сукцинилхолин и длительность действия деполяризующих нейромышечных блокаторов не изучались.

Снижение дозы блокаторов нейромышечного проведения во время индукционной анестезии может привести к отсрочке наступления состояния, подходящего для интубации трахеи, или к неадекватной мышечной релаксации, поскольку потенцирование действия миорелаксантов происходит в течение нескольких минут после начала введения севофлурана.

Изучались взаимодействия с недеполяризующими блокаторами нейромышечного проведения, такими как панкурониум, векурониум, атракуриум. При отсутствии специальных указаний, (1) для эндотрахеальной интубации не уменьшайте дозу недеполяризующих мышечных релаксантов, (2) при поддержании анестезии дозу недеполяризующих мышечных релаксантов необходимо уменьшить, как при N2O/опиоидной анестезии. Дополнительные дозы мышечных релаксантов применяют только после оценки ответа на нейростимуляцию.

Как и при применении других средств, после введения внутривенного анестезирующего средства, например, пропофола, могут понадобиться меньшие концентрации севофлурана.

После увеличения активности CYP 2Е1 наблюдалось значительное увеличение фторида в плазме крови.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ингаляционное применение лекарственного средства для вводного наркоза вызывает быстрое отключение сознания, которое быстро возобновляется по окончании анестезии. Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением или признаками раздражения верхних дыхательных путей и не вызывает повышенную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию центральной нервной системы. В исследованиях в педиатрической практике (введение в наркоз с помощью маски) возникновение кашля при применении севофлурана было значительно ниже, чем при применении галотана. Как и другие средства для ингаляционного наркоза, севофлуран обусловливает дозозависимое подавление дыхательной функции и понижение артериального давления. У человека эпинефрин-индуцированный аритмогенный пороговый уровень севофлурана соответствует такому же уровню изофлурана и превышает пороговый уровень галотана.

Севофлуран действует минимально на внутричерепное давление и не уменьшает реакцию на СО2.

Севофлуран не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (приблизительно до 9 часов).

Фармакокинетика

В результате слабой растворимости севофлурана в крови, концентрация в альвеолах быстро растет после введения и быстро снижается после прекращения введения анестезирующего средства.

Быстрое выведение севофлурана легкими способствует минимизации количества анестезирующего средства, которое может метаболизироваться. У людей < 5% абсорбированного севофлурана метаболизируется с помощью цитохрома P450(CYP) 2Е1, в результате чего образуется гексафлюроизопропанол (HFIP) с освобождением неорганичного фторида и углекислого газа (или одной углеводной части). Потом HFIP быстро соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой. Других путей метаболизма севофлурана не было отмечено. Это единственный фторированный летучий анестетик, который не метаболизируется до трифторуксусной кислоты.

Концентрация фторид-иона зависит от длительности анестезии, концентрации севофлурана, и состава смеси для анестезии. Дефторирование севофлурана не индуцируется барбитуратами. Приблизительно у 7% взрослых пациентов во время клинической программы было определено содержание неорганического фторида в концентрации свыше 50 μМ, но клинического влияния на почечную функцию не наблюдалось.

Клинические исследования

Исследования эффективности

Проводились многочисленные клинические исследования севофлурана в качестве анестезирующего средства у детей и у взрослых пациентов. Результаты исследований продемонстрировали, что севофлуран обеспечивает плавную, быструю индукцию, а также быстрый выход из анестезии.

Применение севофлурана в исследованиях ассоциировалось с более быстрой индукцией и более быстрым выходом из анестезии, реакцией на команды, ориентированием, чем в группах сравнения.

Анестезия у взрослых

У взрослых пациентов, у которых индукция проводилась с помощью маски, севофлуран обеспечивал плавную и быструю индукционную анестезию. В 3-х исследованиях в амбулаторных условиях и в 25-ти исследованиях в стационарных условиях, включавших 3591 взрослых пациентов (2022 получали севофлуран, 1196 — изофлуран, 111 — энфлуран и 262 — пропофол), севофлуран зарекомендовал себя как эффективное средство для поддержания анестезии. Севофлуран проявил себя в качестве адекватного средства при применении в нейрохирургии, при кесаревом сечении, аорто-коронарном шунтировании, а также у пациентов без заболеваний сердца при наличии факторов риска ишемии миокарда.

Анестезия у детей

В 2-х исследованиях в амбулаторных условиях и в 3-х исследования в стационарных условиях, включавших 1498 детей (837 получали севофлуран, 661 — галотан), севофлуран зарекомендовал себя как эффективное средство для индукции и поддержания анестезии. В педиатрических исследованиях (введение в наркоз с помощью маски) время индукции было статистически достоверно короче, а частота возникновения кашля была достоверно ниже при применении севофлурана, чем при применении галотана.

Исследования безопасности

Клинические исследования были проведены на разнообразных популяциях пациентов (дети, взрослые, пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной, печеночной недостаточностью, с ожирением, пациенты, которым проводятся операции шунтирования на сердце, получающие аминогликозиды или метаболические индукторы, пациенты с повторными хирургическими вмешательствами, пациенты, которым проводится оперативное вмешательство на протяжении более чем 6 часов), а также результаты оценки лабораторных параметров (таких как АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, общий билирубин, креатинин сыворотки крови, азот мочевины крови) наряду с показателем частоты побочных реакций (в исследованиях), связанных с печеночной или почечной функцией, показали, что севофлуран не оказывает клинически значимого эффекта на функцию печени или почек и не усугубляет существующую почечную или печеночную недостаточность у пациентов исследуемой популяции (см. разделы «Особенности применения» — печень и «Побочные реакции»). Данные исследований также продемонстрировали, что не было статистически достоверной разницы в количестве пациентов, имевших изменения каких-либо клинико-химических показателей, при применении севофлурана по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. Влияние на функцию почек было сопоставимо при применении севофлурана и других ингаляционных анестетиков, при разных типах контура анестезии, при различной скорости подачи анестетика, а также у пациентов с концентрацией неорганических фторидов ≥ 50 μМ и < 50 μМ. Частота развития почечной дисфункции в сравнительных исследованиях составляла < 1% как для севофлурана (0,17%), так и для других ингаляционных анестетиков (0,22% для изофлурана, галотана, энфлурана, пропофола). Данная частота согласуется с частотой в общей хирургической практике. Во всех случаях существовала либо альтернативная причина, либо имелось обоснованное объяснение развития почечной дисфункции.

Применение в педиатрии

В некоторых опубликованных исследованиях у детей наблюдался когнитивный дефицит после повторных или длительных воздействий анестетиками в раннем возрасте. Эти исследования имеют существенные ограничения, и неясно, наблюдаются ли наблюдаемые эффекты из-за введения анестезирующего/седативного препарата или других факторов, таких как операция или основное заболевание. Кроме того, более поздние опубликованные исследования по реестру не подтвердили эти результаты.

Опубликованные исследования на животных некоторых анестетиков/седативных препаратов сообщили о неблагоприятном воздействии на развитие мозга в раннем возрасте.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Севофлуран эффективен и хорошо переносим при применении в качестве основного средства для поддержания анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью класса А и В по шкале Чайлда-Пью. Севофлуран не усугублял существующую печеночную недостаточность. Побочные реакции со стороны печени, которые наблюдались в постмаркетинговых исследованиях — см. разделы «Особенности применения» — печень и «Побочные реакции».

Пациенты с почечной недостаточностью

Влияние севофлурана оценивалось у пациентов с почечной недостаточностью с уровнем креатинина в сыворотке крови ≥ 1,5 мг/дл (130 мкмМоль/л). Исходя из частоты и амплитуды изменений концентрации креатинина, севофлуран не ухудшал почечную функцию.

Фармацевтические характеристики

Основные физико-химические свойства: прозрачное, бесцветное, летучее вещество;

температура кипения при 760 мм рт. ст.58,6°С

удельный вес при 20°С1,520-1,525

расчетное давление паров в мм рт.ст.157 мм рт.ст. при 20°С

197 мм рт.ст. при 25°С

317 мм рт.ст. при 36°С.

Формула для расчета давления насыщенного пара: Log10 Рпара = А + В/Т,

где А = 8,086

В = — 1726,68

Т = °С + 273,16°К (температура по шкале Кельвина).

Коэффициенты распределения при 37°С:

вода/газ0,36,

кровь/газ0,63-0,69,

оливковое масло/газ47,2-53,9,

головной мозг/газ1,15.

Средние коэффициенты распределения компонент/газ при 25°С для полимеров, которые используются по медицинским показаниям:

электропроводная резина14,0

бутиловая резина7,7

поливинилхлорид17,4

полиэтилен1,3.

Севофлуран — это негорючая, невзрывоопасная жидкость, которая вводится путем ингаляции жидкости, испаряющейся с помощью испарителя. Севофлуран химически стабилен. При наличии сильных кислот или повышенной температуры заметного химического распада не происходит.

Деградация севофлурана

Севофлуран остается стабильным, если его хранить при нормальном комнатном освещении. В присутствии сильных кислот или при действии тепла не отмечается заметной деградации.

Севофлуран не оказывает повреждающего действия на нержавеющую сталь, латунь, алюминий, никелированную медь, хромированную медь или медно-бериллиевый сплав. Химическая деградация может происходить при воздействии на анестетик СO2-абсорбента наркозного аппарата. При использовании свежих абсорбентов деградация севофлурана минимальна и продукты деградации не определяются или нетоксичны. Деградация севофлурана и последующее образование деградантов усиливается при повышении температуры абсорбента, высыхании СO2-абсорбента (особенно содержащего гидроксид калия, напр., Baralyme®), повышении концентрации севофлурана и снижении потока свежего газа. Севофлуран может подвергаться щелочному распаду двумя путями. Первый путь происходит за счет потери фтористоводорода с образованием соединения А. Другой путь деградации происходит только в присутствии сухого абсорбента СО2 и приводит к диссоциации севофлурана до гексафторизопропанола (HFIP) и формальдегида. HFIP — это неактивное, негенотоксическое вещество, которое быстро глюкуронизируется и выводится, и по токсичности сравнимо с севофлураном. Формальдегид присутствует при нормальных метаболических процессах. При использовании с очень сухим абсорбентом формальдегид может распадаться до метанола и формиата. Формиат (остаток муравьиной кислоты) может способствовать образованию монооксида углерода при высокой температуре. Метанол может взаимодействовать с соединением А с образованием соединения В. Соединение В подлежит последующей HF-элиминации с образованием соединений С, D, Е. При использовании очень сухих абсорбентов, особенно таких, которые содержат гидроксид калия (например, Baralyme®), возможно образование формальдегида, метанола, монооксида углерода, соединения А и некоторых его деградантов, соединений В, С и D.

Что такое Севоран?

Как переносят дети наркозный препарат Севоран

Возможные побочные явления

Показания к применению наркоза у детей в стоматологии

Противопоказания к использованию наркоза (в том числе Севорана)

Преимущества и недостатки применения наркоза

Подготовка ребенка к наркозу

Примечание: после выхода из наркозного сна через 10 минут ребенку нужно дать попить, через 1,5 часа – перекусить. Еда должна быть мягкая и прохладная (например, мороженое), ее объем должен быть вполовину меньше, чем обычно.

Как происходит погружение ребенка в медикаментозный сон

На заметку: в филиале нашей клиники на Алексеевской для наркоза и мониторинга состояния ребенка во время медикаментозного сна применяется аппаратура экспертного класса Drager.

Все ли стоматологии вправе применять Севоран для терапевтического и хирургического лечения детей?

Для сведения: наша клиника (филиал на Алексеевской) удовлетворяет всем запросам Министерства здравоохранения РФ. Об этом свидетельствует лицензия государственного образца. Нам официально разрешено применять медикаментозный сон в стоматологической практике.

Севоран© — это ингаляционный быстродействующий анестетик третьего поколения, который используется для седации, поддерживающей и вводной анестезии. Является наиболее востребованным после Пропофола© препаратом для наркоза в стоматологии.

Что из себя представляет Севоран©? Как действует? Существуют ли противопоказания к его применению? Опасно ли давать его ребенку, бывают ли осложнения после лечения зубов под Севораном©? Чем он хуже Пропофола©?

Разберемся в этих вопросах вместе с экспертом — врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории Валек Александр Александрович.

Что из себя представляет Севоран©

Севоран© (состав: 100% севофлуран) — современный галогенсодержащий анестетик, обладающий анальгетическим и гипнотическим эффектом, высоким профилем безопасности. Не вызывает стимуляцию ЦНС и избыточную секрецию в трахее/бронхах, имеет низкий коэффициент растворимости газ/кровь, благодаря чему быстро выводится из организма, оказывает минимальное раздражающее действие на дыхательные пути. Период насыщения при анестезии Севораном© занимает 5-7 минут, что позволяет врачу легко контролировать глубину седации. Препарат не усугубляет печеночную/почечную недостаточность, не провоцирует судорог, незначительно повышает внутричерепное давление и кровоток мозга. Два ключевых понятия в клинической анестезии, характеризующие седативный эффект и адекватный уровень анестезии — МАК (минимальная альвеолярная концентрация, при которой у 50% пациентов не выявляется двигательной активности в ответ на однократный болевой раздражитель) и  МАС-awake (минимальная альвеолярная концентрация, на фоне которой контакт с 50% пациентов прекращается). У Севорана© эти показатели составляют: МАК — 2,5-1,4 об. % (в зависимости от возраста), МАС-awake — 0,5 об. %.

Как действует наркоз Севораном©

Для ввода в наркоз или седацию используется смесь кислорода с закисью азота. Когда пациент погружается в сон, лицевая маска меняется на ларингеальную. Сон наступает практически “с первого вздоха”— через 30-40 секунд. Выход из наркоза занимает 10-15 минут, полностью действие Севорана© прекращается через 1,5-2 часа. Препарат вызывает умеренное расслабление дыхательной мускулатуры и общую седацию, за счет чего происходит подавление рвотного и кашлевого рефлексов — врач получает возможность спокойно вылечить зубы, не опасаясь, что пациент закашляется или его начнет тошнить. При этом анестезиолог мониторит уровни сатурации и гемодинамики (ЧСС, пульс, АД).

Показания к применению Севорана© в стоматологии

• длительное и объёмное предстоящее лечение;
• аллергия на локальные анестетики;
• страх перед обезболивающими уколами;
• выраженная дентофобия (неконтролируемый страх лечения зубов);
• чрезмерный рвотный рефлекс. Относится к абсолютным показаниям к выполнению лечения под седацией, поскольку внезапный резкие движения, провоцируемые рвотным рефлексом, могут привести к аспирации и повреждению тканей ротовой полости инструментами;
• желание вылечить много зубов за одно посещение;
• заболевания, затрагивающие периферическую и центральную нервную системы (аутизм, деменция, олигофрения, ДЦП, энцефалопатии, болезнь Дауна);
• особенности развития, вызывающие повышенное двигательное беспокойство.

Противопоказания к лечению зубов под наркозом Севоран©

• наличие сопутствующих соматических патологий (пред- и постинфарктные состояния, бронхиальная астма, мерцательная аритмия, гормонозависимые заболевания, отклонения в работе эндокринной системы);
• инфекции в острой фазе, которые протекают с повышением температуры тела. Ограничение связано с рисками ослабления системы кровообращения и присоединения пневмонии при внедрении бактериальных агентов из носоглотки во время проведения наркоза;
• трудности с выполнением интубации. При стоматологических манипуляциях существует опасность аспирации воды, крови, слюны или пломбировочного материала, поэтому невозможность проведения оральной/назальной интубации вследствие особенностей анатомии пациента является абсолютным противопоказанием к ингаляционной седации.

При беременности и в период лактации Севоран© применяется только по неотложным показаниям, поскольку до настоящего времени не проводилось контролируемых и адекватных исследований по поводу влияния севофлурана на организм беременной женщины, плод и грудное молоко.

Возможные осложнения и побочные эффекты после Севорана©

• ажитация, быстрая смена настроения;
• головокружение, сонливость;
• тошнота, рвота;
• быстрое восстановление болевых рецепторов после выхода из наркоза;
• скачки артериального давления;
• аритмия;
• кашель, нарушение функции дыхания;
• угнетение сердечной деятельности;
• покраснение кожи, крапивница, зуд;
• анафилактический шок.

Севоран© в детской стоматологии

Широкое использование препарата при лечении зубов у детей обусловлено его свойствами. Севоран© практически не растворяется в крови, поэтому введение/выведение из наркоза происходит быстро. Сладковатый газ приятно пахнет, не раздражает слизистые и нравится детям, во время лечения малыш не испытывает боли и дискомфорта, а после прекращения подачи газа сразу просыпается. Несмотря на все плюсы севофлурана, назвать его идеальным анестетиком для детей нельзя.

Последствия, осложнения и побочные эффекты у детей после Севорана

1. Севорану© присущи все недостатки ингаляционных анестетиков: препарат снижает минутную вентиляцию и дыхательный объем, становится причиной тахипноэ (учащенное неглубокое дыхание), угнетает дыхательный ответ на гипоксию/гиперкапнию (отравление углекислым газом), может усугублять повреждение легких. Воздействие препарата на сердечно-сосудистую систему приводит к развитию желудочковой/предсердной аритмии, изменяет дромотропное, хронотропное, инотропное состояние сердца. Севоран© снижает мозговой метаболизм на 55-60%, что приводит к увеличению внутричерепного объема крови и мозгового кровотока.
2. Поддержание анестезии путем применения ларингеальной маски не практикуется у детей до 6 лет, кроме того у врача могут возникнуть трудности с ее введением, поскольку углы введения и строение гортани у детей имеют свои особенности. Дополнительно необходимо учитывать наличие/отсутствие патологий прикуса у ребенка.
3. В послеоперационном периоде Севоран© вызывает когнитивные нарушения. Исследование «Послеоперационная когнитивная дисфункция у детей» показало, что ингаляционные анестетики способны провоцировать апоптотическую нейродегенерацию с последующим нарушением когнитивных и поведенческих функций. Нейротоксичность носит дозозависимый характер, степень тяжести зависит от возраста, вероятность развития возрастает при длительности ингаляционного наркоза, превышающей 2-3 часа.

Что лучше Пропофол или Севоран?

Что лучше Севоран© или закись азота

На выбор анестезиологического способа влияют несколько факторов: общее состояние здоровья, объем предстоящего лечения, психоэмоциональное состояние. Каждый случай индивидуальный, какую анестезию использовать — решать врачу.

Вопросы анестезиологу

Т. А. Нефедова
главный врач клиники CrocoDent, Россия, Москва

Статистика 20-летнего применения анестетика «Севоран» в различных странах позволяет нам утверждать, что на сегодняшний день это самый безопасный и безвредный препарат для проведения общей анестезии. В Евросоюзе, США, Японии и других цивилизованных странах мира никакие медицинские манипуляции для детей не проводят насильно. Врача, который лечит насильно, лишат лицензии, а родителей – родительских прав.

В нашей стране у родителей пока ещё есть выбор, держать своего ребёнка и насильно пытаться лечить зубы или вылечить все «во сне»: быстро, качественно, а самое главное без боли и страха, подарив своему малышу не только здоровые и красивые зубы, но и безбоязненное посещение врача-стоматолога на всю жизнь.

Анестетик последнего поколения «Севоран» – лучшее, что может предложить современная наука для безопасного лечения во сне, поэтому общее обезболивание проводится именно этим препаратом. В лечении зубов под наркозом детские стоматологи в первую очередь обращают внимание на безопасность маленького пациента.

Препарат «Севоран» создает психологический комфорт для ребенка:

• сон «с первого вздоха»;
• приятный запах;
• пробуждение сразу после прекращения подачи;
• выведение «Севорана» из организма происходит быстро и без следа;
• аллергических реакций практически не бывает.

Какие показания к применению препарата Севоран?

Главным показанием для стоматологического вмешательства у детей и подростков является необходимость сохранения временных и постоянных не сформированных зубов. Раннее удаление временных зубов приводит, в первую очередь, к нарушению формирования прикуса. Кариозные зубы являются очагом инфекции не только для расположенных под ними зачатков постоянных зубов, но и для всего организма в целом. Развиваются хронические заболевания, снижается иммунитет.

Бывают ситуации, когда лечение зубов необходимо проводить в условиях общей анестезии. Вот некоторые из них:

1. Дети раннего возраста (1 — 4 года) ещё не могут взаимодействовать с врачом-стоматологом.
2. Ранее полученный отрицательный (негативный) опыт лечения (синдром стоматофобии).

Именно попытки лечения в таком нежном возрасте (1 — 4 года), особенно если проводилось лечение с удержанием ребёнка, приводят к формированию страха перед стоматологическими вмешательствами на всю оставшуюся жизнь.

Кроме того, при лечении с удержанием снижается качество лечения зубов, проблемы с зубами еще более ухудшаются, и лечение становится еще более сложным и длительным. Но сложнее всего не вылечить зубы малыша, а вернуть его доверия к доктору.

Основные показания:

• Дети и подростки с органическими поражениями центральной и периферической нервной систем (детский церебральный паралич (ДЦП), аутизм, олигофрения, энцефалопатии), а также генетическими заболеваниями, например болезнь Дауна.
• Желание родителей вылечить все зубы за одно посещение.
• Непереносимость препаратов для проведения местной анестезии (отягощённый аллергологический анамнез).

Протокол лечения под наркозом в амбулаторных условиях?

Перед лечением, необходима подробная консультация врача-стоматолога и врача- анестезиолога, для того чтобы составить предварительный план лечения, выявить и устранить все возможные риски. Необходимо дать исчерпывающие ответы на все вопросы родителей, подробно объяснить, что необходимо выполнить для подготовки к предстоящему наркозному лечению.

Немаловажную роль в подготовке к процедуре играет правильный настрой родителей. Дома, в спокойной обстановке, они должны рассказать ребенку без страшных слов о процедуре. Не стоит ему говорить, что ему будут лечить зубы под наркозом. Лучше рассказать ребенку о процедуре на понятном ему языке: «Чтобы помочь больным зубикам, доктора дадут подышать «волшебным воздухом», от которого он заснет. Пока малыш будет спать, прилетит зубная фея и вылечит все больные зубки».

Ближайшие события

Как показывает многолетний опыт работы, после такого объяснения, малыш не испытывает страха перед процедурой и потом рассказывает всем, как «его зубки, чудесным образом, вылечились во сне».

Кроме психологической подготовки, необходимо пойти медицинское обследование: сдать общий анализ крови, сделать электрокардиограмму.

Крайне важно выдержать голодную паузу. Очень важно выдержать голодание до наркоза: не кормить ребенка за 6 часов до наркоза, а за 4 часа — не поить водой. Кефир, йогурт, грудное молоко — это тоже еда. При несоблюдении данной рекомендации возможно развитие тяжелого осложнения — аспирации: попадания содержимого желудка в дыхательные пути.

Перед началом лечения врач-анестезиолог осматривает ребенка и отводит его вместе с родителями в кабинет. Далее врач садит ребенка в кресло (если ребенок очень маленький или сильно напуган, мама садится в кресло и берет малыша на руки), в игровой форме предлагается «понюхать» маску, сделать несколько вдохов – маска имеет приятный запах. В течение 30 — 40 секунд (после нескольких вдохов) ребенок засыпает.

На время лечения родители выходят из кабинета и ожидают в холле. Когда работа близится к завершению, концентрация наркозного препарата становится слабее, пациент просыпается. К моменту пробуждения родители уже находятся в кабинете, рядом с ребенком. Это немаловажно, ведь проснувшись в незнакомом месте, ребенок может испугаться.

Ребенок выходит из наркоза примерно 10 — 15 минут; действие препарата полностью прекращается через 1,5 — 2 часа – за это время может наблюдаться сонливость ребенка или наоборот возбуждение, тошнота или головокружение, может нарушиться дневной сон.

После ухода домой ребенка не желательно кормить в течение 1 часа не поить и 1,5 часа. Через несколько часов после лечениянеобходимо позвонить родителям, чтобы узнать о состоянии ребенка и ответить на возникшие вопросы.

Общий наркоз часто используется в стоматологии, особенно в детской. Есть специальные щадящие препараты, рекомендованные с первого года жизни. Таков Севоран для детей — самый популярный препарат, безопасный как для младенцев, так и для подростков.

Севоран — современный ингаляционный (масочный) анестетик. Действующее вещество — севофлуран представляет собой бесцветную жидкость без запаха. Чтобы легче было применять Севоран для детей в стоматологии, его ароматизируют.

Есть четыре уровня наркоза: поверхностный, лёгкий, глубокий и очень глубокий. Стоматологическое лечение у детей проводится под поверхностным наркозом. Это позволяет обойтись минимальными дозами и обеспечивает быстрое пробуждение без побочных эффектов.

Севоран тоже относится к препаратам поверхностного действия. Он вводится с помощью маски — ребёнок вдыхает ароматные пары и мгновенно засыпает. Анестезиолог подбирает дозу препарата по весу ребёнка и контролирует его состояние, чтобы не допустить побочных эффектов и осложнений.

У препарата много преимуществ. Среди ключевых причин, по которым лечение зубов у детей под Севораном так популярно — он быстро действует и так же быстро выводится из организма. Врач может работать почти сразу после того, как маленький пациент получил наркоз. А ребёнок может вернуться домой спустя два-три часа после лечения.

Преимущества

1. Лечение зубов детям под Севораном проходит без боли и стресса. Детям трудно объяснить важность лечения, поэтому наркоз — часто единственный выход.

2. Не раздражает дыхательные пути. Ребёнок не испытывает неприятных ощущений, вдыхая препарат.

3. Почти не влияет на гемодинамику. Не участвует в метаболических процессах и выводится из организма в неизмененном виде.

4. Глубину анестезии легко контролировать прямо в процессе лечения.

5. Употребляется в минимальных дозах, а значит, риск побочных эффектов сведён к минимуму.

6. Побочных эффектов при лечении зубов детям под Севораном в принципе мало. Они связаны в основном с индивидуальной непереносимостью препарата.

7. Может использоваться с первых дней жизни — например, при исправлении врождённых патологий челюсти, нёба, мягких тканей.

Дискомфорт после лечения зубов под наркозом Севоран минимальный или отсутствует. Это самый безопасный ингаляционный анестетик, используемый в медицине. Он погружает пациента в сон с первого вдоха, почти не вызывает аллергии и быстро действует. Детям нравится его приятный запах, они входят в сон без страха и так же спокойно просыпаются.

Показания, противопоказания и побочные эффекты

Несмотря на безопасность, Севоран для детей применяется только по показаниям. На консультации врач оценивает состояние ребёнка и даёт рекомендации. Окончательное решение принимают родители.

В список показаний входят:

• врожденные патологии;

• возраст до 3 лет, когда ребёнок не может сидеть спокойно;

• глубокие кариесы и пульпиты;

• поражение одновременно нескольких зубов;

• травмы, переломы зуба;

• высокая чувствительность, непреодолимый страх перед врачом;

• нервные расстройства и психические заболевания;

• аллергия на местную анестезию. 

Севоран может использоваться как вводный наркоз для ускорения процесса, но чаще его применяют как основной препарат. Когда врач использует наркоз Севоран, лечение зубов занимает гораздо меньше времени, а ребёнок привыкает к мысли, что у стоматолога нечего бояться.

После пробуждения могут наблюдаться индивидуальные реакции:

• лёгкое головокружение после пробуждения, может продолжаться до получаса;

• полное восстановление чувствительности мягких тканей через полчаса-час (в этот промежуток стоит дать ребёнку обезболивающее);

• тошнота и рвота — встречаются редко, длятся недолго, но к ним нужно быть готовыми.

По окончании лечения ребенок остаётся в палате на час или больше на случай, если понадобится медицинская помощь. После этого срока препарат полностью выводится из организма и можно покинуть клинику.

В редких случаях возможны побочные эффекты: вялость, головокружение, сонливость. Может проявиться крапивница (аллергическая сыпь). Эти симптомы не представляют опасности для здоровья и жизни ребёнка, но это лишний повод оставаться под наблюдением врачей, пока препарат не покинет организм.

Как проходит лечение

При любом виде наркоза со стороны пациента нужна подготовка. Не исключение и наркоз Севоран — лечение зубов требует соблюдения несложных правил.

Первое условие подготовки — пустой желудок. Это связано с тем, что во сне мы не контролируем свои рефлексы. Если покормить ребёнка, его может начать рвать во время лечения. Это не только помешает врачу, но и опасно для пациента — жидкость и кусочки пищи могут попасть в дыхательные пути.

Чтобы избежать этого, нужно соблюдать сухую паузу — никакой еды и питья за 4–6 часов до процедуры. Маленьким детям можно дать немного чистой воды — она выводится из организма за полчаса. Но только в крайнем случае.

Второе условия — нужно сдать необходимые анализы. Минимум: анализ крови, мочи и ЭКГ. При необходимости врач может назначить дополнительные обследования, чтобы выявить возможные противопоказания и скорректировать план лечения.

Третье важное условие — спокойствие ребёнка. Наркоз в любом случае будет эффективным, но дети, которые входили в сон спокойными, обычно так же и просыпаются. Чем доброжелательнее родители и врачи, тем проще ребёнку пережить непривычную обстановку.

Наркоз подаётся через специальную маску. Она изготовлена из мягкого силикона и не раздражает детей. Когда пациент заснёт, в трахею вводится специальная трубка. Это позволяет подавать препарат в лёгкие, не мешая стоматологу.

В лечении участвуют два врача — стоматолог и анестезиолог. Анестезиолог следит за состоянием пациента и корректирует дозировку препарата.

Дети полностью приходят в себя спустя 10-15 минут после пробуждения. Сразу после пробуждения они могут быть дезориентированы — это нормально и быстро проходит. Через 10–15 минут можно дать ребёнку попить, а часа через полтора отвезти домой и жить обычной жизнью.

Как выбрать клинику

Выбирая клинику для лечения под общим наркозом, обратите внимание на два ключевых момента:

1. Оснащение. В клинике обязательно должно быть оборудование, чтобы отслеживать состояние маленького пациента. Расспросите врача, какое наркозное оборудование они используют. Чем современнее техника, тем точнее подача препарата.

2. Специалисты. Наркоз Севоран для детей в стоматологии применяется только анестезиологом. Он же следит за состоянием ребёнка во время лечения, меняет дозировку и контролирует выход из сна.

3. Общее впечатление — тоже важный фактор. Выбирайте клинику, где врачи внушают доверие: вежливы, внимательны, тщательно обследуют малыша и отвечают на ваши вопросы.

В Центре Стоматологии «АСТРЕЯ» мы лечим под наркозом детей любого возраста. Это отличная возможность пролечить все зубы за один раз и оставить у ребёнка наилучшие воспоминания о визите к врачу.

Наши врачи профессионально подходят к процессу: детально расскажут о процедуре, расспросят вас о противопоказаниях, назначат необходимые анализы. Во время лечения за состоянием спящего ребенка будут наблюдать, а потом проконтролируют пробуждение.

Иногда в ходе обследований выясняется, что Севоран не подходит ребёнку. В этом случае мы подберём альтернативный препарат или предложим седацию.

Лечение под наркозом — эффективно и безопасно, и наш опыт применения Севорана для детей это подтвержает. Чтобы записаться на консультацию, позвоните нам +7 (391) 219 44 00 или заполните онлайн-форму на сайте. Подберём оптимальный план лечения, сразу посчитаем предварительную стоимость и обсудим все детали.